Leishmanioses
Leishmania sp.
Classificação:
Filo
Sarcomastigophora
Sub-filo
Mastigophora
Ordem
Kinetoplastida
Família
Trypanosomatidae
Gênero
Leishmania
Características gerais
Protozoário flagelado
Dois hospedeiros obrigatórios (igual ao T. cruzi /brucei ),
heteroxénico
Habitat:
- Vetor: lúmen do trato digestivo
(Subgenus Leishmania: intestino anterior/médio)
(Subgenus Viannia: intestino anterior/médio/posterior)
- Hospedeiro vertebrado: células do sistema mononuclear
fagocitário (SMF), principalmente macrófagos
Leishmaniose: Aspectos históricos e sociais
• Doença benigna ou mortal, na forma cutânea deixa cicatrizes grandes
(“botão do oriente”), doença conhecida na America do Sul antes da
chegada dos espanhóis
• Agente etiológico descrito primeiramente por Borovsky em 1898 em um
paciente no Usbequistão
• Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita independentemente em um caso de calazar da Índia
• Ross (quem descreveu o cíclo de vida do plasmódio) batizou o parasita
em 1903 Leishmania donovani, e Wright denominou um parasita vindo de
uma criança da Armênia (forma cutânea) Leishmania tropica
• Em 1909, Lindenberg, Paranhos & Carini demonstraram a presença dos
parasitos em lesões de pacientes brasileiros, Gaspar Vianna denominou-os
Leishmania braziliensis e detectou em 1912 a ação curativa do tártaro
emético
• Em 1987, Lainson e Shaw sugerem um novo subgênero de Leishmania: o
subgênero Viannia, que inclui espécies das Americas
•Polimórfico: Promastigota
Paramastigota
Inseto
Promastigota metacíclico
Amastigota
• Reprodução por divisão binária
Macrófago com
amastigotas
Hospedeiro mamífero
• Organização celular
- Genoma com 36 chromossomos (L. major, Projeto genoma
completo), 8305 genes identificados (4/2005)
- K(C)inetoplasto, trans-splicing
Ciclo de vida
Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitos
são depositadas na dermis, onde são fagocitados por macrófagos
• Vetores (Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus), no
território brasileiro: Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei e outros
Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em
amastigotas, que se multiplicam no macrófago. A célula
hospedeira é rompida liberando amastigotas que são fagocitados
por outros macrófagos
M
Macrófagos infectados com Leishmanias do subgênero
Viannia (espécies das Américas) contém menos parasitas
em vários vacúolos parasitóforos (ajuda no diagnóstico
por microscopia)
M
Subgênero Leishmania
M
Subgênero Viannia
Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya
M
Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas
e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor
Trato digestivo
Membrana peritrófica
Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas
que aderem em pontos diferentes no trato digestivo
(critério da localização: subgenênero de Leishmania),
a proliferação é estimulada se a fêmea ingere sucos
vegetais
Após 3-5 dias, promastigotas metacíclicos migram ativamente
para partes anteriores do tubo digestivo
Assim, o parasita parece interferir ativamente com a
capacidade de ingestão do hospedeiro mosquito! A
saliva do flebotomíneo é muito importante para a
infecciosidade da Leishmania
Somente promastigotas metacíclicos são infecciosos
para os hospedeiro vertebrado!
Patogenia e interação parasita-hospedeiro
Após deposição de promastigotas na pele complemento
liga à superfície do parasita mas a clivagem de C3b em iC3b
não permite ligação do complexo lítico
C3b
iC3b
Proteína gp63 cliva o fator do complemento C3b para iC3b.
Complemento ajuda na aderência das promastigotas
nos macrófagos (receptor principal CR3). Interação de LPGs
e gp63 com fibronectina também ocorre. Esta via de internalização
não leva a produção radicais de oxigênio ou NO (“silent entry”)
Receptor de complemento
CR1
M
iC3b
Porque uma célula profissional do sistema fagocitário não
consegue eliminar um parasita dentro do fagossomo?
1. A sinalização para ativação do macrófago está impedido
por ação de LPG: Tradução de sinais, mobilização de cálcio,
ativação de Proteina kinase C.
M
2. Indução de resposta disfuncional: inibição da produção de
radicais de OH e NO
Falha na apresentação em MHC2 após estimulação com IFN 
Fosfoglicanos bloqueiam produção de IL-12
IFN 
?
M
3. Proteina tirosina quinases também são bloqueados
Secreção de EF1 da Leishmania
para o citossol
Ativação de SHP-1
(uma Phosphotirosina
fosfatase)
Inativação da
Fosfotirosinaquinase:
reação atenuada a IFN 
M
A espécie infectante é importante para o fenótipo da
patologia desenvolvida em indivíduos imunocompetentes
(Leishmanias que ocorrem no Brasil)
A expressão diferencial ou presença/ausência de genes
provavelmente causa as diferenças nas patologias observadas
Os diferentes tipos de Leishmaniose na clínica
• Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil
causada por L. chagasi ):
- Enfermidade crônica
- Caracterizada por:
• febre irregular e de longa duração
• hepatoesplenomegalia
• linfoadenopatia
• Anemia com leucopenia
• Hipergamaglobulinemia
• Emagrecimento
• Edema
• Caquexia e morte se não for tratado, dentro de 2 anos
- Formas clínicas calazar: assintomática, oligossintomática,
aguda e crônica
•Tegumentaria:
a) Cutânea:
- Infecção confinada na derme, com epidermis ulcerada
- Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica
- Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e
braziliensis
- no Brasil:
L. braziliensis, L. guyanensis
L. chagasi, L. lainsoni
Leishmaniose cutânea (“oriental sore”
“botão do oriente”, “Úlcera de Bauru”
b) Muco-cutânea:
- Infecção na derme (ulceras), invasão de mucosa e
destruição da cartilagem
- No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L.
mexicana (“espundia”), no Sudão/Etiópia L. major, L. tropica
c) Cutânea difusa:
- Infecção confinada na derme, formando nódulos não
ulcerados. Disseminação por todo o corpo
- Associado a deficiência imunológica do paciente
- Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis
- Velho mundo, L. aethiopica
Responsável pela patologia é o estado imunológico do hospedeiro
predominância de resposta celular (Th1) leva a imunidade e cura,
resposta humoral (Th2) leva às formas crônicas
IFN, TNF, IL-2
Th1
I
MHC
M
II
Células T helper
Th2
IL 4-6, IL-10, TGF
indução da atividade
policlonal de células B
No modelo L. major e camundongo
Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30
Quais são os motivos para tanta diversidade da patologia
da infecção?
- Na forma cutânea, há uma inflamação ativa. Células
dentríticas apresentam antígenos em MHC2 e expressam ICAM1. Ativação de Th1 por IFN e TNF resulta no recrutamento de
células T CD8+ para a região infectada. Cura.
- Na forma mucocutânea, pouco envolvimento ou destruição
de células Langerhans, mas há apresentação em MHC2 e
células com ICAM1, mas TH1 e Th2 estão ativados. IL10
promove o decréscimo da apresentação de antígenos e de
produção de IFN. Pode ter hiperprodução de IL1, TNF e
ICAM1, resultado é um estado pró-inflamatório e destruição
sucessiva de tecido.
- Na forma visceral, não há resposta Th1 e nem aumento
de atividade Th2. Fatores parecem ser do próprio
macrófago infectado. Possivelmente, lipofosfoglicanos da
Leishmania estão envolvidos.
Diagnóstico:
As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas
Diagnóstico
Leishmaniose Tegumentaria
• Clínico
Caraterísticas da lesão e dados epidemiológicos
• Laboratorial
- Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou
Leishman)
- Exame histológico
- Cultura
- Inóculo em animais
- PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da
espécie infectante)
• Importante para exclusão de tuberculose cutânea, hanseníase,
infecções por fungos, úlcera tropical, neoplasmas
Diagnóstico
Leishmaniose Tegumentaria
• Imunológicos
- Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas
promastigostas mortas do parasita, resposta celular)
- Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) (resposta
humoral)
- Hemaglutinação indireta
Diagnóstico
Leishmaniose visceral (Calazar)
• Clínico: sintomas
- Febre baixa recorrente, envolvimento linfohepático,
esplenomegalia, caquexia e dados epidemiológicos
• Laboratorial:
1. Exames Parasitológicos
a) Demonstração direta do parasita
Esfregaços corados com Giemsa ou Leishman de:
- Material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço
- Biopsia (menos eficiente ~ 50%)
- Fase aguda 80-90% de positividade
- Fase sub-clínica 10%
- Co-infectados com HIV recomendado exame de medula
óssea
- Aspirado esplênico 100 %, sangue periférica 30%
b) Isolamento em cultivo in vitro
Aspirado ou biopsia
LIT, MEM, Schneider’s e Evans (Meio monofásico) a 26ºC
Exame microscópico
( 2x semana/4 semanas)
c ) Isolamento em cultivo in vivo
• Inoculação em animais
- Hamsters ou camundongos isogênicos (BALB/c)
- Cepas dermatotrópicas: pata ou tocinho dos animais
(positivo após 2 a 4 semanas)
- Cepas vicerotrópicas via intraperitoneal (positivo após 6 meses)
- Recomendado para o isolamento do parasita nas formas subclínicas
• Xenodiagnóstico
- Flebótomos
- Usado em pacientes com AIDS portadores de Leishmaniose visceral
2. Testes Imunológicos
a) Teste de Montenegro
b) Testes serológicos
•Antígenos (parasitas inteiros, inativados)
- Reação de aglutinação direta
Cave: Reatividade cruzada com Chagas e tuberculose
Visualiza títulos até de 1:51.200
Leishmaniose visceral título > 1:1.600 (sensibilidade
100%) no Brasil o título > 1:6.400
c) Detecção do antigeno rK39 na urina
3. Análise do DNA de material recolhido
a) Por reação em cadeia da polimerase (PCR)
Usa oligonucleotídeos espécie-específicos do DNA dos
minicírculos do DNA do cinetoplasto
100% sensível e mais específico que sorologia
b) Possibilita discriminação de espécies
Tratamento Leishmaniose Tegumentaria
1. Quimioterapia
• Antimoniais
Tártaro emético
antimonial trivalente
Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina)
antimonial pentavalente
Pentostan (estibogluconato de sodio)
- antimonial pentavalente
- inibe glicolise e síntese
- administração intramuscular ou
intravenosa absorção rápida
- Excreção rápida e pela urina, vida media 24 horas
- Droga recomendada para os três tipos de leishmaniose
Glucose
Glucose 6-phosphate
Fructose 6-phosphate
Pentose
Phosphate Pathway
Fructose 1,6-bisphosphate
Dihydroxyacetone
Glyceraldehyde 3-phosphate
Phosphate
1,3-Diphosphoglycerate
3-Phosphoglycerate
2- Phosphoglycerate
Phophoenolpyruvate
*
PK
Pyruvate
Acetyl- CoA
Krebs
Cycle
Antimoniais
• Pentamidina
- liga ao DNA, inibindo a replicação
- Inibe a dihidrofolate reductase, interfere
com o metabolismo de poliaminas
- Administração intramuscular
- Excretado lentamente, é seqüestrado nos
tecidos (tem uso profilático contra tripanossomiase)
- Produz hipo- ou hiperglicemia
•Anfotericina B
- lipofílico
- Liga a esterois (ergosterol) da membrana
formando poros. Funciona como um ionóforo
- 2-5% excretado na urina
- 90% ligado a proteínas do plasma
- Meia vida 18 horas
Continuação tratamento Leishmaniose Tegumentaria
2. Imunoterapia
Leishvacin seriado
Leishvacin associado ao BCG
Leishvacin seriado associado ao BCG
Leishvacin associado ao BCG com Glucantime 
Interferon gamma humano recombinante (Rhifn-)
anti-IL10-receptor
Tratamento Leishmaniose visceral
1. Quimioterapia
• Antimoniais
Tártaro emético
Glucantime
• Pentamidina
• Anfotericina B
• Miltefosin
2. Imunoterapia
Interferon gamma recombinante (Rhifn-)
Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30
Medidas de prevenção
• Identificação de focos de Leishmania (animais
infectados em proximidade a domicílios:
silvestres e domésticos: erradicação
• Imunização em massa de cachorros (Leishvaccin)
• Vacinas para seres humanos?
• Componentes da saliva de Phlebotomíneos como vacina?
Ecologia dos Phlebotomíneos:
Desenvolvimento e comportamento
• 40-70 ovos por desova, agrupados em lugares
humidos, eclodem depois 6-17 dias
• Larvas se nutrem de matéria orgânica por
mais 15-70 dias, depois pupa (7-14 dias)
• Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite,
durante o dia permanecem em lugares
tranquilos: tocas, arvores ocas, currais,
moradias
• Não sobrevivem bem em ambientes que não
tenham pelo menos um mes T acima de 20°C
“Mosquito palha”
fêmea
macho
Medidas de prevenção
• Uso de repelentes, telas de proteção
• Borrifação frequente de ambientes
• Tratamento de sintomáticos e
assintomáticos em regiões com alta
incidência de flebotomíneos
• Tratamento/exterminação de animais
domesticos infectados
Dentistas:
Atenção na hora do tratamento de pacientes em área
endêmica: eventuais lesões na boca
Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.12 n.4 Madrid ago. 2007
Literatura:
L. Rey: Parasitologia
Markell´s & Voge´s Medical Parasitology
Links interessantes:
http://www.hhmi.ucla.edu/parasite_course/Default.htm
http://www.genedb.org/genedb/leish/index.jsp
http://www.leishmaniasis.info/
Uma revisão muito interessante:
Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30
1. Cita uma espécie de cada Leishmania causadora para
leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral, que ocorre no
Brasil.
2. Associe as formas amastigota, paramastigota e promastigota
metacíclico de Leishmania aos seus habitats (célula/tecido) de
ocorrência.
3. No humano, em qual tipo de célula ocorre a proliferação de
Leishmania?
4. Explique as diferenças morfológicas entre o processos da
infecção do humano por Anopheles/Plasmodium e
Flebotomíneo/Leishmania
5. O que é necessário para se infectar acidentalmente no
tratamento odontológico de um portador de Leishmania
braziliensis com lesão nos lábios?