Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS
Curso de graduação em Medicina
Internato em Pediatria- HRAS
Transmissão mãe-filho da infecção pelo HIV-1
durante a amamentação exclusiva nos
primeiros 6 meses de vida: um estudo coorte
(Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive
breastfeending in the first 6 months: na intervention cohort study)
Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The
Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module pg. 1107.
Marcella Wanderley
Viviane Lacorte
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de abril de 2008.
Introdução
• O aleitamento materno continua a ser uma
importante via de aquisição do HIV pelos
lactentes;
• Em 2005, 630-820.000 recém-nascidos
foram infectados, dos quais 280-360.000
teriam sido infectados pela amamentação.
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Introdução
• Ensaios clínicos randomizados sugeriram
que a transmissão pós-natal do HIV foi
menor nas crianças em aleitamento materno
exclusivo em relação ao aleitamento misto;
• Crianças
não
amamentadas
relacionadas a maior morbidade.
estão
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Objetivo
Avaliar os riscos da transmissão do HIV
associados
ao
aleitamento
materno
exclusivo e a outros tipos de alimentação.
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Métodos
• Estudo: coorte;
• Amostra: 2722 mulheres grávidas, infectadas e não
infectadas atendidas na clínica de pré natal de
KwaZulu (África do Sul);
• Critérios de inclusão:
– Mães com 16 anos ou mais;
– Mães que permaneceriam por pelo menos 3 meses após o
parto;
– Consentimento informado.
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Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Métodos
• Mulheres não infectadas foram incluídas para
estabelecer o efeito da infecção pelo HIV na
adesão ao aleitamento materno;
• Contagem de CD4 foi feita em todas as mulheres
infectadas;
• Dose única de nevirapina foi fornecida às mães
infectadas e aos bebês após a primeira consulta
ou 28 semanas.
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Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Métodos
• Todas as mulheres foram aconselhadas sobre
alimentação infantil e poderiam optar a
qualquer momento;
• Visitas domiciliares, independente da infecção
pelo HIV;
• Os conselheiros não tinham conhecimento
sobre mães infectadas e não infectadas.
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Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Métodos
• Em cada visita eram feita orientação, registradas
intercorrências e colhido sangue para análise;
• As mães foram orientadas as suspender a
amamentação aos 6 meses;
• Aleitamento materno exclusivo foi definido como a
criança receber apenas leite materno. Permitido água
ou fórmula láctea por até 3 dias.
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Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Métodos
• A infecção pelo HIV foi estabelecida pela
análise qualitativa do vírus:
– Não detectável: Menos de 80 cópias/mL;
– Infectados: Dois exames com mais de 4000
cópias/mL;
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Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Metodologia
Estatística
-Dados capturados por software de reconhecimento óptico;
- Foi realizada análise de base de dados criada em 10/10/05;
- Crianças sem informação sobre hábitos alimentares ou com mais
de 5 dias (no período de 30 dias) sem dados sobre alimentação
foram excluídas do estudo;
- As análises foram realizadas no software Stata (versão 9.1);
- Dados com distribuição normal foram submetidas ao teste t, ao
qui-quadrado (variáveis categóricas) e ao teste de Fisher (valores
pequenos). Para distribuições não normais teste de Mann Whitney.
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Metodologia
Estatística
-Transmissão e mortalidade (primeiros 6 meses)- Análise de
Kaplan Meier (utilizada data entre última sorologia negativa e a
primeira positiva), e sua associação com variáveis maternas e da
criança foi quantificada na Análise de regressão de Cox;
- Foi criada nova variável (sem dado)- para dados ausentes ou
incertos;
-O tamanho da amostra foi definida pelo intervalo de confiança
baseado em estimativas anteriores. Dessa forma 1344 mães
amamentando exclusivamente no seio, assumindo uma aderência
de 65% em 18 semanas;
Resultados
- Entre 29 de outubro de 2001 e 16 de abril de 2005- KwaZulu
Natal:
2779
Crianças nasceram vivas
1405 crianças
1372
05 crianças
Indeterminado
Mães infectadas com HIV
1369 crianças
1345
Mães não- infectadas com HIV
36 gêmeos, 31 nascidos vivos, 04 somente 1 dos
gêmeos vivos. Só foi considerado o 1o. Gêmeo,
01 par sem dados sobre alimentação foi excluído
Amostra: 1372 crianças e 1372 mães
1276
Dados completos sobre a alimentação do nascimento aos 06 meses.
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Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Resultados
I- Maioria
- LME por média 159 dias
(122-174 dias);
82% por pelo menos 6
semanas;
Perdas
Leite artificial
- Aopor
final
do estudo: n= 878
67%
3 meses;
crianças no estudo:
40% por 6 meses.
- Perdas: n= 494 - 35 mortes,
44 mudaram de área, 102
saíram,
153
perderam
acompanhamento
- Leite artificial (I-109, F 89);
- LME* (I- 1132, F-415)
- Mista** (I- 434, F- 434)
Mother-to-child transmission of HIV-1
infection during exclusive breastfeedining in
the first 6 moths of life: na intervation cohort
study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins;
Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet;
Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
* Leite materno exclusivo;
** Mista: Leite materno, alimentos sólidos, leite artificial
LME
Trocas
Mista
Resultados
Teste para HIV
-Realizado com 4-8 semanas de vida (n=998, 150 (15%) HIV +, IC12,9-17,4)
- LME: 114 (15%)
- 20-26 semanas (n=962, 208 (21,6%) HIV+, IC 19,1-24,4)
- LME: 80 (16%)
Risco cumulativo de infecção (Kaplan Meier) para infecção por HIV
no LME:
- < 6 semanas: 1,1% (0,28-1,84), após 1 mês de vida;
- Após 2 meses: 2,7% (1,44-4,02);
- Após 3 meses: 3,3% (1,88-4,77);
- Após 4 meses: 4,0% (2,29-5,76).
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Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Resultados
- Crianças que receberam alimentação mista após o nascimento,
apresentaram 11 vezes mais chances de adquirir a infecção por
HIV(Análise de regressão de Cox- HR 10,87, 1,51- 78,00, p=0,018);
- Leite artificial + leite materno (14 semanas de idade)- 02 vezes
mais chances (1,82, 0,98-3,36, p=0,057);
- 94 das 1034 nascidas vivas e em uso de LME foram a óbito- a
taxa de mortalidade cumulativa foi aumentando com a idade 1o.
mês- 3,6 % (2,66-5,10) e no 6o. mês 12,24% (10,06-14,85)
• 78% (n=73) eram HIV+
- 8 das 101 que usaram exclusivamente fórmula (leite artificial)
vieram a óbito.
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Resultados
LME- Menor mortalidade
LME- menos infecção
Meses de vida
Meses de vida
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Resultados
Risco de transmissão
Menos associado com idade
materna
Risco
de
transmissão
fortemente associado
ao nível de CD4 da
mãe
Taxa de transmissão
aos 6 meses (LME):
<200- 34%
>200-17%
Mother-to-child transmission of HIV1
infection
during
exclusive
breastfeedining in the first 6 moths of
life: na intervation cohort study.
Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins;
Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The
Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567;
Health Module.
Análise de regressão de Cox
Resultados
-Não houve relação significativa entre transmissão e estado socioeconômico da mãe (escolaridade, moradia, emprego...), sexo da criança;
- Dados sobre o uso de Nevirapina (inibidor não nucleosídico da transcriptase reversa do HIV I)
foram inconsistentes e não inclusos no análise;
- O aumento da mortalidade foi significativamente ligado
(regressão univariada) a: mães com CD4 (< 500/µL), baixo peso ao
nascer, infecções, local de nascimento.
- Na análise multivariada somente infecção foi significativaCrianças infectadas tinham 15 vezes mais chances de morrer que
crianças sadias (p<0,0001);
- Crianças de mães com contagem de CD4 < 200/µL tem quase 4
vezes mais chances de adquirir HIV e morrer do que aquelas com
mães com CD4 < 500/µL.
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Discussão
-O objetivo principal do estudo foi obter dados exatos da taxa de
transmissão mãe-filho do vírus HIV 1 e a taxa de sobrevivência de
crianças filhas de mães HIV + alimentadas em seio materno
exclusivo.
- Razão da não randomização: não há transmissão após 6 semanas
de vida se criança não amamentada, problemas de amostra;
- Contraste entre outros estudos (Adesão ao aleitamanto materno
exclusivo):
• África do Sul: 26% LME > 3 meses;
• Zimbabwe: 8% LME > 3 meses;
67% por 3 meses;
40% por 6 meses.
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Discussão
-Algumas comparações e concordâncias com a literatura são
possíveis, outras são dificultadas devido as diferentes
metodologias empregadas.
- Esse estudo atingiu taxas mais elevadas de adesão ao LME do
que estudos anteriores, em parte devido a implementação de
medidas intervencionistas (pré-natais e pós-natais);
- LME- protege a integridade da mucosa intestinal (barreira mais
efetiva contra o HIV), menores complicações na mama do que
alimentação mista (mastite, abscesso- associados a passagem de
maior carga viral para o leite);
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Discussão
- Alimentos sólidos x fórmulas
Proteínas mais complexas que levam a modificações
maiores na mucosa do trato gastrointestinal, o que facilitaria a
entrada do HIV – Smith e Kuhn demonstraram alguns desses
mecanismos.
-Maior mortalidade nas crianças recebendo outro tipo de
alimentação (15% e 6%). Resultados semelhantes foram
encontrados no Kenya (11% e 9%) e Botswana (7,6% e 3,7%);
- Áreas melhores condições econômicas não se deve a amamentar
(UNAIDS);
- The Lancet series- enfatiza a necessidade de se considerar a
sobrevivência global e não só evitar a transmissão do HIV.
Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia;
Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.
Discussão e Conclusão
A amamentação continua sendo a intervenção chave para se
reduzir a mortalidade
-Países com alta prevalência de HIV: LME reduz a mortalidade
13% (cça< 5 anos), com pequena prevalência 15%.
- Menor taxa de transmissão se aleitamento exclusivo
interrompido aos 06 meses (aproximadamente 4%), do que
alimentação mista por 18- 24 meses (aproximadamente 16%).
- Importante que mães tenham acesso a tratamento com antiretrovirais o mais cedo possível.
Obrigada!!
Ddas Marcela e Viviane; Dr. Paulo R. Margotto