HIPERTENSÃO PULMONAR
PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO
TRATAMENTO-AVANÇOS
Apresentação: André Gusmão
Coordenação; Carlos Alberto Zaconeta/Paulo R.
Margotto
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da
Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília,
SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 01 de dezembro de 2012
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
DO RECÉM-NASCIDO
-TRATAMENTO-AVANÇOS

O tratamento da hipertensão pulmonar
persistente (HPP) deve ser feito de uma maneira
geral e específica.
Tratamento gerais:
1-Evitar o manuseio desnecessário e barulho.

2-Corrigir os distúrbios metabólicos (hipocalcemia,
hipoglicemia), a policitemia e a acidose.
3- Manter uma oferta hídrica satisfatória (80-100
ml/kg/dia)
ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA



O quanto antes deve buscar uma gasometria, e
iniciar ou ajustar o suporte ventilatório do recémnascido (RN) para manter a oxigenação
adequada.
O objetivo é manter a PaO2 entre 50-80mmHg,
a PaCO2 entre 40-60mmHg e o pH  7,25.
Deve se evitar o uso de pressões ventilatórias
excessivas, a fim de evitar a transmissão da
pressão de vias aéreas para vasculatura
pulmonar. Observar o risco de volutrauma.
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação mecânica : com sedoanalgesia
(fentanil e midazolam),quando necessário.
Manter o RN confortável e evitar o
assincronismo com o respirador, além disso a
sedação reduz a dor minimizando a atividade
simpaticomimética
Uso de Altas pressões: lesão pulmonar aguda
 ↑ edema pulmonar
 ↓ da complacência pulmonar
 Inflamação pulmonar.
ALCALINIZAÇÃO
Baseia-se no fato de que os vasos pulmonares
diminuem o tônus quando submetidos a pH  7,2.
 Controverso!!
 Corrigir sempre a acidose metabólica
 Antiga (proposto em 1965)
 Efeito específico sobre a circulação pulmonar
 NaHCO3: 8,4% - 0,5 – 1 mEq/Kg/h
(descontar o Na+ da hidratação venosa)
Manter o pH entre 7,50 – 7,55
(limite máximo aceitável de PaCO2 é de 60 mmHg

SUPORTE HEMODINÂMICO


A hipotensão deve ser tratada com evidência de
disfunção cardíaca, a não ser que haja evidência
concreta de hipovolemia
Na maioria das vezes, a hipotensão é evidência de
que houve disfunção miocárdica, logo o
tratamento deve ser voltado para uso de
inotrópicos.
SURFACTANTE PULMONAR




Surfactante Pulmonar
-HPP com doença parenquimatosa;
-Melhora a ação do NOi
Síndrome de Aspiração Meconial(SAM)– disfunção do surfactante
Uso do surfactante na SAM ↓ a necessidade de oxigenação por
membrana extracorpórea (ECMO).
Há evidência de que a deficiência do surfactante contribui para
diminuir a complacência pulmonar e a atelectasia em alguns
pacientes com HPP (os fosfolipídios no aspirado traqueal de 7 RN com
HPP foram semelhantes àqueles encontrados nos RN com DMH e
ambos os grupos tiveram redução da relação I/E e mínimas
quantidades de fosfoglicerol em relação ao RN a termo normal).
ÓXIDO NÍTRICO

O óxido nítrico é produzido por várias células
pulmonares através da conversão da L arginina
em L citrulina, por uma família de enzimas
denominadas sintetases do NO: São três
a- endotelial (eNOS)
b- neuronal (nNOS)
c- induzível (iNOS)
A produção de NO é dependente do grau de
desenvolvimento fetal



Somente a eNOS e nNOS estão presentes em
quantidades suficientes para produzir efeito
fisiológico. Houve uma demonstração com fetos
de ovelhas onde houve produção de NO pelo
nNOS nas células da camada muscular lisa.
A base fisiológica para a queda na resistência
vascular pulmonar (RVP) observada com o uso do
NO reside no fato que o NO se difunde pela
musculatura lisa do endotélio vascular
aumentando o nível intra-celular de GMP
(guanidina mono-fosfato) e promovendo a
dilatação da musculatura endotelial.
Apresenta efeito exclusivamente vasodilatador.
O NO uma vez na corrente sanguínea se combina com a hemoglobina, formando a
metahemoglobina, sendo assim inativado



Ao fazer uso do NO, é de vital importância que
estejamos associados ao cardiologista para obter
melhor compreensão de um problema subjacente: o
ecocardiograma com Doppler se impõe, sendo
útil na determinação do efeito da terapia no shunt
extrapulmonar e excluir cardiopatia congÊnita
cianótica.
Alguns RN não respondem bem ao NO, sendo a
principal explicação a existência de doença
parenquimatosa que dificulta a distribuição do NO na
periferia do pulmão
A circulação pulmonar imatura é responsiva ao NO e
baixas doses de NO inalado podem desempenhar um
papel no manuseio do RN prematuro com severa
insuficiência respiratória não-responsiva ao
surfactante, através da melhora da
ventilação/perfusão e redução da resistência vascular

Segundo alguns autores, temos que ter cautela
com o uso do NOi pelos riscos potenciais nos RN
prematuros, como:
a -prolongamento do tempo de sangramento (dose
dependente) com risco de hemorragia
intracraniana;
b-diminuição rápida da resistência vascular
pulmonar na presença de canal arterial pérvio
poderia levar ao aumento da circulação
pulmonar, edema e hemorragia pulmonares
CRITÉRIOS PARA
ADMINISTRAÇÃO DE NO



RN com HPP diagnosticada pela clínica e
ecocardiografia com Doppler colorido evidenciando
shunt D-E pelo ductus arteriosus e/ou foramen oval e
medida da pressão da artéria pulmonar através da
regurgitação tricúspide com níveis supra-sistêmicos.
Índice de Oxigenação (IO) maior que 20 indica uso de
NO e valores > 40 indicam mortalidade de 80% e são
indicados como índice para ECMO
IO= MAP x FiO2
paO2
MAP: Mean Air Pressure (Pressão média das vias
aéreas)
PARÂMETROS DE INDICAÇÃO



RN com idade gestacional > 34 semanas
IO > 20 de acordo com grau de HP (MAP>30 cm
H2O)
Ultrassom transfontanelar sem evidências de
hemorragia intracraniana
PARÂMETROS DE CONTRAINDICAÇÃO

RN com idade gestacional < 34 semanas

Evidência clínica de sangramento ativo

Número de plaquetas < 70000

Ultrassom transfontanelar mostrando
hemorragia intracraniana
ADMINISTRAÇÃO DO ÓXIDO
NÍTRICO


Dose inicial: 10 ppm (partes por milhão) em fluxo
contínuo com o gás conectado ao circuito
inspiratório do respirador em Y. Aumentar até no
máximo 40 ppm caso o RN não apresente
melhora.
As falhas em responder ao tratamento com NOi
são: recrutamento alveolar inadequado, disfunção
ventricular esquerda, displasia alvéolo-capilar,
estenose discreta da veia pulmonar e hipoplasia
pulmonar grave.
DESMAME


O desmame do uso de NOi deve ser iniciado
quando FiO2 < 0,6 e PaO2 >60 sem evidência de
aumento da MAP ou necessidade de aumentar
FiO2 > 15% quando se inicia o desmame
A duração do tratamento com NOi gira em torno
de 5 dias e quando é superior a esse período deve
ser investigado outras causas
MONITORIZAÇÃO



Dosagem de meta-hemoglobina: Deve ser feita a
cada 24 horas e até 24 horas após a suspensão do
NO. Suspender o NO caso a meta-hemoglobina
esteja acima de 7%.
Manter NO2 < 2 ppm, suspender com nível > 5
ppm.
Monitorizar sangramento, plaquetopenia e
radiografias de tórax antes e após.
QUANTO A RESPOSTA AO ÓXIDO NÍTRICO



40%, em geral respondem bem, elevando FiO2 a 65% quando
associado à alta frequência (esta melhora se deve à abertura
dos alvéolos).
Grandes estudos randomizados têm evidenciado que
aproximadamente 40% dos RN com HPP severa não
respondem adequadamente ao NO
Uma explicação do rebote, ou seja, piora da oxigenação após a
retirada do NO ou a não melhora utilizando altas doses de NO,
segundo Pearl, é devido à estimulação da produção de agentes
vasoconstrictores como a ET-1(endotelina-1) pelo óxido nítrico
mesmo utilizando doses tão pequenas, como 2ppm. A
formação de peroxinitrito (este resulta da combinação do NO
com o O2) que inativa a eNOS (sintetase do NO endotelial)
pode ser um outro mecanismo explicativo. O mecanismo pelo
qual o NO estimula a produção da ET-1 é obscuro, mas tem
sido demonstrada indução de expressão gênica.
OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA


IO > 40 e permite aos pulmões um repouso
funcional e posterior recuperação
Há evidências também de que pacientes
submetidos à ECMO podem evoluir com
anormalidades motoras, convulsões e alterações
EEG.
VENTILAÇÃO ALTA FREQUÊNCIA


Está indicada quando está em ventilação
convencional e mantêm ainda uma PaO2 < 50
e/ou uma PaCO2 > 55 com. frequência
respiratória (Fr) >60 rpm; FiO2 > 80%; Pressão
inspiratória máxima (Pins)>18 cmH2O em RN
com peso < 750, Pins> 20 cmH2O com peso entre
750—999g, Pins> 28 cmH2O em RN >1500g
Falha de ventilação convencional e do tratamento
com NO, com paciente mantendo IO>20
PARÂMETROS INICIAIS

FiO2 usada na VM convencional

Iniciar com uma MAP de 1 a 2

Volume corrente entre 1,5 a 2,5 ml/kg

Fr: 10 a 15 HZ
ANÁLOGOS DA PROSTACICLINA (PGI2).




A prostaciclina (PGI2) é um metabólito do ácido aracdônico,
formado pela prostaciclina sintetase no endotélio vascular.
A PGI₂ estimula a adenilciclase no músculo liso,
aumentando o cAMP intracelular, resultando em
vasodilatação.
Os RN com HPP com inadequada resposta ao NO podem se
beneficiar da PGI₂ inalada que atua através do cAMP.
A prostaciclina é um vasodilatador sistêmico e pulmonar
potente de ação prolongada. Inibe a agregação plaquetária
(é um dado positivo em adultos com HP, mas talvez não
seja para o RN pelo aumento do risco de hemorragia
intracraniana)
A prostaciclina é a mais nova das terapias para os
pacientes com HP, sendo que a experiência é maior com a
infusão endovenosa de epoprostenol (FlolanR)
O cAMP estimula a PKA (quinase da proteína A) e esta
estimular a PKG (quinase da proteína G)
PKG: AGENTE COMUM
Prostaglandina
NO


cGMP
PDE 3 cAMP


Inativa
cAMP
PKA PKG  PKC

Fosfatase da miosina
Milrinona

Inibe PDE 3
Relaxamento  Ca++ sai do intracelular da
Musculatura lisa.
Aumenta cAMP
Belik, 2007
; Deb, 2000
INIBIDORES DAS
FOSFODIESTERASES

SILDENAFIL: O NOi produz a ação
vasodilatadora específica pulmonar através do
aumento da concentração de 5-monofosfato de
guanosina clínica (cGMP) no músculo liso das
artérias. Através do cGMP, há aumento da
abertura dos canais cálcio sensíveis ao potássio,
havendo hiperpolarização da membrana com
inibição do influxo de cálcio através dos canais de
cálcio tipo- L, ocasionando o relaxamento da
musculatura lisa arterial. A cGMP é
subseqüentemente inativada pelo
fosfodiesterase tipo 5(PDE 5)
Existem 2 caminhos que levam ao relaxamento da musculatura
lisa:
-AMP cíclico (cAMP)
-GMP cícilico (cGMP)
Ação do óxido nítrico e dos inibidores da fosfodiesterase 5 na musculatura
lisa arterial
NO
cGMP na musculatura lisa arterial
Fosfodiesterase 5 (PDE5)
inativa a cGMP
ativa cGMP proteinaquinase
abertura dos canais cálcio sensíveis ao K+
inibidores da PDE-5
hiperpolarização da membrana
inibição do influxo de Ca através dos
canais de Ca tipo L
cGMP que mantém
Importante: A hipoxemia ↑a expressão da PDE 5 ↓ação do NOi (Farrow, 2007)




Há um predomínio de PDE5 nas células musculares
lisas da vasculatura pulmonar, razão pela qual há
vários estudos que exploram o potencial terapêutico
dos inibidores da PDE5 na hipertensão pulmonar.
Com base na atual compreensão da base molecular da
ação do sildenafil, mais estudos são necessários para
melhor compreensão da ação do sildenafil na HPP do
RN. A rota de administração pode ser um fator-chave
determinante do seu uso no RN críticos (a absorção
gastrintestinal pode ser impraticável nestes RN)
Dentre os inibidores da fosfodiesterase 5, o
sildenafil tem ação vasodilatadora pulmonar com
menos efeito sistêmico que outros vasodilatadores.
Esse medicamento tem sido usado quando o RN fica
dependente de NO
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD005494.
Para o artigo integral, clicar aqui:
Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates
Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates.
Shah PS, Ohlsson A.
AUTHORS' CONCLUSIONS
Foram envolvidos 3 ensaios clínicos com 77
pacientes
Houve redução significativa na mortalidade no grupo
sildenafil (RR 0,20, 95% IC de 0,07 a 0,57; Número
necessário para tratar foi de 3, IC 95% 2-6 )*. Parâmetros
fisiológicos de oxigenação (índice de oxigenação, PaO2),
sugeriu um aumento estável após a primeira dose de
sildenafil. Não foram identificados efeitos colaterais
clinicamente importantes.
* Ou seja, você precisa de tratar 3 RN para obter o benefício
Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates
Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates.
Shah PS, Ohlsson A.

O uso do Sildenafil no tratamento da HPP
tem um potencial significativo
especialmente em locais com recursos
limitados. No entanto, é necessário grande
estudo randomizado, comparando sildenafil
com o vasodilatador usado atualmente,
(NOi), para avaliar a eficácia e segurança
Uso do sildenafil no tratamento da hipertensão pulmonar
persistente do recém-nascido: revisão da literatura
The use of Sildenafil in the Treatment of Persistent Pulmonary Hypertension of the
Newborn: A Review of the Literature
Nicoletta Iacovidou et al
Current Pharmaceutical Design, 2012, 18, 3034-3045
Dados recentes indicam papel potencial dos inibidores específicos
da PDE-5 no tratamento da HPP do recém-nascido. No entanto,
existem controvérsias em várias publicações: dose, rota,intervalo.
O sildenafil não está livre de efeitos colaterais, principalmente
nos prematuros. A administração concomitante com o NOi parece
ser benéfico, mas são necessários grandes estudos randomizados
e controlados antes de indicar esta associação. A HPP do RN
permanece como um campo que necessita mais pesquisas. O
papel de novos agentes como o VEGF recombinante precisa de ser
esclarecido
MILRINONA


Inibe a fosfodiesterase 3, diminuindo a RVP.
Está indicada quando existe disfunção
ventricular ou hipóxia grave (PaO2< 50 mmHg
em FiO2> 60%). Pode ser um hipotensor
sistêmico.
Tradicionalmente os médicos são relutantes para
tratar HPP com agentes redutores da pós-carga
devido à preocupação com a hipotensão
sistêmica e o desejo de mantê-la acima da pressão
arterial normal na tentativa de reverter o shunt
ductal.
O cAMP estimula a PKA (quinase da proteína A) e esta
estimular a PKG (quinase da proteína G)
PKG: AGENTE COMUM
Prostaglandina
NO


cGMP
PDE 3 cAMP


Inativa
cAMP
PKA PKG  PKC

Fosfatase da miosina
Milrinona

Inibe PDE 3
Relaxamento  Ca++ sai do intracelular da
Musculatura lisa.
Aumenta cAMP
Belik, 2007
; Deb, 2000
Pediatric Critical Care Medicine, 2013
Estudo de rótulo aberto em 11 neonatos com HPP (39,2±emanas;3481±603g
com o uso de milrinona na doses de 50µg/kg por 60 min, seguido por
manutenção de 0,33-0,99 Ug/kg/min por 24-72 horas
O início de milrinona levou a uma melhoria da PaO2 (p = 0,002) e uma
redução sustentada da FiO2 (p <0,001), índice de oxigenação (p
<0,001), pressão média das vias aéreas (p = 0,03), e dose de NOi (p
<0,001). Apesar de uma redução transitória na pressão arterial
sistólica (p <0,001) obervada após o bolus, houve melhoria global no
base excess (p = 0,01) e lactato (p = 0,04), com uma tendência para a
menor pontuação de inotrópico.
As propriedades farmacológicas de milrinona, no contexto de
HPP são consistentes com pesquisas anteriores em crianças e
crianças pequenas. A administração de milrinona foi associada a melhora na hipertensão arterial pulmonar e
fluxo sangue sem comprometer a hemodinâmica sistêmica,
mas
não é possível tirar conclusões claras ou recomendações na
ausência de um grupo de controle. Estes dados não deve ser
interpretados que a milrinona deve ser considerada um
substituto para o NOi, que continua sendo o padrão de
cuidados para recém-nascidos com HPP. Estes dados
confirmam a necessidade de um estudo randomizado
controlado sobre o uso de milrinona em HPPN.
BLOQUEADORES DE ENDOTELINA



A endotelina é uma família de peptídeos produzidos pelo
endotélio vascular e que tem ação predominante
vasoconstritora e provavelmente é um dos mais potentes
vasoconstritores da musculatura pulmonar; tem ação
mitogênica, ou seja, aumenta a proliferação muscular.
Existem 2 receptores nas células do músculo liso que são o
receptor A (leva a constrição dos vasos pulmonares) e os
receptores B: o B1 leva a dilatação dos vasos pulmonares
e o B2 leva a vasoconstrição pulmonar.
A endothelin-converting enzyme media a conversão da pró
endotelina de baixa potência para a potente endotelina1(ET-1) que vai atuar nos dois receptores A e B.
Têm sido descritos aumentos dos níveis de ET-1 na
hipertensão pulmonar de várias etiologias nas crianças



Clinicamente o que tem sido usado é o
bloqueador inespecífico da endotelina, ou seja, o
que bloqueia o receptor A e B que é o bosentan,
Duas revisões no Medline de 2003 sobre o uso do
bosentan em crianças com hipertensão pulmonar
demonstraram que esta droga por via oral
melhora as condições clínicas destas crianças sem
efeitos colaterais, sendo seguro e eficaz
Estudo recente (2011) de Mohamed e Ismail,
(randmizado, cego e controlado com grupo
pacebo) mostrou que o bosentan é seguro e eficaz
no tratamento da hipertensão pulmonar (houve
uma resposta favorável no grupo tratado em
87,5% versus 20% no grupo placebo).
Uso de vasodilatadores pulmonares na UTI Neonatal: óxido nítrico
Inalado, sildenafil e outros
Pulmonary vasodilator therapy in the NICU: Inhaled nitric oxide,
sildenafil, and other pulmonary vasodilating agents
Clin Perinatol 39 (2012) 149–164
Nicolas F.M. Porta, MD*, Robin H. Steinhorn, MD
Uma simples abordagem não tem sido demonstrada
ser efetiva, devido a complexidade das vias de
sinalização que regulam o tonus vascular pulmonar.
O uso de combinação de terapias é intrigante.
Corrigindo apenas uma via, pode mesmo até
perturbar a produção do equilíbrio vasodilatador e
vasoconstrictor. A combinação de estratégias que
aumenta o cGMP e cAMP pode ser mais efetivo do
que o tratamento único.
USO ENDOVENOSO DE ADENOSINA PARA A
HIPERTENSÃO PULMONAR REFRATÁRIA
EM UM RECÉM-NASCIDO PREMATURO DE
BAIXO PESO: UMA POTENCIAL NOVA
DROGA PARA TERAPIA DE RESGATE
a adenosina é um nucleotídeo purina com vida média
curta (10 segundos) que causa potente vasodilatação
pulmonar seletiva pela ativação dos receptores adenosina
(A2) na musculatura lisa vascular para aumentar o
monofosfato 3`,5` de adenosina cíclica, resultando na
relaxação da musculatura lisa e melhora na entrega de O2
sistêmica e no miocárdio
 Para este caso de HPP que falhou com o uso da terapia
convencional, levou os autores a experimentar vasodilatar o leito
vascular pulmonar com o uso de drogas que estimulam ambas as
vias. Assim, os autores associaram a adenosina ao óxido nítrico
inalado com excelente resposta terapêutica sem qualquer efeito
Uso indesejável.
endovenoso de adenosina para a
Motti A et al. Resumido por Paulo R.

hipertensão pulmonar refratária em um
recém-nascido prematuro de baixo peso:
uma potencial nova droga para terapia
de resgate
Margotto
VASOPRESSINA
A vasopressina é uma droga interessante que age
a nível de receptores V1,V2 e V3 e ela tem um
efeito importante e interessante porque não só
leva a vasoconstricção sistêmica como também a
vasodilatação pulmonar através de estimulação
de óxido nítrico.
 Funciona? Funciona. Na literatura adulta essa é
uma droga considerada de grande valor. Nos RN
a grande discussão é se esses receptores V1 são
tão maduros quanto aos do adulto.

Novas terapias para a hipertensão pulmonar persistente
neonatal
Autor(es): Jacques Belick (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
Belik, 2007
BOSENTAN
UM ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO-CEGO, PLACEBO-CONTROLADO,
PROSPECTIVO
DO BOSENTAN PARA O TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PULMONAR
PERSISTENTE
HIPERTENSÃO DO RECÉM-NASCIDO
WA Mohamed and M Ismail (Arábia Saudita e Egito)
Journal of Perinatology advance online publication, 10
November 2011;doi:10.1038/jp.2011.157
O bosentam é um bloqueador duplo do receptor da da
endotelina-1 Este estudo foi desenhado para avaliar a
eficácia, segurança e tolerabilidade de bosentan como um
terapia adjuvante para recém-nascidos com HPP.
1mg/kg por Sonda orogástrica dose de 1mg/kg duas vezes ao dia no
máximo 7 dias
O bosentan oral apresentou melhor desempenho do
que o placebo. O bosentan pode ser uma terapia
adjuvante útil em recém-nascidos com HPP em
Centros Neonatais em que não se dispõem de NOi e
Um estudo randomizado, duplo-cego,
placebo-controlado, prospectivo
ECMO
do bosentan para o tratamento de hipertensão pulmonar persistente
hipertensão do recém-nascido
Autor(es): WA Mohamed, M Ismail. Realizado por Paulo R. Margotto
NORADRENALINA
Pulmonary Circulatory Effects of Norepinephine in Newborn Infants
with Persistent Pulmonary Hypertension Pierre
Tourneux et al.
J Pediatr 2008;153:345-9
-Inclusos 18 pacientes: ( IG média de 37 ± 3; PN médio de 2800 ±700
g); Apgar médio de 6 ±3 and 8±3 no 1° e 5° minutos
Resultados:
 Necessidade de menor FiO2 sem alteração dos parâmetros
ventilatórios
 Aumento da pressão pulmonar e sistêmica, porém com diminuição
da relação pressão arterial pulmonar/pressão arterial sistêmica
(PAP/PAS) devido ao aumento do fluxo pulmonar e melhora do
débito cardíaco.
 Mudança na direção do shunt da PCA em metade dos casos
PCA: persistência do canal arterial
Norefinefrina diluída em SG 5% : (1 ml = 100µg) EV (cateter
central): 0,5 µg/Kg/min com aumento a cada 30 seg até atingir
PAM desejável
Efeitos circulatórios pulmonares da
norepinefrina nos recém-nascidos
com hipertensão pulmonar
persistente
Pierre Tourneux et al.Apresentação:
Marília Aires Oliveira, Carlos A.
Zaconeta
Finalizando.....
Hipertensão Pulmonar Persistente do
Recém-Nascido
o NOi é a terapêutica mais indicada (tratamento
padrão).
 As novas drogas discutidas (bloqueadores de
endotelina, análogos da prostaciclina, inibidores
da fosfodiesterases, milrinona, vasopressina)
estão em fase de estudo.
 Como novas fronteiras continuam sendo
exploradas no manuseio da HPP do RN, estas
drogas podem vir a constituir mais uma opção no
manuseio do RN com HPP, doença que tem sido
rotulada por Walsh-Sukys, como uma caixa
preta.

juntos!)
Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
Autor(es): Paulo R. Margotto
Qual é o mecanismo de possível piora quando usamos sildenafil com NOi?i
O mecanismo pelo qual o uso de um inibidor da fosfodiesterase associado ao NOi
piora a oxigenação nos casos de hipertensão pulmonar aguda e injúria pulmonar sem
shunt intracardíaco, provavelmente se deva à redireção do fluxo sangüíneo de
regiões ventiladas e seletivamente dilatadas pelo NOi para regiões não
ventiladas. A conseqüência deste fato é o aumento do shunt intrapulmonar, com
exarcebação da hipoxemia arterial.
Shekerdemian et al atribuíram a este mecanismo a piora da oxigenação
observada no modelo de hipertensão pulmonar neonatal seguindo a aspiração
meconial tratado com sildenafil e NOi. Tais fatos não ocorreram no idêntico modelo
destes autores, quando o sildenafil foi usado isoladamente, não sendo observadas
mudanças significativas na hemodinâmica.
Segundo Belik, esta incongruência aparente do sildenafil tem a ver com a
resposta à hipoxia. O que acontece em um quadro de membrana hialina e em um
quadro de aspiração de mecônio é que existem áreas que estão cheias de mecônio ou
seja, não estão sendo ventiladas, são hipóxicas, quer dizer, não é porque se está
administrando concentrações baixas de oxigênio para o RN. O fato de que certos
alvéolos estão cheios de mecônio faz com que esse alvéolo seja hipóxico, com relação a
outros alvéolos, adequadamente ventilados. O que nossa fisiologia vascular pulmonar
faz para aumentar a oxigenação é contrair ou fechar ou diminuir o fluxo de sangue
para essas áreas hipóxicas e aumentar o fluxo de sangue pra essas áreas não
hipóxicas. Então a vasoconstricção pulmonar em resposta a hipoxia tende a
aumentar o fluxo para áreas que realmente podem permitir a oxigenação de
sangue.
Hipertensão pulmonar no recém-nascido
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Em conclusão, com o maior conhecimento da patogenia e
fisiopatologia da hipertensão pulmonar em geral poderá
haver avanços terapêuticos e até mesmo na prevenção da
doença . O próximo passo, sem dúvida nenhuma, vamos ter
drogas novas, como a possibilidade do uso de fatores de
crescimento que vão atuar no sentido de aumentar a
angiogênese e liberar a vasculatura pulmonar (Preston
IR. Retinoids and pulmonary hypertension.
Circulation 2005;111:782-90).
 O NOi é a terapêutica mais usada e efetiva até agora. Se
não funcionar, vai ter que acabar indo para ECMO.
 As novas drogas discutidas (doadores de NO, bloqueadores
de endotelina, prostaciclina, inibidores da fosfodiesterases)
estão em fase de estudo.
Existe já no período fetal um balanço entre vasoconstritores e
vasodilatadores. O grande problema hoje em dia é o fato de
nos preocuparmos em tratar o paciente com hipertensão
pulmonar usando vasodilatadores.

Hipertensão pulmonar no recém-nascido, uma caixa preta
Autor(es): Paulo R. Margotto


Sildenafil: Doses recomendas
dose inicial por via oral de 0,5mg/Kg/dose de 8/8 horas,
aumentando para 1-2mg/kg/dose de 4/4 horas para o
efeito desejado
dose acima de 2mg/Kg/dose de 6/6 horas pode não
provê benefícios adicionais. Não havendo resposta ou
ocorrência de hipotensão arterial, descontinuar o tratamento
após 6-8 doses.
Sildenafil: Efeitos Adversos
 -retinopatia da prematuridade
O acúmulo de NO e cCMP causados pela inibição
da fosfodiesterase 5 tem sido proposto exercer um
efeito proliferativo nas vênulas pós-capilares da
retina
 Hipotensão arterial: pacientes com altos níveis
de cCMP, como sepse
 Obs: a Disfunção hepática reduz o clearance
do sildenafil (eliminação hepática)
GRAVE REMODELAÇÃO
VASCULAR
Margotto PR
Hipertensão Pulmonar Persistente
ÓXIDO NÍTRICO VIA CPAP NASAL
Andrade, M.P.F; Portella, A.F; Guastavino, A.B e Barbosa, A.P.
Hospital Barra D´Or - Rio de Janeiro
Hipertensão Pulmonar Persistente
Relato de caso 1

RN de 37 semanas

Pneumonia intra-útero




Andrade, M.P.F
instalado CPAP nasal (6 cmH2O,
FiO2 100%)
Grande labilidade da SaO2 ao
manuseio
Ecocardigrama mostrou pressão da
artéria pulmonar (55mmHg) igual a
arterial sistólica, canal arterial
patente (0,26cm) e tronco da artéria
pulmonar dilatado
Instalado NO (20ppm) no ramo
inspiratório do CPAP, permitindo a
redução imediata da FiO2 para
60%.
Hipertensão Pulmonar Persistente

Relato de caso 2


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


Andrade, M.P.F
Apgar 4/7
Aspiração de Mecônio
Grande labilidade da SaO2 ao
manuseio.
Iniciado CPAP nasal (6cmH2O, FiO2
100%), com SaO2 93%
PaCO2 43mmHg
Instalado NO (20ppm) no ramo
inspiratório do CPAP → foi possível a
imediata diminuição da FiO2 para
50%
RN de 39 semanas
Ecocardiograma com 24 horas de vida
- foi normal.
Hipertensão Pulmonar Persistente



Relato de Relato de Caso 3




Andrade, M.P.F
RN de 36 semanas
Pneumonia intra-útero
Swab de orofaringe: Streptococcus
agalactiae
36h de vida - em CPAP de 7cmH2O
desde o nascimento, necessitava de FiO2
de 100% para saturação 90-92%
PaCO2 45mmHg
Instalado NO (20ppm) no ramo
inspiratório do CPAP possibilitando a
diminuição da FiO2 imediatamente para
60%, com melhora do desconforto
respiratório
Ecocardiograma realizado após a
instalação do NO evidenciou pressão na
artéria pulmonar de 33mmHg, com
pressão sistêmica de 60mmHg,
insuficiência tricúspide leve e pequeno
canal arterial patente.
A sistematização do cuidado ao recém-nascido portador de hipertensão
pulmonar persistente (Apresentação)
Autor(es): Ana Paula da Silva (RJ).Centro Universitário de Barra Mansa , PróReitoria Acadêmica-Curso De Enfermagem

Este estudo torna-se relevante por permitir uma
análise crítica sobre o processo de trabalho da
enfermagem responsável pelos Recém-Nascidos
na UTI neonatal, possibilitando sua reformulação
se necessário. Além disso, propicia uma revisão
dos construtos teóricos que instrumentalizam os
acadêmicos das áreas da saúde na formulação de
competências e habilidades na condução
terapêutica do RN portador de HPP e contribui
para a melhoria da qualidade assistencial a este
grupo populacional
OBRIGADO!
Drs. André Gusmão e Paulo R. Margotto