Usode
deSildenafil
Sildenafilna
naHipertensão
Hipertensão
Uso
Pulmonarde
deCrianças
CriançaseeRN
RN
Pulmonar
Cuidadosde
deEnfermagem
Enfermagem
Cuidados
Enf. Maria S
Francilene
S Souza
Enf. Maria Francilene
Souza
UTI Cardiopatias
Congênitas
- INCOR
UTI Cardiopatias
Congênitas
- INCOR
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O que a HAP?
HAP em Crianças
http://img61.imageshack.us/i/bebehx8.jpg/
HAP em RN
Ir p/ primeira página
http://www.buscatematica.net/imagens
Classificação
Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension (Dana Point, 2008)
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1. Pulmonary arterial hypertension (PAH)
1.1. Idiopathic PAH
1.2. Heritable
1.2.1. BMPR2
1.2.2. ALK1, endoglin (with or without hereditary hemorrhagic
telangiectasia)
1.2.3. Unknown
1.3. Drug- and toxin-induced
1.4. Associated with
1.4.1. Connective tissue diseases
1.4.2. HIV infection
1.4.3. Portal hypertension
1.4.4. Congenital heart diseases
1.4.5. Schistosomiasis
1.4.6. Chronic hemolytic anemia
1.5 Persistent pulmonary hypertension of the newborn
Classificação
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
1=. Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) and/or pulmonary capillary
hemangiomatosis (PCH)
2. Pulmonary hypertension owing to left heart disease
2.1. Systolic dysfunction
2.2. Diastolic dysfunction
2.3. Valvular disease
3. Pulmonary hypertension owing to lung diseases and/or hypoxia
3.1. Chronic obstructive pulmonary disease
3.2. Interstitial lung disease
3.3. Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern
3.4. Sleep-disordered breathing
3.5. Alveolar hypoventilation disorders
3.6. Chronic exposure to high altitude
3.7. Developmental abnormalities
4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)
Classificação
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5. Pulmonary hypertension with unclear multifactorial mechanisms
5.1. Hematologic disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy
5.2. Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary Langerhans cell
histiocytosis: lymphangioleiomyomatosis, neurofibromatosis, vasculitis
5.3. Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid
disorders
5.4. Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure
on dialysis
Main modifications to the previous Venice classification are in bold.
ALK1 activin receptor-like kinase type 1; BMPR2 bone morphogenetic protein
receptor type
Hipertensão Arterial Pulmonar
A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é
definida como pressão média na artéria
pulmonar acima de 25 mmHg em repouso e 30
mmHg sob esforço.


Trata-se de doença rara, com uma incidência
de um a dois casos/milhão de habitantes/ano.
Hipertensão Arterial Pulmonar
A Hipertensão Arterial
Pulmonar (HAP) é uma
síndrome caracterizada por
um aumento progressivo na
resistência vascular pulmonar
levando à sobrecarga do
ventrículo direito e finalmente
à falência do ventrículo direito
e morte prematura.
http://www.efdeportes.com/e
fd127/exerci1.jpg
Hipertensão Arterial Pulmonar
O aumento na resistência vascular pulmonar


vasoconstrição
remodelamento obstrutivo da parede do vaso
pulmonar através da proliferação nas várias
camadas da parede do vaso sangüíneo

inflamação

trombose in situ
Hipertensão Pulmonar
Persistente do RN
Ausência da diminuição
fisiológica da pressão da
artéria pulmonar ao
nascimento, com
conseqüente manutenção
de um Shunt D-E pelo canal
arterial e pelo forame oval.
Margotto PR,2009
Hipertensão Pulmonar
Persistente do RN


PAP está em torno de 60 a 80 mmHg no feto
caindo para 18 a 20 mmHg até o final do
primeiro dia de vida
No RN com HPP a PAP está ao redor de 70-80
mmHg e a PAS está em torno 50-55mmHg
Margotto PR,2009
Diagnóstico
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

Histórico e Exame físico
Ecocardiograma
ECG
Estudo Hemodinâmico
RX, TC, Angiotomografia,Cintilografia,
Polissonografia, Sorologias,FAN, Biópsia
Teste de caminhada de 6 minutos
Tratamento
Recém-Nascido
Na criança
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Anticoagulação (maioria)
Diuréticos (retém líquidos)
O2 (hipoxemia)
Bloq. do canal de Ca
Sildenafil
Bosentana
Epoprostenol (IV)
Atrioseptostomia
Transplante de Pulmão
J Am CollCardiol 2009;54:S78–84) © 2009 by the
American College of Cardiology Foundation
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

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Alcalinização
Óxido Nítrico Inalatório
Milrinone
Ventilação de Alta
Freqüência
Sildenafil
Bosentana
Uso do Sildenafil
Sildenafil lançado em 1998
Começou a ser usado na hipertensão
pulmonar a partir de 1999 de forma
experimental.
Ação do óxido nítrico e dos inibidores da
fosfodiesterase 5 na musculatura lisa arterial
NO
Fosfodiesterase 5 (PDE5)
inativa a cGMP
cGMP na musculatura lisa arterial
ativa cGMP proteinaquinase
abertura dos canais cálcio sensíveis ao K+
inibidores da PDE-5
hiperpolarização da membrana
inibição do influxo de Ca através dos canais de
Ca tipo L
cGMP que mantém
Importante: A hipoxemia ↑a expressão da PDE 5 ↓ação do NOi (Farrow, 2007)
Mecanismo de Ação do Sildenafil
Mecanismo de Ação do Sildenafil
NO
+
GMPc
+
[Ca2+]
Fosfodiesterase 5
Sildenafil
Vasodilatação
Margotto PR
Evidências
Em 2005 foi publicado o estudo multicêntrico
SUPER 1 que consagrou o uso do Sildenafil
na HP de Adultos
Esse estudo demonstrou:
“sildenafil melhora a capacidade de
exercício, classe funcional da OMS, e
hemodinâmica em pacientes com
hipertensão arterial pulmonar sintomática.”
N Engl J Med 2005; 353:2148-57.
www.paulomargotto.com.br
Sildenafil para Crianças
O que temos de evidência?
Humpl T at all (2005) ensaio clínico 12 meses

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

14 crianças: Cateterismo e teste de caminhada 6 mim
Introduzido sildenafil 0,25 a 1mg/kg 4xdia
Teste de caminhada foi repetido 6s, 3, 6, 12 m
Cateterismo com 10,8 meses
6meses 276 +/-114 a 443+/-107m
distância percorrida
12meses 432 +/ - 156m
Sildenafil para Crianças
O que temos de evidência?
Humpl T at all (2005) ensaio clínico 12 meses

PAP

RVP m
60 (variando entre 50 a 105) mmHg
50 ( variando de 38 a 84) mmHg
15 Wood m2 (9 a42)
12 Wood m2 (5 a 29)
O sildenafil tem potencial de melhorar a
hemodinâmica e a capacidade ao exercício por até
12 meses em criança com HAP
Sildenafil para Crianças
O que temos de evidência?
Sildenafil for the treatment of pulmonary
hypertension in pediatric patients.
Huddleston AJ, Knoderer CA, Morris JL, Ebenroth ES
Pediatr Cardiol. 2009 Oct;30(7):871-82. Epub 2009 Aug 25.


193 crianças : 16 estudos e 28 relatos de caso
Eficácia: sildenafil é benéfico para facilitar o
desmame do óxido nítrico inalatório em crianças após
cirurgia cardíaca.
Sildenafil para Crianças
O que temos de evidência?
Sildenafil for the treatment of pulmonary
hypertension in pediatric patients.
Huddleston AJ, Knoderer CA, Morris JL, Ebenroth ES
Pediatr Cardiol. 2009 Oct;30(7):871-82. Epub 2009 Aug 25.


193 crianças : 16 estudos e 28 relatos de caso
Segurança: sugerem que o sildenafil é bem tolerado
em crianças com hipertensão arterial pulmonar
idiopática e hipertensão arterial pulmonar associada a
cardiopatia congênita
Sildenafil para RN
O que temos de evidência?
Shekerdemian e cl (2000): leitões com HPP (SAM)
(6:NOi; 6:Sildenafil; 6:controles)
Resultados: NOi:queda da RVP em 40% (2hs)
Sildenafil: reversão completa da alta RVP em 1h
Controles: alta RVP durante o estudo
Shekerdemian e cl (2004): leitões com HPP (SAM)
(6:NOi + Sildenafil; 6:Controles
Resultados: NOi + Sildenafil: profunda hipoxemia arterial
Explicação: redireção do FS de regiões ventiladas e seletivamente
dilatadas pelo NOi para regiões não ventiladas (shunt
intrapulmonar): inibição da resposta (fisiológica)
vasoconstrictora pulmonar
Resposta fisiológica: vasoconstrição pulmonar em resposta à hipoxia,
com desvio do fluxo sang para áreas ventiladas
www.paulomargotto.com.br
Sildenafil para RN
O que temos de evidência?
Na presença de doença parenquimatosa
pulmonar o uso do sildenafil como
vasodilatador pulmonar pode piorar a
oxigenação pela REVERSÃO DA
RESPOSTA VASOCONSTRICTORA
PULMONAR HIPÓXICA
Tessler et al, 2008
Sildenafil para RN
O que temos de evidência?
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

Namachivayam et al(2007): papel do sildenafil
na prevenção do rebote:
dose de 0,4mg/kg ou placebo uma hora antes
da descontinuação do NOi ( 29 crianças e RN.)
O rebote ocorreu em 10/14 pacientes do grupo
placebo versus 0/15 pacientes do grupo do
sildenafil. (p<0,001).
A pressão da artéria pulmonar aumentou em
25% no grupo placebo versus 1% no grupo do
sildenafil (p<0,001).
Todos os RN do grupo sildenafil foram
desmamados do NOi
Sildenafil para RN
O que temos de evidência?
Baquero et al (2006): estudo piloto

13 RN com severa HPP (IO> 25), IG > 35,5 sem

7 - sildenafil

Dose: 1mg/Kg 6/6 h SOG 2 mg/Kg (máximo 8 doses)

Melhora do IO em todos tratados

Sobrevivência: tratado 6 de 7 / controle 1 de 6

Sem ocorrência de hipotensão arterial
6 – controles (placebo)
Cuidados de Enfermagem
http://www.cabecadecuia.com/drops/2008-03-12
Foto:Daily Mail
Cuidados de Enfermagem
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


Monitorização dos sinais vitais (Saturação é
importante).
Controle de gasometria arterial.
Cuidados com o preparo do sildenafil (diluído e
administrado por SNE).
Orientar o paciente e/ou pais quanto
aos sinais de efeitos adversos como:
congestão nasal, rubor facial, cefaléia,
tontura.
Cuidados de Enfermagem



Cefaléia é geralmente bilateral, frontotemporal,
pulsátil ou agravada pela atividade física,
começando dentro de 5 horas de exposição a
droga.
Em crianças, observar choro prolongado.
Atentar para valores de enzimas
hepática (TGO e TGP) uma vez
que a metabolização é hepática.
Cuidados de Enfermagem


O uso de sildenafil deve ser feito com cuidado
em pacientes altos níveis circulantes de
cCMP, tais como aqueles com sepse nos
quais pequenas doses de inibidoresPDF5
pode precipitar hipotensão.
Atentar para suspensão do
Sildenafil para RN: deve ser feita
gradual e lentamente para evitar
o efeito rebote.
Cuidados de Enfermagem

Retinopatia da prematuridade
O acúmulo de NO e cGMP causados pela inibição da
fosfodiesterase 5 tem sido proposto exercer um efeito
proliferativo nas vênulas pós-capilares da retina .
Este mecanismo ainda não é bem
conhecido mas supeita-se que o sidenafil
possa piorar a retinopatia.
Cuidados de Enfermagem
Interação Medicamentosa


Observar medicações em uso, como cimetidina que
aumenta em 50% a concentração do sildenafil.
Não deve ser administrada com antifúngico azoles,
claritromicina, eritromicina, inibidor da
protease como o indinavir, ritonavir e
saquinavir.
Cuidados de Enfermagem
Interação Medicamentosa


A rifampicina diminui os níveis de sildenafil.
A administração concomitante com agentes
antihipertensivos , incluindo nitratos, bloqueadores
alfa e bloqueadores dos canais de
cálcio como amlodipina e nifedipine,
podem resultar em hipotensão severa.
Conclusão
O sildenafil é uma medicação nova, embora já
esteja aprovado para o uso em adultos; em
criança e RN poucos estudos foram feitos com
numero reduzido de pacientes sendo necessário
um estudo randomizado e multicêntrico para
conhecermos com clareza os efeitos desta
medicação. Neste panorama é de extrema
importância que a enfermeira esteja presente e
atenta aos cuidados com pacientes em uso de
sildenafil.
Matheus, 2 HAP em uso de
sildenafil e bosentana
Obrigada!!!
[email protected]