i
Universidade Camilo Castelo Branco
Instituto de Engenharia Biomédica
CAMILA MARIA BUSO WEILLER
TRATAMENTO DE FERIDAS DIABÉTICAS EM MEMBROS
INFERIORES COM OLEO DE GIRASSOL OZONIZADO
DIABETIC WOUND TREATMENT OF LOWER LIMB WITH OZONIZED
SUNFLOWER OIL
São José dos Campos, SP
2013
ii
Camila Maria Buso Weiller
TRATAMENTO DE FERIDAS DIABÉTICAS EM MEMBROS INFERIORES COM
OLEO DE GIRASSOL OZONIZADO
Orientadora: Profa. Dra. Dora Inês Kozusny-Andreani
Co-orientador: Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro
Dissertação
de
Mestrado
apresentada
ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Bioengenharia da Universidade Camilo Castelo Branco, como complementação dos
créditos necessários para obtenção do titulo de Mestre em Bioengenharia.
São José dos Campos, SP
2013
iii
Ficha Catalográfica
iv
v
AGRADECIMENTOS
A Deus, por possibilitar esta nova conquista em minha vida;
À minha mãe, Thereza Buso, que sempre me incentivou, me alicerçou apoiando
minhas escolhas, meu eterno amor e meu exemplo;
Ao meu filho, Gilberto Henrique, minha alegria eterna, que com seu sorriso me
tranquilizava e incentivava a continuar neste processo;
Ao meu marido Luiz Henrique, meu amor, companheiro nos momentos difíceis, que
colaborou na elaboração da pesquisa. Amo todos vocês;
À Professora Doutora Dora Inês Kozusny Andreani pelo acolhimento, paciência e
dedicação prestadas a minha pessoa. Contribuiu com o saber científico pautado pela
ética e humanismo. Com o seu jeito simples de ser, sempre meiga e positiva foi
suporte para meu aprendizado. Acreditou na minha capacidade, me incentivando e
soube conduzir perfeitamente os momentos transcorridos na pesquisa mostrandome o universo microbiológico. Admiro-te. Você é muito especial;
Ao meu coorientador, Renato Amaro Zângaro, pelas orientações e correções da
pesquisa;
À Técnica de Laboratório de Microbiologia Selma que colaborou e me ensinou a dar
os primeiros passos no laboratório de Microbiologia. Obrigada pela dedicação e
amizade no decorrer dos experimentos;
Aos pacientes diabéticos com feridas, instrumento vital deste estudo, não teria
conseguido sem vocês;
A todos meus queridos alunos da Enfermagem que torceram, apoiaram e enviaram
pensamentos positivos, e que meu exemplo seja incentivo a sempre multiplicar
conhecimentos.
vi
TRATAMENTO DE FERIDAS DIABÉTICAS EM MEMBROS INFERIORES COM
OLEO DE GIRASSOL OZONIZADO
RESUMO
Estudos científicos têm comprovado que o ozônio apresenta benefícios como agente
terapêutico quando utilizados de acordo com protocolos bem definidos e seguros na
área da saúde, por ser um potente oxidante conhecido. O objetivo da presente
pesquisa foi verificar os efeitos do tratamento com óleo de girassol ozonizado em
feridas cutâneas de membros inferiores diabéticos, como isolar e identificar a
microbiota presente nas feridas antes e durante os tratamentos e avaliação
quantitativa por meio da mensuração dos diâmetros das mesmas. A presente
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicastelo sob o
número do parecer 168.652/2012. Foram selecionados 6 pacientes do município de
Fernandópolis - SP e 9 pacientes da cidade de Jales - SP divididos aleatoriamente
em 2 grupos. Os curativos foram realizados por uma única avaliadora calibrada e
treinada nas residências de cada paciente, sendo avaliados durante o mês de
Janeiro a Março de 2013. A pesquisa contou com dois grupos experimentais: grupo
1 = tratamento óleo de girassol ozonizado (n = 8) e, grupo 2 = tratamento com
colagenase (n = 7). Semanalmente foram colhidas amostras com swab estéril para
cultivo, isolamento e identificação dos micro-organismos presentes nas feridas para
avaliação qualitativa microbiológica, e coletadas imagens para avaliação qualitativa
do aspecto visual da ferida e quantitativa cicatricial. Verificou-se que o óleo de
girassol ozonizado foi eficiente no processo de cicatrização das feridas de membros
inferiores de pacientes diabéticos, enquanto a colagenase induziu a cicatrização de
algumas lesões e em outras houve aumento da área lesada. Pode-se concluir que o
óleo de girassol ozonizado provocou mudança no padrão microbiológico, o qual não
foi verificado nos pacientes tratados com a colagenase.
Palavras-chave: ozônio, feridas, diabetes.
vii
DIABETIC WOUND TREATMENT OF LOWER LIMB WITH OZONIZED
SUNFLOWER OIL
ABSTRACT
Scientific studies have proven that ozone presents benefits as a therapeutic agent
when used according to well-defined protocols and safe in the health field, it can be a
potent oxidant known. The objective of this research was to verify the effectiveness
of the treatment with ozonized sunflower oil in cutaneous wounds of diabetic lower
limbs, how to isolate and identify the microorganisms present in the wound before
and during the treatments , and quantitative evaluating by measuring the diameters of
the same. The present research was approved by the Unicastelo Ethics in Research
Committee under the number of the opinion 168.652/2012. 6 patients were selected
from the municipality of Fernandópolis - SP, and 9 patients in the city of Jales - SP,
randomly divided into 2 groups. The curatives were performed by a single trained and
calibrated examiner in the homes of each patient being evaluated during the month
of January, February and March 2013. The research included two groups: group 1 =
treatment ozonized sunflower oil (n = 8) and group 2 = treatment with collagenase
(n = 7). Weekly samples were collected with sterile swab for culture, isolation and
identification of micro - organisms present in the wounds. It was found that the
ozonized sunflower oil was effective in healing of wounds in the lower limbs of
diabetic patients, while collagenase induced healing of certain injuries and other
injured areas were increased. It can be concluded that the ozonized sunflower oil
caused change in microbiological pattern, which was not seen in patients treated with
collagenase.
Keywords: ozone, wounds, diabetes.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
AGE
Ácidos Graxos Essenciais
EGF
Fator de crescimento epidérmico
FGF
Fator de crescimento fibroblástico
ICF
Índice de Cicatrização das Feridas
IDF
International Diabetes Federation
IGF
Fator de crescimento semelhante à insulina
LOPS
Produtos lipídicos oxidantes
NaCl
Cloreto de sódio
O2
Oxigênio
O3
Ozônio
PDGF
Fator de crescimento derivado de plaquetas
ROS
Espécies reativas de oxigênio
TFG-beta
Fator transformador
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Imagens ilustrativas das características (qualitativa - descritiva) da A a
ferida 7.4 de membro inferior de paciente diabético, com tratamento com óleo a
de girassol ozonizado .......................................................................................... 42
Figura 2. Imagens ilustrativas das características (qualitativa - descritiva) da A a
ferida 3.2 de membro inferior de paciente diabético, com tratamento com óleo a
de girassol ozonizado .......................................................................................... 44
Figura 3. Imagens ilustrativas das características (qualitativa - descritiva) da A a
ferida 1.1 de membro inferior de paciente diabético, com tratamento com a
colagenase .......................................................................................................... 45
Figura 4. Área inicial e área final de feridas de membros inferiores de
pacientes diabéticos tratados com óleo ozonizado ............................................. 50
Figura 5. Área inicial e área final de feridas de membros inferiores de
pacientes diabéticos tratados com colagenase ................................................... 51
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Qualitativo descritivo das feridas de membros inferiores, de
pacientes diabéticos, tratadas com óleo de girassol ozonizado ......................... 41
Tabela 2. Qualitativo descritivo das feridas de membros inferiores, de A a
pacientes diabéticos, tratadas com colagenase .................................................. 44
Tabela 3. Análise Microbiológica Qualitativa das feridas de membros inferiores A a
de pacientes diabéticos, tratados com óleo de girassol ozonizado .................... 47
Tabela 4. Análise Microbiológica Qualitativa das feridas de membros inferiores
de pacientes diabéticos tratados com colagenase .............................................. 48
Tabela 5. Área inicial, área final, índice de cicatrização e porcentagem de Aa
cicatrização de feridas de membros inferiores, de pacientes diabéticos, a
tratadas com óleo de girassol ozonizado ............................................................ 49
Tabela 6. Área inicial, área final, índice de cicatrização e porcentagem de Aa
cicatrização de feridas de membros inferiores, de pacientes diabéticos, a
tratadas com colagenase .................................................................................... 50
xi
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 13
1.1. Objetivo geral........................................................................................... 16
1.2. Objetivos específicos............................................................................... 16
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................. 18
2.1. Histórico do ozônio................................................................................... 18
2.2. Diabetes e ozônio..................................................................................... 21
2.3. Pele e seus anexos.................................................................................. 22
2.3.1. Microbiota residente da pele........................................................... 24
2.3.1.1. Escherichia coli............................................................................ 25
2.3.1.2. Pseudomonas aeruginosa........................................................... 26
2.3.1.3. Staphylococcus aureus................................................................ 27
2.3.1.4. Salmonella sp.............................................................................. 28
2.3.1.5. Proteus mirabilis.......................................................................... 29
2.3.1.6. Candida albicans......................................................................... 30
2.4. Óleo de girassol....................................................................................... 31
3. MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. 34
3.1. Local e período da pesquisa.................................................................... 34
3.2. Aspectos éticos........................................................................................ 34
3.2.1. Critérios de inclusão....................................................................... 34
3.2.2. Critérios de exclusão...................................................................... 35
3.3. Coleta de dados....................................................................................... 35
3.4. Técnica de curativo.................................................................................. 36
3.5. Técnica de ozonização do óleo de girassol............................................. 37
3.6. Técnica de análise das amostras............................................................. 37
3.7. Coleta e cultivo de amostras das feridas................................................. 38
3.8. Análise estatística.................................................................................... 39
4. RESULTADOS................................................................................................... 40
4.1. Análise qualitativa descritiva da cicatrização das feridas ........................ 40
4.2. Análise microbiológica qualitativa-descritiva ........................................... 46
4.3. Análise quantitativa cicatricial.................................................................. 49
5. DISCUSSÃO...................................................................................................... 52
6. CONCLUSÃO.................................................................................................... 56
xii
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 57
ANEXO A - Termo do Consentimento Livre e Esclarecido.................................... 67
ANEXO B - Termo de Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa. 70
13
1. INTRODUÇÃO
No cotidiano da vida de pacientes portadores de diabetes mellitus é frequente o
aparecimento de lesões cutâneas nos membros inferiores denominado de “pé
diabético”. De acordo com Souza et al. (2003), o grande desafio para os sistemas de
saúde em todo o mundo é o diabetes mellitus, considerada uma epidemia mundial,
devido ao envelhecimento da população, urbanização crescente e adoção de estilos
de vida inadequados.
O pé diabético é o termo usado para representar um estado fisiopatológico
multifacetado caracterizado por feridas que surgem nos pés da pessoa com diabetes
consequentes da neuropatia em 50 a 90% dos casos. As feridas decorrem
geralmente de traumas e se complicam com gangrena e infecção, ocasionadas por
falhas na cicatrização podendo resultar em amputação, quando não se institui
tratamento precoce e adequado (SANTOS et al., 2008; OCHOA-VIGO; PACE,
2005).
Segundo o International Diabetes Federation (IDF), que em novembro de
2012 publicou a 5ª edição atualizada do IDF DIABETES ATLAS, há no mundo 371
milhões de pessoas portadoras de diabetes, com idades entre 20 e 79 anos, este
número de pessoas portadoras de diabetes é crescente em todos os países. O
Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes com
13,4 milhões de pessoas portadoras, o que corresponde a aproximadamente 6,5%
da população entre 20 e 79 anos de idade (INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2012).
Em pacientes diabéticos, complicações crônicas, tais como alterações
vasculares podem levar a retinopatia e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica,
dislipidemia e neuropatias, podendo atingir também o sistema nervoso periférico. A
neuropatia diabética pode ocasionar transtornos da pele e da estrutura osteoarticular
do pé, podendo levar ao desenvolvimento de ulcerações nesses membros, o
chamado “pé-diabético” (FOSS-FREITAS; MARQUES JUNIOR; FOSS, 2008).
Detectar, estabelecer diagnóstico, identificar lesões em órgãos-alvo, prevenir
complicações e efetuar tratamento adequado para o diabetes mellitus caracteriza-se
como um verdadeiro desafio para o Sistema Único de Saúde, para as sociedades
científicas e para as associações de portadores de doenças crônicas, tanto pela alta
14
prevalência, quanto pelos danos e incapacidade que pode provocar aos pacientes
(MARTINS; SOUZA, 2007).
Segundo Gross e Nehme (1999) pacientes diabéticos, com lesões graves nos
pés, constituem 51% dos pacientes internados em enfermarias dos Serviços de
Endocrinologia nos Hospitais Universitários, com duração que pode chegar a 90
dias.
Em seu estudo Manhezii, Bachion e Pereira (2008) afirmam que embora o
uso de ácidos graxos essenciais (AGE) no tratamento de feridas seja amplamente
utilizado no Brasil, encontram-se poucos estudos sobre sua utilização, o que torna
necessária a realização de pesquisas clínicas nesta área.
Na prática dos serviços de saúde, observa-se que o portador de ferida é
atendido com frequência em consultas médicas, sendo realizadas trocas de
curativos com sucessivas mudanças do tratamento tópico e, às vezes, sem a
associação de qualquer terapia de compressão. O paciente pode conviver com essa
situação desgastante durante vários anos, sem obter a cicatrização da úlcera. Na
atualidade, destaca-se a necessidade da prática profissional ser embasada em
evidências para produzir resultados efetivos para o paciente e para os serviços de
atendimento. No entanto, os profissionais ainda encontram dificuldades para a
utilização da prática baseada em evidências. Ressalta-se que a utilização desse
referencial para amparar a prática exige a disponibilidade de resultados de
pesquisas com fortes evidências, e essa não é a realidade nessa área na maioria
dos países (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).
Para o tratamento desta alteração na pele existe atualmente uma revolução
no tratamento de feridas, onde há propostas de novas alternativas baseadas em
modelos que conduzam a um tratamento de forma integral e humanitária (JORGE;
DANTAS, 2005).
Estudos revelam que o ozônio (O3) sendo um gás com propriedades
microbicidas e bactericidas, através de seus metabólitos - ROS e LOPs - ativam a
enzima superóxido dismutase e catalase, que são antioxidantes endógenos,
varredores de radicais superóxidos presentes em processos inflamatórios crônicos e
também responsáveis pelos danos teciduais. Deste modo influenciam o nível de
glicemia, podendo contribuir na cicatrização de feridas diabéticas, especialmente o
pé diabético (MARTINEZ-SANCHES et al., 2005; KIM et al., 2008). Segundo Fiorini
et al. (2002), a ozonoterapia, apresenta elevada propriedade oxidativa, assim
15
soluções aquosas ou oleosas de ozônio apresentaram efeitos angiogênicos e
fibroblásticos em vários estudos experimentais. Ainda neste estudo foi verificado em
um paciente portador de síndrome de Fournier e diabetes descontrolada que,
quando tratado de forma tópica com solução fisiológica ozonizada (0,6 mg/mL),
seguido de curativos contendo óleo de girassol ozonizado associada a terapia
convencional obteve-se como resultado uma rápida formação de rede neovascular,
interrupção do processo infeccioso, com redução do odor fétido, da secreção
purulenta e diminuição rápida e progressiva da área lesada. Outro relato de caso
descrito por Cardoso et al. (2010) foi da aplicação do ozônio de forma tópica
utilizando hidro-ozonoterapia, bagging (mistura gasosa de O3/O2), curativos com
óleo de girassol e creme ozonizados como adjuvantes na terapia convencional.
Durante o tratamento foi observado redução do exsudato purulento, formação rápida
de tecido de granulação, reparação de grande área da ferida e alívio da dor. Este
estudo demonstrou que a ozonoterapia pode ser uma promissora alternativa
coadjuvante na cura das lesões diabéticas, pois a mesma é bioxidativa com efeitos
antimicrobianos e promotora de neoangiogênese, causando aumento local do
numero médio de fibroblastos, melhorando a capacidade de transporte de oxigênio
(O2) por parte dos eritrócitos, além do estímulo ao sistema imunológico.
O ozônio é um oxidante e desinfetante potente, utilizado em pequenas
concentrações e tempo de contato curto, a fim de inativar as bactérias, bolores e
leveduras, esporos, protozoários e vírus. Por esta razão, Bachelli, Amaral e
Benedetti (2009) afirmam que a sua utilização tem sido recomendada como um
tratamento alternativo para os compostos clorados tradicionais para reduzir a carga
microbiana.
Haddad, Souza e Hincapie (2009) concluíram por meio de análises
bioquímicas do sangue de equinos, que a terapia com ozônio ocasionou discreta
diminuição na concentração de glicose, devendo ter monitoramento da glicemia dos
animais, verificou também um discreto aumento nos valores de fibrinogênio, fator
que poderia ter efeito benéfico nos processos cicatriciais.
Matsumoto et al. (2001) verificaram a eficácia do óleo ozonizado quando
aplicado em pacientes com presença de fístulas e feridas recorrentes. No estudo
foram escolhidos 20 pacientes com lesões incuráveis pelos métodos tradicionais que
foram submetidos à aplicação do óleo previamente a curetagem e drenagem das
16
feridas. Destes, 19 pacientes apresentaram cura ou remissão dos sinais e sintomas
da infecção, havendo eliminação de pus, reepitelização e fechamento das lesões.
Estudos científicos recentes têm comprovado que o uso cada vez mais
difundido do ozônio destaca o potencial de benefícios como agente terapêutico
quando utilizados de acordo com protocolos bem definidos e seguros na área da
saúde, por ser um dos mais potentes oxidantes conhecidos (RE et al., 2007).
Muitos recursos naturais ou industrializados têm sido alvo frequente de
investigação, na busca de estabelecer estratégias eficazes de prevenção de
infecção e de tratamento por meio de estimulação da cicatrização da ferida. No
entanto, poucos estudos apresentam evidências significativas que possam garantir a
segurança do tratamento e a sua viabilidade na prática (WENDT, 2005). Dentre
estes recursos está presente, o uso terapêutico do ozônio, utilizado em vários países
como Cuba, Alemanha, Itália, Áustria, Espanha, Rússia, Japão, Chile, Peru,
Argentina, Estados Unidos, entre outros (OLIVEIRA, 2007).
Modalidades de tratamento convencionais são muitas vezes de sucesso
limitado na promoção do fechamento completo da ferida, Wainstein et al. (2011)
realizaram estudo objetivando examinar a eficácia do tratamento não invasivo de
ozônio - oxigênio no tratamento de úlceras do pé diabético. Entre os pacientes, o
tratamento de ozônio, além do tratamento convencional foi superior ao tratamento
convencional, em promover a cicatrização completa das úlceras do pé diabético.
1.1. Objetivos gerais
- Verificar a eficácia do tratamento com óleo de girassol ozonizado e do
tratamento com colagenase em feridas cutâneas de membros inferiores de
portadores de diabetes mellitus.
1.2. Objetivos específicos
- Isolar e identificar a microbiota presente nas feridas antes e durante os
tratamentos avaliando seu perfil qualitativo microbiológico.
- Avaliar a evolução da cicatrização das feridas por meio da mensuração das
áreas das feridas por método quantitativo.
17
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Histórico do ozônio
A descoberta do gás ozônio ocorreu em 1840 por Christian Friedrich Schobein
(1799-1868) na Suíça quando, trabalhando com uma pilha voltaica, na presença de
oxigênio, observou o surgimento de um gás com um "cheiro elétrico e pungente",
que poderia ser uma espécie de "oxigênio super ativo". Pode-se sentir o cheiro
durante uma tempestade, porque a descarga elétrica de um raio, entre as nuvens e
a terra, catalisa a formação de ozônio a partir de oxigênio atmosférico (BOCCI,
1996).
Em 1854, Werner Von Siemens na Alemanha, construiu o primeiro gerador
de ozônio onde refez todas as condições para a formação do gás. Já nesta época se
sabia da instabilidade do ozônio, portanto teria que ser produzido e tão logo
utilizado. Com a construção dos geradores de ozônio, iniciou-se sua aplicação na
área industrial, para a limpeza da água provando sua potente ação bactericida
(BOCCI, 1996; BOCCI, 2005).
O sistema de gerador de ozônio fabricado por Siemens utilizando a descarga
elétrica foi adaptado por Hansler em 1950 para o uso na medicina onde dosava a
quantidade certa da concentração do gás. Isto foi decisivo para a ozonoterapia já
que era necessária a dosagem correta do O3 para cada forma de aplicação, este
critério vem acompanhando até hoje o processo de criação de geradores de ozônio
modernos. Foi a partir de 1960 que o mundo passou a conhecer a terapia com
ozônio e suas propriedades antissépticas, circulatórias, antinflamatórias dentre
outras (SANCHES, 2008; BOCCI, 2002; BACHELLI; AMARAL; BENEDETTI, 2009).
Sua utilização na área medicinal é definida como uma terapia oxidativa, pois,
gera um estresse oxidativo, resultando na produção de efeito antioxidante pelo
organismo, contribuindo na melhoria da condição clínica do paciente. O ozônio é
uma molécula natural formada por três átomos de oxigênio, tornando uma forma
alotrópica do oxigênio, instável, que ao entrar em contato com os tecidos e líquidos
sofre reações gerando espécies reativas de oxigênio (ROS) e produtos lipídicos
oxidantes (LOPS). Estas moléculas produzem nos organismos ações positivas como
18
efeito germicida, estimuladores da reparação tecidual, modulador imunológico entre
outros (SANCHES, 2008).
Na Medicina a aplicação do ozônio de forma tópica ocorreu durante a
primeira guerra mundial em soldados alemães com feridas infectadas póstraumáticas, obtendo grande sucesso na cicatrização devido à propriedade
antimicrobiana (BOCCI, 2005; SANCHES, 2008; ABOZ, 2013).
Bocci (2005) e Bocci (2006) relatam que o ozônio ao se encontrar com tecido
biologicamente ativo reage com inúmeras biomoléculas que, agrupadas, formam um
sistema de tamponamento antioxidante. A maioria destas biomoléculas tem efeito
anti-inflamatório e analgésico atuando de forma simultânea à ação antioxidante.
Sua ação direta antimicrobiana contra bactérias, fungos e vírus é explicada
por estes micro-organismos não terem um sistema de tamponamento antioxidante,
portanto, o estresse causado pelo gás ozônio acaba tornando-os frágeis; por sua
vez a ação indireta é resultante de mudanças metabólicas que o mesmo provoca
(PEREIRA et al., 2005; WENTWORTH et al., 2002).
Bocci (2005) afirma que para ocorrer o sucesso da ozonoterapia é necessário
que as doses e concentrações estejam corretas, sendo que para isto o gerador de
ozônio deve estar sempre calibrado corretamente, pois a ozonoterapia é baseada
em farmacologia, onde esse gás agirá como droga real que necessita ser utilizada
com precisão.
Dessa forma a ozonoterapia tem sido relacionada com excelentes resultados
curativos, de fácil aplicação, de baixo custo quando comparados aos medicamentos
e curativos convencionais com ausência de efeitos adversos e de intolerância dos
pacientes, não sendo observadas contra-indicações na aplicação do ozônio, o qual
pode ser utilizado de forma tópica, sistêmica ou de administração local, dependendo
da sua terapêutica e indicação clínica (BOCCI, 2005).
Os riscos estão relacionados à sua aspiração pelas vias aéreas superiores,
devido à alta toxicidade do gás ozônio e as características anatômicas e bioquímicas
do pulmão, fazem com que este seja extremamente sensível aos danos oxidativos
do ozônio (BOCCI, 2005). Deve ser considerado o desconforto associado ao odor
muito característico do gás, sendo mais evidente durante a sua produção, e reduzido
na água, cremes e óleos ozonizados.
Re et al. (2007) e Bocci (2006) relatam que por muito tempo a ozonoterapia
foi utilizada de forma empírica por profissionais não qualificados, criando um
19
ceticismo em relação aos seus efeitos. Tais fatos somados a falta de precisão dos
geradores de ozônio, a dificuldade de estabelecimento de doses terapêuticas
adequadas, ao charlatanismo de empresas, a falta de interesse das autoridades
governamentais para regulamentar seu uso, ao escasso suporte financeiro para
pesquisas científicas, a inexistência de veemência por parte da indústria
farmacêutica por não ser produto patenteável, a escassez de pesquisas controladas
estabelecendo real eficiência clinica e sua toxidade, ao lado da existência de
trabalhos com metodologias inadequadas, têm mantido a ozonoterapia questionável
na medicina e têm impedido sua maior utilização.
Em 2010 foi realizada a Declaração de Madrid sobre Ozonoterapia na qual
foram elaboradas as normas básicas de manipulação do ozônio na saúde. Estas
normas sugerem que sejam minimizados ou impedidos os riscos respiratórios tanto
no operador quanto no paciente, e que sua produção seja realizada em ambientes
com intensa ventilação natural, e que seja controlado o tempo máximo de trabalho
com o ozônio pelos operadores (INTERNATIONAL SCIENTIFIC COMMITTEE OF
OZONETHERAPY, 2010).
O ozônio misturado com óleos, como por exemplo, os de girassol são ricos
em ácidos insaturados que quando ozonizados formam ozonídeos, da sua hidrólise
podem ser gerados aldeidos, cetonas e peróxidos de hidrogênio, responsáveis pelo
desencadeamento das reações bioquimicas. Esses compostos (aldeídos, cetonas e
peróxido de hidrogênio) do óleo ozonizado possuem várias funções no organismo,
como a estimulação dos sistemas enzimáticos de óxido de redução, a influência
sobre o transporte de oxigênio aos tecidos e sobre a cadeia respiratória das
mitocôndrias, a ação antimicrobiana, o efeito sinérgico da estimulação da
capacidade fagocitária que possuem ação germicida, além de possuir ação antiinflamatória e propriedades favoráveis à reparação tecidual (RODRIGUES et al.,
2004; SIQUEIRA et al., 2000).
O
óleo
ozonizado
aplica-se
em
feridas
infectadas
em
diferentes
concentrações (altas, médias e baixas) dependendo do que pretende obter
(desinfecção, regeneração) e o tipo de tecido onde se aplicam. A fabricação do óleo
ozonizado solidificado necessita de dois dias de gás ozônio borbulhado
continuamente em óleo vegetal, fazendo com que um grama do óleo contenha
160mg de ozônio. Uma vez ozonizado, o óleo pode ser conservado sob refrigeração
por um período de dois anos. O óleo ozonizado também pode ser fabricado em
20
menos tempo, no entanto o mesmo apresentará maior viscosidade e menor duração
(BOCCI, 2005).
A utilização do ozônio em óleos aumenta o seu tempo de meia vida, devido a
sua maior viscosidade que funciona como que “se aprisionasse” o ozônio dentro do
meio oleoso, além da ausência de contaminantes como o cloro em óleos essenciais
ou vegetais purificados. Estas características tornam maior o tempo de ação e
efetividade do ozônio nas áreas em que será aplicado, como por exemplo, em
feridas e lesões cutâneas ou mucosas (BOCCI, 2005; CAMPOS et al., 2006).
Quando mantidos sob-refrigeração (5 a 10°C) a água ozonizada, os cremes e
os óleos essenciais aumentam o tempo de efetividade do ozônio. Existem vários
protocolos de ozonização de óleos, no estudo de óleo puro ozonizado por 48 h com
uma concentração de ozônio de 110 mg/L mantido sob refrigeração (5-10ºC),
apresenta validade de 6 meses (BOCCI, 2005).
A associação do ozônio com o óleo apresenta algumas características
biológicas
interessantes:
ação
bactericida,
inativação
de
fungos
e
vírus,
debridamento tecidual com efetivo potencial de estímulo à neoformação vascular,
proliferação celular e tecidual (BOCCI et al., 1994).
2.2. Diabetes e ozônio
O diabetes mellitus é caracterizado por várias anormalidades metabólicas, sendo um
distúrbio do metabolismo de carboidratos resultando em hiperglicemia e glicosúria
causados pela produção inadequada ou pela utilização ineficaz da insulina
(MARTINEZ-SANCHES et al., 2005; RE et al., 2007).
As complicações ocasionadas pelo diabetes em longo prazo causam
morbidade e mortalidade prematura devido às doenças microvasculares, as quais
causam o espessamento da membrana basal capilar, doença macrovascular como
esclerose, envolvendo neuropatia somática e sistema nervoso autônomo e
diminuição de resistência às infecções. Observam-se também várias alterações nos
vasos afetando a reatividade do músculo liso e endotélio; sendo que este
parece ser um alvo vulnerável para a hiperglicemia induzida por alterações
metabólicas. Junto a estas alterações está a anestesia distal que contribui ao
aparecimento de ulcerações (feridas), particularmente no lado plantar dos pés. Esta
anestesia favorece para o agravamento de quaisquer ferimentos leves por causa da
21
ausência de proteção pelos estímulos dolorosos, tornando esta perda da
sensibilidade o maior obstáculo para o reconhecimento precoce de problemas. Estas
alterações
somadas
às
deficiências circulatórias micro e macrovasculares
caracterizam os mecanismos que podem levar à gangrena após a lesão nos pés dos
portadores de diabetes mellitus (MARTINEZ-SANCHES et al., 2005).
Martinez-Sanches et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de
verificar a eficácia terapêutica do ozônio no tratamento de pacientes com diabetes e
pés diabéticos, comparando o ozônio com antibioticoterapia. Ao final da pesquisa os
autores observaram que o ozônio melhorou o controle glicêmico, diminuindo a
hiperglicemia, aumentando a sensibilidade à insulina e preveniu o estresse oxidativo,
normalizando os níveis de peróxidos orgânicos e superóxido dismutase ativado,
tornando este gás um superóxido, o que traduziu nos efeitos farmacodinâmicos
observados. O superóxido é considerado um elo entre as alterações metabólicas
associadas com a diabetes e suas complicações. Também foi verificado melhora na
cicatrização das feridas resultando em menor número de amputações. Clinicamente,
estes pacientes tiveram melhora e uma recuperação mais rápida de suas feridas em
comparação aos tratados com antibioticoterapia. Uma avaliação econômica
preliminar mostrou que a ozonoterapia no tratamento do pé diabético produziu uma
redução nos custos de tratamento de cerca de 25% em relação aos antibióticos.
Tornando o ozônio uma terapia alternativa no tratamento da diabetes e suas
complicações.
Os referidos autores acreditam que o estresse oxidativo é um dos eventos
metabólicos associados ao diabetes e suas complicações, pois há evidências
experimentais da geração de espécies reativas de oxigênio nos dois tipos de
diabetes. Dada esta informação, postulou-se que o tratamento de ozônio pode ativar
os sistemas antioxidantes e manter em um nível fisiológico outros marcadores de
dano celular endotelial associados às suas complicações (MARTINEZ-SANCHES et
al., 2005; RE et al., 2007).
2.3. Pele e seus anexos
A pele ou tegumento cutâneo é um órgão externo que reveste todo o corpo humano,
protegendo as estruturas internas contra ação do meio exterior, é o maior órgão do
corpo, constitui cerca de 2,5 a 3,5 kg do peso corporal de uma pessoa e tem uma
22
área de superfície de aproximadamente 2 m2. Corresponde a um revestimento do
organismo que isola os componentes orgânicos do ambiente externo. Sua complexa
estrutura de tecidos, de várias naturezas, está habilitada a exercer funções múltiplas
como proteção, termorregulação e percepção, entre outras (CHAVES; POSSO,
2012; WILLIAMS; WILKINS, 2008).
É composta por três camadas denominadas de fora para dentro, na seguinte
sequência: epiderme, derme e hipoderme (CHAVES; POSSO, 2012).
A pele secreta e excreta água e produtos metabolizados, participa da
regulação da temperatura corporal, contém terminações nervosas sensitivas,
participando do “feedback” sensorial para equilíbrio, proteção contra ferimentos,
funcionando como barreira protetora defendendo contra organismos patógenos,
sendo indispensável à vida humana . Funciona como um órgão sensorial para dor,
temperatura e toque, e sintetiza vitamina D (POTTER et al., 2013; MEIRELES,
2007).
A pele não é só um órgão com seus quadros típicos de reação, mas também
um espelho que reflete o meio interno e, ao mesmo tempo, o meio externo no qual
se encontra exposta respondendo a lei da física - toda ação remete uma reação
(MAUAD, 2003). Candido (2006) relata que a manutenção da integridade da pele é
um processo complexo, pois inúmeros fatores influenciam a sua capacidade para
realizar todas as suas funções, por exemplo, a idade, exposição à radiação
ultravioleta, hidratação, medicações, nutrição, danos entre outros.
Uma ferida corresponde a uma lesão que interfere na integridade da pele,
como resultado da ruptura física desta estrutura orgânica. A pele é considerada o
maior obstáculo para os micro-organismos alcançarem os tecidos internos do corpo
(GIACOMETTI, 2000; HESS, 2002).
Várias são as etiologias do surgimento de uma ferida orgânica, como
queimaduras, acidentes, agressões, doenças crônicas e complicações póscirúrgicas. Embora seja uma situação comum e antiga, é muito difícil classificar os
tipos de feridas, pois muitas são as possibilidades inerentes ao ambiente e do
paciente que levam ao seu aparecimento. Os principais tipos de feridas encontradas
na literatura são a ferida varicosa, pé diabético, ferida por pressão, queimaduras,
feridas traumáticas e deiscência cirúrgica (SMELTZER; BARE, 2009).
Segundo Hess (2002), feridas são alterações da integridade da pele, que
uma vez rompida predispõe ao surgimento de uma ferida, em seguida inicia-se o
23
processo cicatricial, dividido em fases, sendo a primeira inflamatória, seguida pela
fase proliferativa e após, a fase de maturação ou remodelagem.
2.3.1. Microbiota residente da pele
A pele humana é colonizada por bactérias, sendo que a microbiota da pele
corresponde à 10.000.000 de bactérias por centímetro quadrado. Em conjunto, estes
elementos formam a primeira linha de defesa tendo a função de controlar a
população de micro-organismos oportunistas; mantendo assim, o equilíbrio entre a
microbiota naturalmente residente ou transitória da pele e os patógenos oportunistas
(GRANATO, 2003).
Segundo Brooks et al. (2012), microbiota normal significa a população de
micro-organismos presentes na pele e mucosas de indivíduos normais e sadios.
Este grupo fornece a primeira linha de defesa contra patógenos microbianos
auxiliando na digestão, desempenhando papel na degradação das toxinas
contribuindo, assim, na maturação do sistema imunológico. Havendo mudanças
nesta microbiota normal ou a presença da reação inflamatória podem gerar
patogenias.
Segundo Granato (2003), a pele e membranas mucosas são colonizadas por
uma variedade de micro-organismos, sendo classificados em dois grupos: microbiota
residente que consiste em tipos relativamente fixos de vida, encontrados com
regularidade em determinadas áreas e em certa idade, que, quando perturbadas,
recompõem-se prontamente; e microbiota transitória que consiste em microorganismos não patogênicos, os quais permanecem na pele ou mucosa por horas,
dias ou semanas, vindo do meio ambiente, não causam doenças e nem se
estabelecem permanentemente na pele. Geralmente, os membros da microbiota
transitória são de pouca importância, enquanto a microbiota residente normal
permanece intacta, porém, se perturbada, os micro-organismos transitórios poderão
colonizar e proliferar-se ocasionando doenças.
Os micro-organismos presentes nas superfícies corporais geralmente são
comensais, seu crescimento depende de fatores fisiológicos como a temperatura, a
umidade, a presença de certos nutrientes e substâncias inibitórias. Sua presença
não é essencial para a vida, visto que podem ser criados animais “livres de germes”,
ou seja, na ausência completa da microbiota normal. Por outro lado, a presença de
24
microbiota residente nas mucosas e pele pode impedir a colonização por patógenos
e o possível desenvolvimento de doença por “interferência bacteriana”. A supressão
da microbiota normal cria um local parcialmente vazio que tende a ser preenchido
por micro-organismos provenientes do ambiente ou de outras partes do corpo. Tais
micro-organismos comportam-se como oportunistas, podendo tornar-se patógenos,
como por exemplo, a Candida albicans (BROOKS et al., 2012).
Sendo assim, os próprios membros da microbiota normal podem provocar
doenças em algumas circunstâncias, pois os micro-organismos estão adaptados ao
modo de vida não invasivo definido pelas limitações do meio ambiente. Se,
removidas as forças das restrições desse ambiente e introduzidos na corrente
sanguínea ou em tecidos, poderão tornar-se patogênicos (BROOKS et al., 2012).
Por outro lado, Brooks et al. (2012) destacam que os próprios membros da
microbiota normal podem provocar doenças em algumas circunstancias, como os
micro-organismos estão adaptados ao modo de vida não invasivo definido pelas
limitações do meio ambiente. Se forem removidas as forças das restrições desse
ambiente e introduzidos na corrente sanguínea ou em tecidos, poderão tornar-se
patogênicos. O principal aspecto é que as bactérias da microbiota residente normal
são inócuas, podendo ser benéficas em sua localidade normal no hospedeiro e na
ausência de anormalidades, portanto, poderão provocar doenças se forem
introduzidas em grande numero em locais estranhos na presença de fatores
predisponentes.
A pele, uma vez lesionada por meio de processos crônicos patogênicos como
o diabetes, é contaminada por bactérias provenientes da pele. Dentre as espécies,
encontram-se regularmente, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Escherichia coli ,Klebsiella sp., Citrobacter sp.,
Streptococcus hemolíticos dos grupos A,B,C e G, diferentes espécies de anaeróbios
e raramente, fungos, como Candida albicans (MARTINS, 2008; GRANATO, 2003).
2.3.1.1. Escherichia coli
A Escherichia coli é uma bactéria bacilar Gram-negativa que, juntamente com o
Staphylococcus aureus é a mais comum e uma das mais antigas bactérias simbiontes
do homem. O seu descobridor foi o alemão-austríaco Theodor Escherich, em 1885
(MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER, 2009).
25
A espécie E. coli pertence à família das Enterobacteriaceae, são aeróbias e
anaeróbias facultativas. O seu habitat natural é o lúmen intestinal dos seres humanos
e de outros animais de sangue quente. Possui múltiplos flagelos dispostos em volta
da célula. É um dos poucos seres vivos capazes de produzir todos os componentes
de que são feitos, a partir de compostos básicos e de fontes de energia suficientes.
Ela é lactase positiva, uma enzima fermentadora de açúcares que é grandemente
responsável pela flatulência de cada pessoa, especialmente após o consumo de leite
e seus derivados. Possuem fímbrias ou adesinas que permitem a sua fixação,
impedindo o arrastamento pela urina ou diarréia. Muitas produzem exotoxinas. São
susceptíveis aos ambientes secos, aos quais não resistem. Possuem na parede
celular lipopolissacarídeo (LPS), como todas as bactérias Gram-negativas. Esta
molécula externa ativa o sistema imunitário de forma desproporcionada, e a
vasodilatação excessiva provocada pelas citocinas produzidas podem levar ao
choque séptico e morte em casos de septicemia (MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER,
2009).
A cepa de E. coli que existe normalmente nos intestinos de um determinado
indivíduo é bem conhecida e controlada pelo seu sistema imunitário, e raramente
causa problemas exceto quando há debilidade do indivíduo. A maioria das doenças
é devido a E. coli vindas de indivíduos diferentes e, portanto, de cepas diferentes
não reconhecidas pelos linfócitos (MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER, 2009).
2.3.1.2. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria Gram-negativa, aeróbia, baciliforme. Seu
ambiente de origem é o solo, sendo capaz de viver mesmo em ambientes hostis;
sua ocorrência é comum em outros ambientes como água, ou ainda associada a
plantas e animais onde pode causar infecções oportunistas. Em seres humanos, a
P. aeruginosa causa infecções em indivíduos imunocomprometidos, como pacientes
de AIDS e câncer, vítimas de queimaduras, e portadores de fibrose cística. Neste
caso, a P. aeruginosa coloniza os pulmões onde produz grande quantidade do
exopolissacarídeo alginato e acredita-se que cresça em forma de biofilme. A P.
aeruginosa também é comumente encontrada em infecções hospitalares, sendo
capaz de se aderir a diversos materiais, contaminando cateteres, ventiladores,
próteses e lentes de contato. Por causa da alta resistência a antibióticos e do grande
26
arsenal de fatores de virulência desta bactéria, as infecções causadas por ela são de
difícil controle (FINE et al., 1996).
É um patógeno oportunista, ou seja, que raramente causa doenças em um
sistema imunológico saudável, mas explora eventuais fraquezas do organismo para
estabelecer um quadro de infecção. Essa característica, associada à sua resistência
natural a um grande número de antibióticos e antissépticos a torna uma importante
causa de infecções hospitalares (FINE et al., 1996).
Figueiredo et al. (2007) relatam que esta bactéria é responsável por causar
elevada letalidade. Uma característica marcante e preocupante é a resistência
cruzada aos antimicrobianos, que resulta da co-resistência, isto é, da presença de
múltiplos mecanismos de resistência num único hospedeiro levando a resistência a
múltiplos fármacos.
A P. aeruginosa, sendo um patógeno de indivíduos com sistema imunológico
comprometido, normalmente infecta o aparelho respiratório, aparelho urinário, e
também causa outras infecções sanguíneas. Em raras circunstâncias pode causar
pneumonia por contágio entre humanos, sendo fatal, caso ocorra em áreas vitais do
paciente (FINE et al., 1996).
A piocianina é um dos seus fatores de virulência da bactéria, conhecidos, em
teste de laboratório, por causar morte em Caenorhabditis elegans por estresse
oxidativo. No entanto, pesquisas indicam que o fator de virulência é a Exotoxina A,
que inibe a capacidade das células eucariotas sintetizarem proteínas, o que causa
necrose. Em indivíduos com sistema imunológico saudável a liberação do conteúdo
celular resulta em uma resposta imunológica (PRITHIVIRAJ et al., 2005). Poucos
antibióticos atuais são eficazes no tratamento da P. aeruginosa, mas ainda assim
são eficazes apenas contra algumas variantes da bactéria (ZAVASCKI, 2005).
2.3.1.3. Staphylococcus aureus
O Staphylococcus aureus pode ser incluído como uma das mais importantes
bactérias que representa alto nível de morbidade e mortalidade em infecções
hospitalares e comunitárias (GELATTI et al., 2009).
A espécie Staphylococcus aureus pertencente à família Micrococaceae e
gênero Staphylococcus, são bactérias cocos Gram positivos agrupadas em cachos
de uva; não-fastidiosas; aeróbios ou anaeróbios facultativos; as suas colônias
27
possuem pigmentos que variam de branco a amarelo e são catalase positivo. Os
deoglicano, ácido teóico, proteína A, toxinas e a presença de enzima onde se
destaca a enzima coagulase positiva conferem sua característica marcante, pela
qual a diferencia das demais espécies de estafilococos (TORTORA; FUNKE; CASE,
2008).
O Staphylococcus aureus é encontrado na microbiota normal do corpo
humano, no entanto, quando esta bactéria é transferida para outra região ou órgão
sensível pode causar infecções. As infecções estafilocócicas graves estão presentes
nos hospitais sendo reconhecidas pela grande capacidade de sofrer mutações em
seus genes e também adquirir resistência de outras bactérias da mesma espécie,
dessa maneira, tornando-se resistente a vários antibióticos de escolha. O S. aureus
é um patógeno causador de abcesso; intoxicação alimentar; síndrome de choque
tóxico; gastrenterite estafilocócica; síndrome de pele escaldada; impetigo bolhoso,
foliculite que por sua vez pode progredir para o furúnculo e depois para carbúnculo;
endocardite; bacteremia e osteomielite (TRABULSI; ALTERTHUM, 2008).
Os traumas que comprometem a integridade da barreira cutânea constituemse na principal causa de mudança de comportamento desse micro-organismo para
agente etiológico mais comum de infecções cutâneas. É responsável por uma
grande variedade de infecções, como infecções na pele e no subcutâneo, infecções
pós-cirúrgicas, osteomielites, pneumonias, abscessos, endocardites e bacteremia. É
umas das causas mais comuns de infecções nosocomiais, bem como de infecções
comunitárias que podem apresentar altos índices de morbidade e mortalidade.
Aproximadamente, 15% dos indivíduos são portadores de S. aureus, na pele ou
nasofaringe. A infecção é frequentemente causada por pequenos cortes na pele
(GELATTI et al., 2009).
2.3.1.4. Salmonela sp
Salmonella é um gênero bacteriano da família Enterobacteriaceae, membro da
subclasse das Proteobacteria. Morfológica e bioquimicamente, este gênero é um
grupo homogêneo de bacilos de reação Gram negativa, anaeróbios facultativos,
normalmente móveis, não formadores de esporos e com flagelos perítricos. Algumas
características da Salmonella são utilizadas no enriquecimento e isolamento seletivo
deste micro-organismo, servindo também como indicadores para diferenciar as
28
colônias suspeitas em agar. Entre suas características destaca-se a resistência a
alguns corantes como o verde brilhante, o verde malaquita e a resistência ao
tetrationato de selenito (ESTEVES, 2005).
São bactérias Gram-negativas em forma de bacilo, não esporulada, não
capsulada, sendo que a maioria não fermenta a lactose. As salmonelas são um
gênero extremamente heterogêneo, composto por três espécies, Salmonella
subterranea, Salmonella bongori e Salmonella enterica, esta última possuindo quase
2000 sorotipos. A classificação em sorogrupos depende do antígeno O, enquanto
que a classificação em serótipos depende do antígeno H (ALMEIDA et al., 2002).
Dentre as de maior importância para a saúde humana, destacam-se a
Salmonella typhi (Salmonella enterica enterica sorovar Typhi), que causa infecções
sistêmicas e febre tifóide, doença endêmica em muitos países em desenvolvimento,
e a Salmonella typhimurium (Salmonella enterica enterica sorovar Typhimurium), um
dos agentes causadores das gastroenterites.
2.3.1.5. Proteus mirabilis
Proteus é um gênero de bactérias Gram-negativas da família Enterobacteriaceae.
Produtor de urease, cliva a uréia em dióxido de carbono (CO2) e amônia
aumentando o pH facilitando a formação de cálculos renais. O aumento da
alcalinidade da urina é tóxico para o epitélio urinário. Acomete pacientes
cateterizados, pós-cirúrgicos. P. mirabllis e P. vulgaris estão associados ao diabetes
e anomalias do trato urinário (GUENTZEL, 1996).
Sua característica microbiológica é de um pequeno bacilo gram-negativo. A
Proteus mirabilis é caracterizada pela sua enxameação, a sua capacidade de
fermentar a maltose, e a sua incapacidade de fermentar a lactose. A Proteus
mirabilis tem a capacidade para alongar-se e segregar um polissacarídeo, quando
em contacto com as superfícies sólidas, o que torna extremamente móveis em
artigos, tais como equipamento médico (MURPHY, 2013).
O flagelo da P. mirabilis é crucial para a sua mobilidade, uma característica
que auxilia o organismo a colonizar. O flagelo também tem sido associado com a
capacidade de P. mirabilis para formar biofilmes, auxiliando na resistência das
bactérias às defesas do hospedeiro e selecionar antibióticos. A P. mirabilis também
possui um poder de adesão, evitando ser empurrado para fora do sistema do trato
29
urinário. Uma substância importante para a P. mirabilis é a urease, responsável por
elevar o pH e, consequentemente, tornando mais fácil para prosperar. O aumento do
pH permite a formação de pedra no trato urinário. Na ocasião, as pedras preenchem
toda a pelve renal. Também estão presentes endotoxinas, responsáveis pela
indução do sistema de resposta inflamatória e hemolisinas formadoras de poros
(MURPHY, 2013).
2.3.1.6. Candida albicans
Brynes (2000) descreve que a Candida albicans e a Candida tropical, são os nomes
que recebem as leveduras comuns que podem ser encontradas no intestino e em
certas membranas mucosas, por exemplo, na garganta.
É sabido que a Candida albicans é o patógeno mais comum nas candidíases
cutâneas e de orofaringe. No entanto, são raras as publicações em grupos de
imunocompetentes que estudam a frequência das espécies de Candida, sua
correlação com as regiões acometidas e a susceptibilidade dessas espécies aos
antifúngicos. Em pacientes imunodeprimidos, principalmente em grupo de aidéticos,
esses estudos são muito comuns (CROCCO et al., 2004).
A patogenicidade da Candida albicans não pode ser atribuída a apenas um
fator isolado; é da produção concomitante de diversos fatores que este organismo se
transforma em uma célula adaptada para invadir os tecidos de um hospedeiro
imuno-deprimido. Como forma de resistência, tem capacidade de se multiplicar
unicelularmente por gemulação. Na presença de compostos que induzem à sua
patogenicidade, como o soro de mamíferos, a Candida albicans expressa os seus
fatores de virulência, tal como a formação de hifas; estas capacitam a célula para
exercer força mecânica, ajudando na sua penetração nas superfícies epiteliais, e
uma vez na corrente sanguínea tem uma ação danosa sobre o endotélio, o que
permite que a Candida albicans invada os tecidos profundos do organismo
(ENFERT; HUBE, 2007).
A levedura Candida, em geral, pode viver harmoniosamente na microbiota
intestinal, como por exemplo, as bactérias Acidophilus e Bífidus, são precisamente
estes residentes bacteriológicos que tem a cândida sob controle, prevenindo seu
crescimento excessivo. A candidíase expressa à variedade de relações que ocorrem
30
entre hospedeiro e microbiota autóctone, isto é, do comensalismo à doença
sistêmica fatal (CROCCO et al., 2004).
2.4. Óleo de girassol
Os ácidos graxos são divididos de acordo com a localização das ligações químicas,
incluindo os n-3 ou ômega-3 (ácido alfa-linoléico, ácido eicosapentanóico) e osn-6
ou ômega-6 (ácido linoléico e ácido araquidônico). Estes compostos não são
sintetizados por organismos animais e, assim, a obtenção tem que vir de uma fonte
dietética. As principais fontes dietéticas de ômega seis são o milho, óleo de girassol
e gordura animal (MARQUES et al., 2004).
Em seu estudo Oliveira Junior (2010) cita que a utilização dos ácidos graxos
em problemas de pele é estudada desde 1929 quando foi observadas lesões de pele
provocadas pela redução dos mesmos na alimentação em 1974, observaram cura
de feridas de pele com a aplicação tópica, respectivamente, de ácidos graxos e do
óleo de semente de girassol.
O ácido linoléico é um ácido graxo essencial de 18 carbonos, precursor do
ácido aracdônico (20 carbonos). Este, por sua vez, é metabolizado pelas vias da
lipoxigenase e cicloxigenase em leucotrienos, prostaglandinas e tromboxanos por
células
polimorfonucelares.
Estas
substâncias
apresentam
propriedades
inflamatórias (ORTONNE; CLÉVY, 1994; MARQUES et al., 2004). Também foi
demonstrado que o ácido linoléico participa na proliferação celular e processo
inflamatório pelos seus efeitos de quimiotaxia e estimulação de neutrófilos (WENDT,
2005), além do efeito antibacteriano (MARQUES et al., 2004; MAGALHÃES et al.,
2008). Glasgow e Eling (1990) citaram que o ácido linoléico estimula alguns fatores
de crescimento celular, como fator de crescimento de plaquetas, fator de
crescimento fibroblástico, fator de crescimento epidérmico e fator de crescimento
semelhante à insulina, mas inúmeros experimentos ainda pesquisam a precisa ação
de cada um destes.
Os fatores de crescimento são substâncias biologicamente ativas que
parecem atuar como recursos extremamente promissores na cicatrização. Suas
ações já foram comprovadas em modelos experimentais, mas ainda são necessários
mais estudos que evidenciem a sua aplicação clínica. Segundo Mandelbaum,
Disantis e Mandelbaum (2003), “inúmeras pesquisas em andamento visam a
31
identificação precisa da ação de cada um desses fatores, sendo os mais
investigados: o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o fator
transformador (TFG-beta), o fator de crescimento fibroblástico (FGF), o fator de
crescimento semelhante à insulina (IGF) e o fator de crescimento epidérmico (EGF)”.
Todos agem na membrana celular, ativando a tirosinaquinase, que entra em contato
com o DNA, estimulando a divisão e proliferação celular. Como benefícios ativam
macrófagos e fibroblastos acelerando a granulação tecidual e estimulando a divisão
e proliferação celular (MANDELBAUM; DISANTIS; MANDELBAUM, 2003).
Ono, Zhou e Tateshita (2001) relataram a importância de citocinas e fatores
de crescimento no processo de reparação tecidual. Muitos desses fatores (EGF,
FGF, PDGF, TGF-beta) e interleucinas (IL-6) são citocinas que estimulam a
proliferação queratinócita. Os fatores de crescimento são produzidos por muitas
células, incluindo plaquetas, macrófagos, linfócitos, neutrófilos, fibroblastos e células
epiteliais. O uso tópico de fatores de crescimento sobre as feridas não só facilitam a
migração de monócitos, neutrófilos, macrófagos e fibroblastos, como também
estimulam a proliferação de tecido de granulação (OLIVEIRA JUNIOR, 2010).
De uma forma geral, o óleo bruto pode ser usado em saladas, como parte da
dieta de pacientes, e em formulações tópicas para tratamento de feridas cutâneas
como queimaduras (ZANOSCHI et al., 1991) e úlceras de pressão (COELHO et al.,
2012).
Marques et al. (2004) estudaram os efeitos do uso do óleo de semente de
girassol no tratamento de feridas cutâneas em 18 carneiros da raça Santa Inês
divididos em três grupos, de acordo com período de observação pós-cirurgia (7, 14 e
21 dias). Segundo os autores, a aceleração do processo inflamatório gerado pelo
uso do óleo de semente de girassol, levando a uma rápida formação do tecido de
granulação e epitelização nas feridas de cordeiros, pode ser explicada pelas
características biológicas e bioquímicas do ácido linoléico. Sabe-se que o ácido
linoléico constituiu um importante mediador pró-inflamação, sendo essencial na
regulação dos eventos bioquímicos que precedem a fibroplasia além do estimular os
fatores de crescimento e neovascularização.
Estudo comparativo do processo de cicatrização com o uso do óleo de
semente de girassol e triglicérides de cadeia média foi feito por Rocha et al. (2004)
em ratos. Os resultados obtidos demonstraram que tanto os triglicérides de cadeia
32
média quanto o óleo alteraram o processo de formação de cicatriz de forma
benéfica.
Wendt (2005) comparou o uso de óleo de girassol, calêndula e suas
associações na cicatrização de feridas experimentalmente induzidas em 27 coelhos
da raça Nova Zelândia. Segundo o autor, apesar da análise histológica revelar que o
tecido de granulação foi menos exuberante e a fibrose menos intensa nas feridas
tratadas com o óleo, não foram observadas diferenças na velocidade de cicatrização
entre os tratamentos testados, diferente de Marques et al. (2004).
De forma semelhante, Magalhães et al. (2008) estudaram os efeitos de uma
combinação de triglicérides de cadeia média, ácido linoléico, lecitina de soja e
vitaminas A e E na cicatrização de feridas em 45 ratos. Os animais foram divididos
em três grupos, controle (solução salina), referência (composto de clostebol
associado a sulfato de neomicina) e teste, e foram avaliados antes e com 3, 7 e 12
dias de pós-operatório. Segundo os autores, o composto em teste não acelerou o
processo de reparação tecidual por segunda intenção quando comparado às feridas
controles e às feridas tratadas de forma convencional.
33
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Local e período da pesquisa
A seleção dos indivíduos diabéticos com feridas nos membros inferiores, tratamento
das feridas, coleta de material para análise microbiológica, avaliação clínica e
registro fotográfico foram realizadas nos municípios de Fernandópolis e Jales - SP,
com prévia autorização das respectivas secretarias. Foram selecionados 6 pacientes
no município de Fernandópolis, pertencentes a Unidade Básica de Saúde Pôr do Sol
Dr. Gercino Mazi e a Unidade de Saúde da Família Planalto Dr. Waltrudes Baraldi.
No município de Jales participaram 9 pacientes pertencentes às Unidades ESF
Leonísio Gambeiro (Jardim Oiti) e ESF Setuo Suetugo (Jardim São Jorge). A
ozonização do óleo de girassol e as análises microbiológicas foram realizadas no
Laboratório
de
Microbiologia
da
Universidade
Camilo
Castelo
Branco
(UNICASTELO), Campus Fernandópolis, SP, Brasil.
Os curativos foram realizados nas residências de cada paciente, sendo
avaliados durante o mês de janeiro, fevereiro e março de 2013.
3.2. Aspectos éticos
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Camilo Castelo Branco sob o número do parecer 168.652/2012 e
número de CAAE: 09103612.8.0000.5494 (Anexo B). Todos os participantes foram
esclarecidos quanto aos objetivos e procedimentos a serem realizados no
experimento por meio da leitura da carta de informação ao sujeito da pesquisa e
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A), autorizando o
uso de seus dados para esta pesquisa.
3.2.1. Critérios de inclusão
Somente pacientes diabéticos com feridas cutâneas infectadas nos membros
inferiores foram incluídos na pesquisa e cada paciente foi incluído apenas uma vez
no estudo, os mesmos eram de ambos os sexos, com faixa etária de 30 a 70 anos.
34
Outro requisito para inclusão foi que os indivíduos não apresentem alergia aos
componentes utilizados (ozônio e óleo de girassol).
3.2.2. Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa indivíduos não portadores de diabetes, que
estivessem fora da faixa etária de 30 a 70 anos, que apresentassem debilidades
nutricionais, alterações imunológicas, portadores ou em tratamento oncológico.
Também foi considerado como motivo para exclusão o desenvolvimento de reação
alérgica ao óleo de girassol ozonizado, por parte do paciente.
Ainda foram considerados como critérios de exclusão: os pacientes que se
recusarem a participar da pesquisa, o não consentimento do termo livre e
esclarecido, crianças ou adolescentes diabéticos, sujeitos que fizeram uso de
antimicrobianos nos três meses anteriores ou durante à pesquisa, e o participante
que optasse por não dar continuidade ao tratamento da ferida durante o processo.
3.3. Coleta de dados
Em todo o período de desenvolvimento da pesquisa, foram respeitados os princípios
éticos de direitos dos pacientes, de acordo com a Lei 10.241 que dispõe sobre os
direitos dos usuários a um atendimento de qualidade, humanizado e digno.
A coleta de dados e realização dos curativos foi efetuada diariamente por
uma única pesquisadora calibrada e treinada nos meses de janeiro, fevereiro e
março de 2013.
Todos participaram espontaneamente do tratamento tópico destas lesões.
Os pacientes foram subdivididos aleatoriamente em dois grupos de tratamentos, de
acordo com a forma de tratamento das feridas: grupo 1 - tratamento com óleo de
girassol ozonizado (n = 8) e grupo 2 - tratamento convencional a critério do médico
responsável da unidade escolhido: colagenase (n = 7).
No decorrer do tratamento os pacientes foram avaliados periodicamente pela
pesquisadora e pelo médico da Unidade de Saúde com o objetivo de verificar os
progressos da cicatrização, e quando não houvesse a evolução no tratamento era
garantida ao sujeito à assistência a esta, permitindo assim a continuidade do
35
atendimento prescrito pelo médico responsável. Foram considerados também os
seguintes aspectos: na presença de reação adversa ao tratamento (aparecimento de
prurido ou ardor), este seria interrompido e substituído por outro curativo de acordo
com parecer médico da unidade.
No presente estudo como foi utilizado o óleo de girassol previamente
ozonizado em local apropriado e mantido sob-refrigeração, não houve o desconforto
do odor e o risco de inalação do gás pelo paciente e a pesquisadora.
3.4. Técnica de curativo
O material utilizado para realização do curativo foi luva de procedimento, óleo
ozonizado como curativo primário, soro fisiológico a 0,9%, atadura, esparadrapo,
seringa de 20 mL, agulha descartável de calibre 40x12 mm, e como cobertura
secundária gaze estéril.
Inicialmente toda a extensão da lesão foi lavada com soro fisiológico
esterilizado (NaCl 0,9%), depositada na forma de jato, com a finalidade de remover
corpos estranhos, tecidos frouxos aderidos, além de manter o tecido de granulação
recém-formado tendo a precaução de manter seca a área adjacente da mesma
(SILVA et al., 2012). Posteriormente foi removido com o auxilio de gaze o excesso
do exsudato purulento da área infeccionada. Em seguida foi aplicado o óleo
ozonizado sobre o leito e toda área da ferida aberta, e finalmente foi empregada
uma cobertura de gaze úmida sobre a região com sinais flogísticos de infecção. O
curativo foi finalizado com atadura utilizando a técnica de bandagem circular, no
sentido ascendente (podálico-cefálico) e fixado com esparadrapo. A troca do mesmo
foi realizada diariamente, seguindo os mesmos procedimentos. O procedimento do
grupo 2 (tratados com colagenase) seguiu a mesma metodologia substituindo o óleo
ozonizado por colagenase segundo conduta prescrita pelo médico da unidade.
Semanalmente foram realizadas descrições das feridas com imagens obtidas
por máquina fotográfica digital 16 megapixels da marca Sony® com aumento de 8X.
Para preenchimento da evolução diária das feridas foi utilizado um livro ata para
cada paciente, onde foram realizadas avaliações descritivas qualitativas da evolução
do processo de cicatrização.
36
3.5. Técnica de ozonização do óleo de girassol
Para a ozonização foi empregado 1 L de óleo de girassol da marca Liza®. O ozônio
foi produzido por meio de um gerador corona (Ozon & Life) e o oxigênio puro foi
suprido via cilindro de oxigênio. O ozônio produzido de forma constante pelo
equipamento foi conduzido por um tubo de silicone para o difusor, gerando assim
2 ppm/min/L. O óleo foi exposto ao ozônio de forma direta por meio do difusor por 6
horas, em temperatura controlada de 25ºC. Todo o procedimento de ozonização foi
conduzido em uma capela de exaustão da marca Quimis modelo 216.11, visando
minimizar os riscos de aspiração do gás ozônio, seguindo as normas internacionais
de segurança (INTERNATIONAL SCIENTIFIC COMMITTEE OF OZONETHERAPYISCO3, 2010).
Após ozonização, o óleo foi avaliado quanto a sua esterilidade, foram
retirados 0,1 mL de óleo e inoculado em placas de Petri contendo meio ágar
tritecaseina soja (Oxoid®), incubados a 37ºC por 24/48 h, quando foi verificada a
ausência de crescimento microbiano. Foi considerado estéril o óleo que não
apresentou nenhuma colônia.
O óleo ozonizado foi mantido sob refrigeração (8ºC), controlado por um
termômetro tipo capela e a temperatura foi mensurada e registrada diariamente no
período matutino. O óleo ozonizado quando refrigerado apresenta validade de dois
anos. O óleo ozonizado, quanto menor tempo de ozonização, mais viscoso e menor
sua durabilidade (BOCCI, 2005).
3.6. Técnica de análise das amostras
Foram realizadas avaliações das feridas, nos períodos determinados de 0, 7, 14, 21,
28, 42, 63, 70, 77, 84 e 91 dias, quanto aos seguintes tópicos:
- Qualitativa microbiológica: Foram coletadas amostras de cada ferida
utilizando swab estéril para realização de cultivo e identificação dos microorganismos
- Qualitativa do aspecto geral visual da ferida: Descritiva das características
de coloração do leito da ferida variando de vermelho, amarelo, pálido, esverdeado e
quanto ao exsudato produzido pela ferida, alternando entre secreção purulenta,
37
serosa, serosanguinolenta, sanguinolenta; presença ou não de tecido necrótico
(desvitalizado) e presença ou não de fibrina.
- Quantitativa cicatricial da área das feridas: As feridas foram avaliadas
através de fotografias digitais padronizadas - máquina digital 16, megapixels com
aumento de 8X (câmera digital Sony®) nos tempos 0, 7, 14, 21, 28, 42, 63, 70, 77,
84 e 91 dias. Posteriormente, através do software Image J®, foi quantificada a área
total das feridas pela delimitação de suas bordas e calculado o Índice de
Cicatrização das Feridas.
A fórmula do Índice de Cicatrização de Feridas (ICF) é:
[ICF = (Área inicial - Área final)/Área inicial)],
onde ICF = 1 representa reepitelização total, ICF = 0 sem sinais de reepitelização,
ICF > 0 redução da área da ferida, ICF < 0 aumento da área da ferida.
3.7. Coleta e cultivo de amostras das feridas
Com auxilio de swab estéril foram coletadas amostras, pressionado em 1 cm da área
da ferida por 5 s. Em seguida, o swab foi depositado em tubo de ensaio estéril com
1 mL de solução de NaCl (0,9%), Esta amostra foi mantida refrigerada até o
processamento, não ultrapassando o período máximo de 24 h da coleta.
Para
o
cultivo,
as
amostras
foram
agitadas
vigorosamente
por
aproximadamente um minuto e comprimido na parede do tubo de ensaio, para
permitir desprendimento das bactérias do swab e homogeneização da amostra. De
cada amostra foram retiradas alíquotas de 0,5 mL e inoculados em diferentes meios
de cultura sendo incubadas a 37ºC por um período de 24 a 48 h.
Para isolamento de bactérias anaeróbias estritas, 0,1 mL de cada amostra foi
inoculado em meio seletivo (OxoidMR) e Brain Heart Infusion Agar (OxoidMR)
suplementado para anaeróbios. Para obtenção de anaerobiose utilizou-se jarra de
anaerobiose onde foram depositados envelopes geradores de anaerobiose
(PROBAC), sendo incubados uma temperatura de 37±2°C por 48 h.
O isolamento de bactérias anaeróbias facultativas e bactérias aeróbias
estritas o material foi cultivado ágar McConkey, ágar Eosina Azul de Metileno (EMB)
e ágar triptecaseina soja, todos da marca OxoidMR. Para pesquisa de Pseudomonas
38
utilizou-se ágar cetrimide (OxoidMR) e o para cultivo de fungos foi utilizado ágar
sabouraud dextrose (OxoidMR). Após semeadura, todo o material foi incubado em
estufa bacteriológica a 37°C durante 24 a 48 h.
Após incubação as culturas positivas foram submetidas à coloração de Gram
e analisados em microscópio de luz convencional (modelo ZEISS), utilizando a
objetiva de 100X com óleo de imersão ocular de 10X.
As culturas positivas foram avaliadas pelas características morfológicas e
depois pelas bioquímicas. As bactérias Gram positivas foram identificadas pelo
sistema API20E (Analytical Profile Index, BioMérieuxMR), enquanto que as bactérias
Gram positivas foram submetidas aos testes: coagulase, catalase, NaCl 5%,
oxidase, novobiocina e DNAse.
As leveduras foram semeadas em CHROMagar (DifcoMR) e posteriormente
identificadas pela formação do tubo germinativo, provas da urease e fermentação de
carboidratos (maltose, sacarose, lactose, galactose, xilose e dextrose).
3.8. Analise estatística
Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise da variância (ANOVA) e
as médias comparadas pelo teste de Tukey-Kramer.
Foram considerados valores de p < 0,05, com nível de significância de 95%
sendo um método de comparações múltiplas. Tukey-Kramer mostra entre todos os
procedimentos, que resultam em intervalos de confiança com mesmo tamanho para
toda diferença duas a duas com coeficiente de confiança, resultando em intervalos
menores.
Para análise dos dados foi utilizado o software InStatMR para uso acadêmico.
39
4. RESULTADOS
4.1. Análise qualitativa descritiva da cicatrização das feridas
Na tabela 1 estão apresentadas as características das feridas de membros
inferiores, de pacientes diabéticos, tratados com óleo de girassol ozonizado.
Verificou-se que houve mudanças nas feridas quanto à cor, presença de fibrina,
drenagem e necrose após o tratamento com óleo de girassol ozonizado.
Após o tratamento das feridas foi possível observar diminuição da secreção
presente no leito das feridas, como a melhora da irrigação arterial favorecendo a cor
vermelha, denominado tecido de granulação, trazendo benefício ao paciente. Os
pacientes atendidos relatavam estarem satisfeitos com a melhoria do aspecto da
ferida.
A figura 1A mostra as características da ferida 7.4 no início do experimento.
Verificou-se presença de necrose, tecido desvitalizado, secreção serosanguinolenta
e secreção purulenta. As bordas da ferida apresentavam-se avermelhadas
demonstrando processo inflamatório. Transcorridos 7 dias de tratamento com óleo
de girassol (figura 1B), a ferida apresentou regressão do tecido desvitalizado e
necrosado, a secreção tornou-se sanguinolenta e redução da cor vermelha das
bordas pela diminuição do processo inflamatório (tabela 1).
A figura 1B confirma a evolução na cicatrização com a regressão da necrose.
Observa-se o desprendimento progressivo do tecido desvitalizado para o centro da
ferida, aparecimento de secreção serosa como também a melhora da circulação
local, com diminuição do processo inflamatório nas bordas, reduzindo o tom
avermelhado.
Na figura 1C é observada redução importante do tecido necrótico em 30 dias,
sendo que em sete dias iniciou-se regressão do tecido desvitalizado, partindo de
fora para dentro, beneficiando o prognóstico desta ferida.
Neste dia, o curativo realizado proporcionou à paciente um bem estar,
relatado com muita alegria e alívio, pois o tecido necrótico foi retirado manualmente,
sem necessidade de utilizar instrumento cirúrgico cortante como o bisturi. Abaixo do
tecido necrótico observou-se presença de tecido fibrinótico (fibrina), tornando a
ferida amarela.
40
Tabela 1: Qualitativo descritivo das feridas de membros inferiores, de pacientes diabéticos, tratadas
com óleo de girassol ozonizado.
P
2
F
1
3
3.1
3
3.2
3
3.3
5
1
6
1
7
7.0
7
7.1
7
7.2
7
7.3
7
7.4
8
1
10
1
11
1
DIA
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
COR
Amarela
Amarela e Vermelha
Amarela e Vermelha
Vermelha
Amarela
Amarela e Vermelha
Vermelha
Vermelha
Amarela e Vermelha
Vermelha
Vermelha
Lesão cicatrizada
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha e amarela
Amarela e pálida
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Amarela esverdeada
Amarela
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha
Vermelha e Amarela
Vermelha e Amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha e amarela
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha
Preta
Amarela e Vermelha
Vermelha
Vermelha
Amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha
Amarela
DRENAGEM
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosa
Purulenta
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Purulenta
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Necrose
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Purulenta
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
FIBRINA
NECROSE
+++
++
+
++
+
++
+
+++
++
+
+++
+
+++
+
+++
++
+
++
+
+
++
++++
+
+
+
+++
++
++
+
+++
(continua)
41
(continuação Tabela 1)
30
Vermelha e amarela
Serosa
++
60
Vermelha
Serosa
91
Vermelha
Serosa
Legenda: Presente em grande quantidade: (+++); Presente em média quantidade (++); Presente em
pequena quantidade (+); Ausente: (-).
P: Paciente; n = 8
F: Ferida; n = 14
11
1
Após 60 dias de curativos houve redução da secreção serosa na ferida,
conforme a figura 1D, com surgimento de tecido de granulação, e diminuição da
fibrina, tornando a ferida avermelhada como indício de aumento da vascularização
local.
Ao completar 91 dias de curativos com óleo de girassol ozonizado, a ferida
apresentou redução visível de seu tamanho, diminuição da secreção serosa no leito
da ferida, ausência de fibrina e presença de tecido de granulação, tornando aspecto
avermelhado (Figura 1E).
42
A
B
C
D
E
Figura 1: Imagens ilustrativas das características (qualitativa - descritiva) da ferida 7.4 de membro
inferior de paciente diabético, com tratamento com óleo de girassol ozonizado. Aumento de 8x.
A: dia 0, B: dia 7; C: dia 30, D: dia 60, E: dia 91.
A paciente 3, no início do tratamento com óleo ozonizado apresentava duas
lesões com drenagem serosa, de cor amarela, presença de fibrina, sem necrose, no
membro inferior esquerdo (figura 2F, tabela 1). Esta paciente apresentou resposta
43
positiva ao tratamento (figuras 2G, 2H), sendo que aos 91 dias foi observada
cicatrização total das feridas, com aproximação de suas bordas teciduais (Figura 2I).
Após 30 dias de curativos com óleo de girassol ozonizado as feridas
apresentaram redução da fibrina, surgimento de tecido de granulação, diminuição da
secreção serosa e cor avermelhada.
A figura 2H apresenta redução visível das bordas das feridas, com diminuição
de secreção serosa e de cor avermelhada. Neste dia a paciente verbalizou estar
muito contente e otimista, por ver suas feridas crônicas cicatrizando.
Após os 91 dias de curativos obtiveram cicatrização completa das feridas,
com aproximação total das bordas teciduais; ausência de exsudato, ausência de
fibrina e muita felicidade relatada pela paciente (Figura 2I).
F
G
H
I
Figura 2: Imagens ilustrativas das características (qualitativa - descritiva) da ferida 3.2 de membro
inferior de paciente diabético, com tratamento com óleo de girassol ozonizado. Aumento de 8x.
F: dia 0, G: dia 30; H: dia 60, I: dia 91.
Na tabela 2 estão apresentadas as características das feridas de membros
inferiores, de pacientes diabéticos, tratados com colagenase. Verificou-se falta de
resposta ao tratamento do paciente 1, cuja ferida, no inicio do tratamento não
44
apresentava necrose do tecido, com cor amarela e vermelha com drenagem serosa
e escassa presença de fibrina (figura 3J), estas características foram mudando
periodicamente (figuras 3K e 3L) tornando a cor esverdeada escura, drenagem
serosa/purulenta, aumento da fibrina e inicio de necrose. No 91º dia, havia intensa
necrose, drenagem purulenta, a cor tinha se tornada preta esverdeada e quantidade
excessiva de fibrina (tabela 2, figura 3L).
Tabela 2: Qualitativo descritivo das feridas de membros inferiores, de pacientes diabéticos, tratadas
com colagenase.
P
F
1
1
4
1
9
1
12
1
13
1
14
1
15
1
DIA
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
0
30
60
91
COR
Amarela e Vermelha
Esverdeada escura
Esverdeada escura
Preta, esverdeada
Amarela
Amarela e Vermelha
Vermelha
Vermelha
Amarela e Vermelha
Vermelha
Vermelha
Lesão cicatrizada
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha e amarela
Amarela e pálida
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Amarela esverdeada
Amarela
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha e amarela
Vermelha
Vermelha
Vermelha
DRENAGEM
Serosa
Serosa , Purulenta
Serosa
Purulenta
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosa
Purulenta
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Purulenta
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosanguinolenta
Serosa
Serosa
Serosa
FIBRINA
+
++
+++
+++
++
+
++
+
++
+
+++
++
+
+++
+
+++
+
NECROSE
+
++
+++
-
Legenda: Presente em grande quantidade: (+++); Presente em média quantidade (++); Presente em
pequena quantidade (+); Ausente: (-).
P: Paciente; n=7
F: Ferida; n=7
45
J
K
L
Figura 3: Imagens ilustrativas das características (qualitativa - descritiva) da ferida 1.1 de membro
inferior de paciente diabético, com tratamento com colagenase. Aumento de 8x.
J: dia 0, K: dia 30; L: dia 91.
4.2. Análise microbiológica qualitativa-descritiva
Os resultados das análises microbiológicas estão apresentados nas tabelas 3 e 4.
Verificou-se que a microbiota componente das feridas foi variada, no entanto foi
observada presença de Candida albicans em todas as feridas.
No grupo cujas feridas foram tratadas com óleo de girassol ozonizado,
verificou-se associação de Candida albicans com as espécies Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli e Staphylococcus aureus (tabela 3). Após 14 dias de
tratamento as espécies bacterianas foram eliminadas de 11 feridas (78,57%), sendo
necessários 21 dias para controlar as 4 feridas restantes (21,43%).
O controle de C. albicans ocorreu com 70 dias de tratamento em 14,28% das
feridas (2.1 e 5.1); 7,14% aos 77 dias da ferida 10.1, 50% das feridas (6.1, 7.1, 7.3,
7.4, 7.5, 8.1, 11.1) ao completar 84 dias de curativos, e 28,57% das feridas 3.1, 3.2,
3.3 e 7.2 aos 91 dias de tratamento.
46
A microbiota isolada das feridas dos membros inferiores de pacientes
diabéticos, tratados com colagenase foi variada (tabela 4). Observou-se presença de
associação de C. albicans com Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, exceto a ferida 2.5 que apresentou unicamente
C. albicans. Nestes pacientes não foram observadas mudanças quanto às espécies
microbianas componentes da microbiota no período de tratamento (tabela 4).
De acordo com as tabelas 3 e 4 foi observado mudança no padrão
microbiológico quanto às espécies de patógenos encontrados. Verificou-se
persistência da microbiota durante os 91 dias de tratamento com colagenase (tabela
4). Enquanto que nos pacientes tratados com óleo de girassol ozonizado constatouse, nas primeiras semanas, que as culturas foram negativas para as espécies
bacterianas, e para Candida albicans resultados semelhantes foram obtidos entre 70
a 91 dias, mostrando possível atividade bactericida e fungicida do óleo de girassol
ozonizado (tabela 3).
47
Tabela 3: Análise Microbiológica Qualitativa das feridas de membros inferiores de pacientes diabéticos, tratados com óleo de girassol ozonizado.
P F
Dia 0
P.
aeruginosa,
C. albicans.
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
Dia 7
P.
aeruginosa,
C. albicans
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
Dia 14
P.
aeruginosa,
C. albicans.
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli.
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli.
P. aerug.; C.
albicans; E.
coli.
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
C. albicans;
E. coli
C. albicans,
E. coli, S.
aureus
C. albicans;
E. coli
C. albicans,
E. coli, S.
aureus
C. albicans;
E. coli
C. albicans,
E. coli, S.
aureus
Dia 21
Dia 28
Dia 42
Dia 63
Dia 70
Dia 77
Dia 84
Dia 91
C. albicans.
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
C. albicans.
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
C. albicans.
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C.albicans
C. albicans
Negativo
C. albicans.
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C.albicans
C. albicans
Negativo
P.
aeruginosa,
C. albicans;
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans,
C. albicans,
C. albicans,
C. albicans
Negativo
2
1
3
1
3
2
3
3
5
1
6
1
7
1
7
2
7
3
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
7
4
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
7
5
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
8
1
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
Negativo
1
C. albicans;
E. coli
P.
aeruginosa,
C. albicans;
S.aureus,
C. albicans
C. albicans
11
C. albicans;
E. coli
P.
aeruginosa,
C. albicans;
S. aureus,
C. albicans
C. albicans
1
C. albicans;
E. coli
P.
aeruginosa,
C. albicans;
S. aureus,
C. albicans
C. albicans
10
C. albicans;
E. coli
P.
aeruginosa,
C. albicans;
S. aureus,
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
Negativo
Negativo
Legenda: P - paciente/ F - ferida
48
Tabela 4: Análise Microbiológica Qualitativa das feridas de membros inferiores de pacientes diabéticos, tratados com colagenase.
P
F
Dia 0
Dia 7
Dia 14
Dia 21
Dia 28
Dia 42
Dia 63
Dia 70
Dia 77
Dia 84
Dia 91
1
1
C. albicans,
E. coli, S.
aureus.
C. albicans,
E. coli, S.
aureus.
C. albicans,
E. coli, S.
aureus.
C. albicans,
E. coli, S.
aureus.
C. albicans,
E. coli, S.
aureus.
C. albicans,
E. coli, S.
aureus.
C. albicans,
E. coli, S.
aureus
C. albicans,
E. coli, S.
aureus
C. albicans,
E. coli, S.
aureus
C. albicans,
E. coli, S.
aureus
C. albicans,
E. coli, S.
aureus
4
1
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E.
coli
C. albicans;
E. coli
C. albicans;
E. coli
9
1
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
S. aureus e
C. albicans
12
1
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
P.
aeruginosa, aaaeruginosa,
C. albicans;
C. albicnas
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans;
P.
aeruginosa,
C. albicans
13
1
Candida
albicans
Candida
albicans
Candida
albicans
Candida
albicans
Candida
albicans
Candida
albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
C. albicans
14
1
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
S. aureus, e
P. aeruginosa
15
1
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
S. aureus, C.
albicans e P.
aeruginosa
Legenda: P - paciente/ F - ferida
49
4.3. Análise quantitativa cicatricial
A cicatrização foi calculada levando em consideração a área inicial e a área final das
feridas obtendo-se assim o índice de cicatrização e a porcentagem de redução das
feridas (tabela 5). As feridas são consideradas curadas quando o Índice de
Cicatrização das mesmas é maior ou igual a 40%.
Verificou-se que das 14 feridas, 5 (35,71%) foram consideradas curadas após
os 91 dias de tratamento com óleo de girassol ozonizado. Em 8 (57,14%) feridas se
observou redução significativa da área afetada (p < 0,05), enquanto que em 1
(7,14%) não se verificou evolução com o tratamento (tabela 5).
Tabela 5: Área inicial, área final, índice de cicatrização e porcentagem de cicatrização das feridas de
membros inferiores, de pacientes diabéticos, tratadas com óleo de girassol ozonizado.
Feridas
2.1
3.1
3.2
3.3
5.1
6.1
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
8.1
10.1
11.1
Área inicial (cm²) Área Final (cm²)
*
**
3,560 ± 0,099
2,165 ± 0,128
20,437 ± 0,206
15,422 ± 0,097
1,093 ± 0,075
0,000 ± 0,000
0,667 ± 0,040
0,131 ± 0,011
34,387 ± 0,333
26,047 ± 0,371
3,492 ± 0,103
1,065 ± 0,011
13,937 ± 0,256
12,731 ± 0,207
6,458 ± 0,088
4,485 ± 0,134
15,378 ± 0,107
11,293 ± 0,069
6,831 ± 0,124
6,683 ± 0,146
8,381 ± 0,130
5,979 ± 0,141
5,882 ± 0,342
1,082 ± 0,062
7,828 ± 0,071
2,912 ± 0,100
4,681 ± 0,080
3,347 ± 0,112
ICF
0,39
0,25
1
0,80
0,24
0,78
0,09
0,31
0,27
0,02
0,29
0,82
0,63
0,28
% de Redução
39
25
100
80
24
78
9
31
27
2
29
82
63
28
Significância Estatística
***
***
***
***
***
***
***
***
***
ns
***
***
***
***
* Mensurada no início do experimento (dia 0)
**Mensurada no 91º dia do experimento
*** Significância estatística pelo teste de Tukey Kramer (p < 0,05)
ns: não significativo pelo teste Tukey Kramer (p > 0,05)
ICF: Índice de Cicatrização das Feridas
O tratamento das feridas com colagenase proporcionou resultados
diversificados, que variaram da cicatrização ao aumento da área da lesão (tabela 5).
Verificou-se que as feridas 4.1, 12.1, 13.1 e 14.1 apresentaram porcentagem de
redução significativa (p < 0,05), quando comparados com as feridas 1.1 , 9.1 e 15.1
que evidenciaram expressiva involução no processo de cicatrização.
50
Tabela 6: Área inicial, área final, índice de cicatrização e porcentagem de cicatrização de feridas de
membros inferiores, de pacientes diabéticos, tratadas com colagenase.
Feridas
1.1
4.1
9.1
12.1
13.1
14.1
15.1
Área inicial (cm²) Área Final (cm²)
*
**
2,423 ± 0,175
35,071 ± 0,661
5,656 ± 0,165
4,172 ± 0,086
0,498 ± 0,073
1,235 ± 0,095
18,212 ± 0,208
9,295 ± 0,132
0,398 ± 0,013
0,032 ± 0,008
1,082 ± 0,021
0,508 ± 0,007
2,220 ± 0,185
4,320 ± 0,183
ICF
-13,47
0,26
-1,47
0,49
0,92
0,53
-0,95
% de
Redução
-1.347
26
-147
49
92
53
-95
Significância Estatística
ns
***
ns
***
***
***
ns
* Mensurada no início do experimento (dia 0)
**Mensurada no 91º dia do experimento
*** Significância estatística pelo teste de Tukey Kramer (p < 0,05)
ns: não significativo pelo teste Tukey Kramer (p > 0,05)
ICF: Índice de Cicatrização das Feridas
*** significância estatística (p < 0,05)
ns - não significativo
Figura 4: Área inicial e área final de feridas de membros inferiores, de pacientes diabéticos tratados
com óleo ozonizado.
Na figura 4 estão representados os dados da área inicial e área final das
feridas tratadas com óleo de girassol ozonizado. Verificou-se que todas as feridas
apresentaram redução significativa (p < 0,05) exceto a lesão 7.3.
51
Todas as feridas apresentaram evolução cicatricial, o paciente 3.2 evidenciou
cicatrização de 100% com aproximação total da pele lesionada, enquanto que a 7.4
evoluiu escassamente, porém em nenhum paciente foi observada aumento da área
lesada, como ocorreu nas feridas 1.1, 9.1, e 15.1, tratados com colagenase (figura
5).
*** significância estatística (p < 0,05)
Figura 5: Área inicial e área final de feridas de membros inferiores, de pacientes diabéticos tratados
com colagenase.
52
5. DISCUSSÃO
Baracho et. al. (2009) e Mandelbaum, Disantis e Mandelbaum (2003) relatam que o
processo de cicatrização de feridas cutâneas consiste em uma harmonia na cascata
de eventos celulares que atuam na repavimentação e reconstituição do tecido
lesado. É um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos
que se comportem de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular.
O fenômeno cicatricial envolve movimentos de tecidos, divididos em fases
tais como inflamação, a reepitelização, formação de tecido de granulação, e a fase
de remodelação. Estes acontecimentos envolvem coordenação de dezenas de tipos
de células e de proteínas da matriz celular, que são importantes para controlar as
fases do processo de reparação. Estudos demonstraram que os fatores de
crescimento endógenos, como os de crescimento do fibroblasto (FGF), os fatores de
crescimento derivados de plaquetas (PDGF), o fator de crescimento transformante β
(TGF-β), e os fatores de crescimento endoteliais vasculares (VEGF) são
polipeptídeos de regulação importantes para coordenar o processo de cicatrização.
Estes são liberados a partir de macrófagos, de fibroblastos e de queratinócitos no
local da lesão e participam na regulação da reepitelização, formação de tecido de
granulação, a síntese de colágeno e a neovascularização (KIM et al., 2009;
WERNER, 2003).
Khadre, Yosef e Kim (2001) afirmam que o ozônio é um poderoso agente
antimicrobiano, onde suas moléculas inativam os micro-organismos rapidamente por
meio de reação com enzimas intracelulares, do material nucleico e dos componentes
do envelope celular, resultando em processos oxidativos avançados que são
potencialmente eficazes contra os micro-organismos mais resistentes. O ozônio tem
sido reconhecido como um dos melhores agentes antivirais, antifúngicos,
bactericidas e tem sido utilizado empiricamente como um agente terapêutico clínico
para feridas crônicas, tais como feridas tróficas, feridas diabéticas e feridas
isquêmicas (DE MONTE; VAN DER ZEE; BOCCI, 2005; VALACCHI; FORTINO;
BOCCI, 2005; MARTINEZ-SANCHES et al., 2005).
Os efeitos benéficos do ozônio na cicatrização de feridas podem ser
assumidos como sendo devido à diminuição da infecção bacteriana, melhorando a
cicatrização de feridas aumentando a tensão de oxigênio pela exposição do ozônio
53
na área da ferida (LIM et al., 2006; GAJENDRAREDDY et al., 2005). Oliveira (2011)
e Bocci (2002) afirmam que o ozônio sendo um potente oxidante, em contato com
fluídos orgânicos, promove a formação de moléculas reativas de oxigênio, as quais
influenciam eventos bioquímicos do metabolismo celular, o que pode proporcionar
benefícios à reparação tecidual, além do efeito antimicrobiano, bactericida e
fungicida.
Em um estudo com cobaias, foi utilizado óleo ozonizado contendo ozônio
estabilizado como um ozonido; presente nas duplas ligações de um ácido gordo
monoinsaturado tal como o ácido oleico, o qual é ideal para utilização tópica de O3
no tratamento de feridas crônicas e de infectadas. Os materiais ozonizados, ou seja,
processados com ozônio são referidos como ozonídeos, formados pela reação de
olefinas com ozônio. Qualquer olefina pode ser tratada com ozônio gasoso formando
um ozonido (KIM et al., 2009; BOCCI, 2005).
As composições ozonídeas têm a capacidade de gerar oxigênio no interior da
lesão primária, sem causar irritação da pele. Estes resultados indicam que o O3 atua
sobre a cicatrização de feridas agudas, direta ou indiretamente, através da síntese
de colágeno e proliferação de fibroblastos durante a formação do tecido de
granulação e a fase de remodelação do tecido no início da cura da ferida comparada
ao grupo controle sem ozônio. Assim, concluiu-se que o ozônio tópico pode ser
considerado como uma modalidade terapêutica alternativa para melhorar a
cicatrização de feridas cutâneas (KIM et al., 2009; BOCCI, 2005).
Bearzatto, Vaiano e Franzini (2003) relatam a importância da ozonoterapia no
tratamento de feridas crônicas, uma vez que o ozônio demonstrou propriedades
antissépticas, induzindo formação de tecido de granulação e neoangiogênese. A
ozonoterapia é de grande importância no tratamento de feridas crônicas, em função
de o ozônio apresentar propriedades antissépticas, induzindo formação de tecido de
granulação e neoangiogênese. No presente trabalho verificou-se que o emprego de
ozônio veiculado em óleo de girassol favoreceu na cicatrização de lesões de
membros inferiores de pacientes diabéticos (tabelas 1, 5 e figura 2I).
O ozônio na forma gasosa (25 ppm) com umidade relativa do ar de 90% foi
um potente antimicrobiano que promoveu a erradicação de cepas bacterianas Gram
positivas e Gram negativas incluindo esporos e espécies de Mycobacterium
relacionadas as causas mais comuns de infecções (SHARMA; HUDSON, 2008).
Estes autores verificaram que as amostras secas e molhadas eram igualmente
54
vulneráveis ao ozônio, e que o efeito antimicrobiano foi alcançado em um curto
período de exposição, por volta de 20 minutos, o que tornou o sistema do emprego
do ozônio muito prático e de baixo custo. Na presente pesquisa as cepas de
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus foram
erradicadas com 14 a 21 dias das lesões de membros inferiores tratadas com óleo
de girassol ozonizado (tabela 3), mostrando a eficiência deste tratamento no controle
de bactérias patogênicas e potencial antimicrobiano.
Rodrigues et al. (2004) realizaram um estudo utilizando o ozônio com óleo de
girassol em ratos, e verificaram os efeitos da substância sobre Escherichia coli,
Cândida albicans e Staphylococcus aureus, indicando ação anti-inflamatória e
efeitos protetores na pele, ao agir nos tecidos conjuntivos, o que caracterizou o
potencial de cicatrização. Nesta pesquisa verificou-se persistência de C. albicans e
cicatrização da maioria das lesões (tabelas 3 e 5).
O ozônio também é capaz de inativar alguns tipos de vírus como o norovirus
(SHARMA; HUDSON, 2008). A exposição de vírus ao ozônio reduz a infectividade
viral pela peroxidação lipídica e subsequente dano ao envelope lipídico, e a camada
proteica (MURRAY et al., 2008). A ação antimicrobiana do ozônio está baseada na
exposição local de grandes concentrações de íons oxidantes.
A ozonoterapia tem sido utilizada e muito estudada há mais de um século.
Seus efeitos são comprovados, consistentes, seguros e com efeitos colaterais
mínimos e evitáveis. O mecanismo de ação se caracteriza pela inativação de
bactérias, vírus, fungos e protozoários, através da estimulação do metabolismo do
oxigênio ativando o sistema imunológico. As complicações diabéticas ocorrem
devido ao estresse oxidativo no corpo, assim o ozônio ativa o sistema antioxidante
alterando o nível de glicemia. O ozônio previne o estresse oxidativo através da
normalização dos níveis de peróxidos orgânicos, ativando a superóxido dismutase,
proporcionando um aumento da imunidade do hospedeiro, elevando a produção de
citoquinas (ELVIS; EKTA, 2011).
Elvis e Ekta (2011) explicam que o ozônio realiza a inativação de bactérias,
vírus, fungos, leveduras e protozoários por perturbar a integridade do envelope da
célula bacteriana por meio de oxidação dos fosfolipídios e das lipoproteínas. Em
fungos, há inibição do crescimento celular em certas fases. Com vírus, o O3 danifica
a cápside virai e perturba o ciclo reprodutivo, interrompendo o contacto célula- vírus
com a peroxidação.
55
A estimulação do metabolismo do oxigênio ocorre por provocar um aumento
da taxa de glicólise de glóbulos vermelhos. Isto leva à estimulação de 2,3difosfoglicerato, que leva a um aumento da quantidade de oxigênio libertado para os
tecidos. O ozônio ativa o do ciclo de Krebs, aumentando carboxilação oxidativa do
piruvato, estimulando a produção de ATP (Trifosfato de adenosina), traduzindo em
mais energia armazenada. Há uma estimulação da produção de enzimas que atuam
como removedores de radicais livres e protetores de parede celular: glutationa
peroxidase, superóxido dismutase e catalase. Também há a produção de
prostacyline, um vasodilatador, que facilitará a circulação sanguínea, favorecendo a
nutrição das células teciduais, estimulando o processo cicatricial e redução das
feridas (ELVIS; EKTA, 2011; SANCHEZ, 2008).
Diante dos resultados obtidos ao término deste experimento, nas feridas
tratadas com óleo de girassol ozonizado foi observado redução da área das feridas,
com aproximação das bordas teciduais, através do estímulo à indução da
neoangiogênese facilitando a proliferação de fibroblastos e consequente liberação
de colágeno e fibras elásticas. Também foi visto diminuição do processo inflamatório
através das alterações de cor no local promovendo a adaptação do tecido ao
estresse oxidativo gerado pelos microorganismos presentes; auxiliando assim o
processo de cicatrização e consequente diminuição na área das feridas.
56
6. CONCLUSÃO
Pela metodologia empregada e os resultados obtidos pode concluir-se que:
- O óleo de girassol ozonizado foi eficiente no processo de redução da área
das feridas de membros inferiores de pacientes diabéticos, enquanto a colagenase
induziu a cicatrização de algumas feridas e em outras houve aumento da área;
- As feridas avaliadas apresentaram contaminação por Candida albicans
associada à Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa;
- O óleo de girassol provocou mudança no perfil microbiológico, o que não
ocorreu com a colagenase.
57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABOZ
-
Associação
Brasileira
de
Disponível
Ozonioterapia.
em:
http://www.aboz.org.br Acesso em 06 mai. 2013.
ALMEIDA, M.E.S.; MASSIS, L.M.; FERREIRA, L.C.S. et al. Salmonella vacinais.
Biotecnologia Ciência & Desenvolvimento, 25: 22-26, 2002. Disponível em:
http://biotechnology.com.br/revista/bio25/salmonella.pdf Acesso em 06 maio 2013.
BACHELLI, M.L; AMARAL, R.D.; BENEDETTI, B.C. Comparative evaluation between
different concentrations of ozonizated water on sanitizing of fresh-cut lettuce.
Technology and Management to Increase the Efficiency in Sustainable
Agricultural
Systems.
Argentina,
2009.
Disponível
em:
http://journals.sfu.ca/cigrp/index.php/Proc/article/view/130 Acesso em 6 fev. 2013.
BARACHO, N.C.V.; OLIVEIRA, H.C.; MAGALHÃES, I.N. et al. Extrato hidroalcoólico
de própolis e cicatrização de feridas no diabetes tipo I: Estudo experimental. Revista
Científic@
Universitas
2(2):
1-3
2009.
Disponível
em:
http://www.fepi.br/revista/index.php/revista/article/download/13/11 Acesso em 6 mai.
2013.
BEARZATTO, A.; VAIANO, F.; FRANZINI, M. O2- O3- therapy of nonhealing foot and
leg ulcers in diabetic patients. Eur. J. Clin. Invest. 33: 44-46, 2003.
BOCCI, V.; LUZZI, E.; CORRADESCHI, F. et al. Studies on the biological effects of
ozone 6.Production of transforming growth factor by human blood after ozone
treatment. J. Biol. Regul. Homeost. Agents 8: 108-12, 1994.
BOCCI, V.A. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozonetherapy
today. J. Biol. Regul. Homeost. Agents 19: 31-53, 1996.
58
BOCCI, V. Oxygen-Ozone Therapy: A Critical Evaluation. Heidelberg: Springer
Verlag, 2002, 440 p.
BOCCI, V. Ozone: A New Medical Drug. 2a ed. New York: Springer Dordrecht
Heidelberg, 2005, 307 p.
BOCCI, V.A. Scientific and Medical Aspects of Ozone Therapy. State of the Art.
Arch. Med. Res. 37: 425-435, 2006.
BORGES, E.L.; CALIRI, M.H.L.; HAAS, V.J. Revisão sistemática do tratamento
tópico da úlcera venosa. Rev Latinoam. Enferm. 15(6): 1163-1170, 2007.
BROOKS, G.F.; CARROLL, K.C.; BUTEL, J.S. et al. Microbiologia Médica de
Jawetz, Melnick e Adelberg. São Paulo: Artmed, 2012, 828 p.
BRYNES, S.
Continuum.
Candidiase - candidas
5(6),
2000.
como
Disponível
vencer naturalmente. Rev.
em:
http://albicans-
candida.blogspot.com.br/2008/12/candidiase-candidas-como-vencer.html Acesso em
08 mar. 2013.
CAMPOS, C.A.; LOSADA, V.; RODRIGUES, O. et al. Evaluation of ozone-slurry ice
combined refrigeration system for the storage of farmed turbot (Psetta maxima).
Food Chem. 97(2): 223-230, 2006. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/
science/article/pii/S0308814605003274 Acesso em 8 mar. 2013.
CANDIDO, L.C. Livro do Feridólogo - Tratamento Clínico e Cirúrgico de feridas
cutâneas, agudas e crônicas. Santos: Webmaster, 2006, 648 p.
CARDOSO, C.C.; DIAS FILHO, E.; PICHARA, N.L. et al. Ozonoterapia como
tratamento adjuvante na ferida de pé diabético. Rev. Med. Minas Gerais 20: 442445, 2010.
CHAVES, L.C.; POSSO, M.B.S. Avaliação Física em Enfermagem. Barueri:
Manole, 2012, 496 p.
59
COELHO, C.S.; GAMA, J.A.N.; OLIVEIRA JUNIOR, L.A.T. et al. Use of extracts of
sunflower-seed oil (Helianthus annus L.) for the treatment of cutaneous injuries in
equine metatarsus: a case report. Rev. Bras. Pl. Med. 14(1): 125-129, 2012.
CROCCO, E.I.; MIMICA, L.M.J.; MURAMATU, L.H. et al. Identification of Candida
species and antifungal susceptibility in vitro: a study on 100 patients with superficial
candidiasis. An. Bras. Dermatol. 79 (6): 689-697, 2004.
DE MONTE, A.; VAN DER ZEE, H.; BOCCI, V. Major ozonated autohemotherapy in
chronic limb ischemia with ulcerations. J. Altern. Complement. Med. 11: 363-367,
2005.
ELVIS, A.M.; EKTA, J.S. Ozone therapy: A clinical review. J. Nat. Sci. Biol. Med.
2(1): 66-70, 2011.
ENFERT C.D'.; HUBE, B. Candida: Comparative and Functional Genomics.
Poole: Caister Academic Press, 2007, 428 p.
ESTEVES, A.S.M.F. Perigos microbiológicos em alheira. Principais vias de
contaminação
por
Staphylococcus
aureus,
Clostridium
perfringens
e
Salmonella spp. 2005. 258 p. Tese (Doutorado em Ciências Veterinárias) Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal. Disponível em:
https://repositorio.utad.pt/bitstream/10348/9/1/phd_asmfesteves.pdf Acesso em 10
jun. 2012.
FIGUEIREDO, E.A.P.; RAMOS, H.; MACIEL, M.A.V. et al. Pseudomonas
aeruginosa: frequência de resistência a múltiplos fármacos e resistência cruzada
entre antimicrobianos no Recife/PE. Rev. Bras. Ter. Intens. 19(4): 421-427, 2007.
FINE, M.J.; SMITH, M.A.; CARSON, C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients
with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. J. Am. Med. Assoc. 275(2):
134-141; 1996.
60
FIORINI, C.M.; FIORINI, J.E.; MACEDO, S.B. et al. Síndrome de Fournier. Relato de
um caso tratado com ozonoterapia tópica. Rev. Bras. Clin. Terap. 28(5): 185-187,
2002.
FOSS-FREITAS,
M.C.;
MARQUES
JUNIOR,
W.;
FOSS,
M.C.
Neuropatia
autonômica: uma complicação de alto risco no diabetes melito tipo 1. Arq. Bras.
Endocrinol. Metab. 52(2): 398-406, 2008.
GAJENDRAREDDY, P.K.; SEN, C.K.; HORAN, M.P. et al. Hyperbaric oxygen
therapy ameliorates stress-impaired dermal wound healing. Brain Behav. Immun.
19(3): 217-222, 2005.
GELATTI, L.C.; BONAMIGO, R.R.; BECKER, A.P. et al. Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina: disseminação emergente na comunidade. An. Bras.
Dermatol. 84(5): 501-506, 2009.
GIACOMETTI, A.; CIRIONI, O.; SCHIMIZZI, A.M. et al. Epidemiology and
microbiology of surgical Wound Infections. J. Clin. Microbiol. 38(2): 918-922, 2000.
GLASGOW, W.C.; ELING, T.E. Epidermal growth factor stimulates linoleic acid
metabolism in BALB/c 3T3 fibroblasts. Mol. Pharmacol. 38(4): 503-510, 1990.
GRANATO, P.A. Pathogenic and Indigenous Microorganisms of Humans. In:
MURRAY, P.R. et al. Manual of Clinical Microbiology, 8a ed. Washington:
American Society for Microbiology Press, 2003. p 44-54.
GROSS, J.L.; NEHME, M. Detecção e tratamento das complicações crônicas do
diabetes melito: Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes e Conselho
Brasileiro de Oftalmologia. Rev. Ass. Med. Bras. 45(3): 279-284, 1999.
GUENTZEL M.N. Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter and
Proteus. In: BARON, S. Medical Microbiology. 4a ed. Austin: University of Texas
Medical Branch, 1996.
61
HADDAD, M.A.; SOUZA, M.V.; HINCAPIE, J.J. et al. Comportamento de
componentes bioquímicos do sangue em equinos submetidos à ozonioterapia. Arq.
Bras. Med. Vet. Zootec. 61(3): 539-546, 2009.
HESS, C.T. Tratamento de Feridas e Úlceras. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso
Editores, 2002, 226 p.
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF Diabetes Atlas. 5a Ed. 2012
Update.
Disponível
em:
http://www.diabetes.org.br/images/
5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf Acesso em 20 ago. 2012.
INTERNATIONAL SCIENTIFIC COMMITTEE OF OZONETHERAPY (ISCO3).
Declaração de Madrid sobre Ozonoterapia. Madri: Associação Espanhola de
Profissionais
Médicos
de
Ozonoterapia,
2010.
Disponível
em:
http://www.aepromo.org/declaracion_madrid/Portuguese_declaration.pdf Acesso em
10 ago. 2012.
JORGE, S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de
feridas. São Paulo: Atheneu, 2005, 378 p.
KHADRE, M.A.; YOUSEF A.E.; KIM, J.G. Microbiological Aspects of Ozone
Applications in Food: A Review. J. Food Sci. 66(9): 1242-1252, 2001.
KIM, H.S.; NOH, S.U.; HAN, Y.W. et al. Therapeutics Effects of topical application of
ozone acute cutaneous wound healing. J. Korean Med. Sci. 24: 368-374, 2009.
Disponível em:
KIM, K.I.; KANG, S.N.; LEE, O.H. et al. Sensitivities of Salmonella typhimurium and
Staphylococcus aureus to ozonation in the presence of soluble starch and metal ion
complex. Food Sci. Biotechnol. 17(4): 842-845, 2008.
62
LIM, Y.; PHUNG, A.D.; CORBACHO, A.M. et al. Modulation of cutaneous wound
healing by ozone: differences between young and aged mice. Toxicol. Lett. 160:
127-134, 2006.
MAGALHÃES, M.S.F.; FECHINE, F.V.; MACEDO, R.N. et al. Effect of a combination
of medium chain triglycerides, linoleic acid, soy lecithin and vitamins A and E on
wound healing in rats. Acta. Cir. Bras. 23(3): 262-269, 2008.
MANDELBAUM, S.H.; DI SANTIS, É.P.; MANDELBAUM, M.H.S. Cicatrização:
conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. An. Bras. Dermatol. 78(4): 393-410,
2003.
MANHEZII, A.C.; BACHION, M.M.; PEREIRA, Â.L. Utilização de ácidos graxos
essenciais no tratamento de feridas. Rev. Bras. Enferm. 61(5): 620-629, 2008.
MARQUES, S.R.; PEIXOTO, C.A.; MESSIAS, J.B. et al. The effects of topical
application of sunflower-seed oil on open wound healing in lambs. Acta. Cir. Bras.
19(3): 196-209, 2004.
MARTINEZ - SANCHES, G.; AL - DALAIN, S.M.; MENENDEZ, S. et al. Therapeutic
efficacy of ozone in patients with diabetic foot. Eur. J. Pharmacol. 523: 151-61,
2005.
MARTINS, D.A.; SOUZA, A.M. O perfil dos clientes portadores de úlcera varicosa
cadastrados em programas de saúde pública. Cogitare Enferm. 12(3): 353-357,
2007.
MARTINS, M.A. Avaliação de feridas crônicas em pacientes atendidos em
Unidades Básicas de Saúde de Goiânia. 2008. 143 p. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Goiás, Goiânia. Disponível em: http://mestrado.fen.ufg.br/
uploads/127/original_dissertacao-marlene-andrade.pdf Acesso em 10 ago. 2012.
MATSUMOTO, A.; SAKURAI, S.; SHINRIKI, N. et al. Therapeutic effects of ozonized
olive oil in the treatment of intractable fistula and wound after surgical operation. In:
63
PROCEEDINGS OF THE 15TH WORLD OZONE CONGRESS, 2001, London.
Anais...
London,
2001.
77-84.
Disponível
em:
http://ozones.co.za/Ozone%20in%20Hospitals%
20after%20Operations%20Japan.pdf Acesso em 10 jan. 2013.
MAUAD, R. Estética e Cirurgia Plástica: Tratamento no Pré e Pós-Operatório. 2ª
ed. São Paulo: SENAC, 2003, 233 p.
MEIRELES, I.B. Feridas: Fundamentos e atualizações em Enfermagem. São
Paulo: Yendis, 2007, 540 p.
MURPHY, P. Student presentation on Proteus mirabilis. Disponível em:
http://web.uconn.edu/mcbstaff/graf/Student%20presentations/Proteus/Proteus.html
Acesso em 10 jan. 2013.
MURRAY, B.K.; OHMINE, S.; TOMER, D.P. et al. Virion disruption by ozone
mediated reactive oxygen species. J. Virol. Methods 153(1): 74-77, 2008.
MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S.; PFALLER, M.A. Microbiologia Médica.
Madrid: Elsevier Mosby, 2009, 915 p.
OCHOA-VIGO, K.; PACE, A.E. Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta.
Paul. Enferm. 18 (1): 100-109, 2005.
OLIVEIRA, J.T.C. Revisão sistemática de literatura sobre o uso terapêutico do
ozônio em feridas. 2007. 255 p. Dissertação (Mestrado de Enfermagem) - Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo. Disponível em:
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7139/tde-20122007-094050/publico/
Juliana_Trench.pdf Acesso em 10 jan. 2012.
OLIVEIRA JUNIOR, L.A.T. Efeitos do uso tópico de óleo de semente de girassol
(Helianthus annus) em feridas cutâneas experimentalmente induzidas em
equinos. 2010. 62 p. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal) - Centro
Universitário Vila Velha, Espírito Santo.
64
OLIVEIRA, L.M.N. Utilização do ozônio através do aparelho de alta Frequência no
tratamento da úlcera por pressão. Rev. Bras. Ciênc. Saúde 9(30): 41-46, 2011.
ONO, I.; ZHOU, L.J.; TATESHITA, T. Effects of collagen matrix containing
transforming growth factor (TGF)-β1 on wound contraction. J. Dermatol. Sci. 27(2):
104-113, 2001.
ORTONNE, J.P.; CLÉVY, J.P. Physiology of cutaneous cicatrization. Rev. Prat.
44(13): 1733-1737, 1994.
PEREIRA, M.M.S.; NAVARINI, A.; MIMICA, L.M.J. et al. Efeito de diferentes gases
sobre o crescimento bacteriano: estudo experimental "in vitro". Rev. Col. Bras. Cir.
32(1): 12-14, 2005.
POTTER, P.; PERRY, A.G.; HALL, A.M. et al. Fundamentos de Enfermagem, 8a
ed. Rio de Janeiro: Mosby Elsevier, 2013, 1424 p.
PRITHIVIRAJ, B.; BAIS, H.P.; WEIR, T. et al. Down regulation of virulence factors of
Pseudomonas aeruginosa by salicylic acid attenuates its virulence on Arabidopsis
thaliana and Caenorhabditis elegans. Infect. Immun. 73(9): 5319-5328, 2005.
RE, L.; MAWSOUF, M.N.; MENENDEZ, S. et al. Ozone therapy: clinical and basic
evidence of its therapeutic potential. Arch. Med. Res. 39(1): 17-26, 2007.
ROCHA, R.P.; ROCHA, E.L.P.; HAMES, R.L. et al. Estudo comparativo do processo
de cicatrização com o uso do óleo de semente de girassol e triglicérides de cadeiamédia: modelo experimental em ratos. Sci. Med. 14(3): 203-208, 2004.
RODRIGUES K.L.; CARDOSO, C.C.; CAPUTO L.R. et al. Cicatrizing and
antimicrobial
properties
of
an
ozonized
InflammoPharmacology. 12(3): 261-270, 2004.
oil
from
sunflower
seeds.
65
SANCHEZ, C.M.S. A utilização do óleo ozonizado para o tratamento tópico de
lesões em porquinho da índia (cavia porcellus) - relato de caso. 2008. 38 p.
Monografia (Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Animais Selvagens) Universidade Castelo Branco; Itatiba, SP.
SANTOS, I.C.R.V.; BARROS E SILVA, A.C.F.; SILVA, A.P. et al. Condutas
preventivas na atenção básica e amputação de membros inferiores em portadores
de
pé
diabético.
Rev.
RENE
9(4):
40-48,
2008.
Disponível
em:
http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/618/pdf Acesso em
17 jan. 2012.
SHARMA, M.; HUDSON, J.B. Ozone gas is an effective practical antibacterial agent.
Am. J. Infect. Control 36(8): 559-563, 2008.
SILVA, M.H.; JESUS, M.C.P.; MERIGHI, M.A.B. et al. Manejo clínico de úlceras
venosas na atenção primária à saúde. Acta. Paul. Enferm. 25(3): 329-333, 2012.
SIQUEIRA Jr, J.F.; ROÇAS, I.N.; CARDOSO, C.C. et al. Efeitos antibacterianos de
um novo medicamento - o óleo ozonizado - comparados às pastas de hidróxido de
cálcio. Rev. Bras. Odontol. 57(4): 252-256, 2000.
SMELTZER,
S.C.;
BARE,
B.G.;
BRUNNER
&
SUDDARTH.
Tratado
de
Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara - Koogan, 2009, 890 p.
SOUZA, L.J.; CHALITA, F.E.B.; REIS, A.F.F. et al. Prevalência de Diabetes Mellitus
e fatores de risco em Campos dos Goytacazes, RJ. Arq. Bras. Endocrinol. Metab.
47(1): 69-74, 2003.
TORTORA, G.J.; FUNKE, B.R.; CASE, C.L. Microbiologia. Porto Alegre: Artmed,
2008, 894 p.
TRABULSI, L.R.; ALTERTHUM, F. Microbiologia. São Paulo: Atheneu, 2008, 780 p.
66
VALACCHI, G.; FORTINO, V.; BOCCI, V. The dual action of ozone on the skin. Br. J.
Dermatol. 153(6): 1096-1100, 2005.
WAINSTEIN, J.; FELDBRIN, Z.; BOAZ, M. et al. Efficacy of ozone-oxygen therapy for
the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Technol. Ther. 13(12): 1255-1260,
2011.
WENDT, S.B.T. Comparação da eficácia da calêndula e do óleo de girassol na
cicatrização por segunda intenção de feridas em pequenos animais. 2005. 85 p.
Dissertação (Mestrado em Ciências Veterinárias) - Universidade Federal do Paraná,
Curitiba.
WENTWORTH, P.Jr.; McDUNN, J.E.; WENTWORTH, A.D. et al. Evidence for
antibody-catalized ozone formation in bacterial killingand and inflammation. Science
298(5601): 2195-2199, 2002.
WERNER, S.; GROSE, R. Regulation of wound healing by growth factors and
cytokines. Physiol. Rev. 83: 835-870, 2003.
WILLIAMS & WILKINS. Fundamentos de Enfermagem. Série Incrivelmente Fácil.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008, 676 p.
ZANOSCHI, C.; CIOBANU, C.; VERBUTA, A. et al. The efficiency of some natural
drugs in the treatment of burns. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi 95(1-2): 63-65,
1991.
ZAVASCKI, A.P. Influência da produção de metalo-b-lactamase na mortalidade
de pacientes com infecções nosocomiais por pseudomonas aeruginosa. 2005.
210 p. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio
Grande
do
Sul,
Porto
Alegre.
Disponível
em:
http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7975/000563485.pdf?sequence=1
Acesso em 14 nov. 2012.
67
ANEXO A - Termo do Consentimento Livre e Esclarecido
68
69
70
ANEXO B - Termo de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa
71
72