Amniorrexe prematura no
recém-nascido pré-termo
Visão do Neonatologista
Paulo R. Margotto
Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB
22/2/2013
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de fevereiro de 2013
Dra. Roselle Stennhouwer, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Carlos Zaconeta,
Dr. Maurício F. Pereira e Dr. João Vilela
Amniorrexe Prematura
Definições:
Amniorrexe Prematura: rotura das membranas
corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto,
independente da idade gestacional.
Amniorrexe Prematura Pré-termo: rotura das
membranas antes do termo.
Período de Latência: intervalo entre a rotura das
membranas e o início do trabalho de parto.
Tende a ser maior nas idades gestacionais menores
Permite administrar corticosteróide e antibióticos
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Período de latência e resultados neonatais
≤ 72 h x >72 h
->34 sem: sem benefício do manuseio expectante
Aumento significativo de ECN, dias de internação
-<32 sem-latência ≤72 hs: >2x de severa morbidade neonatal
HIV,SDR, Baixo peso,>dias internação hospitalar,ROP,DBP
-29-34 sem-latência ≤72 hs:> incidência de moderada morbidade neonatal
Até 32 semanas: manuseio conservador
32-34 sem: zona cinzenta
Very preterm: 25-28 sem
Preterm: 29-32 sem
Late preterm: 33-36 sem
Nayot D, 2012
Amniorrexe Prematura Pré-termo
~25-30% dos nascimentos pré-termos
Maiores riscos de complicações
-compressão do cordão umbilical; prolapso de cordão,
descolamento prematura de placenta, CORIOAMNIONITE
-infecção neonatal
-displasia broncopulmonar
-lesão cerebral
-enterocolite necrosante
-retinopatia da prematuridade
-Autismo!!!
Nayot D et al, 2012
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Streptococcus do Grupo B(GBS)
Agente mais importante na pneumonia neonatal
• mortalidade está entre 20-30%
• 15-30% de seqüelas neurológicas nos sobreviventes
que apresentaram meningite.
Fatores de risco
• mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal
• prematuridade (<37 semanas)
• corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC, rotura
prematura de membranas ≥18 horas
• RN anterior afetado
Com esforço da prevenção:1,7/1000 (anos 90) para 0,340,37/1000!
MÃES COLONIZADAS:10-30% (VAGINA OU RETO)
MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo B (GBS)
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemocultura
-Hemograma, PCR:12,24 48 h
INICIAR O ANTIBIÓTICO
NO ENTANTO, FICAR ATENTO PARA A RETIRADA!
Margotto PR
Amniorrexe Prematura Pré-termo
• Mataloun e cl, 1997
-890 RN com amniorrexe prematura
-63 (7%) >24 horas
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas
– IG na qual inicia - se o aparecimento de
substâncias protetoras no líquido amniótico:
• peptídeos catiônicos,
• Betalisina,
• Complexo de zinco,
• Transferina, peroxidase,
• Todas as classes de imunoglobulinas
Mataloun MMJB,1997;Ceccon MEJ, 1995
Porto M, 1995
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem
tratamento para a sepse
(situação diagnóstica problemática!)
• Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte
• 4039 RN<1000g
Regressão logística multivariada
-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico
e imunológico intestinal enterocolite necrosante
-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
• Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem
enterocolite necrosante-ECN)
Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN
aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição
adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias;
2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)
Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN
Amniorrexe Prematura Pré-termo
CORIOAMNIONITE
•
•
•
•
inflamação da placenta e membranas fetais
corre em 33-57% dos pré-termos <30 semanas (50-55%: silenciosa)
(no estudo de Soraisham: 1/3 com clínica!)
0,5 a 71% na amniorrexe prematura pré-termo (aumenta em gestação
gemelar)
• Há produção de citocinas proinflamatórias na interface materna:
fator α de necrose, interleucina -1β, interferon, interleucina-6 e
interleucina 8
Displasia broncopulmonar
Hemorragia intraventricular
Leucomalácia periventricular
Paralisia cerebral
Soraisham ,2013;Been, 2013; Merenstein,1996;Jobe, 2004
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Jasper,2010: 301 RN <32 seman
Corioamnionite:altera a resposta à administração de surfactante pós-natal
Extubação após a 1ª dose de surfactante exógeno para grupos
com base na histologia da placenta
•
•
•
-Sem corioamnionite histológica (CH-)
-Corioamnionite sem envolvimento fetal (CH+ F-)
-Corioamnionite com envolvimento fetal (CH +F+)
Extubação após a 2ª dose de surfactante exógeno
para grupos com base na histologia da placenta
O tempo de
extubação
foi prolongado
com a gravidade
da corioamnionite
após ambas doses
de surfactante
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite-Displasia broncopulmonar
Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias
A corioamnionite:  o risco de DBP (se o RN não for ventilado)
A exposição a endotoxina
amadurecimento pulmonar
Por efeito direto no trato respiratório
(corticóide : efeito aditivo)
V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória
DBP
(OR: 3,2)
Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica
o inicio da VM é a chance que
temos de lesar o pulmão do
RNPT, principalmente se
inflamação pré-natal
Margotto, PR (ESCS)/DF
www.paulomargotto.com.br
Lesão Cerebral
Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002)
Van Marter (2002), Jobe A (2004)
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Lee (2011):184 RN (27 sem/791g):71 com CH
Regressão logística: para verificar a combinação de injúrias pré-natais
(CH) e pós-natais que aumentam o risco de DBP
Observem que os preditores significativos para a DBP foram: baixa idade gestacional (a maior idade gestacional protegeu)
e a exposição a corioamnionite histológica e SDR (aumentou 4,7 vezes)
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite e Screening para Autismo
Limperopoulos, 2008: 91 RN (23-30sem;460g a 140g) aos 18 meses
Análise da Regressão Logística Multivariada
Os resultados desse estudo sugerem que o
rastreamento precoce para sinais de autismo são
justificados em uma população de prematuros
extremos seguido por um teste definitivo para
autismo naqueles com teste inicial positivo.
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite e Lesão Cerebral
Sorasisham, 2013:384 RN <29 sem (51% com CH);
seguimento aos 30-42 semanas corrigidas
CH: corioamnionite histológica
2,45
A CH tem relação apenas
com Paralisia Cerebral,
sendo maior o risco quanto
maior a gravidade da
inflamação.
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite e Lesão Cerebral
Corioamnionite grave
(altos níveis de citocinas).
- no SNC inibe a proliferação de
precursores neuronais,
- ativa a astrogliose e
- estimula a morte de oligodendrócitos,
aumentando o risco de lesão na
substância branca.
Sorasisham, 2013
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite e Lesão Cerebral
Corioamnionite vs Paralisia Cerebral:
Mecanismos
– Lesão celular direta
– Interrupção da troca gasosa e fluxo sanguíneo
placentários, com hipóxia cerebral fetal
– Febre materna, aumentando a temperatura fetal que
atrapalha o desenvolvimento cerebral, podendo causar
isquemia
– Infecção dos tecidos neurológicos fetais, embora seja
raro.
Sorasisham, 2013
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite e Enterocolite
Necrosante
Been JV et al (fevereiro de 2013): revisão sistemática com
metanálise de 33 estudos
Corioamnionite fetal x não corioamnionite
(observem o I2 (bem abaixo de 50%): estudos mais homogêneos)
Forest plots para a associações entre Corioamnionite Clínica (CC)
e Enterocolite necrosante (NEC)
Aumento intestinal de neutrófilos e IL-6 mostram estado pró-inflamatório do
intestino nos pré-termos expostos a corioamnionite
Presença de microorganismos no intestino (reflexo do líquido amniótico quando a
corioamnionite está presente)
+
Disfunção de barreira: pode aumentar susceptibilidade do intestino
a processos secundários como sepse e choque, com aumento da incidência de NEC.
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite e perfuração intestinal espontânea
(PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g)
• Ragouilliaux C (2007): 15 casos de PIE (média
de 9,5±3,5 dias-4-14 dias)) X 33 controles
Achados placentários
PIE:15(%)
Controles:33(%)
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite e perfuração intestinal espontânea
(PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g)
Dados de doença infecciosa
PIE:16(%)
Uso de antibiótico materno(%)
93
Controles:33 (%)
57
0,018
Patogênese:lesão da mucosa intestinal pela aumento da produção
de linterleucina 1-ß pela corioamnionite
translocação de Candida e
Staphylococcus para circulação sistêmica
Whyte (1982): 18 casos de Corioamnionite candidal (alta proporção de mães tratadas com antibiótico)
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corioamnionite/Vasculopatia
• Perrone et al (2012):105 placentas (23-31 semanas):
51 ( 51%):corioamnionite
Ativação de citocinas
29 (27,6%): vasculopatia
25 (23,8%): controle Mudanças nos níveis de prostaglandinas
-trabalho de
Parto prematuro
-PDA
PDA: canal arterial pérvio
Amniorrexe Prematura Pré-termo
ESTRATÉGIA PROTETORA?
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais após
corioamnionite HISTOLÓGICA
• Been, 2011: Metanálise
Been, 2011
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais
após corioamnionite HISTOLÓGICA
Been, 2011
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corticosteróide pré-natal e resultados
neonatais após corioamnionite HISTOLÓGICA
Been, 2011
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corticosteróide pré-natal e resultados
neonatais após corioamnionite CLÍNICA
Portanto:
O corticosteróide pré-natal é seguro e reduz resultados adversos neonatais associados
com a corioamnionite
O esteróide pré-natal protege este RN da lesão cerebral minimizando as
graves conseqüências no amanhã destes bebês
Been, 2011
Amniorrexe Prematura Pré-termo
Corticosteróide pré-natal e resultados
neonatais após corioamnionite
Os corticosteróides diminuem a síntese
de interleucinas 1, 2, 4, 6 e 10, fator α
de necrose tumoral e interferon tanto in
vitro como em vivo. Assim, postula-se
que os esteróides suprimem a
produção de citocinas neurotóxicas e
assim, podem prevenir a leucomalácia
no contexto da inflamação intraútero.
Kent, 2005
O nosso estudo na Maternidade do HRAS/HMIB não mostrou proteção
do corticosteróide para A ENTEROCOLITE NECROSANTE
:: Avaliação do Impacto da
Corticoterapia Pré-Natal em
Maternidade-Escola de Referência
Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R.
Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T.
Tallarico e Danielli F. Pereira
Brasília Med 2011;48(2):148-157
Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em
Maternidade-Escola de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr.
Paulo R. Margotto))
Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves,
Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira
(clicar aqui!)
Com o corticosteróide pré-natal houve aumento da enterocolite necrosante, porém
sem significação estatística
RESULTADOS
OBRIGADO!
Em meio a tanta polêmica, sempre acreditamos
que elas nos ajudam a ser cada
vez melhores com os nossos pacientes!
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Imagens: Divaldo Franco/Marco Prisco
Estimuladores da busca.....Aprende-se ensinando!
ESCS! Saúde da Criança –GRUPO A-Turma VIII-2013