HRAS
SESSÃO DE ANATOMIA CLÍNICA
ASMA BRÔNQUICA
SEPSE (Streptococcus pyogenes)
Residência Médica em Pediatria
Hospital da Asa Sul/SES/DF
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCSSES/SES/DF
Apresentação: Fabiana de Luccas dos Santos
Coordenação: Filipe Lacerda/Regina Froz (Patologista)/Alexandre
Serafim, Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de maio de 2012
Caso clínico
 Data: 09/03/11; hora: 18h45
 Identificação: criança de 13 anos e 5 meses, feminino,
60 Kg
 Paciente encaminhada de são Sebastião acompanhada
por auxiliar de enfermagem, encontrada na sala de
medicação sem O2
Caso clínico
EXAME FÍSICO:
 Pálida, cianótica, saturando 68%, ainda falando com
dificuldade.
 AR: MV muito reduzido, roncos difusos. FR: 46irpm.
TSC importante
Caso clínico
 Paciente levada para a sala de reanimação, consciente.
 Colocada em oxigenioterapia
 Feito salbutamol spray 15 vezes
 Manteve cianose, sendo realizada VPP com ambu, com
queda de saturação até 58%.
 Feito adrenalina sem melhora
Caso clínico
 Optado pela realização de sequência rápida de
entubação
 Apresentou PCR, com saída de sangue pela cavidade
oral precedendo a introdução do TOT
 Procedeu-se à aspiração, entubação e massagem
cardíaca por 45 minutos
Caso clínico
 Foram realizados:
 Hidrocortisona
 Adrenalina – 2 ml 6 vezes
 Bicarbonato de sódio - 5 ml
 Gluconato de cálcio – 10 ml
 Sulfato de magnésio  Salbutamol contínuo – 100 mg
Caso clínico
 Às 19h50 menor não respondeu às manobras de
reanimação cardiopulmonar e evoluiu a óbito
 Exames complementares:
 Hemocultura: Streptococcus pyogenes (estreptococo
beta-hemolítico do grupo A de Lancefield)
 Sorologia para dengue
 Pesquisa – leptospirose
Resultados da Autópsia
Dra. Regina Froz
A-21
EDEMA
PULMÃO HE-40X
ABSCESSO
A-21
ABSCESSO
COLÔNIAS BACTERIANAS
NECROSE
PULMÃO HE-40X
A-21
COLÔNIAS BACTERIANAS
NECROSE
FÍGADO HE-40X
A-21
NECROSE
RIM HE-40X
A-21
COLÔNIAS BACTERIANAS
RIM HE-40X
A-21
COLÔNIAS BACTERIANAS
ADRENAL HE-40X
A-21
COLÔNIAS BACTERIANAS
ADRENAL HE-400X
A-21
INTESTINO HE-40X
A-21
LINFONODO HE-40X
A-21
COLÔNIAS BACTERIANAS
LINFONODO HE-40X
Conclusões
 Causa da morte
Insuficiência respiratória
 Diagnóstico principal
Pneumonia bilateral complicada à direita, associada a
alterações brônquicas compatíveis com asma
 Achados anatomopatológicos:
Pneumonia aguda bilateral; abscessos e hemorragia difusa
do pulmão direito; sinais de remodelamento de brônquios e
tampões mucosos em sua luz; aderências pleurais;
hemotórax à direita; traqueíte; necrose hepática; hiperplasia
reacional de linfonodos peritraqueais, peri-aórticos,
peripancreáticos e pericólicos
Patologista: Raquel Carvalho de Almeida
CRISE DE ASMA
ALGUNS
CONCEITOS...
Asma
 Doença inflamatória crônica das vias aéreas
 HIPERRESPONSIVIDADE
 Sibilos
 Dispnéia
 Opressão torácica
 Tosse

Noite e início da manhã
Obstrução
generalizada e
variável ao fluxo
aéreo
intrapulmonar,
reversível
espontaneamente
ou com
tratamento
Etiologia e patogênese
Ambiente:
-Alérgenos
-Infecções
-Microorganismos
-Poluentes
-Estresse
Risco biológico e
genético:
idade
-Imune
-Pulmão
-Reparo
Desenvolvimento imune inato e adaptativo (atopia)
-Inflamação
persistente
-Hiperresponsividade
-Remodelamento
-Crescimento e ≠
das VAS
Lesão das vias aéreas inferiores
Reparo aberrante
Asma
-Infecções
respiratórias
virais
-Aeroalérgenos
-Cigarro
-Poluentes/
tóxicos
Fisiopatologia
 Células inflamatórias:
 Mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas,
Contração do músculo liso brônquico
macrófagos e neutrófilos
 Células brônquicasEdema
envolvidas:
da mucosa
 Epiteliais, musculares lisas, endoteliais, fibroblastos,
Hipersecreção
mucosa
miofibroblastos
e nervos
Fisiopatologia
Diagnóstico
 Sintomas:




Dispnéia
Tosse crônica
Sibilância
Opressão ou desconforto respiratório
 Manifestações:




Variabilidade dos sintomas
Irritantes inespecíficos ou aeroalérgenos
Piora dos sintomas à noite
Melhora espontânea ou após o uso de medicações para asma
Diagnóstico
 Testes:



Espirometria
Testes de broncoprovocação
Medidas seriadas do PFE
 < 5 anos:
Valorizar aspectos clínicos
 Atenção- 50% tem pelo menos
1 episódio de sibilância nos 1º anos de vida

MANIFESTAÇÕES
SUGESTIVAS:
-Sibilância frequente (> 1x/
mês)
- Tosse ou sibilos á noite
ou início da manhã,
provocados por riso ou
choro intenso ou exercício
- Tosse sem relação
evidente com IVAS
- Atopia: rinite alérgica ou
dematite atópica
- História familiar de asma
ou atopia
- Boa resposta a beta-2agonista
Persistência da doença na vida
adulta
 Principais características associadas:
 Diagnótico de eczema nos primeiros 3 anos de vida;
 Pai ou mãe com asma;
 Diagnóstico de rinite nos 3 primeiros anos de vida;
 Sibilância sem resfriado (virose);
 Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).
CRISE DE
ASMA
Manejo das exacerbações
 Grande morbidade
 Curso gradual 5-7 dias

Causas: infecções virais, alérgenos, poluição, etc.
 Classificação:
 Grave
 Moderada
 Leve
Exacerbações
 Avaliação clínica rápida
 Adultos (espirometria, pico de fluxo expiratório[PFE])
 Oximetria de pulso
 Exames complementares:
 Normalmente são dispensáveis
0
AUSENTE
1
LEVE
2
MODERADO
3
FORTE
FACILMENTE
TOLERADO
INTERROMPE
A ATIVIDADE
DIFICULTA
A FALA
Risco de evolução fatal ou
quase fatal
Adulto
Crianças < 5 anos
 UTI, VM
 < 12 meses
 ≥ 3 idas ao OS ou 2 internações
 Doses repetidas e não usuais






devido asma em 1 ano
Uso frequente de corticóide
sistêmico
Uso de > 2 fcs de B2 por mês
Comorbidades
Problemas sociais
Asma lábil
Má percepção da gravidade pelo
paciente
de B2 agonistas nas 1ª h de
instalação do QC
 Recidiva abrupta do quadro
apesar do tratamento
adequado
Tratamento
 Oxigenioterapia
 Adultos- manter SpO2 ≥ 92%
 Gestantes, cardiopatas e crianças- manter SpO2 ≥ 9495%
 Broncodilatadores de curta ação:

Relaxamento do músculo liso, < permeabilidade e edema, > o
clearance mucociliar
 Doses repetidas a cada 10-30 min na 1ª hora
 Eficácia semelhante se administrados por inalador
pressurizado ou nebulizador (neste caso: veículo 3-4 ml SF 0,9%
com O2 6-8L/min)
Tratamento
 Broncodilatadores de curta ação
 Salbutamol gotas (5 mg/ml)


NBZ intermitente 0,07-0,15 mg/Kg (0,2-0,6 gts/Kg)
 DOSE MÁXIMA: 1 ml
NBZ contínua 0,3-0,5 mg/Kg (1,2-2 gts/Kg)
 Manter em BIC a 12-14 ml/h- melhor tolerado em > 4 anos
 Salbutamol spray (100 mcg/jato)


1jato/2-3 Kg, a cada 20 min, por 3 doses
Dose máxima: 10 jatos
Tratamento
 Broncodilatadores de curta ação:
 Fenoterol gotas (5 mg/ml)- Berotec®

NBZ intermitente: 0,07-0,15 mg/Kg (0,2-0,6 gts/Kg)
 DOSE MÁXIMA: 1 ml
 Fenoterol spray (100 mcg/jato)


1jato/2-3 Kg, a cada 20 min, por 3 doses
Dose máxima: 10 jatos
Tratamento
 Salbutamol EV
 Adultos- não há evidência de benefício
 Crianças: indicado quando não há resposta ao
tratamento inalatório
Inaladores podem ser ineficientes devido a dificuldade de atingirem um fluxo
inspiratório mínimo




Bolus- 15-20 μg/Kg em 10-15 min
Infusão contínua: 0,5-1,0 μg/Kg /min
Aumento das taxas de infusão a cada 20-30 min
Dose máxima: 8-15 μg/Kg /min
Tratamento
 Corticosteróides
 Sistêmicos:



Essenciais no tratamento da exacerbação
Devem ser utilizados precocemente
 Reduz inflamação, hospitalização, recidivas e risco de asma
fatal; acelera a recuperação
Seu uso VO ou EV tem efeito clinico equivalente
Tratamento
 Corticóides:
 Uso: 5 a 10 dias ( crianças: 3 a 5 dias)
 Prednisolona:

1-2 mg/Kg/dia- máximo de 60 mg
 Hidrocortisona

2-4 mg/Kg/dose a cada 4-6h- máximo de 250 mg
 Metilprednisolona

0,5-1,0 mg/Kg/dose a cada 4-6h- máximo de 60 mg
Tratamento
 Drogas alternativas:
 Brometo de ipatrópio (Atrovent®)





Derivado da atropina
Recomendado nas crises graves em conjunto com B2-agonista
Benefício na abordagem inicial
Solução (5 mg/ml)
 <10 Kg- 0,5 ml (10 gts) a cada 20 min, por 3 doses
 > 10 Kg- 1 ml (20 gts) a cada 20 min, por 3 doses
Spray
 < 5 anos- 2 jatos a cada 20 min, por 3 doses
 > 5 anos- 4 jatos a cada 20 min, por 3 doses
Tratamento
 Drogas alternativas:
 Sulfato de magnésio



Indicado nas exacerbações muito graves, sem resposta ao
tratamento inicial
Quando a resposta é favorável, ela ocorre em 1-2h após a
infusão.
25-75 mg/Kg/dose- máximo: 2g
 Diluir em concentração de 60 mg/ml. Infusão lenta (> 20 min).
Pode repetir em 20 min
Tratamento
 Drogas alternativas:
 Aminofilina:



Pode ser considerada em crises muito graves ou refratárias
Bolus: 6-9 mg/Kg. Máximo- 2g
Infusão 0,7-0,9 mg/Kg/h
Resposta ao tratamento
 30-60 min após o tratamento
 Reclassificação do paciente
 Persistência de SpO2 < 92%- hospitalização
 Sinais de gravidade- hospitalização
 Sem sinais de gravidade com spO2> 95%- alta
 Orientação
Avaliação inicial:
-FR
-FC
-PFE
-Uso de musculatura
acessória
-Dispnéia
-Grau de alerta
-Cor
-- SpO2
Em paciente que não aceita a NBZ ou
incapaz de realizar PFE, administrar
adrenalina 0,01 mg/Kg SC
-SpO2 < 95% = oxigenioterapia
-Uso de B2-agonista a cada 20 min, até 1h
-Crises graves: associar brometo de ipatrópio
- Iniciar corticóide se o paciente é corticodependente ou não responder ao
tratamento com inalação
Após 1h- reavaliação:
-FR
-FC
-Ausculta
-Uso de musculatura acessória dispnéia
-SpO2
Boa resposta:
-PFE > 70% do basal
- < da FC e FR
-Sibilos raros ou
ausentes
-Sem uso de
musculatura
acessória
-Dispnéia mínima ou
ausente
-SpO2 > 95% (aa)
Resposta incompleta
-PFE 40-70% do
basal
- > da FC e FR
-Sibilãncia leve ou
moderada
-Musculatura
acessória- uso
moderado
-Dispnéia moderada
-SpO2 91-95% (aa)
Má resposta:
-PFE < 40% do basal
- > da FC e FR
-Ausculta: < da
entrada de ar
-Musculatura
acessória- uso
importante
-Dispnéia intensa
-SpO2 < 91% (aa)
Boa resposta
Aumentar intervalo
do B2-agonista para
cada 2h
Observar no mínimo 1h
Instável:
-PFE < 70 % do basal
-SpO2 < 95% e outros
parâmetros sem melhora
Estável:
-PFE > 70% do basal
-Spo2 > 95% e outros
parâmetros melhorados
Alta hospitalar com orientação:
-B2-agonista
-Considerar corticóides orais
-Plano de acompanhamento
Resposta incompleta
-Manter/ adicionar corticóide oral
-Continuar com B2-agonista 20/20min ou NBZ contínua
Reavaliar gravidade em 1h
Boa resposta:
-PFE > 70% do basal
-Spo2 > 95% e outros
parâmetros
melhorados
Alta hospitalar com
orientação:
-B2-agonista
-Considerar corticóides orais
-Plano de acompanhamento
Resposta incompleta:
-PFE 40-70% do basal
-Spo2 91-95% e
melhorando outros
parâmetros
-Continuar
tratamento
-Considerar
internação
Má resposta:
-PFE < 40% do basal
-Spo2 < 91% e outros
parâmetros sem
melhora
-Manter B2-agonista
20/20 min ou NBZ
contínua
-Considerar sulfato
de Mg
Após série de 3:
Má resposta
-Manter B2-agonista 20/20 min ou NBZ contínua
-Considerar sulfato de Mg
Má resposta
-Considerar B2-agonista IV em bolus e
após, conínua
- Considerar xantina IV
UTI
Referências bibliográficas:
1)
2)
3)
4)
5)
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o
manejo da asma- 2012. J Bras Pneumol. V. 38. Suplemento 1, p S1-S46
Abril 2012
Nelson, Et al. Tratado de Pediatria. 18ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier,
2009.
American Hear Association. Suporte avançado de vida em pediatria.
São Paulo, 2008.
Crristopher J.L. el al. Fatal and near-fatal asthma in children: the
critical care perspective. Journal of Pediatrics, jan 2012. Disponível
em www.jpeds.com
Suzanne S. Magnesiun use in asthma pharmacotherapy: a pediatric
emergency research Canada study. Pediatrics. jan 2012; 129: 852-859.
Indicações para internação na UTI
Alexandre Serafin
 A maioria dos pacientes com asma que
apresentam insuficiência respiratória ou
parada o fazem nos primeiros estágios
da terapia, ou antes da chegada na
unidade de emergência . Portanto, a
identificação precoce e
acompanhamento de pacientes de alto
risco para asma quase fatal pode ser
vantajosa, considerando-se a internação
em UTI.
Indicações para internação na UTI
PACIENTES DE ALTO RISCO
(referências entre parênteses)
 têm uma história de internações em UTI (1),
 ventilação mecânica (1),
 de convulsões ou síncope durante o ataque (2),
 PaCO2 maior que 45 mmHg (3),
 ataque precipitado pela ingestão de alimentos (1), ou
 uma história de progressão da deterioração
respiratória rápida e súbita (4)
Serafim, A
Indicações para internação na UTI
 A negação ou falha em perceber a gravidade de um
ataque são fatores freqüentemente associados com
asma quase fatal (5,6).
 Algumas das mortes ocorrem em uma subpopulação
com "asma asfíxica aguda", uma condição
caracterizada pelo início agudo de obstrução grave das
vias aéreas e hipóxia, que rapidamente leva a parada
cardiorespiratória em pacientes com história de asma
leve ou nenhum histórico de asma (7) .

Serafim, A
Indicações para internação na UTI







Referências:
(1) Turner M.O., Noertjojo K., Vedal S., et al: Risk factors for near-fatal
asthma. A case-control study in hospitalized patients with asthma. Am
J Respir Crit Care Med 1998; 157:1804-1809.
(2) Strunk R.C., Mrazek D.A., Fuhrmann G.S., et al: Physiologic and
psychological characteristics associated with deaths due to asthma in
childhood. A case-controlled study. JAMA 1985; 254:1193-1198
(3) Mountain R.D., Sahn S.A.: Clinical features and outcome in patients
with acute asthma presenting with hypercapnia. Am Rev Respir
Dis 1988; 138:535-539.
(4) Robertson C.F., Rubinfeld A.R., Bowes G.: Pediatric asthma deaths
in Victoria: the mild are at risk. Pediatr Pulmonol 1992; 13:95-100.
(5) Birkhead G., Attaway N.J., Strunk R.C., et al: Investigation of a
cluster of deaths of adolescents from asthma: evidence implicating
inadequate treatment and poor patient adherence with medications. J
Allergy Clin Immunol 1989; 84:484-491.
(6) Martin A.J., Campbell D.A., Gluyas P.A., et al: Characteristics of
near-fatal asthma in childhood. Pediatr Pulmonol 1995; 20:1-8.
(7) Sur S., Crotty T.B., Kephart G.M., et al: Sudden-onset fatal asthma.
A distinct entity with few eosinophils and relatively more neutrophils
in the airway submucosa?. Am Rev Respir Dis 1993; 148:713-719.
Serafim, A
CONSULTEM TAMBÉM
Caso Clínico: Asma Brônquica (2012)
Autor(es): Paula Fernandes Oliveira, Luciana Sugai
Infecção pelo Streptococcus
pyogenes
(estreptococo beta-hemolítico
do grupo A de Lancefield)
Diogo B. S. N. Pedroso
Jefferson A. P. Pinheiro
Infecção invasiva por Estreptococo
Beta-hemolitico do Grupo A
(SBHGA)
 84 pacientes (menores 16 anos)
 Após 1990 - 31% -> 62% Infecções SBHGA
 1/3 das complicações bacterianas – infecções profundas e/ou choque
Aebi, C.; Ahmed, A.; Ramilo, O. Bacterial complications of primary varicella in children.
Clin. Infect. Dis. 1996; 23:698-705.
 Givner e cols (1998) – prospectiva
 Casos de doença invasiva por SBHGA – 5 anos

1/3 – associados à varicela
Givner, L. B. Invasive disease due to group A beta-hemolytic streptococci: continued occurrence in
children in North Carolina. South. Med. J.1998;91: 333-7.
Infecção invasiva por SBHGA
 (1995) Brogan e cols – Relato de 5 casos FN em crianças
com varicela
 Haviam sido tratadas com ibuprofeno
 Associação casual ou causal
 Recomendação

Prudente limitar o uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINE)
em crianças com varicela
BROGAN, T.V.; NIZET, V.; WALDHAUSEN, J.H.; RUBENS, C.E.;
CLARKE, W.R. Group A streptococcal necrotizing fasciitis
complicating primary varicella: a series of fourteen patients. Pediatr.
Infect. Dis. J., v.14, p. 588-94, 1995.
Infecção invasiva por SBHGA
 Peterson e cols (1996)
 Fatores de risco para doença invasiva por SBHGA
Asmáticos – (RR 6,0; IC95%:1,2-41)
 2º caso no domicilio (RR 7,3; IC95%:2,2-25)
 Ibuprofeno até 5 dias antes (RR 8,3; IC95%:0,6-442,2)
 Uso de corticosteróides tópicos (RR 2,6; IC95%:0,7-37)
PETERSON, C. L.; VUGIA, D. J.; MEYERS, H.; CHAO, S. M.; VOGTH, J.; LANSON J.; BRUNELL, P. A.;
KIM, K. S.; MASCOLA, L. Risk factors for invasive group A streptococcal infections in
children with varicella: a case-control study. Pediatr. Infect. Dis. J., v.15, p. 151-6, 1996.
Infecção invasiva por SBHGA
 Choo e cols (1997)
 89 crianças – infecções graves após varicela (90-94)
 Ibuprofeno até 30 dias antes (RR 3,1; IC95%:0,1-19,7)
CHOO, P. W.; DONAHUE, J. G.; PLATT, R. Ibuprofen and skin and soft tissue superinfections in
children with varicella. Ann. Epidemiol., v.7, p. 440-5, 1997.
Infecção invasiva por SBHGA
 Zerr e cols (1999)
 19 crianças com varicela – fasceíte necrosante FN
 29 controles – tb com varicela




Uso de ibuprofeno – casos (42%) / controles (15%)
RR 5,0 (IC95% 1,03-26,6)
Ajuste para sexo, idade e isolamento do estrptococo RR 11,5 (IC95%
1,4-96,9)
Grupo com FN – demoraram mais a procurar atendimento médico
após o início das manifestações clinicas (1,7 vs. 0-6 dias)
ZERR, D. M.; ALEXANDER, R.; DUCHIN, J. S.; KOUTSKY, L. A.; RUBENS, C. E. A case-control study of
necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics, v.103, p. 783-90, 1999.
Infecção invasiva por SBHGA
 Relato de caso – 12 anos
 Uso de ibuprofeno – mononucleose
 15 dias após uso do AINE

Internada – choque tóxico Streptococcus β hemoliticus do grupo A
 Celulite em perna, rabdomiólise, hepatite, artrite de joelho, derrame
pleural
Pontes, T, Antunes H. Choque tóxico por Streptococcus B hemolíticus do grupo A. Acta Méd Port
2004;17:395-398.
OBRIGADO!
(E-D):Drs. Diogo Pedroso, Regina Froz, Mércia Lira, Fabiana de Luccas, Paulo R. Margotto
Filipe Lacerda e Alexandre Serafin