Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e redução
da substância branca em crianças pré-termos
Pediatrics 2010;125;e584-e591
Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold
Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma, Mireille
Vanpée
Brasília, 14/5/2011-Unidade de
Neonatologia do HRAS/SES/DF
Stocolmo , Suécia
Karolinska Institutet
Apresentação: Nathália Bardal – R3
Coordenação; Fabiana Márcia Alcântara Morais
www.paulomargotto.com.br
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Hiperglicemia x aumento da
morbi/mortalidade em adultos na UTI
Crianças:trauma, sepse, grandes queimados X
hiperglicemia – pior prognóstico
Hiperglicemia nos recém-nascidos prétermos (RNPT) é comum:
Imaturidade metabólica
Nutrição parenteral total (NPT)
Gatilhos: distúrbios respiratórios, cirurgias,
dor, sepse e outros eventos estressantes.
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Hiperglicemia X RNPT:
Aumento da mortalidade
Hemorragia intraventricular (HIV)
Sepse
Retinopatia da prematuridade (ROP)
Maior tempo de internação
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Resultados conflitantes – POR QUÊ?
Definição de hiperglicemia
Método utilizado para determinar glicemia
Diferentes critérios de inclusão nos estudos
Literatura científica sobre efeitos
neurológicos da hiperglicemia é escassa
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RNPT extremos (< 27semanas)
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Hospital Universitário de Karolinska
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Aprovado pelo Comitê de Ética
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1º Janeiro de 2004 até 31 dezembro de 2006
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Sobreviventes às primeiras 24h de vida
143 PT extremo
188
Sobreviventes
94
25
Óbito antes do termo
24
Excluídos*
19
6
Excluídos
Razões Médicas(6), Transferência(4), Não
consentimento dos pais(8), perda de dados (6)
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Glicose plasmática + Glicemia sanguínea na
1ª semana de vida
Revisão de prontuários
Protocolo: várias medidas no 1º dia de vida,
glicosúria
Após 1º dia, monitorização segundo
condições clínicas
Infusão de glicose : 100mg/ml (60-80ml/kg)
TIG 4-6
Aumento diário da TIG 1-2 até atingir TIG de
10-12
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Hiperglicemia persistente:
> 11-14mmol/L em > 2 medidas e glicosúria
+
Diminuição da TIG
Se Hiperglicemia > 14-17, mesmo após a
redução da TIG
considerar insulina
(0,03 UI/Kg/min)
Medidas da 1ª semana de vida
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Nutrição enteral no dia do nascimento (D0):
10ml/kg/dia, aumentos em 10-20ml/kg/dia
conforme tolerância individual
NPT:(D1) AA e LIP (0,5- 1g/Kg/dia) até 4g/kg
de AA e 3,5g/kg de LIP
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HemoCue 201
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Equipe de Enfermagem
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Coleta:Artéria Umbilical / Acesso Venoso
periférico/ Veias periféricas
Mudança (jan / 2006)
Glicemia sanguínea x Plasmática
(GliPlasm= Sanguínea x 1,12)
Hiperglicemia:
Glicose Plasmática > 8.3mmol/L (>150mg/dL)
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Hipoglicemia
Glicose Plasmática <2.6mmol/L (<46mg/dL)
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Grupo I: sem hiperglicemia
Grupo II: 1-3 dias com hiperglicemia
Grupo III: >=4 dias com hiperglicemia
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Ressonância magnética (RM) (hidrato de cloral
30mg/kg)
Análise:
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Neuroradiologista especialista em RM
pediátrica
3 observadores (cegos)
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Substância Branca x Substância Cinzenta
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Substância Branca : 3 pontuações
1= normal
2= focal/ moderada
3=>1 região/ extensa
5 variáveis analisadas:
1. Diminuição da substância branca
2. Anormalidade cística
3. Tamanho do ventrículo lateral e
mielinização
4. Adelgaçamento do corpo caloso
5. Sinal anormal da substância branca em T1
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Escores (5-15)
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5/6:Sem anormalidade de substância branca
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7-9:Moderada anormalidade
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10-12:Moderada/Severa anormalidade (não
cística)
13-15:Moderada/Severa anormalidade (cística)
Substância Cinzenta
1. Anormalidades do sinal na RM
2. Tamanho do espaço subaracnoideo
3. Maturidade dos giros corticais
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Normal (3-5)
Anormal (6-9)
Consenso > 95% entre os observadores
Ultrassonografia (USG) de crânio
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Realizadas por neonatologista
HIV grau I – IV
Leucomalácia periventricular
Primeiros dias de vida
1-2 semanas
2-4 semanas
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Teste T de Student para variáveis contínuas
Qui-quadrado para variáveis independentes
Regressão Linear:
Wald test: associação variáveis x intervenções
Hosmer- Lemeshow test: análise da adequação
geral do modelo
3 definições de hiperglicemia na literatura:
> 7.6 / >8.3 / >10mmol/L
mais sensível e específica > 8.3 mmol/L ou
150mg/dL (veja a Curva ROC a seguir)
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Sobreviventes: > Idade gestacional (IG), <
CRIB, menos intercorrências
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Características perinatais dos RN inclusos e
excluídos do estudo não foi deferente
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Média de idade de óbito: 9 dias (3-30dias)
Maiores causas de óbito: HIV grau IV, sepse,
falência cardíaca e respiratória. Houve
sobreposição das causas em 8 dos 19 óbitos.
Características e morbidades dos pré-termos extremos que
Sobreviveram a termo ou morreram
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Valor médio da glicemia : (1354 medidas)
7.4 +/- 4 (0.1-24.9) (tabela 2)
81% dos RN apresentou hiperglicemia
2x mais comum que hipoglicemia
Somente 10 dos 113 RN mantiveram todos os
valores normais na 1ª semana de vida
(característica:nenhum era PIG)
Somente 6 RN utilizaram insulina
>150mg%
>150mg%
<46mg%
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Não houve diferença na variação da glicose
plasmática na primeira semana de vida entre
o grupo sobrevivente e os óbitos antes atingir
o termo.
Hiperglicemia durante as primeiras 24h de
vida – fator de risco para óbito (P=0,01)
Não foi observado associação estatística entre
hiperglicemia e anormalidades de substância
cinzenta (P=0.7)
OR:1,6 (IC a 95%:0,13-18,2)
 Hiperglicemia nas primeiras 24h de vida é fator de
risco para redução da substância branca, assim
como sexo masculino e CRIB elevado (tabela 3)
 Sem relação estatística entre HIV e Hiperglicemia
(OR:1,4;IC a 95%:0,58-5,01;p=0,33)
 Sem relação entre hipoglicemia e lesão da
substância branca (OR:0,57;IC:0,22-1,47;p=0,24)
 Esteróide pré/pós natal : sem relação com redução
da substância branca

Regressão logística multivariada revelou que a hiperglicemia
durante as primeiras 24 horas de vida permaneceu como fator
de risco para a morte (seta vermelha) e lesão da substância branca (seta azul)
Imagens de redução da substância branca (ressonância magnética)
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Este é o primeiro relato da relação entre
redução da substância branca e hiperglicemia
nas primeiras 24 horas de vida em RNPT
extremo.
Pontos fortes do estudo:
Análise estatística bem feita
População bem definida
Níveis de glicose bem definidos
Usando a Curva ROC,foi possível a definição
do melhor ponto de corte na definição da
hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida
para a predicção do risco de morte

Pontos fracos do estudo:
Retrospectivo
Natureza clínica do estudo
Diferença entre glicose arterial , venosa,
capilar, não foi levada em consideração
Outros estudos realizados usaram outros
pontos de cortes para definir hiperglicemia,
diferentes populações e diferentes resultados
foram analisadosanalisados
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Kao et al (hiperglicemia>10mmol/L- PT< 31sem):
Hiperglicemia associou-se a maior risco de óbito e sepse
Hall et al (hiperglicemia>8mmol/L - <29sem: hiperglicemia
associou-se a enterocolite e maior temnpo de hospitalização
Heimann et al:EM<27 semanas: correlação entre mortalidade
e repetidos incidentes de hiperglicemia (>=9,4mmol/L
Maior tempo de hospitalização
Hays et al (hiperglicemia>8.3mmol/L- peso <1000g)
Aumento da mortalidade e incidência de severa HIV
O presente estudo não encontrou associação entre
hiperglicemia e sepse e HIV, mas encontrou associação entre
hiperglicemia nas primerias 24 horas e alterações na
substância branca detectadas na na RM e morte
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Os níveis de glicose são fatores preditores
reconhecidos em alguns escores de severidade da
doença como o Score for Neonatal Acute Physiology
Perinatal Extension II (SNAP-PE-II) e o Neonatal
Therapeutic Intervention Scoring System
A hiperglicemia provavelmente representa um estresse
perinatal neste contexto
A hiperglicemia pode atuar como um fator oxidativo,
com subsequente efeitos nas células cerebrais
Assim, o padrão de anormalidades na substância branca
pode estar relacionado a vulnerabilidade dependente da
maturação dos oligodentrócitos, com lesão mais difusa
oligodendróglia específica nos prematuros extremos
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Os oligodendrócitos são vulneráveis a
excitotoxicidade
Como nos estágio precoce da deprivação de
energia,os neurônios e os oligodendrócitos são
fatalmente lesados, principalmente como resultado
de mecanismo compensatório durante a reperfusão
A hiperglicemia magnifica as reações
compensatórias, levando a uma acidose astrocítica
pronunciada durante a isquemia
Assim, a lesão pelo estresse oxidativo pode estar
ocorrendo em parte devido aos altos níveis de glicose
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Em conclusão: a hiperglicemia nas primeiras
24 horas de vida associa-se a anormalidades
na substância branca quando a RM é feita a
termo
Estudos futuros prospectivos são necessários
para avaliar se a hiperglicemia mais tarde tem
efeito detrimental nos RN pré-termos
extremos.
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Hiperglicemia e Retinopatia da Prematuridade
Hiperglicemia, insulina e lenta velocidade de crescimento
podem aumentar o risco de retinopatia da prematuridade
Autor(es): JW Kaempf, AJ Kaempf, Y Wu, M Stawarz et al.
Apresentação:Marília Menezes, Otávia Araújo, Rafael
Cavalcante, Paulo R. Margotto
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Hiperglicemia e enterocolite necrosante
Hiperglicemia e morbimortalidade nos recémnascidos prematuros extremos
Autor(es): Kao LS et al; LM Soghier e LP Brion
(Editorial). Apresentação: Alexandra Barreto, Ruiter
Arantes, Gustavo Gomes e Paulo R. Margotto