Investigação de Surtos de
DTA
Brasília, Brazil
30 de setembro, 2008
Objetivos
 Identificar os complicados fatores que
aparecem nas investigações de surtos e
utilizar metodologias apropriadas
 Aprofundar o conhecimento dos passos
na investigação de um surto
Detectando um surto
 Cenário Tradicional
 Casos agrupados em
tempo e espaço
 Alimento ou evento
comum
 Resulta de um erro na
manipulação do
alimento
 Cenário novo
 Parecem ser casos
isolados, dispersos
 Alimentos largamente
distribuídos
 Alimentos de longa
vida ou prontos para
consumo, que
requerem pouca ou
nenhuma manipulação
do consumidor
Detectando um surto
 Cenário Tradicional
 Detectados localmente
por
 Médico
 Saúde pública local
 Própria comunidade
 Depende da vigilância
sindromica e de
comunicação local
 Cenário novo
 Detectados pelo
laboratório
 Sorotipo raro
 Sub-tipificação (fago
tipagem, PFGE)
 Resistência Antimicrobiana
 Depende de vigilância
baseada no laboratório
e comunicação entre
epidemiologista e
laboratório
Detectando um surto
 Cenário Tradicional
 Jantar na igreja
 S. aureus
 Pastel feito em casa
 Salmonella
 Restaurante
 C. perfringens
 Cenário novo
 S. Enteritidis em
ameixas no Canadá,
USA
 S. Oranienburg em
chocolates na Europa
 S. Montevideo em
tahini na Austrália,
Nova Zelândia
 S. Saintpaul em
pimentas nos Estados
Unidos
Confirmando a existência de um
surto
 Surto: incremento na incidência de uma
doença
 Precaução com incrementos artificiais (falsos)
 Aumento no conhecimento
 Aumento no diagnóstico
 Novos médicos
 Novas provas de laboratório
 Aumento na notificação
 Mudança na demografia populacional
Confirmando a existência de um
surto
 O que acontece se não há informação em
taxas anteriores ou o aumento não é
claro?
 Nova doença: definir o síndrome
 Não há dados disponíveis: usar uma definição
padronizada de surto, ex. >2 casos
 Use juízo e experiência: uma função da
investigação – desmentir a existência de surto
Confirmando a existência de um
surto
Usar outras fontes de dados







Escola/trabalho (ausência)
Institutos de cuidado dos idosos
Creches
Visitas nas salas de emergências
Uso de ambulâncias
Visitas aos médicos: dados de contas
Dados de vendas nas farmácias
Surto na comunidade de E. coli
O157:H7, Canadá, Maio 2000
 Identificado pelo médico que atendeu duas
crianças com diarréia sanguinolenta
 Notificados a saúde pública local
 A saúde pública local contatou…
Surtos na comunidade de E. coli
O157:H7, Canadá, Maio 2000
 Escolas
 25 estudantes ausentes
 8 foram enviados para casa com diarréia
 Creches
 2 notificações de surtos de diarréia
 Salas de Emergência (SE)
 120 visitas em 3 dias
 Transferências de Emergências
 2 crianças foram enviadas ao hospital em Toronto
ec
Ja
n
28
-J
an
3
4
Ja -10
n
11
Ja -17
n
18
Ja -24
n
25
-3
Fe 1
b
Fe 1-7
b
Fe 8-1
4
b
15
Fe -2
1
b
22
-2
M 8
ar
M 1-7
ar
8
M -1
4
ar
15
M
ar 21
M
2
ar 2-2
29 8
-A
p
Ap r 4
r5
Ap -11
r1
2
Ap -18
Ap r 1
r 2 9-2
6- 5
M
ay
2
M
ay
M
3
ay -9
1
M 0-1
ay
6
17
M
ay 23
24
-3
0
D
Number of Units Sold
Vendas de Remédio Anti-Diarréico, 2000, 2001 em surto de
Cryptosporidium relacionado a água da rede municipal,
Battlefords, Canadá, 2001
140
120
100
2000
2001
80
60
40
20
0
Sales Week (2001)
Confirmando o diagnóstico
 Não e necessário confirmar no laboratório
todos os casos
 Quais devem ser confirmados ?
 Casos inicias
 “Outliers”
 Casos pouco usuais (ex. diferente apresentação
clínica…)
 Casos sem vínculo epidemiológico ao surto
 Quantos?
 Depende parcialmente da capacidade do laboratório
 Ajudar ao laboratório a priorizar
Cenário novo : Uso de patrão de PFGE Salmonella
Newport
Padrão
Cepa de Alforamento
4 de janeiro de 2000
transmitindo a imagem
de acordo com o
Departamento Saúde
de Virginia padrão
incomum de
Salmonella Newport
Detecção do surto de Salmonella Newport
Padrão do
Virginia
15 de janeiro de 2000: 15 pacientes de outros
estados com S. Newport isoladas entre novembro e
dezembro de 1999 em PulseNet
Desenvolvendo uma definição de
caso
 Melhor usar múltiplas definições de caso
 Definição de caso sensível para capturar os casos
(maximiza os casos verdadeiros identificados)
 Definição de caso específica para estudos
epidemiológicos (minimiza os casos falsamente positivos)
 Uma definição de caso pode ser mudada?
 Nova doença ou uma doença com apresentação não
usual na clínica
 Dificulta a comparação retroativa com outras definições
Exemplo de definição de caso
Caso Suspeito
 Pessoa com SINTOMAS DE INTER, desde
DATA X, em LUGAR X
Desde 1 de abril de 2004, em
Varsóvia, toda pessoa com fezes
aquosas
Caso Provável
 Pessoa com a doença de interesse, desde
DATA X, em LUGAR X
Desde 1 de abril de 2004, em Varsóvia,
toda pessoa com três ou mais episódios de
fezes aquosas por dia e dor abdominal ou
náusea ou febre
Caso Confirmado
 Isolamento de PATÓGENO X em ESPÉCIME
A, ESPÉCIME B, ou ESPÉCIME C, desde
DATA X, em LUGAR X
Desde 1 de abril de 2004, em Varsóvia,
toda pessoa com confirmação laboratorial
de infecção por isolamento de Cyclospora
nas fezes ou por PCR nas fezes
Definir a População de Risco
 Identificar a população ao risco de
adoecer-se
-
Vivem, trabalham, jogam no mesmo lugar
Participaram em um evento particular
Comem no mesmo restaurante
Usam a mesma fonte da água
Análise de dados em termos de
pessoa/tempo/lugar
 Organizar os dados de modo que apareçam
em diferentes formas, oferecendo diferentes
pistas ao investigador, e iluminando
diferentes aspeitos
Pessoa






Número de casos, taxa de ataque
Idade (meio, médio, classe)
Sexo
Apresentação clínica
Fatores de risco
Número de mortes, letalidade
Quais estão relacionados com fatores de
risco, comportamentos ou alimentos
preferidos
Exemplos
 S. Paratyphi B var. Java: surto em Canadá,
1999
 78% adultos
 66% mulheres
Registro Linear de Casos
Relacionados com o Surto de E. coli
O157:H7 de uma Creche Infantil
Sintom as
ID
Nom bre
Edad Se xo
Inicio
Diarre a
>2
Diarre a
s angrie nta
As is tio
nine ria
E.coli
1
SN
4
F
14-Jun
1
1
1
1
+
2
YH
3
F
17-Jun
1
1
1
1
+
3
MB
5
F
16-Jun
1
1
1
1
+
4
KQ
2
M
21-Jun
1
1
1
1
+
5
TF
1
M
17-Jun
1
+
6
SJ
1
M
12-Jun
1
1
1
+
7
JB
6
M
21-Jun
1
1
8
OM
4
F
19-Jun
1
1
9
LM
2
F
23-Jun
1
1
10
BK
0
F
18-Jun
1
TOTAL
9
1
1
-
8
5
7
Número de Casos
Surto de Salmonella Newport em
Estados Unidos
40
30
20
10
0
0-5
6-17
18-34
35-49
Grupos por edades
50-64
65+
Tempo
 Use curvas epidemiológicas para determinar
 Exposição
 Incubação
 Padrões de transmissão
 Para convencer!
Tempo: Curva epidêmica
 Que é uma curva epidêmica?
 Representação gráfica do número de casos
epidêmicos de acordo com a data do
aparecimento da doença
 Por que é útil?





Patrão de propagação do afloramento
Magnitude
Casos isolados
Tendência no tempo
Período de exposição e incubação da doença
Tempo: Tipos de Curvas Epidêmicas
Fuente común
Fuente continua
Fuente propagada
Fuente intermitente
Source: Thomas JC, Weber DJ. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. 2001.
Surto de Cryptosporidium associado com água da rede publica no Canadá,
2001
Figure 18. Comparison of water quality data with disease burden data
6 0
5 0
Date of onset of diarrheal illness within the Battlefords Health Service Area
c o n f ir m e d c a s e s ( n = 1 1 0 )
e p id e m io lo g ic a lly lin k e d c a s e s ( n = 9 2 9 )
n o n - o u t b r e a k illn e s s e s ( n = 1 1 9 )
Diarréia
Count
4 0
PDWA*
Surface Water
Treatment Plant
Maintenance
3 0
2 0
4/16
4/23
4 /1 6
4 /2 3
5/21
4/9
4 /9
5/14
4/2
4 /2
5/7
3/26
3 /2 6
4/30
3/19
3 /1 9
3/12
3/5
2/26
2/19
2/12
2/5
1/29
1/22
8 0
1/15
1/8
N u m b e r o f U n it s S o ld
0
1/1
1 0
7 0
6 0
Venda de
produto antidiarreicos
Antidiarrheal drug sales (Pharmacy A)
5 0
4 0
3 0
2 0
1 0
0
1 5
1 4
SCU – Percent Settling
1 3
1 2
Água:
Precipitação
% S e ttlin g
1 1
1 0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
3 /1 2
3 /5
2 /2 6
1.1
2 /1 9
2 /1 2
2 /5
1 /2 9
1 /2 2
1 /1 5
1 /8
1.2
1 /1
0
1
0.9
Maximum Turbidity
Average Turbidity
Surface Water
Água:
Turbidez
Treatment
Plant
Finished Water
Turbidity
Turbidity (NTU)
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
* Precautionary Drinking Water Advisory
Date
4/26
4/19
4/12
4/5
3/29
3/22
3/15
3/8
3/1
2/22
2/15
2/8
2/1
0
Health Canada 2001
Lugar
Uso criativo de mapas:
 Mostrar informação
 Gerar hipóteses
 Convencer
Ellis and Beller 1995
Gerar Hipóteses
 As hipóteses devem ligar: fonte, agente
etiológico e forma de transmissão
 Ex: surto causado por ameixas cruas contaminadas por
Salmonella Enteritidis vendidas em lojas na região leste do
Canadá
• As hipóteses enfocam a investigação,
poupam tempo e recursos
• Devem ser específicos
 Devem ser testados por um estudo
epidemiológico
Gerar Hipóteses
 Seja observador e
persistente
Gerar Hipóteses
 Fique aberto as novas
possibilidades
 S. Oranienburg e S. Poona
em melão
 S. Muenchen em maconha
 S. Stanley em alfalfa
Gerar Hipóteses
 Cyclospora em framboesas
 S. Montevideo em produtos
tahini
 E. coli O157:H7 e Listeria em
leite “pasteurizada”
 S. Javiana de répteis
Desenho do questionário
1. O questionário é usado na procura de
casos, na coleta de informação inicial dos
casos e para gerar hipóteses
2. O questionário (ou um segundo,
questionário mais amplo) é usado em
estudos epidemiológicos para testar
hipóteses
Desenho do questionário
1. Questionário usado para gerar hipóteses

Pré – feito (padronizado)





Lista longa e padronizada de alimentos
Prático, conveniente para epidemiologistas com menos
experiencia
Pouco enfocado – trabalhoso, menos eficiente
Não identifica o pouco usual
Feito na hora, conforme realidade do surto



Capaz de implicar um modo de transmissão mais
rapidamente
Capaz de capturar exposições raras
Epidemiologistas com mais experiencia
Desenho do questionário
2. Questionário usado para testar hipóteses em
estudos epidemiológicos
 Específico, a fim de avaliar hipóteses e descartar
fatores de confusão
 Surto de S. Paratyphi B Java:
 Que idade você tem?
 Qual é teu sexo?
 Você comeu alfafa ?
Teste de hipóteses
 Não faça um estudo até
que se tenha uma
hipótese especifica para
testar
 Diferenciar entre casos
primários e secundários
 Precaução com viés de
memória e confusão
 Alimentos feitos com
diferentes ingredientes
Rastreabilidade
Loja “A,”
Canada
Fazenda
na
California
Fazenda
na
California
Fazenda
na
California
caso
Armazém
“A”
Canada
Processamento,
EUA
Fazenda
na
California
caso
Armazém
“B”
Canada
caso
Loja “B,”
Canada
caso
caso
caso
Armazém
“B”
Canada
Loja “C,”
Canada
caso
caso
Disseminação dos resultados

Se não existe um informe ou artigo publicado -nunca aconteceu!

A disseminação formal:
1. Estimula medidas de controle imediatas
2. Facilita desenvolvimento de medidas de controle ao
longo prazo
3. Serve como referencia em investigações - futuro
4. Serve como material de treinamento
Perguntas?