Manejo da
asma de difícil controle
ROBERTO STIRBULOV
F.C.M. da Santa Casa de São Paulo
Comissão de Asma – SBPT
[email protected]
Asma de Difícil Controle
IV Diretrizes Brasileiras
para o manejo da asma
2006
GINA
Atualização 2006
I Consenso LA
de ADC -2006
Custo da asma de difícil controle
Drogas
42
11
Pronto-Socorro
5
Consultas
grave
leve
14
19
42
Internação
65
Custo total
2
20
80
0
Smith DH. AJRCCM 1997; 156: 787- 93
20
40
60
80
100
Asma de Difícil Controle - Definição
Asma com controle insuficiente, apesar
da implementação de uma estratégia
terapêutica adequada e ajustada.
GRAVIDADE VERSUS CONTROLE
Controlada
Leve
Não Controlada
CONTROLE
Adequação do Manejo
GRAVIDADE
Grave
Propriedade da Doença
Asma de Difícil Controle
ATS/ERS/SBPT
 1 critério maior:
 Corticóide oral contínuo ou  50% dos dias do ano
 Necessidade de alta dose de corticóide inalatório
e  2 menores:
 Necessidade 2a ou 3a droga – a.leu., xantina, LABA
 Necessidade diária de 2 de curta ação
 Obstrução persistente (vef1< 80%, variação PFE > 20%)
  1 crise/ano com ida a pronto-socorro
  3 cursos de corticóide oral/ano
 Piora com redução da dose de corticóide  25%
 Crise quase fatal no passado
Critérios para o diagnóstico
de Asma de Difícil Controle
discordâncias entre os consensos:
 latinoamericano: >1200 mcg
budesonida
 ATS/ERS e SBPT: >1600 mcg
budesonida
Níveis de Controle da Asma
Características
Sintomas diurnos
Controlada
Parcialm controlada
(Todos os abaixo)
(Qquer presente em
determinada semana)
Ausentes (2 ou
menos / semana)
Mais que duas
vezes / semana
Limitação nas
atividades
Ausentes
Qualquer
Despertar e
sintomas
noturnos
Ausentes
Qualquer
Necessidade de
“Rx de alívio”
Ausente (2 ou
menos / semana)
Mais que duas
vezes / semana
Função pulmonar
(VEF1 ou PFE)
Normal
< 80% previsto ou
MVPessoal em
qualquer dia
Exacerbação
Ausentes
Uma ou mais / ano
Não
controlada
3 ou mais
característica
s da asma
parcialmente
controlada
presente em
qualquer
semana
1 em qquer sem
Estratégias para a obtenção do
controle da asma


Determinação e ação sobre os fatores
descontroladores
Adequação terapêutica
Asma de difícil controle
Fatores Relacionados


Uso adequado dos
dispositivos inalatórios
Uso de medicamentos
que influenciam no
controle da asma
Asma de Difícil Controle
Fatores Relacionados

Doenças naso-sinusais

Refluxo gastroesofágico


Disfunção Cordas
Vocais
Aspergilose
Asma de Difícil Controle
Fatores Relacionados

Fatores ambientais

Distúrbios Emocionais

Relação Médico /
Paciente
Asma de Difícil Controle
Envolvimento das Pequenas Vias
Simões,SM et al- Clin & Exp Allergy- 2005
Estratégias para o diagnóstico
de Asma de Difícil Controle
1.
2.
3.
Confirmar a limitação ao fluxo aéreo
Considerar o diagnóstico diferencial
Assegurar o tratamento apropriado e o
seu cumprimento adequado
Estratégia para o diagnóstico
de Asma de Difícil Controle
Confirmar a limitação ao fluxo aéreo:
espirometria, pletismografia
Estratégia para o diagnóstico
de Asma de Difícil Controle
Diagnóstico Diferencial






DPOC
Bronquiolites
Disfunção de Cordas Vocais
TEP
Distúrbios VAS
Distúrbios emocionais
Estratégia para o diagnóstico
de Asma de Difícil Controle
Assegurar o tratamento apropriado e o seu
cumprimento adequado
corticóides inalatórios em altas doses ou orais
+ LABA
ESTADO DE CONTROLE
CONDUTA
Controlado
Manter o paciente na mais baixa
etapa de controle
Parcialmente controlado
Considerar aumentar a etapa de
controle
Não controlado
Aumentar a etapa até a obtenção
do controle
Exacerbação
Condutas apropriadas para a
ocorrência
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA-2006
Adaptado da revisão do GINA 2006
ETAPAS DE TRAMENTO
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
EDUCAÇÃO EM ASMA
CONTROLE AMBIENTAL
Beta 2 de curta
duração S/N
Beta 2 de curta
duração S/N
Beta 2 de curta
duração S/N
Beta 2 de curta
duração S/N
Beta 2 de curta
duração S/N
Selecione uma
das opções
abaixo
Selecione uma
das opções
abaixo
Adicionar 1 ou
mais em relação à
etapa 3
Adicionar 1 ou
mais em relação à
etapa 4
Moderada ou alta
dose de CI +
LABA
Corticoide Oral
dose baixa
CI baixa dose +
LABA
Opção
Preferencial
CI Baixa dose
Crianças < 6
dose moderada
de CI
CI dose moderada
Outras Opções
Inibidores de
Leucotrieno
Inibidores de
Leucotrienos
CI baixa dose +
Anti-leucotrieno
CI dose baixa +
Teofilinas
Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma- 2006
Adaptado da revisão do GINA 2006
Anti-IgE
Teofilinas
ADC – impacto da corticoterapia oral

osteoporose

hipertensão arterial

diabetes

supressão do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal

catarata e glaucoma

obesidade

atrofia cutânea

fraqueza muscular
Global Initiative for Asthma (2006)
Asma de Difícil Controle
Estratégia Terapêuticas Alternativas
Macrolídeos- 250 mg /dia
 Azatioprina- 50 mg/dia
 Ciclosporina – 5mg/kg/dia
 Metotrexate- 15-30 mg/semana
 Sais de Ouro- 3 mg 12/12 hs
 IGEV- 400mg ev cada 3 sem.

EVIDÊNCIA B
Anti-IgE - indicações




Asma de difícil controle > 12 anos de idade
História clínica sugestiva de componente
alérgico ou teste cutâneo (prick test) positivo
ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno
perene
Cujos sintomas estejam inadequadamente
controlados (mesmo com doses otimizadas de
corticosteróides inalados)
IgE sérica entre 30 e 700 UI/mL
ADC - Conclusões




Doença grave e potencialmente fatal
Diagnóstico deve ser preciso
Atuar nos fatores predisponentes
Tratamento Adequado