ANAIS
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR: UMA ANÁLISE INSTITUCIONAL DA
POSTURA ASSUMIDA PELAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE
GIOVANNA GARRIDO ( [email protected] )
UFSCAR - Universidade Federal de São Carlos
GIAN ANGELO VERARDI TACCHINI ( [email protected] )
UFSCAR - Universidade Federal de São Carlos
PATRÍCIA SALTORATO ( [email protected] , [email protected] )
UFSCAR - Universidade Federal de São Carlos
RESUMO
Este artigo visa analisar a certificação de Acreditação Hospitalar enquanto fenômeno de
âmbito não racional. Objetivando uma reflexão profunda, buscou-se analisar a contribuição da
perspectiva institucional para a análise da postura assumida pelas instituições hospitalares
brasileiras frente tal certificação. Sustentado bibliograficamente e realizado através de
levantamento de dados junto às instituições, o artigo se estabelece na hipótese de que é
possível considerar a responsividade frente tal certificação como uma busca por eficiência
simbólica. A condição de "acreditada" não deixa de ser um mecanismo de difusão social,
legitimidade e sobrevivência, o que transparece a superficialidade das abordagens
predominantes acerca do tema.
Palavras-Chaves: Acreditação Hospitalar, Isomorfismo, Legitimidade, Sobrevivência,
Instituições Hospitalares, Teoria Institucional.
1. INTRODUÇÃO
Nos dias atuais, a sociedade e as organizações convivem com os constantes debates
acerca das certificações de qualidade. Torna-se presente a busca por modelos e práticas como
tentativas de tornar as organizações mais produtivas (ROMANO, 2003). Com a missão de
zelar pelo ativo mais precioso, a vida, as instituições hospitalares também estão inseridas na
busca por melhorias em seus serviços de saúde e, nos últimos anos, se adentram na luta em
direção à certificação de Acreditação Hospitalar, um certificado que preza o aprimoramento
da qualidade dos serviços prestados.
Porém, tratando-se das discussões a respeito dos motivos que induzem estas instituições
a lutar pela condição de "acreditadas", pode-se dizer que elas se baseiam excessivamente na
racionalidade. A investigação dos porquês das ações responsivas realizadas por estas
instituições frente aos requerimentos certificáveis de Acreditação Hospitalar é muito
estruturada em explicações objetivas e superficiais. O mérito técnico da postura assumida por
estas empresas é o que prevalece, ou seja, a atenção maior é direcionada àquilo que é
diretamente observável na realidade empresarial. Pouca atenção é dada ao que de fato não
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aparece, ao que é simbólico, mas que, se analisado profundamente, levanta questionamentos
construtivos nunca antes pensados.
Nesse contexto, fundamentado nos preceitos da Teoria Institucional, o presente artigo
visa construir uma reflexão mais profunda sobre a Acreditação Hospitalar, buscando encorajar
as pessoas em desafiar o racionalismo empregado nas atuais explicações sobre a
popularização do conceito, ressaltando que, ao ser analisada de forma mais abrangente, a
postura responsiva assumida pelas instituições hospitalares frente à certificação em questão
não deixa de ser uma busca por uma eficiência simbólica, por legitimidade social.
Deste modo, o presente estudo tem como objetivo geral a investigação da maneira como
a perspectiva institucional contribui para a análise da postura assumida pelas instituições
hospitalares brasileiras frente à certificação de Acreditação Hospitalar e tem como
problemática principal o seguinte questionamento: até que ponto é possível considerar a busca
pela condição de "acreditada" como um mecanismo de difusão social, legitimidade e de
sobrevivência na sociedade? A problemática do artigo parte da premissa que a maneira como
a Vida Organizacional é constituída tem muitas dimensões inconscientes. Desta forma, muitos
conceitos, ações e comportamentos empresariais possuem explicações advindas do âmbito
não racional.
Assim, o artigo é estruturado da seguinte forma: na seção dois é demonstrada a forma
como foi conduzido o estudo; na seção três apresenta-se o referencial teórico do artigo
subdividido em três tópicos principais nos quais é feito o ordenamento das idéias. No primeiro
tópico é feito uma breve discussão introdutória da certificação estudada, na qual são explícitos
os conceitos e os métodos utilizados para tal certificação. No segundo tópico são descritos e
analisados os principais conceitos da Teoria Institucional, de forma a direcionar o estudo à
análise pretendida neste momento. O terceiro tópico traz a discussão central do artigo, no qual
é retratado o estudo da Acreditação Hospitalar por meio de um viés institucional, associando a
prática em questão como uma busca por difusão social, legitimidade e sobrevivência
organizacional. Na seção quatro são apresentados os resultados e as discussões resultantes do
levantamento de dados das instituições analisadas, como meio de explicitar a adequação da
análise prática aos preceitos institucionais argumentados no desenvolver do artigo. Enfim, na
seção cinco são apresentadas as conclusões resultantes do estudo realizado.
2. METODOLOGIA
Em relação à classificação do estudo, foi estabelecido como base a taxionomia
apresentada por Vergara (2009). A autora qualifica os estudos através de dois aspectos:
quanto aos fins e quantos aos meios. Quanto aos fins, o estudo foi exploratório e explicativo.
Exploratório, pois, embora a Acreditação Hospitalar seja uma certificação bastante conhecida
e difundida na realidade empresarial do setor, não se verificou a existência de muitas
pesquisas que a abordem com o ponto de vista proposto neste artigo, ou seja, o estudo da
mesma por meio da perspectiva institucionalista. Explicativo, pois visa esclarecer, através da
Teoria Institucional, os fatores que, de certa forma, induzem as instituições hospitalares a se
adequarem com os preceitos deste tipo de certificação.
Quanto aos meios, o estudo foi bibliográfico e realizado por meio de levantamento de
dados. O caráter bibliográfico mostrou-se mais viável para este artigo devido ao enfoque
diferenciado das explicações dadas às tentativas de aprimoramento na gestão e na qualidade
dos serviços realizadas pelas instituições hospitalares com desejo de certificação por
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Acreditação. Isso porque, segundo Marconi (2009), a pesquisa bibliográfica não consiste em
uma mera repetição daquilo que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o
exame de um tema por meio de um novo enfoque, chegando a conclusões inovadoras. Sendo
assim, buscou-se analisar os méritos de dois conceitos base, assim como a forma que eles se
relacionam entre si. São estes: a certificação de Acreditação Hospitalar e a Teoria
Institucional.
O levantamento de dados teve como cenário um universo de vinte instituições
hospitalares brasileiras. Todavia, ressalta-se que, deste número, validou-se a participação de
apenas doze instituições, cujos dados extraídos foram utilizados nas análises realizadas no
estudo. No que se refere a capacidade destas instituições analisadas, 58% eram de capacidade
de 150 a 300 leitos, 17% menos de 50 leitos, 17% entre 50 a 150 leitos e, do total, 8% eram
instituições com mais de 300 leitos. Além disso, 92% das instituições analisadas eram de
especialidade geral e 8% de especialidade cirúrgica. Ressalta-se que foi avaliado
primeiramente se as instituições possuíam algum programa de qualidade estabelecido. No
resultado apresentado, 75% possuíam acreditação da Organização Nacional de Acreditação
(ONA) e 25% não possuíam a implantação de uma sistemática para acreditação.
A coleta de dados foi realizada através de questionários. Nestes foram desenvolvidas
vinte questões objetivas, abrangendo as características da instituição, alguns pontos
condizentes à Teoria Institucional e questões referentes à Acreditação Hospitalar em especial.
Os questionários foram encaminhados via internet para integrantes das instituições
hospitalares que apresentassem um prévio conhecimento ou vivência das normas existentes
para acreditação, por meio dos quais efetuou-se a coleta direta de informações provenientes
de suas próprias interpretações quanto a postura organizacional perante a certificação em
questão. Vale ressaltar que o questionário foi respondido de forma anônima, sem identificação
pessoal ou da instituição onde atua.
Tendo os preceitos institucionais como base sólida da argumentação, os resultados
obtidos foram analisados e interpretados pelos autores do estudo, visando explicitar a
adequação da análise prática aos princípios teóricos desenvolvidos no decorrer do artigo
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Acreditação Hospitalar
A Acreditação de sistemas e serviços na área da saúde visa estimular a melhoria
contínua e sustentada dos cuidados oferecidos por meio de um processo de avaliação objetiva.
Esta avaliação possui caráter externo, voluntário, periódico e reservado. Os aspectos
analisados para o desenvolvimento da qualidade podem ser expressos como: o acesso e a
garantia da continuidade do atendimento; os processos diagnósticos, terapêuticos e de
reabilitação/recuperação; a segurança dos procedimentos e atos médicos; o desempenho dos
recursos humanos e as adequadas condições das instalações e dos equipamentos.
A adoção desta estratégia é muito importante para a garantia da qualidade no campo da
saúde e vem sendo utilizada em vários países. O sistema de acreditação foi utilizado,
originalmente, para a proteção da profissão médica e dos pacientes contra os efeitos nocivos
de ambientes e organizações inadequadas à prática. Atualmente a história apresenta um
deslocamento da ênfase sobre o ambiente para a ênfase da prática clínica (SILVA, 2004).
3.1.1 O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar
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O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é um instrumento de avaliação da
qualidade institucional composto de seções e subseções. As seções representam os serviços,
setores ou unidades com características semelhantes, de forma que a instituição seja avaliada
segundo uma consistência sistêmica. As subseções tratam do escopo de cada serviço, setor ou
unidade, segundo três níveis, do mais simples ao mais complexo, sempre com um processo de
incorporação dos requisitos anteriores de menor complexidade (BRASIL, 2006).
A lógica das subseções é a de que todas possuem o mesmo grau de importância dentro
do processo de avaliação. Cada subseção é composta por padrões que procuram avaliar
estrutura, processo e resultado dentro de um único serviço, setor ou unidade, sendo que cada
padrão é constituído por uma definição e uma lista de itens de orientação, as quais auxiliam na
identificação do que se busca avaliar e na preparação das instituições prestadoras de serviço
de saúde para o processo de Acreditação. Vale ressaltar que um nível superior só é alcançado
quando o anterior tiver sido atingido (LABBADIA et al., 2004).
Os padrões exigidos e verificados na avaliação são divididos por níveis 1, 2 e 3, com
seus princípios norteadores e por padrões, sendo que cada padrão representa uma definição e
uma lista de verificação que permite a identificação da sua necessidade e a concordância com
o padrão estabelecido:
Nível 1: Atende aos requisitos formais, técnicos e de estrutura para a sua atividade conforme
legislação correspondente; identifica riscos específicos e os gerencia com foco na segurança.
Princípio: Segurança.
Nível 2: Gerencia os processos e suas interações sistemicamente; estabelece sistemática de
medição e avaliação dos processos; possui programa de educação e treinamento continuado,
voltado para a melhoria de processos. Princípio: Organização (Processos).
Nível 3: Utiliza perspectivas de medição organizacional, alinhadas às estratégias e
correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; dispõe de sistemática de
comparações com referenciais externos pertinentes, bem como evidências de tendência
favorável para indicadores; apresenta inovações e melhorias implementadas, decorrentes do
processo de análise-crítica. Princípio: Excelência na Gestão (Resultados) (BRASIL, 2006).
Diante do que foi explícito neste tópico acerca dos princípios que regem a Acreditação
Hospitalar, ao estender e sustentar uma visão interpretativa mais reflexiva e subjetiva do fato,
paira uma inquietação quanto ao real valor organizacional esperado por estas instituições de
saúde com a proeminência alcançada pela adequação aos padrões determinados. Ou seja,
diferentemente das bases sustentadoras das demais literaturas, ao se ter como base uma forma
interpretativa que valorize mais os aspectos simbólicos deste comportamento organizacional,
torna-se possível indagar sobre o que estas instituições hospitalares realmente buscam ao lutar
pela condição de "acreditadas", se a divulgação de tal conquista não seja nada além do que
um meio de legitimarem suas próprias atuações e institucionalizarem-se perante a sociedade.
3.2 Teoria Institucional - Discussões Introdutórias
3.2.1 As Organizações em meio ao ambiente institucional
Nas décadas passadas, as abordagens teóricas acerca das Organizações se uniam, em um
grande consenso, na perspectiva da adaptação racional. No entanto, as décadas que
precederam começaram a testemunhar um contingente de críticas acerca das abordagens
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dominantes até aquele período, o que resultou na proliferação de teorias organizacionais
alternativas (FLIGSTEIN, 2001).
A partir da década de 50, passou-se a incluir nos estudos organizacionais, sob o enfoque
estrutural e comportamental, as contribuições da perspectiva institucional. O estudo dos
efeitos das forças ambientais na determinação da estrutura tornou-se o novo enfoque da
pesquisa organizacional (TOLBERT e ZUCKER, 2010). Essa corrente institucionalista foi ao
encontro da concepção racionalista que orientava uma grande parte das abordagens de análise
organizacional, as quais estabeleciam, como principal foco de análise, o comportamento
diretamente observável das organizações, isto é, uma análise meramente objetiva dos fatos
organizacionais (CARVALHO, VIEIRA e LOPES, 1999).
Deste modo, é possível considerar que essa nova perspectiva, a qual estruturou-se como
Teoria Institucional, trouxe consigo uma nova forma de enxergar a organização, atribuindo
elementos subjetivos na análise das práticas, posturas e ações organizacionais. Isto é, esta
nova abordagem passou a considerar a influência de hábitos inconscientes em cada ação
humana e, consequentemente, em cada ação organizacional.
A perspectiva institucional posiciona o ambiente como elemento fundamental para
análise do comportamento organizacional. Tal perspectiva enfatiza a relação que se estabelece
entre o ambiente e as organizações e a forma como estas se posicionam perante os processos
institucionais ocorrentes no mesmo (OLIVER, 1991). Ou seja, no estudo da determinação da
estrutura organizacional, volta-se a atenção às influências externas, sem relacionamento com a
produção real. Afirma-se que os próprios processos sociais exercem influência tal nas
organizações até o ponto de serem capazes de reduzir ou limitar o processo decisório
autônomo e fazer com que comportamentos não escolhidos ocorram e persistam (TOLBERT
e ZUCKER, 2010; OLIVER, 1991).
Oliver (1991) enfatiza que, ao contrário da perspectiva da adaptação racional, o
consentimento passivo das organizações ao ambiente externo faz com que as mesmas
alcancem a validade social e a sobrevivência. Ao contrário da visão da eficiência, a
perspectiva institucional busca explicar como os significados e valores presentes no ambiente
podem determinar o comportamento organizacional frente às pressões externas, complementa
a autora.
Segundo os preceitos institucionais, as organizações respondem a esses valores que são
institucionalizados na sociedade dando ênfase na adoção de arranjos específicos que detêm
um certo significado social, tudo em busca de eficiência simbólica e, consequentemente,
legitimidade social (TOLBERT e ZUCKER, 2010).
Como se pode observar, a perspectiva institucional baseia-se na ampliação do próprio
conceito de ambiente organizacional, passando a incluir elementos simbólicos (PECI, 2006).
Antes caracterizado e percebido pelas proposições analíticas pioneiras como mera categoria
residual formada por aspectos fundamentalmente objetivos de importância e influência
insignificante, o ambiente passou a ser visto como um fator influenciador das estruturas
organizacionais e determinante de algumas características das organizações, ou seja, passou a
ser um elemento constitutivo da organização, acrescentam Munck, Dias e Souza (2010).
Ventura (2005) complementa que a visão de ambiente evoluiu do mérito generalista
para um mérito simbólico, ou seja, adicionou-se à visão técnica já estabelecida do mesmo um
sistema simbólico e, juntos, passaram a constituir cada ação organizacional. Isso significa que
além de ser visto como fornecedor de recursos, o ambiente passou a assumir uma
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característica institucional, como um grupo de elementos fornecedores de crenças e normas
institucionalizadas, as quais funcionam como “mitos racionais” (CARVALHO, VIEIRA e
LOPES, 1999).
Regras, produtos, programas, técnicas, serviços e políticas institucionalizadas se
estabelecem como poderosos mitos e as organizações se conformam a eles cerimonialmente,
independentemente da eficiência econômica imediata adquirida nesta conformação, pois,
agindo desta forma, elas ganham a legitimidade no mercado, têm acesso a mais recursos,
alcançam a estabilidade e, consequentemente, a sobrevivência no ambiente (MEYER e
ROWAN, 1977).
Baum (2010) afirma que ser legítima externamente eleva o status da organização
perante a comunidade, a protege de questionamentos sobre seus direitos e sobre sua
competência no fornecimento de produtos e serviços, como também permite que a mesma
demonstre sua conformidade com as normas e expectativas institucionais. Da mesma forma
que Meyer e Rowan, o autor também explicita que essa legitimidade externa exerce um papel
muito significativo na sobrevivência da organização
A busca por essa conformidade acontece pois todos estes preceitos institucionalizados
carregam consigo o prestígio social: opiniões dos públicos e dos constituintes mais
importantes da sociedade, conhecimentos institucionalizados pelos sistemas de ensino, as leis,
etc. Não se atentando muito na eficiência econômica que resulta e agindo em conformidade a
estes mitos institucionalizados, a organização se estabelece como apropriada, racional e
moderna, transparecendo responsabilidade e evitando focos de negligência (MEYER e
ROWAN, 1977). Percebe-se, portanto, o uso da própria estrutura organizacional formalizada
para propósitos simbólicos, ressaltam Tolbert e Zucker (2010).
Essa inclusão e ampliação dos elementos simbólicos na estruturação dos ambientes
organizacionais é considerada a contribuição mais importante da perspectiva institucional.
Nesta visão é o próprio ambiente institucional que se posiciona como elaborador de normas,
requisitos e exigências com as quais as organizações necessitam de conformidade caso
queiram obter o apoio legitimado do ambiente, relata Scott (1992) apud Carvalho, Vieira e
Lopes (1999). É por este motivo que Meyer e Rowan (1977) afirmam que as organizações são
reflexos estruturais de uma realidade socialmente construída, na qual a cultura passa a assumir
uma posição dominante.
Deste modo, é visível que a realidade organizacional é sustentada por uma racionalidade
diferente. Carvalho, Vieira e Lopes (1999) ressaltam que, em oposto daquilo que era
priorizado como racional nos ambientes organizacionais (ser eficiente economicamente,
produzir produtos e serviços aceitos pelo mercado e cumprir as metas e objetivos), na
realidade institucional ser racional é pensar um pouco mais além, é reunir esforços para a
adoção de métodos e procedimentos que são capazes de proporcionar legitimidade no
presente e no futuro de uma organização.
3.2.2 O Isomorfismo Institucional
Conforme enfatizam DiMaggio e Powell (1983), as características organizacionais são
modificadas visando uma maior compatibilidade com as característica do ambiente. Pelo fato
das organizações estarem empenhadas nesta conformidade aos procedimentos, costumes e
regras institucionalizadas de um mesmo ambiente institucional, há um tendência de elas se
tornarem mais similares entre si. Isto é, como uma força limitadora que emerge, as
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organizações são induzidas a se conformarem e serem isomórficas com outras unidades que se
deparam com o mesmo conjunto de pressões ambientais, ressalta Peci (2006).
Esta questão da similitude, este processo de homogeneização organizacional são
definidos como isomorfismo, um princípio institucional fundamental para a Teoria
Institucional, o qual vem atraindo a atenção de diversas literaturas (CARVALHO, VIEIRA e
LOPES, 1999; PECI, 2006; MUNCK, DIAS e SOUZA, 2010).
DiMaggio e Powell (1983) explicitam que existem três mecanismos pelos quais o
processo de isomorfismo pode ocorrer. São estes: o mecanismo coercitivo, o mimético e o
normativo. Para Carvalho, Vieira e Lopes (1999), o isomorfismo coercitivo é aquele que
pode ocorrer na relação entre uma organização subsidiária e a matriz, quando a subsidiária é
induzida a se adequar às políticas e medidas da outra. DiMaggio e Powell (1983)
complementam que esse mecanismo isomórfico resulta tanto de pressões formais quanto
informais exercidas na organização, ou seja, pode ser resultante de pressões provenientes de
outras organizações das quais depende, as quais forçam a adoção de práticas equivalentes às
suas (MUNCK, DIAS e SOUZA, 2010), das expectativas da sociedade ou até mesmo por
alguma norma governamental. Trata-se, portanto, de um mecanismo que decorre de uma
influência política e da própria questão da legitimidade, conforme relatam DiMaggio e Powell
(1983).
O isomorfismo mimético, na visão defendida por DiMaggio e Powell (1983), consiste
no padrão de resposta assumido em relação à incerteza, ou seja, é um mecanismo que ocorre
quando uma organização, em razão das incertezas com as quais convive, das ambiguidades
em suas metas e objetivos institucionais ou mesmo em virtude das incertezas simbólicas que o
ambiente fornece, modela a si própria em outras organizações que julga superiores e adota
procedimentos e técnicas já provados na tentativa de livrar-se das incertezas ou mesmo para
se legitimar, demonstrando que está no mínimo em busca de melhorias em suas atuações e em
suas condições de trabalho. Sendo assim, tendo em mente tais colocações, é possível dizer que
alguns tipos de mudanças promovidas pelas organizações são mais de caráter mimético
universal do que tentativas de melhorias na eficiência empresarial (CARVALHO, VIEIRA e
LOPES, 1999; MUNCK, DIAS e SOUZA, 2010; DIMAGGIO e POWELL, 1983).
Já o isomorfismo normativo tem como referência as formas padrões de interpretar e agir
frente aos acontecimentos da vida organizacional, relatam Carvalho, Vieira e Lopes (1999).
Os autores afirmam que uma das pressões normativas mais frequente é a profissionalização, a
qual considera-se uma fonte importante do isomorfismo por dois aspectos. De um lado a
legitimação de uma base cognitiva por meio dos especialistas universitários e de outro o
crescimento e a elaboração de redes de profissionais que difundem novos modelos
rapidamente (DIMAGGIO e POWELL, 1983). Ou seja, profissionais de determinada área
definem as melhores condições e formas de se trabalhar, complementam Munck, Dias e Souza
(2010).
Diante de tal explanação acerca do isomorfismo e seus diferentes mecanismos, pode-se
dizer que, embora cada qual apresente derivações próprias e resultados diferentes
(DIMAGGIO E POWELL, 1983), é aparente que a adoção de comportamentos isomórficos
pelas organizações é uma busca pela autodefesa frente aos problemas que não possuem
soluções claramente definidas (CARVALHO, VIEIRA e LOPES, 1999), ou seja, uma busca
pela redução de turbulências e pela estabilidade organizacional, complementam DiMaggio e
Powell (1983). Ao desenvolverem condutas semelhantes entre si, as organizações têm suas
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relações interorganizacionais facilitadas e o funcionamento favorecido a partir de regras
socialmente aceitas (MUNCK, DIAS e SOUZA, 2010). Diante disso, com base nos
argumentos de DiMaggio e Powell (1983), enfatiza-se que o isomorfismo institucional
promove o sucesso e a sobrevivência organizacional.
Consequentemente, omitir os elementos que estão institucionalizados no ambiente e
criar estruturas próprias a seguir é um passo organizacional em direção a vulnerabilidade à
classificação de negligente e irracional. A adoção desta postura incorre em custos para as
empresas e os custos da ilegitimidade são bastante reais e contribuintes ao desaparecimento
(DIMAGGIO e POWELL, 1983).
Perante todos esses pareceres, pode-se dizer que a perspectiva institucional exerce uma
certa tentativa de rompimento com a visão racionalista.
Embora equivocadas, as
interpretações com base na racionalidade ainda se constituem como sustentáculos de grande
parte dos estudos organizacionais. No entanto, vale enfatizar aqui a impossibilidade de
explicar as transformações do mundo moderno e os novos ideais emergentes por meio de
orientações puramente racionalistas, não atentando-se às dimensões socioculturais
(CARVALHO, VIEIRA e LOPES, 1999).
Deve-se sempre atentar que a mente dos indivíduos é moradia de uma diversidade de
mitos (AKTOUF, 2010). Desta forma, estendendo essa argumentação e atentando ao lado
cognitivo desta perspectiva institucional, vale ressaltar que, em processos de tomada de
decisões quanto as adequações em prol de certificações de qualidade, os decisores enfrentam
complexos processos mentais inconscientes e semiconscientes. É por este motivo que, além
daquilo que é diretamente observável na postura assumida pelas instituições perante o sistema
de certificação de qualidade, deve-se levar em consideração que uma ação organizacional é
consequência das interpretações dos indivíduos em relação ao ambiente configurador de suas
ações (CARVALHO, VIEIRA e LOPES, 1999).
Assim, vistas as considerações introdutórias acerca da Teoria Institucional, o próximo
tópico teórico irá apresentar a contribuição desta teoria no estudo e análise da Acreditação
Hospitalar.
3.3 A contribuição da Teoria Institucional no estudo da Acreditação Hospitalar
3.3.1 Certificações: um mecanismo de difusão social, legitimidade e sobrevivência
Tornou-se popularizada a atual corrida das instituições de saúde em favor de processos
de certificação da gestão e da qualidade dos serviços prestados por estas empresas. Diante
disto, torna-se plausível acreditar que os conceitos e parâmetros da Teoria Institucional teriam
muito a contribuir para as possíveis explicações do comportamento organizativo frente à
certificação de Acreditação Hospitalar (MISOCZKY, 2005).
O presente século trouxe consigo inovações, novas tendências, novos caminhos, enfim,
fez com que o ambiente que circunda as organizações se tornasse repleto pelo ineditismo de
novas propostas e ações inusitadas. Diante de uma realidade como esta, o sucesso e a
sobrevivência neste ambiente não podem ser obtidos com práticas organizacionais de simples
rotinas de passos. Vislumbra-se a necessidade de um novo agir organizacional,
primordialmente direcionado a um enfoque mais humano e ambiental, isto é, um agir
organizacional centrado e interessado em alcançar apoio e reconhecimento da sociedade a
qual atinge direta ou indiretamente pelo fornecimento de produtos e serviços (ALIGLERI e
SOUZA, 2010).
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Meyer e Rowan (1977) acrescentam que, em uma realidade como esta, o sucesso
empresarial não relaciona-se estritamente à coordenação e controle das atividades visando a
eficiência econômica. As organizações que incorporam os elementos legitimados socialmente
e buscam ser isomórficas com o ambiente que as circundam adquirem ganhos e maximizações
em termos de legitimidade e recursos necessários à sobrevivência, independente dos ganhos
com a eficiência produtiva resultante de tais ações.
Em concórdia com os argumentos citados acima, Fligstein (2001) argumenta que, uma
vez que o ambiente institucional é definido e está em cheque, as mudanças nas formas
organizacionais são realizadas mais pelo critério da legitimidade do que pelos critérios de
adaptação racional e eficiência. Ou seja, nesta visão, a sobrevivência não é tão tênue quanto
parece. Para sobrevivência, as organizações são capazes de fazer qualquer coisa e a eficiência
não passa de ser apenas um dos meios de alcançá-la. O relacionamento com o ambiente é o
garantidor decisivo das oportunidades de sobrevivência, complementa o autor.
Sendo assim, até mesmo devido ao papel social que exercem na sociedade, as
instituições de saúde são inseridas em uma espécie de sistema de relacionamento com este
novo ambiente conformador de suas ações. Neste vínculo relacional, normas e valores
sustentados socialmente, quanto ao quesito qualidade dos serviços que fornecem, são
impostos à elas e acabam sendo validados no contexto organizacional, antes mesmo de ser
reconhecido o requisito técnico de tais imposições (ALIGLERI e SOUZA, 2010).
Diante disso, as instituições de saúde têm a necessidade de responderem à estas pressões
institucionais do ambiente, ou seja, cabe à elas uma posição responsiva à esses "mitos". Isso
porque, comportando-se normativamente e estruturando-se conforme as prescrições dos mitos
do ambiente institucional, seja pelo medo de sanções sociais ou para o alcance de aprovação
social, elas são capazes de demonstrar que estão agindo segundo propósitos valorizados
coletivamente e de maneira adequada. Isto é, a busca pela conformidade com aquilo que é
socialmente sustentado, protege essas empresas de questionamentos, no que refere a suas
posturas, e as posicionam legitimamente perante a sociedade, fator este que suporta a
segurança e a sobrevivência das mesmas no ambiente (MEYER e ROWAN, 1977;
FLIGSTEIN e McADAM, 2012).
Consequentemente, circundadas na missão de oferecer assistência ao ativo tido como
mais precioso da essência humana, a saúde, pode-se dizer que, nesta busca pela legitimidade e
sobrevivência, cabe à essas empresas um gerenciamento da impressão, de forma a evitarem
possíveis focos de negligência. Segundo Mendonça e Gonçalves (2002), o gerenciamento da
impressão consiste em tudo que é feito por alguém em prol do controle da forma como as
outras a enxergam e desenvolvem a sua imagem, a qual, segundo Gomes e Sapiro (1993), na
realidade organizacional consiste em um dos ativos de maior preciosidade que uma
organização pode adquirir.
Sendo assim, cabe à instituição de saúde lutar pela definição de um bom conceito na
mente das pessoas ao seu respeito. Com a competição cada dia mais acirrada, a configuração
de uma imagem atraente torna-se imprescindível na realidade organizativa. A forma pela qual
uma instituição é percebida pelo ambiente determina a sua reputação, fator primordial nos
negócios, que deve ser mantida a qualquer custo. Porém, deve-se sempre atentar que os
indivíduos a percebem de forma subjetiva e superficial, supersimplificando o significado das
coisas. Ou seja, valem muito o teor , as características e a efetividade do estímulo (GOMES e
SAPIRO, 1993).
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Assim, tendo em vista a crescente necessidade por essa reputação, atualmente, torna-se
comum o estabelecimento de certificações visando avaliar as organizações e classificar o
desempenho das mesmas segundo critérios preestabelecidos (BAUM, 2010). Nesta corrida em
favor das certificações, vitórias cumulativas alcançadas são fatores determinantes para o
aumento da reputação de uma organização, do seu acesso a recursos e de suas chances de
sobrevivência, complementa Rao apud Baum (2010). Além disso, o mesmo autor argumenta
que esta busca pelas certificações é uma forma de difundir o conhecimento da organização e
estabelece identidade e legitimidade, já que sinaliza a confiabilidade das formas
organizacionais.
De uma forma geral, nas palavras de Baum (2010), "a certificação oferece um teste
social comum de produtos e organizações que serve como um mecanismo de difusão social".
Sendo assim, por meio de uma análise que valoriza os elementos subjetivos da interpretação
do mundo organizativo, ao priorizar o foco de atenção à certificação de Acreditação
Hospitalar, torna-se possível dizer que, na realidade das instituições de saúde, há um
alinhamento das ações em favor de tal certificação com a própria imagem destas
organizações. Isso porque, para as instituições que desejam serem aceitas pelos seus
constituintes, apenas o fato de se conformarem às regras e requerimentos dos mesmos não é o
suficiente. Cabe à elas comunicar-se, expressar-se e tornar mais evidente essa conformação,
complementam Mendonça e Gonçalves (2002).
Partindo desta visão como alicerce e da própria comprovação prática, encontra-se
justificativas para os altos investimentos e esforços realizados pelas instituições hospitalares
em favor de aprimoramentos na gestão e na qualidade dos serviços prestados, medidas
prezadas pela certificação vigente em prol de tais ações. Quando analisados profundamente,
não deixam de ser uma busca por uma eficiência simbólica, uma busca por notoriedade e
reputação perante a sociedade, enfim, uma luta constante pela sobrevivência.
3.3.2 Acreditação Hospitalar via Isomorfismo Institucional
De acordo com Fleck (2007), uma vez que alguma prática é legitimada em um meio
social, as organizações no qual convivem tendem a imitar tal prática e aceitá-la acriticamente
em toda a sua validade e valor. Baseando-se neste posicionamento da autora, torna-se possível
afirmar que a busca pela adequação aos méritos prezados pela norma em questão tornou-se
algo já institucionalizado na sociedade. As pressões sobre as instituições hospitalares em
favor do aprimoramento de suas práticas deixam de advir apenas das exigências legais e
governamentais.
Sendo assim, é possível considerar a relação positiva que se dá entre a busca pela
certificação de Acreditação Hospitalar por estas instituições e o próprio mecanismo
institucional, ou seja, o isomorfismo. Na busca pelo entendimento e pela interpretação
concreta e profunda desta dinâmica de mudança e do processo de transformação por parte das
instituições hospitalares é fundamental considerar os mecanismos que pressionam em direção
ao isomorfismo. A articulação dos três mecanismos isomórficos tem relevância considerável
em qualquer meio social (MACHADO-DA-SILVA e GONÇALVES, 2010).
Porém, conforme relatos de Machado-da-Silva e Gonçalves (2010), nesta tentativa de
entendimento de um processo de transformação, o peso específico assumido por cada um dos
mecanismos na análise depende muito do contexto. Ou seja, em cada sociedade existe uma
tendência de predomínio de um mecanismo ou outro. Os mecanismos institucionais
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prevalecentes nas ações realizadas pelas instituições de saúde frente à Acreditação Hospitalar
estão explicitados na seção dos resultados.
3.3.3 A responsabilidade pelas práticas de Acreditação
Observa-se que, além daquilo que é diretamente observável no comportamento de uma
organização, existem muitos aspectos interessantes da vida organizacional que se tornam
ocultos em análises superficiais. Como afirmam Meyer e Rowan (1977), além das funções
técnicas que exerce, uma organização desempenha funções míticas, imaginárias. Isto é, o
próprio delineamento da estrutura de uma organização, vista com um olhar meramente
estratégico em grande parte das análises organizacionais, pode ser considerado uma
contrapartida organizacional, uma "máscara falsa", conscientemente utilizada por ações
manipulativas de narcisistas, cujo fim é a obtenção e manutenção de seus próprios direitos,
conforme retratam as palavras de Tolbert e Zucker (2010).
Em um processo de mudança ou aprimoramento de estruturas, práticas ou ações, podese afirmar que os decisores organizacionais não alocam, criam ou se adaptam a determinados
parâmetros sem que estes sejam capazes de transmitir certa credibilidade que agregue algum
valor positivo à organização (TOLBERT e ZUCKER, 2010). Ao utilizar os argumentos destes
autores para a argumentação na qual este estudo pretende, pode-se dizer que, em um processo
de aprimoramento da gestão e da qualidade dos serviços prestados visando a acreditação, toda
e qualquer ação dos responsáveis em favor da mesma dependerá da credibilidade resultante de
tal ação. Isto é, confirma-se o fato que mais valerá o valor social positivo agregado do que
qualquer eficiência econômica imediata.
Isso mostra que a explicação dada pela Teoria Institucional ao comportamento das
empresas no ambiente em que se inserem, ressaltando a influência dos processos sociais no
processo decisório, embora tenha sido amplamente ignorada em tempos passados, oferece
uma extensão importante e bastante diferenciada do atual repertório acerca das abordagens
explicativas das estruturas organizacionais (TOLBERT e ZUCKER, 2010), para cuja extensão
existem meios comprobatórios e possíveis de serem notados na realidade das instituições
estudadas, quando analisadas profundamente.
Os dados que foram extraídos destas empresas e analisados e interpretados pelos
autores, via perspectiva institucional, estão expostos na seção seguinte, como forma de
explicitar a adequação prática aos argumentos estruturados no desenvolver do artigo.
4. ANÁLISE DOS RESULTADOS
O conjunto das instituições estudadas afirma, de forma unânime, ter consciência do
papel desempenhado pelo ambiente institucional na realidade destas empresas. Por meio da
análise dos dados da pesquisa, nota-se que é claro para estas empresas que, se não em todos,
mas em alguns casos, além do valor técnico assumido pelo ambiente como fornecedor de
recursos, ele também tem o poder de instituir à elas formas aceitáveis de agir socialmente.
Quando questionadas sobre a necessidade de se posicionarem responsivamente ao
ambiente social, 89% das instituições de saúde analisadas concordam com tal questão e
assumem que todo o ato organizacional é influenciado por aquilo que está institucionalizado
no ambiente no qual estão inseridas. Na visão deste contingente possuidor de tal postura, o
que faz com que uma organização se conforme cerimonialmente às crenças, regras, normas,
programas e políticas institucionalizadas no ambiente social é o desejo de alcançar a
legitimidade no mercado, o acesso a mais recursos, a estabilidade, a notoriedade e,
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consequentemente, a sobrevivência no ambiente, independentemente da eficiência econômica
imediata resultante de tal conformação.
Vale ressaltar que, quando questionadas sobre a forma que avaliam o nível da imposição
das expectativas sociais sobre o setor que atuam, predominou-se o nível Intenso em 67% das
respostas, sendo o nível Muito Intenso o segundo maior valor, abrangendo cerca de 22% das
respostas. Sendo assim, é visível que, além do conhecimento das formas aceitáveis de agir
socialmente que lhe são impostas, as próprias instituições hospitalares são conscientes da
intensidade destas pressões à elas direcionadas.
Até mesmo em virtude desta consciência que possuem sobre o nível das pressões à elas
impostas pelo ambiente, os argumentos dos autores citados no subtópico 3.3.1, referentes à
atual necessidade de medidas de gerenciamento de imagem para fins de reputação social, são
claramente confirmados nos resultados alcançados pela presente pesquisa. De forma unânime,
100% das instituições de saúde analisadas afirmam que, hoje em dia, uma instituição do setor
passa a ligar a sua própria imagem organizacional com o aprimoramento de suas práticas
voltadas a qualidade de seu serviço, visto que a credibilidade adquirida determina, de modo
profundo, a imagem construída da organização na mente dos indivíduos.
Levantou-se um questionamento sobre o que estas instituições mais esperam com o
processo de certificação de Acreditação Hospitalar, imediatamente após serem certificadas.
Os resultados mostram que, dentre aquelas analisadas, somente 33% justificaram suas
expectativas com a certificação apoiadas na real missão e proposta da mesma, isto é, o
aprimoramento da gestão e da qualidade da assistência. 67% afirmaram que o que mais
esperam deste processo, imediatamente após alcançarem a certificação, é a garantia de uma
boa imagem perante a sociedade e o estabelecimento de si mesmas como apropriadas,
racionais e modernas, transparecendo responsabilidade e evitando focos de negligência.
Perante os dados analisados, é visível que a questão da busca por uma boa imagem e
credibilidade social é algo bastante visado ao buscar-se a condição de "acreditadas". Ressaltase aqui que, na realização da pesquisa, questionou-se também sobre qual seria a postura, de
Ator Racional ou de Ator Institucional (TOLBERT e ZUCKER, 2010), que os participantes
assumiriam se fossem os responsáveis pela adoção de práticas e medidas voltadas às questões
de aprimoramento da gestão e da qualidade dos serviço de saúde. Embora um número maior
de participantes, cerca de 56%, afirmaram que assumiriam uma postura de atores racionais,
demonstrando que se envolveriam em cálculos de benefícios das diferentes alternativas de
ação, seguindo somente os critérios de maximização de utilidade, uma parcela significativa do
contingente, cerca de 44%, assumiu que se posicionaria como ator institucional, ou seja,
atentando-se às pressões sociais em favor de tais práticas, aceitando e seguindo-as,
acreditando que agindo assim garantiria uma boa imagem da instituição perante a sociedade.
Confirma-se, portanto, que as ações realizadas por estas instituições, em favor do
aprimoramento de suas práticas, deixam de ser responsivas apenas ao que advém das
exigências legais e governamentais. Observou-se que, quando inquiridas em relação aos
motivos que as induzem adotar práticas e medidas voltadas às questões de aprimoramento da
gestão e da qualidade dos serviços de saúde, prevaleceu o que nos preceitos da Teoria
Institucional entende-se como mecanismo isomórfico mimético, ou seja, em virtude das
incertezas que o ambiente fornece, estas instituições buscam modelar a si próprias em outras
organizações que julgam superiores, com a adoção de procedimentos e técnicas já provados
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na tentativa de livrarem-se das incertezas ou mesmo para se legitimarem, demonstrando que
estão constantemente em busca de melhorias em suas atuações.
O mecanismo coercitivo, por sua vez, apresentou-se como o segundo de maior peso no
desenvolver das análises resultantes das pesquisas. Enquanto cerca de 67% das instituições
hospitalares submetidas à pesquisa assumiram o fator mimético de suas ações, 22% afirmaram
que a pressão coercitiva, proveniente tanto de outras organizações das quais depende quanto
das expectativas da sociedade ou mesmo de alguma norma governamental, se constitui como
o principal fator que as induzem a lutar pelo aprimoramento da gestão e da qualidade dos
serviços que fornecem. Conforme se pôde observar, o mecanismo normativo não apresentouse como um fator de peso considerável para a análise pretendida no momento.
Tal resultado se confirma no argumento de Fleck (2007), no início do subtópico 3.3.2.
As pressões as quais essas instituições são submetidas não são advindas somente do quesito
legal. Pôde-se notar que é a própria condição de dependência e de incerteza do ambiente no
qual essas instituições se inserem que faz com que as mesmas aceitem e imitem,
acriticamente, uma prática ou estrutura já previamente testada por outras instituições. Isto é,
desfrutam de um processo de tomada de decisão fundamentado no mimetismo, cuja base está
na comparação e na conformidade (MACHADO-DA-SILVA e GONÇALVES, 2010;
TOLBERT e ZUCKER, 2010).
Toda esta adequação dos dados práticos levantados à perspectiva institucional é
confirmada inclusive nos aspectos mais técnicos e específicos da Acreditação Hospitalar. Ao
analisar as respostas dos participantes, é possível visualizar que a própria norma falha no
mérito técnico. Ao contrário do que parece, assumir a condição de "acreditado" não
necessariamente significa ser o detentor de um êxodo técnico, visto que a norma em si possui
alguns vácuos de eficiência.
Para exemplificar, constatou-se se que, ao considerar o manual brasileiro de acreditação
hospitalar, 78% das respostas concordam que os requisitos propostos pela norma, afim de
minimizar os riscos identificados pela instituição hospitalar, são efetivos. Porém, ao
desenvolver um novo questionamento relatando os principais eventos adversos notificados
pela Anvisa, tais como erro de medicamentos, falha de equipamentos, reação transfussional e
descarte errado de resíduos, notou-se que não há o mesmo consenso acerca dos riscos. 56%
das pessoas discordam que as barreiras sugeridas para estes erros notificados possam ser
efetivas para minimização dos mesmos.
Tal resultado demonstra que há uma necessidade oportuna de melhorias no
desenvolvimento dos requisitos instituídos pelo manual para a gestão de riscos. De maneira
geral, os resultados mostraram que 78% das pessoas acham que a descrição dos requisitos
solicitados pela norma poderia ser melhorada. Segundo este contingente, os requisitos não são
escritos de forma explícita ao ponto de garantirem a implantação em sua totalidade, fato este
que ocasiona a dificuldade da interpretação e entendimento do manual, gera dúvidas na
implantação deste processo, assim como abre espaços para falhas na sistemática de gestão da
qualidade, dependendo da experiência do auditor.
Este ponto levantado também é de suma importância, pois, com a avaliação das
respostas, notou-se que 100% dos participantes apontaram que não são os requisitos expostos
mas a experiência e a formação do auditor que faz com que a avaliação seja mais elaborada e
rígida em setores relacionados a sua vivência.
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Além disto, questionou-se sobre a periodicidade entre as auditorias e o tempo de
execução das mesmas e foi constatado desacordo entre os participantes quanto a isso. O
tempo de execução foi apontado como insuficiente para que se possa comprovar a efetividade
da norma implantada, sinalizado por 88% das pessoas. Em relação à periodicidade entre
auditorias, 56% das respostas demonstraram desacordo com a periodicidade anual para a
visita de manutenção, julgando não ser um período adequado para constar a efetividade da
manutenção do selo.
---- x ---Assim, diante de todas as análises realizadas, confirma-se o que foi argumentado no
subtópico 3.2.2, ou seja, a impossibilidade de explicar as transformações no mundo moderno
a partir de orientações estritamente racionalistas, ignorando as dimensões socioculturais. As
instituições hospitalares, assim como todas as demais, são estruturadas segundo mitos
racionalmente institucionalizados e cada ação destas objetiva dar suporte a estes mitos
(MEYER e ROWAN, 1977).
Portanto, são tênues as contribuições da perspectiva institucional para a análise do
comportamento assumido pelas instituições de saúde perante o advento das certificações de
Acreditação Hospitalar. Ao reviver o relacionamento entre aspectos sociológicos e aspectos
organizacionais, a perspectiva institucionalista é capaz de revigorar o próprio poder
explicativo da teoria organizacional e de muitos preceitos que norteiam a realidade destas
empresas. Conforme as palavras dos autores, "os valores compartilhados no ambiente também
passam a compor a análise das organizações [...]"(CARVALHO, VIEIRA e LOPES, 1999).
5. CONCLUSÕES
Este artigo teve como objetivo a estruturação de uma visão reflexiva e diferenciada
sobre a postura organizacional frente às certificações de qualidade, em especial a certificação
de Acreditação Hospitalar. Utilizando os preceitos da Teoria Institucional como base
argumentativa, o artigo objetivou-se na investigação de que maneira a perspectiva
institucional contribui para a análise da postura assumida pelas instituições hospitalares
brasileiras frente à certificação de Acreditação Hospitalar.
Para tal, foi feito um estudo bibliográfico de caráter exploratório e explicativo, no qual,
por meio de levantamento de dados, buscou-se interpretar a postura e comportamento adotado
por algumas instituições hospitalares em relação à Acreditação Hospitalar, de forma a
construir uma reflexão desafiadora da visão paradigmática que ainda se constitui como
principal sustentáculo das literaturas que tratam do tema em questão.
Com a realização do estudo torna-se possível afirmar que, atualmente, as interpretações
dos motivos que levam as instituições hospitalares a assumirem uma postura responsiva frente
aos requerimentos certificáveis de Acreditação Hospitalar são feitas de forma superficial e
objetiva. Pouca atenção é dada a dimensão subjetiva e nos fatores indiretamente observáveis
de tal postura organizacional.
Portanto, diante da base referencial e do estudo realizado junto às instituições, concluise que é a partir da análise mais profunda do fenômeno que torna-se possível interpretar os
verdadeiros porquês das ações e adoções realizadas por estas empresas na busca por este tipo
de certificação. A análise dos resultados alcançados mostrou que é possível considerar a
aderência destas instituições aos valores e preceitos prezados pela Acreditação Hospitalar não
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como uma ação meramente técnica, mas como uma busca pela legitimidade e pela
sobrevivência na sociedade, ou seja, uma busca por uma eficiência simbólica.
Deste modo, por meio desses resultados alcançados, confirma-se a importância de se
valorizar as interpretações subjetivas das ações organizacionais, considerando-as como
requisitos fundamentais para a compreensão da forma como as instituições hospitalares se
posicionam frente às pressões em favor do aprimoramento da qualidade dos serviços
prestados.
Remetendo a Teoria Institucional, o ambiente que circunda as organizações é o
elemento fundamental para análise do comportamento organizacional. Pelo fato de serem
geridas por indivíduos e reconhecendo-os como seres individuais que pensam, sentem,
interpretam e constroem significados, muitos conceitos, ações e comportamentos empresariais
possuem explicações advindas do âmbito não racional, visto que resultam das representações
que eles mesmos fazem do ambiente que configura suas ações.
Em suma, pode-se dizer que na busca pela compreensão da postura assumida pelas
instituições hospitalares em relação a certificação por Acreditação Hospitalar, assim como dos
motivos que as levam assumir tal postura, recorrer ao universo institucional é um meio que
permite entender, de forma mais expandida, um fenômeno que, por mais que seja muito
debatido, os porquês ainda permanecem em oculto.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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