Neoplasia Maligna do Esôfago
Orlando Santos
Neoplasia Maligna do Esôfago
Considerações gerais
1863 - Kussmaul
1º Esofagoscópio.
1877 - Czerny
1ª Cirurgia p/ carcinoma de esôfago.
1907 - Chevalier Jackson
Ressecção de lesão benigna
por esofagoscópio.
1913 - Torek
1ª ressecção do esôfago intratorácico
1933 - Seo e Oshawa ( Japão )
Ressecção intratorácico.
reconstituição esofagogástrica.
1938 - Adams e Phemister ( EUA ) 1ª Esofagogastrostomia.
Neoplasia Maligna do Esôfago
Prevalência
Alta
Baixa
Irã ( Província de Fars )
Noruega
África Ocidental (Transkei)
Áustria
China (Província de Honan)
Suécia
Quênia (Região central e ocidental)
Dinamarca
Normandia e Bretanha
Holanda
Japão
Porto Rico
Rússia
Brasil 3000 casos novos / ano
Neoplasia Maligna do Esôfago
Incidência
China (Lei-Shin)
240 casos/100.000 hab/ano
EUA
4,8 a 13 casos /100.000 hab/ano
Brasil
7 casos/100.000 hab/ano
Região Sul
19 casos/100.000 hab/ano
Neoplasia Maligna do Esôfago
Epidemiologia
3º mais freqüente do TD
Sexo
Masc ( 3:1)
Idade
> 40 anos / 7ª década
Raça
Negra
Década 70
Últimos anos
Esôfago torácico
90%-95% Carcinoma epidermóide ( Esc )
Adenocarcinoma
Esôfago distal
Neoplasia Maligna do Esôfago
Epidemiologia
East (leste)- oriente
West (oeste)- ocidente
Tipo celular
Células escamosas
Adenocarcinoma
Localização
Esôfago médio e distal Esôfago inferior e cardia
Risco
Álcool, fumo, Cânc. GI
DRGE / Obesidade
Socioeconômico
Média-baixa
Média-alta
Comorbidades
Pulmonar / Cirrose
D. cardíaca isquêmica
Lesões pré-malignas
Displasia
Esôfago de Barret
Abordagem cirúrgica
Transtorácica
Transhiatal
Prognóstico
Pior
Melhor
Law S, Wong J - J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
16,9%
Localização
46,6%
36,5%
Neoplasia Maligna do Esôfago
Neoplasias mais freqüentes do Esôfago
Benignas
Malignas
Leiomioma
Epidermóide (escamoso)
Papiloma
Adenocarcinoma
Hemangioma
Sarcoma
Adenoma
Carcinoma de pequenas cél.
Mixofibroma
Melanoma
Neurofibroma
Neoplasia Maligna do Esôfago
Etiopatogenia
Fatores de riscos
Fumo e Álcool
Bebidas extremamente quentes ( Chá- Sul e Irã )
Obesidade
Nitrosaminas
Asbestose
Deficiências de vitaminas e minerais
Radiação
Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003
Neoplasia Maligna do Esôfago
Etiopatogenia
Doenças intrínsecas
Síndrome Plummer-Vinson (Patterson-Kelly)
Esôfago de Barrett
Lesões cáusticas
Fatores genéticos
Acalásia (megaesôfago)
Divertículo de esôfago
Tilose palmo-plantar
Câncer de cabeça e pescoço
Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003
Neoplasia Maligna do Esôfago
Disseminação
Continuídade ( Faringe e estômago )
Contigüidade (favorecida pela inexistência de serosa – Traquéia, brônquios,
Aorta)
Hematogênica (Pulmões, Fígado, Arcos costais, Vértebras e Supra-renais)
Linfática (Linfonodos cervicais, mediastinais, paraesofágicos, celíacos e
esplênicos)
Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003
Neoplasia Maligna do Esôfago
Quadro clínico
Inicialmente as queixas são inespecíficas
Disfagia progressiva (74%) / Odinofagia (17%)
Emagrecimento / queda do estado geral ( 57%)
Regurgitação / Vômitos / Sialorréia / Halitose
Hemorragia ( lenta e oculta ) / Anemia
Hepatomegalia / Dor lombar e Epigástrica
Gânglios palpáveis
Troisier-Virchow (Fossa supraclavicular)
Ireland (Axilar )
Enzinger P, Mayer R – N Engl J Med 349:2241-2252, 2003
Neoplasia Maligna do Esôfago
Diagnóstico complementar
Radiologia ( Esofagografia )
Localização
Extensão
Grau de obstrução
Retrações
Fístulas
“ Apple Core”
Neoplasia Maligna do Esôfago
No momento do diagnóstico: Mais que 50% dos pacientes
tem tumor irresecável ou metástase visível radiologicamente
Neoplasia Maligna do Esôfago
Diagnóstico complementar
Endoscopia / Biopsia
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
CT
( Infiltração, Linfonodos e Metástases )
Presença de linfonodo
subcarinal
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
Ultrassonografia Endoscópica
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
Broncoscopia / Mediastinoscopia
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
Estadiamento
T3
T4
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
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Tumor primário T
______________________________________________________________
TX
Tumor primário não pode ser avaliado
T0
Sem evidência de tumor primário
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor invade lâmina própria ou submucosa
T2
Tumor invade muscular própria
T3
Tumor invade adventícia
T3
T4
Tumor invade estruturas adjacentes
T4
______________________________________________________________
Linfonodos regionais N
______________________________________________
NX
Linfonodo regional não pode ser avaliado
N0
Não há metástase para linfonodo regional
N1
Metástase para linfonodo regional
______________________________________________________________
Metástase distante M
______________________________________________________________
M0
Não há metástase distante
M1
Metástase distante
______________________________________________________________
UICC – Union Internationale Contre le Cancer, 2002
Estadiamento TNM
_______________________________________________
TNM
Estadio
Sobrevida 5a (%)
______________________________________________
Tis N0 M0
0
> 95
T1 N0 M0
I
50 a 80
T2 N0 M0
IIA
30 a 40
T3 N0 M0
T1 N1 M0
IIB
10 a 30
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III
10 a 15
T4 QqN M0
QqT QqN M1
IV
<1
_____________________________________________
Headrick JR et al – Ann Thorac Surg 73:1697-1702, 2002
Estadio I
Lesão infiltrando a lámina
própria ou submucosa
Estadio II
Lesão infiltrando a muscular própria
Estadio III
Lesão infiltrando a adventícia
T3
Estadio IV
Lesão infiltrando parede do
brônquio principal E e a artéria
pulmonar
T3
T4
Estadio IV
Linfonodo ao longo do
ligamento gastro-hepático
Linfonodo adjacente
ao tronco celíaco
Linfonodo adjacente à
cauda do pâncreas
Linfonodos
Estadio IV
Metástase hepática
Ascite
Neoplasia Maligna do Esôfago
Tratamento
Nasoentérica
Gastrostomia
Jejunostomia
Avaliação nutricional com suporte ( Enteral / Parenteral)
Cirurgia ( curativa e ou paliativa )
Prótese ( Souttar, Celestin, Mousseau- Barbin, Malafaia )
Quimioterapia / Radioterapia Neoadjuvante / Adjuvante
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
Esofagectomia
Fatores de risco para mortalidade
Estado geral comprometido
Função cardíaca (adenocarcinoma)
Função hepática (células escamosas)
Função pulmonar (células escamosas)
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Tratamento
Curativo
Esofagectomia
Paliativo
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Esofagectomia
Acesso transhiatal
Acesso transtorácico
Cirurgia de acesso mínimo
Toracoscopia
Laparoscopia
Mediastinoscopia
Combinações
De Paula AL et al – Surg Laparosc Endosc 5:1-5, 1995
Neoplasia Maligna do Esôfago
Cirurgias – Órgãos substitutos
Posições
Subcutânea
Estômago ( Tubo gástrico )
Subesternal
Cólon ( Direito ou Esquerdo )
Transpleural
Jejuno
Mediastino posterior
Law S, Wong J – J Gastrointest Surg 9:291-310, 2005
Paliação da disfagia
Antes
Depois
Colocação de próteses
Metálica auto-expansiva
Plástica (Malafaia)
LASER terapia
Malafaia O, et al Rev Col Bras Cir 13:211-215, 1986
LASER Nd- YAG
Terapia fotodinâmica
Radioterapia
Radioterapia externa
Radioterapia interna (Braqui)
Homs M, et al - J Surg Oncol 92:246-256, 2005
Neoplasia Maligna do Esôfago
Linfadenectomia em 3 campos
Abdome
Mediastino
Cervical bilateral
Taxa total de metástase nodal cervical é de 30%
Nível do tumor primário – linfonodo cervical envolvido
Tumor de terço superior
Tumor de terço médio
Tumor de terço inferior
60%
20%
12,5%
Akiyama H et al – Ann Surg 220:364-372, 1994
“ A sabedoria de um homem não está no
quanto ele sabe, mas no quanto ele tem
consciência de que não sabe. ”
Augusto Cury
Obrigado