Anais do XVI Encontro de Iniciação Científica e
I Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação da PUC-Campinas
27 e 28 de setembro de 2011
ISSN 1982-0178
!
AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO
Eusébio José Gallo Junior
José Luis Braga de Aquino
Faculdade de Medicina
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Terapêutica Cirúrgica das Afecções da Transição
Cervico-Torácica
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Resumo: Introdução: Divertículo faringoesofágico,
usualmente
conhecido
como
Zenker, apresenta-se como uma patologia de
ocorrência pouco freqüente na população e
provavelmente advenha desse fato o desafio
de consensualizar o método mais eficaz para
se empregar na terapêutica dessa doença. A
diverticulectomia com a miotomia do músculo
cricofaríngeo é a opção cirúrgica mais
comumente empregada na correção dessa
patologia, especialmente nos divertículos de
maiores dimensões. Optamos assim por
empregar este tratamento em nossa pesquisa,
sendo ele complementado pela sutura
mecânica linear para o fechamento do faringe,
afim de evitar a principal complicação local
pós-operatória desse procedimento, a fístula
ao nível da sutura do faringe. Objetivo: Este
estudo retrospectivo consiste em avaliar os
resultados
do
tratamento
cirúrgico
do
divertículo Zenker em uma amostra de
pacientes no tocante às suas complicações
locais e sistêmicas. Método: 06 pacientes
portadores de divertículo de Zenker, com as
condições clínicas necessárias a serem indicados
ao
procedimento,
foram
submetidos
à
diverticulectomia com a miotomia do músculo
cricofaríngeo e posterior fechamento do faringe
com sutura mecânica no período compreendido
entre Agosto de 2010 e Julho de 2011. Após o
procedimento, foi avaliada a ocorrência de
complicações sistêmicas e locais nesses
pacientes a fim de determinar se a terapêutica
empregada proporcionou um menor índice de
complicações e melhora significativa na
qualidade de vida desses pacientes. Resultados:
Os pacientes submetidos apresentaram
resultados otimistas, sendo que em nenhum
deles a evolução pós-operatória culminou em
fístula ao nível da sutura da faringe. Todos
pacientes referiram estarem satisfeitos com o
procedimento empregado e relataram melhora
na qualidade de vida, com o retorno da
deglutição. Conclusão: A Diverticulectomia com
a miotomia do cricofaríngeo e posterior
fechamento do faringe com sutura mecânica se
mostrou uma técnica eficaz, oferecendo notável
vantagem pois oferece um menor risco de
complicações
pós-operatórias
locais
e
restabelece o retorno da função de deglutição.
Palavras-chave:
Divertículo
de
Zenker,
diverticulectomia, miotomia do cricofaríngeo.
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde –
Medicina-Cirurgia.
1. INTRODUÇÃO
Apesar das datas serem um pouco divergentes
entre os estudos publicados, o divertículo faringoesofágico foi inicialmente descrito por Abraham
Ludlow em 1764 [1?3?], porém só em 1877 que
essa patologia foi minuciosamente estudada pelo
patologista alemão Albert Zenker [2] o qual
detinha uma casuística considerável e através de
seus estudos correlacionou os aspectos clínicos e
anatomopatológicos, conferindo seu nome a essa
patologia. Porém a primeira ressecção realizada
com sucesso de um Divertículo de Zenker só veio
a ocorrer em 1886 por Whealer [3].
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O divertículo de Zenker consiste basicamente em
uma deformação sacular dilatada, localizada na
parede póstero-inferior da mucosa faríngea,
acima do esfíncter esofágico superior, sobre uma
região situada entre as fibras musculares
estriadas oblíquas do músculo constritor inferior
da faringe e as fibras transversas do músculo
cricofaríngeo, denominada por sua vez de
Triângulo de Killian. Essa região encontra-se mais
predisposta à herniação da mucosa em virtude da
alta pressão intraluminal sobre essa área
vulnerável, na qual as fibras musculares
encontram-se mais escassas, expondo dessa
maneira a mucosa hipofaríngea [2,3].
O divertículo faringo-esofágico apresenta-se
como uma patologia pouco freqüente entre a
população, sendo responsável por 1 a 3% das
queixas de disfagia e 4% dos doentes com
afecção de esôfago [3,4]. Sua prevalência é mais
significativa na faixa etária compreendida entre a
sexta e a oitava década de vida, com o pico de
incidência por volta dos 70 anos de idade, sendo
rara antes dos quarenta anos de idade [3,4]. Isso
se deve ao fato da perda do tônus muscular e
diminuição da resistência da parede posterior que
advém fisiologicamente com o envelhecimento.
Possui maior predominância entre o sexo
masculino na proporção de 3:1 [5]. Sua
ocorrência é mais comum nos países do norte da
Europa, sendo relativamente raro nos países do
extremo oriente. Poucos são os estudos que
apontam a ocorrência exata do Divertículo de
Zenker nos países da América do Sul, incluindo o
Brasil, mas sabe-se que não é uma doença
freqüente entre a população [3,4,5].
O paciente portador dessa afecção manifesta a
disfagia e regurgitação como principais sintomas,
mas também pode apresentar halitose e perda de
peso como sintomas secundários, afetando
significantemente sua qualidade de vida [4,6,7]. O
diagnóstico pode ser realizado através de uma
investigação clínica minuciosa, complementada
pela realização de exames radiográficos
contrastados baritados da faringe e esôfago, pela
visualização direta do esôfago através da
endoscopia digestiva alta e se necessário
podemos fazer uso da manometria [3,8].
O tratamento é fundamentalmente cirúrgico, com
diverticulectomia ou diverticulopexia, seguido de
miotomia do músculo cricofaríngeo, embora nos
últimos anos, alguns autores advogam o
tratamento endoscópico [3,8,9,10]. Apesar de a
diverticulectomia ser um procedimento bem
padronizado, não é isenta de complicações, entre
elas destaca-se a fístula cervical, conseqüente à
deiscência da sutura do faringe [4,11]. Apesar
desta complicação na maioria das vezes ser
resolvida com tratamento conservador, ela
compromete a qualidade de vida do seu portador,
por retardar a deglutição oral , com o
conseqüente comprometimento nutricional do
paciente.
Com
o
advento
da
sutura
mecânica
demonstrando ser segura e precisa, ela começou
a ser amplamente utilizada em vários segmentos
do trato gastrointestinal, seja em afecções
benignas ou malignas [12,13]. Este tipo de sutura
demonstrou a possibilidade de minimizar as
complicações ao nível das anastomoses, pois é
realizada em dois planos, de maneira invertida,
reduzindo assim a isquemia e a necrose tecidual
[12]. Pelo pouco destaque que tem sido dado do
uso da sutura mecânica no fechamento do faringe
após a ressecção do divertículo a nível cervical, é
que surgiu a idéia de expor a experiência dos
autores no emprego dessa durante o
procedimento de ressecção.
Assim, o objetivo desse estudo é avaliar os
resultados do tratamento cirúrgico do divertículo
de Zenker, através da diverticulectomia com a
miotomia do cricofaríngeo, com a realização da
sutura do faringe através da sutura mecânica
linear em uma amostra de pacientes, no tocante
as suas complicações locais e sistêmicas.
2. MÉTODO
2.1. Casuística
No período compreendido entre Agosto de 2010 a
Julho de 2011 foram estudados 6 pacientes
diagnosticados com divertículo faringo-esofágico,
com
indicação
para
a
realização
da
diverticulectomia pelo Serviço de Cirurgia
Torácica do Hospital e Maternidade Celso Pierro
PUC-Campinas. Toda amostra pertencia ao sexo
masculino (100,0%), com idade variável de 62 a
77 anos (média de 69,5 anos).
2.2. Avaliação pré-operatória
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Esta avaliação foi realizada através dos seguintes
parâmetros:
a. Avaliação Clínica ! foram observados
sintomas de disfagia para sólido em todos
os pacientes, sendo que dois deles
apresentavam
disfagia
de
caráter
progressivo, com tempo variável de
evolução de 2 a 5 anos. Dois pacientes
apresentavam regurgitação freqüente e
emagrecimento com perda de 5% do peso
em relação ao seu peso ideal. Porém em
todos os pacientes, a avaliação clínica e
nutricional, demonstrou que os mesmos
tinham condições de serem submetidos ao
ato cirúrgico proposto.
b. Avaliação por exames de imagem ! o
faringoesofagograma baritado foi utilizado em
todos os pacientes com o objetivo de
corroborar para o diagnóstico de divertículo
de Zenker[fig1]. Já a endoscopia digestiva
alta (EDA) evidenciou divertículos de grandes
dimensões em todos os pacientes. Este
exame também foi útil para avaliar a ausência
de doença associada ao divertículo.
2.3. Técnica cirúrgica
A
técnica
cirúrgica
empregada
foi
a
diverticulectomia com a miotomia do músculo
cricofaríngeo (figura 3) com fechamento da
faringe através de sutura mecânica linear e
baseia-se de acordo com a seguinte técnica
cirúrgica:
• a) Incisão cervical supraclavicular esquerda e
descolamento dos retalhos de pele.
• b)
Exposição
do
músculo
esternocleidomastóideo esquerdo e dissecção
de sua porção medial com exposição da
faringe e esôfago cervical.
• c) Identificação do divertículo e dissecção do
mesmo das estruturas adjacentes até o
•
•
•
•
momento da exposição do seu colo junto à
parede da faringe.
d) Secção do divertículo e fechamento da
faringe com sutura mecânica linear com o
aparelho TA 45mm.
e) Miotomia do músculo cricofaríngeo até o
esôfago cervical proximal em extensão de 3
cm.
f) Colocação de sonda nasogástrica para
alimentação no pós-operatório imediato.
g) Colocação de dreno e fechamento da
incisão por planos.
2.4. Avaliação pós-operatória
A avaliação pós-operatória levou em conta a
observação das seguintes variáveis:
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•
a) Complicações sistêmicas: notadamente de
origem
cardiovascular,
respiratória
ou
infecciosa. Essa observação foi fomentada
pela evolução clínica diária dos pacientes e
pelos resultados dos exames laboratoriais e
de imagem que eram solicitados a medida de
quando se tornavam necessários.
•
b) Complicações locais: no que se refere à
estenose e principalmente a deiscência da
sutura
do
faringe
com
conseqüente
fistulização. Esse diagnóstico pode ser
realizado através da observação clínica, pela
visualização de saída da secreção salivar pela
região cervical até o 7° dia de pós-operatório.
Na ausência de evidência clínica da fístula na
anastomose, foi realizada no 7º dia de pósoperatório, contrastada da região cervical
para observar se houve extravasamento do
contraste. No caso de resultado negativo foi
liberada a dieta líquida via oral, evoluindo
progressivamente para as formas pastosas e
sólidas, de acordo com a aceitação do
paciente.
Em relação à estenose da sutura da faringe, o
diagnóstico
será
clínico,
orientado
pela
sintomatologia de disfagia a partir do 30° dia de
pós-operatório e diminuição da luz da faringe,
comprovado pela radiografia contrastada e
endoscopia digestiva alta.
•
a) Qualidade de vida: neste item levou em
consideração o dia de pós-operatório , no qual
os pacientes iniciaram sua deglutição normal,
e se houvesse disfagia seria avaliado o grau
da mesma, se leve (para alimentos sólidos),
moderada (para alimentos pastosos) ou
intensa (para substâncias líquidas).
3. RESULTADOS
3.1. Avaliação precoce
Esta avaliação incluiu os primeiros 30 dias de
pós-operatório. Neste período somente um
paciente apresentou complicações. Tratava-se do
paciente mais idoso da amostra, portador de
doença pulmonar obstrutiva crônica, e este por
sua vez manifestou uma infecção pulmonar, que
foi devidamente tratada e evoluiu favoravelmente
para a sua recuperação clínica.
Em todos os pacientes, pelo fato de não haver
saída de secreção digestiva pelo dreno/incisão
cervical
neste
período,
foi
realizado
faringoesofagograma contrastado com bário, o
qual não evidenciou extravasamento do contraste
ao nível da sutura do faringe, demonstrando
assim que não houve a ocorrência de fistula a
esse nível nos seis a pacientes pertencentes a
nossa amostra. Foi então assim introduzido a
dieta oral para os pacientes, inicialmente líquida,
com substituição progressiva por dieta pastosa e
sólida , tendo os pacientes boa aceitação.
Não houve óbitos nesta série estudada.
3.2. Avaliação a médio prazo
O tempo de avaliação variou de 2 a 11 meses de
pós-operatório, sendo os pacientes avaliados com
uma periodicidade mensal no departamento
cirúrgico do Ambulatório de Especialidades do
Hospital Maternidade Celso Pierro. Esta avaliação
foi realizada em 5 pacientes, pois um deles ainda
encontrava-se em pós-operatório de 17 dias
quando foi efetuada a última avaliação
(28/07/2011).
Durante este seguimento clínico, nenhum dos
pacientes apresentou qualquer queixa. Todos
referiram estarem satisfeitos com o procedimento
cirúrgico, pois apresentavam o restabelecimento
da deglutição normal, obtendo significativa
melhora na qualidade de vida.
4. DISCUSSÃO
A ocorrência do divertículo faringo-esofágico é
pouco freqüente em nosso meio, de tal forma que
poucos serviços possuem um número expressivo
de pacientes, suficientes para proporcionar
experiência satisfatória na sua abordagem e
terapêutica [3]. Este fato justifica a pequena
casuística que descrevemos, além do tempo
limitado do estudo.
O tratamento desta afecção é fundamentalmente
cirúrgico, e é baseado em sua etiopatogenia, de
tal modo que a maioria dos autores tem
preconizado há anos a diverticulectomia seguida
da
miotomia
do
esfíncter
cricofaríngeo
[3,14,15,16]. Já outros autores recomendam a
diverticulopexia associada à miotomia do
cricofaríngeo, demonstrando que os resultados
são semelhantes quando comparados com a
diverticulectomia associada à miotomia [4,11,17].
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Mais recentemente, alguns autores têm
preconizado a diverticulopexia uma opção
vantajosa especialmente em pacientes idosos,
com comorbidades clínicas de alto risco e de
divertículos de pequena dimensão, geralmente
menores de 3 cm [11,17,18].
Advêm deste fato, termos indicado nos pacientes
do nosso estudo a ressecção do divertículo
seguida por miotomia do cricofaríngeo, pois na
avaliação endoscópica pré-operatória, todos os
pacientes
apresentavam
divertículos
com
dimensão superior a 5 cm, e apesar de terem
média de idade de 69,5 anos, nenhum deles
evidenciava comorbidades clínicas.
Outra indicação para ressecção do divertículo é
prevenir a sua malignização. A diverticulectomia
pode ser uma forma de diagnosticar esta
transformação tendo o risco real do carcinoma in
situ [19].
O tratamento endoscópico do divertículo faringoesofágico também encontra muitos adeptos e
exige muita experiência para realizá-lo, sendo
que basicamente consiste em dividir o septo entre
o divertículo e o esôfago sob controle
endoscópico [20,21]. Van Overbbek el al.[21]
relata os resultados do tratamento endoscópico
em 545 pacientes ao longo de 30 anos, obtendo
notável melhora da disfagia em 91% deles, com
taxas de complicações muito baixas.
Ishioka et al.[22] entre nós, relatam sua
experiência utilizando fibroendoscópio para
realizar a secção do septo diverticular em 42
pacientes portadores de divertículo de Zenker,
obtendo bons resultados, com 7,1% de recidiva
da disfagia.
Em relação às complicações da diverticulectomia,
a fístula cervical conseqüente a deiscência da
sutura do faringe, tem sido relatada em uma
incidência variável de 5 a 35,0% [3,4,6,11,23].
Apesar desta complicação na maioria das vezes
ser resolvida com tratamento conservador, com
curativo diários e suporte nutricional com sonda
enteral, ela compromete a qualidade de vida do
seu portador por retardar o restabelecimento da
deglutição via oral.
Sobrevêm deste fato, a vantagem da utilização da
sutura mecânica, que por ser invertida e dupla
favorece melhor coaptação das bordas da sutura
e minimizaria os risco da ocorrência desta
complicação.
E isto foi bem demonstrado
em nosso estudo, pois nenhum paciente
apresentou deiscência da sutura do faringe.
Bonavina et al.[24] também enfatizam as
vantagens do uso da sutura mecânica no
fechamento do faringe após ressecção do
divertículo, pois dos 116 pacientes que utilizaram
este recurso, nenhum deles apresentou fístula
cervical.
Por se atuar, na maioria das vezes em pacientes
idosos,
e
com
potencial
comorbidades
principalmente
da
esfera
cardiopulmonar,
predispõe que possam ocorrer complicações
sistêmicas no pós-operatório, fato presente em
16,6% da nossa série e similar a outros estudos
[3,4,11,16,23]. O tabagismo é outro fato
relevante, constituindo um importante fator
agravante presente no paciente que veio
manifestar a infecção pulmonar.
Na avaliação em longo prazo, vários autores têm
demonstrado que a diverticulectomia com a
miotomia do cricofaríngeo proporciona o
desaparecimento dos sintomas de disfagia na
maioria dos pacientes [3,4,7,9,,16,17,18,23].
Andreolo et al.[3] avaliando 38 pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico do divertículo
de Zenker com tempo médio de segmento de 14
meses,
enfatizam
as
vantagens
da
diverticulectomia
com
a
miotomia
do
cricofaríngeo, pois o grupo que foi submetido a
este procedimento obteve resultados excelentes
em 84,6% da amostra, produto superior ao 66,6%
do grupo em que foi realizado a diverticulopexia
seguida pela miotomia do cricofaríngeo.
Apesar do seguimento médio dos pacientes da
nossa reduzida série ter sido de apenas 5,5
meses, este estudo infere que a diverticulectomia
com a miotomia do cricofaríngeo associado à
sutura mecânica, oferece vantagens, pois além
dos
pacientes
não
terem
apresentado
complicação local no período pós-operatório, eles
conseguiram resgatar de modo adequado a sua
deglutição.
Pretendemos com o resultado desta pesquisa,
continuar estudando um número maior de
pacientes e avaliá-los a longo prazo no intuito de
obtermos conclusões mais consistentes do real
valor da diverticulectomia seguida da miotomia do
cricofaríngeo, associada a sutura mecânica, em
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pacientes
com
dimensões.
divertículos
de
grandes
AGRADECIMENTOS
Agradedeço à Pontifícia Universidade Católica de
Campinas pela bolsa FAPIC/Reitoria.
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