HIPER E HIPOTIREOIDISMO NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Marcia Bandeira
Pediatria
Universidade Positivo
Regulação da secreção dos hormônios tireoideanos
TRH é secretado pelo
hipotálamo
Isto estimula a secreção
de TSH pela hipófise
Estimula a liberação dos
hormônios tireoidianos
pela tireóide
http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/
http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/thyrost1.gif
Regulação da secreção dos hormônios tireoideanos
Hormônio tireoidiano
inibe a secreção de TRH
Isto reduz a secreção de
TSH pela hipófise
Reduz a liberação dos
hormônios tireoidianos
pela tireóide
http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/
http://www.colorado.edu/epob/academics/web_resources/thyroid/thyrost1.gif
HORMÔNIOS TIREOIDEANOS
Efeitos






Metabolismo energético, crescimento e
diferenciação
consumo de O2 tecidos - efeito calorigênico
taxas metabolismo basal
absorção glicose no intestino, gliconeogênese e
glicogenólise
síntese e secreção de colesterol
Lipólise / reduz colesterol
DOENÇA DE GRAVES NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Doença de Graves
Doença auto-imune caracterizada por bócio
difuso, hipertireoidismo, oftalmopatia e
dermatopatia.
Doença de Graves

Frequência: 0,1 por 100mil crianças
3,0 em 100mil adolescentes
1- 5% dos pctes: na infância
causa mais comum de
hipertireoidismo na infância
gêmeos idênticos: 30- 50%
Doença de Graves


Idade: incidência aumenta com a idade
pico incidência: 11- 15a (raro ↓ 5a)
10% RN mãe c/ Graves tem
hormônios tireoidianos ↑, mas 1- 2% tem
clínica de tireotoxicose
Raça: parece não haver predileção racial
Doença de Graves

-
-
-
Patogênese
Falência imune não é totalmente conhecida
Produção de Ig estimuladoras da tireóide
intermediada por linfócitos T estimulados
Ig (Trab: anticorpo anti receptor da tireóide)
ligam- se ao receptor do TSH→↑ hormôn.
tireoidianos e ↑ tamanho tireóide
Doença de Graves

-
Patogênese
Presença de Ac antiperoxidase e
antitireoglobulina
Trab atravessa barreira placentária→ Graves
neonatal
Trab estimula glicosaminoglicanos no tecido
conjuntivo de músculos retrorbitário→
inflamação→ edema e fibrose
Doença de Graves

-
-
Etiologia
Susceptibilidade genética:
haplotipos HLA ( B8 e DR3 )
Trissomia 21
Etiologia infecciosa (pctes s/ histórico familiar)
Recente vida com stress
Ocorrência familial de tireotoxicose ou outra doença
tireoidiana auto-imune sugere ligação genética mais
importante que a associação HLA para Graves
Doença de Graves

-
-
Manifestações clínicas:
Tireóide: firme, elástica, lisa, ↑ volume (bócio
em mais 95%), às vezes lobo piramidal
proeminente. Tireóide vol ↑↑: disfagia,
rouquidão, raramente dor
Cardíacas: pulsos amplos, ↑FC, ↑PA sistólica
precordio proeminente, raramente FA
Doença de Graves
Manifestações clínicas:
- Neuromusculares: reflexos exacerbados,
fraqueza muscular, paralisia (↓ Ca), tremores
- Pele: fina e úmida, prurido, escurecimento,
sudorese
- Digestivas: aumento da motilidade intestinal
- Cabelos finos e queda capilar (reg temporal)

Doença de Graves
Manifestações clínicas:
- Crescimento: crescimento ↑ , IO avançada
- Peso: aumentado ou diminuído
- Renal: hipercalciúria e hipofosfatenúria
(hormônios tireoidianos→ túbulo renal),
nictúria / enurese noturna
- Ossos: ↓mineralização,↓ densidade óssea

Doença de Graves

-
-
Manifestações clínicas:
Olhos: exoftalmia em 50% casos e pode ser
unilateral (mais frequente e mais leve que
em adultos), sensação de areia nos olhos,
irritação córnea ou ulceração
Puberdade: ♀: ciclos menstruais irregulares
♂:↑ metabolismo de esteróides→estrogênios:
ginecomastia e ↓ libido
Doença de Graves

-
-
Manifestações clínicas:
Outras: insônia durante a noite, cansaço
durante o dia, desatenção, dificuldade
escolar, hiperatividade, intolerância ao calor
Tempestade tireóidea: mecanismo da perda
de calor não se iguala ao da termogênese→
hipertermia, falência cardíaca e perturbação
mental
Doença de Graves

-
-
Laboratório: diagnóstico
TSH: suprimido
T4L, T4 e T3: elevados
Ac anti tireoidianos: Ac peroxidase,
tireoglobulina e Trab ↑ 90 % dos casos
Doença de Graves

-
-
Laboratório: controle
Contagem completa de cél sanguíneas:
Graves→leucopenia, anemia leve, ↑linfócitos
DAT→ leucopenia
Função hepática:
Tireotoxicose→hipermetab→↑Transam e Bb
DAT→hepatite (↑ TGO e TGP)
Doença de Graves

-
-
Laboratório: controle
Assocação de Graves + lúpus: dosar FAN
DAT→ lúpus
Ca sérico, Ca urinário, creatinina: investigar
hipercalciúria
Doença de Graves
Imagem
- US: definir anatomia da glândula
- Cintilografia da Tireóide:
distribuição difusa e
homogênea do isótopo,
captação ↑ I131
 Procedimento: PAF raramente
é indicado mas biópsia de
nódulo suspeito pode ser feita

Doença de Graves

•
•
•
•
•
•
Histologia:
Tireóide:
Hiperplasia difusa
Glândula hiperemiada, ↑ vascularização
Formação de muitos novos folículos, céls
formam estruturas colunares altas
Infiltrados linfocíticos irregulares
Hiperplasia linfóide
Cél B e cél T (predominante)
Doença de Graves
Histologia:
- Olhos:
Músculo ocular infiltrado com linfócitos
- Pele:
Sub- cutâneo: espesso devido ao depósito de
glicosaminoglicanas

Doença de Graves

-
-
-
Tratamento:
3 tipos: drogas anti tireoidianas (DAT)
cirurgia
radioterapia
Nenhum é o ideal ou superior ao outro
Europa: DAT
EUA: radioterapia (seguro,simples,barato)
Doença de Graves
Drogas anti tireoidianas:
Tionamidas:metimazol,carbimazol,propiltiouracil
- Bloqueiam síntese de hornônios tireoidianos: inibem
oxidação e organificação do iodeto tireoidiano
- Propiltiouracil inibe conversão perif. T3→T4
- DAT inibem produção Trab (↓tamanho tireóide)

Doença de Graves

-
Metimazol ( Tapazol)
É a mais usada
Meia vida longa (dose única)
Dose inicial: 0,5-1,0 mg/kg/dia VO ÷ 1- 2x
Contra indicações: neutropenia, doença hepática e
gravidez (aplasia cutânea)
Ef colaterais: rash cutâneo, artrite, artralgia,
neutropenia, agranulocitose, Sd lúpus simile,
púrpura simile. Mais frequentes com altas doses
Doença de Graves

-
-
Carbimazol
Não disponível EUA, muito usado na Europa
Meia vida longa: dose única garante tto
Dose inicial: 0,5- 1,0 mg/kg/dia
Doença de Graves

-
-
Propiltiouracil
Meia vida curta
Dose inicial: 5- 10 mg/kg/dia VO ÷ 3x
Contra indicação: neutropenia, doença hepática
Ef colaterais (não dose dependente): rash cutâneo,
artrite, artralgia, neutropenia, agranulocitose,
hepatite, Sd lúpus símile
Droga escolha: gestação e lactação
Doença de Graves
DAT
- Máxima resposta: 4- 6 semanas
- Propranolol: 1- 2 mg/kg/dia ÷ VO 3-4x ( ↓ sinais de
hipertireoidismo)
- ↑ dose se necessário
- Após melhora clínica: 2 caminhos
1- ↓ dose DAT até atingir TSH e T4 nl
vantagem: ↓ doses,↓ ef colaterais
desvantagem: níveis hormonais instáveis
2- Bloquear totalmente a tireóide e repor LT4 (níveis horm estáv)

Doença de Graves

-
-
DAT
Tempo de tto: mínimo 1- 2 anos
Alto risco de falência: cças c/ bócio intenso, tiroxina
alta (>20 mcg/dL), tireoglobulina alta (>50 mcg/dL)
ou oftalmopatia
Taxas de remissão variam de 34- 64%
Indicadores de possível remissão: tireóide pequena
e ↓ Trab
Taxa de remissão: pré-púberes(17%),púberes(30%)
Doença de Graves

-
-
-
DAT
Ef colateral: parar DAT e indicar cirurgia ou
radioterapia
Falta de aderência DAT: ↑complicações
após reintrodução das drogas
Recidiva: novo tto com DAT ou indicar
cirurgia ou radioterapia
Doença de Graves

-
-
-
Radioterapia
Massachusetts General Hospital (1930)
Efetiva e baixo custo
Indicações: ef colaterais /má aderência DAT,
recidiva durante ou após tto c/ DAT
Eficácia: imprecisa (sensibilidade dos
folículos ao radioiodo é variável)
Doença de Graves
•
•



Ef colaterais:
Hipotireoidismo: orientar os pais→ LT4
Tumores tireóide:
↓ doses (<75uCi/g tireóide):↑ risco neoplasia
benigna de tiróide
Chernobil: ↑incidência de Ca papilífero
Risco de Ca após radiação externa é > em ↓
5a e ↓ progressivamente com ↑ idade
Doença de Graves
Tumores tireóide:
 Dose radioiodo > 150 uCi/g parece não
aumentar o risco de Ca tireóide
►Importante: não usar em crianças < 5-10 a
não usar doses baixas
• Exposição outros órgãos é baixa
• Tu aparecem 10- 20 após radioiodo
•
Doença de Graves
Dor cervical , edema, náuseas, hipo ou
hiperparatireoidismo são raros e transitórios
• Gerações de pacientes que usaram
radioiodo: s/ alterações
►Se persistência hipertireoidismo após 3-6m:
segunda dose de radioiodo
•
Doença de Graves

-
Cirurgia
Tireoidectomia sub total: tto mais antigo
Indicação: bócio grande / tireotoxicose severa
Pré- operatório: sol de lugol (5- 10 gts 3x/dia) ou sol
saturada de iodeto de K (2- 10 gts/dia) para ↓ horm
tireoidianos e ↓ vascularização da glândula
Propranolol: prevenir tempestade tireóidea
DAT previamente
Doença de Graves
Cirurgia
- Ef colaterais:
hipoparatireoidismo, dor no pescoço, lesão do
nervo laríngeo recorrente, cicatriz,
recorrência de hipertireoidismo (tireóide ↓ 4g:
incidência pequena)

Doença de Graves

-
-
Exoftalmia
Raramente é necessário corticosteróides ou
descompressão
Prednisona: casos severos
Análogos somatostatina de longa ação (octreotide/
lonreotide): foi identificado receptor em tec orbital
em pctes c/ exoftalmia. Bons resultados em adultos,
mas necessita mais estudos
Doença de Graves Neonatal




Tireotoxicose neonatal é rara
Prevalência de Graves em grávidas: 0,2%
(desses casos; 1-1,4%RN→Graves neon)
Trab materno atravessa barreira placentária
Hipertireoidismo fetal inicia na segunda
metade da gestação: taquicardia, retardo
mental, RCIU, parto premat, bossa frontal,
craniossinostose
Doença de Graves Neonatal





Prevenção: PTU 150-300 mg/dia (gestante)
Manter BCF<160 bpm
↑ PTU→bócio fetal e hipotireoidismo
PTU é transferido no LM ( não contraindica a
amamentação)
Apresentações da doença: transitória e
persistente
Doença de Graves Neonatal


Transitória: sintomas leves e recuperação
espontânea, sem sequelas, sem recidivas.
Pode durar até 3m. Termina quando Trab
materno é degradado pelo RN
Persistente: rara. Mãe pode ter ou não
Graves. Sintomas graves. Quadro clínico
ultrapassa período neonatal.
Doença de Graves Neonatal
Diagnóstico:
- Sangue umbilical: TSH< 0,1um/L + níveis
normais ou ↑ T3 ou T4 é sugestivo
- Confirmação: T4, T4L e T3 ↑ : 2-5 dias vida
 Tratamento:
- PTU: 5- 10 mg/kg/dia (8/8h)
- Sol lugol ou sol de KI 10%: 1 gt (8/8h)

Doença de Graves Neonatal

-
-
-
Tratamento
Sem resposta 24- 48 h: ↑ dose
Controle hipertireoidismo→suspender
iodetos e↓ dose PTU para manter
eutireoidismo
Terapia prolongada: até certeza do controle
do hipertireoidismo
Após suspensão: manter vigilância
HIPOTIREOIDISMO
HIPOTIREOIDISMO
• Inspeção Geral: lentidão mental e física
óbvias
• Mãos: edema da pele que está fria e seca,
palidez das pregas palmares, pulso lento.
• Braços: miopatia proximal
• Face: pele amarelada (não a conjuntiva da
esclera), espessada, madarose (perda ou
escassez de sobrancelhas no terço externo),
cabelos secos e pele fria.
HIPOTIREOIDISMO
• Pescoço: Pode haver bócio ou não.
• Tórax: bradicardia, sinais de derrame pericárdico e
pleural.
• Pernas: Reflexo Aquileo “ reflexo retardado” –
contração normal seguida por um retardo no
relaxamento dos pés.
Edema
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
SCREENING NEONATAL
CRITÉRIOS

Doença grave

Sem clínica ao nascimento

Tratamento eficaz

Melhora o prognóstico com tratamento precoce

Doença freqüente

Teste barato, confiável, com baixo índice de falso
positivo e falso-negativo
Internacional Society of Neonatal Screening
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
HISTÓRICO
 PARACELSUS, 1603
 SMITH, 1957 - tratamento antes dos 6 meses
 RAITH E NEWS, 1971 e KLEIN, 1972 - tratamento
antes dos 3 meses
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS X
SNC

Proliferação e migração de neuroblastos

Crescimento dendrítico e axonal

Milelinização
Hipotireoidismo Congênito
Retardo Mental
Baixa Estatura
•Segunda doença endócrina crônica mais freqüente em
pediatria – 1:4.000 nascidos vivos
•Triagem neonatal a partir da década de 1970 mudou a
história natural da doença
LaFranchi, 1990
New England..., 1981
TRIAGEM NEONATAL DO HIPOTIREOIDISMO
CONGÊNITO
24 milhões de crianças triadas por ano no mundo
todo,
com 6.000 a 8.000 novos casos de HC (LaFranchi,
1999)
30% do T4 materno atravessa a
placenta e atinge o feto, protegendo-o do
hipotireoidismo fetal
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREÓIDE
TRH
TSH
T3 e T4
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
CAUSAS
 Disgenesias (ectopia, agenesia, hipoplasia) - 75 - 80%
 Defeitos de síntese de h. tireoidianos - 10 -15%
 Hipotireoidismo transitório 5 -10%
 Hipotireoidismo central - 2 - 5%
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO - HERANÇA
Disgenesias
maioria
dos casos
Defeitos
recessivos
de síntese
esporádicas
autossômico-
na
ETIOLOGIA
DISGENESIAS TIREOIDIANAS
• Mutações de genes que codificam
fatores de transcrição tireoidianos PAX-8, TTF-1, TTF-2
• Mutações inativadoras do gene do
receptor do TSH
DEFEITOS DE SÍNTESE DE HORMÔNIOS
TIREOIDIANOS
• Defeitos de organificação e oxidação - mutações
peroxidase tireoidiana
• Defeitos da tireoglobulina - mutações do gene da Tg
• Defeitos de transporte de Iodeto - mutações
(sodium/iodide symporter) e da pendrina
• Defeito na deiodinase
 Bócio não inicia no período neonatal
da
NIS
HIPOTIREOIDISMO TRANSITÓRIO
• Doença tireoidiana auto-imune materna (TRAb)
• Exposição do feto ou recém-nascido a excesso de
iodo
• Deficiência de iodo
• Prematuridade
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Ao nascimento
 Com 1 mês
 Anomalias associadas

5%
30%
10%
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS







Icterícia prolongada
Hérnia umbilical
Pele marmórea, seca, fria
Obstipação
Letargia, hipotonia
Macroglossia, fontanela ampla
Dificuldade de alimentação, choro rouco.
10% DOS CASOS DE
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
NÃO SÃO DETECTADOS POR
QUALQUER PROGRAMA DE
TRIAGEM
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE
PACIENTES COM HC




Tratamento até 2 semanas de vida
Levotiroxina (l-T4) 10-15µg/kg/dia
Manter T4 total e T4 livre no limite superior
do normal nos primeiros anos de vida
Regularidade do uso
Working Group on Neonatal Screening of the European Society for Paediatric Endocrinology, 1999
American Academy of Pediatrics, American Thyroid Association, Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society,
2006
PROGRAMA NACIONAL DE TRIAGEM NEONATAL
PORTARIA GM/MS no. 822
06 de junho de 2001
TRATAMENTO DOS PACIENTES COM
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO E
FENILCETONÚRIA
PORTARIA GM/MS no. 389 e 390
10 de junho de 2002
FUNDAMENTOS DO PROGRAMA

Triagem neonatal

Confirmação diagnóstica

Acompanhamento e Tratamento
Fonte: Min.Saúde (SIA/SUS)
PROGRAMA DE TRIAGEM NEONATAL NO
ESTADO DO PARANÁ
Fundação Ecumênica de Proteção ao Excepcional




1987 - Fenilcetonúria
1991 - Hipotireoidismo Congênito
1994 - Deficiência de Biotinidase
2001- Hemoglobinopatias e Fibrose Cística
SCREENING NEONATAL

Não começa ou termina com a detecção

Abrange: tratamento, seguimento

Mínimo de cada serviço: 100.000 exames por
ano
Internacional Society of Neonatal Screening
PROGRAMA DE TRIAGEM NEONATAL
PARA HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
NO ESTADO DO PARANÁ






Gratuito e obrigatório para todos os recém-nascidos para as 5
doenças pesquisadas
Coleta na alta hospitalar (3 dias em média, se alta precoce repetir na Unidade de Saúde)
TSH por imunofluorometria
Valor de corte 10 mu/L
Chegada do exame - 8 dias
Realização do exame – 2 dias
FUNÇÃO TIREOIDIANA NEONATAL
18
80
10
TSH (uU/ml)
T4 (ug/dl)
T4
RNT
TSH
40
T4
RNPT
1
2
3
4
5
dias de vida
• TSH aumenta após o nascimento e atinge um pico com 30 minutos
• T4 e T3 aumentam / Normalização após 48 horas
Fisher DA et al. NEJM,
TRIAGEM NEONATAL
IDADE IDEAL DE COLETA

Ideal entre 2 e 5 dias de vida
Alta precoce (antes de 48 horas) colher na alta e
repetir na Unidade de Saúde

Permite diagnosticar os pacientes com hipotireoidismo

Colher até 7 dias

Working Group on Neonatal Screening of the European Society for Paediatric Endocrinology, 1999
American Academy of Pediatrics, American Thyroid Association, Lawson Wilkins Pediatric Endocrine
Society, 2006
AVALIAÇÃO ETIOLÓGICA



Avaliação inicial com dosagens séricas de T4 e TSH
Avaliação da mãe (T4, TSH, TRAb)
Avaliação após os 2 anos e 6 meses de idade

Dosagens de T4 e TSH séricos
Cintilografia de tireóide

Ecografia de tireóide

*Após a suspensão da levo-tiroxina por 30 dias.

Estudo genético
Homem de 44 anos, trazido pelo mãe. Retardo mental severo. Baixíssima estatura.
Epífises ainda abertas, pele seca e grossa. Língua grossa. Ainda com dentição primária.
Dentição secundária ainda não surgiu