IMPORTÂNCIA
19º Congresso Brasileiro de Ultrasonografia da SBUS, São Paulo, 21 a
24 de outubro de 2015
Marba S, Netto A
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
 Exame não invasivo, Beira do Leito
 Seguro, Baixo Custo, Rápido
 Quantificação das variações relativas do FSC em
um determinado tempo (não mede o volume absoluto
do FSC)
Mecanismo: efeito Doppler
(Christian Johann Doppler: 1803 – 1853)
a frequência das ondas sonoras refletidas por um objeto (nos vasos
sanguíneos representado pelas hemácias) em movimento é desviada em
quantidade proporcional a velocidade deste objeto
O sinal de Doppler depende:
da velocidade das hemácias
 do ângulo de insonação
(ângulo entre o transdutor que emite o ultrassom e o eixo longitudinal do vaso e este
ângulo deve ser próximo de zero)
da velocidade do ultrassom no tecido cerebral
(valor constante de 1540m/s).
• Técnica de realização: ajustar o transdutor
para obter o máximo de pulsação (A, C)
(Auditiva ou visual)
• Como fazemos
 Artérias insonadas: artéria pericalosa (ramo da ACA na região
em frente ao 3 º ventrículo
Port-Royal, Paris
 Medida da Velocidade do FSC
Indice de Resistência (IR) ou de Pourcelot
A patogênese de várias condições neuropatológicas do RN, está
relacionada com distúrbios no fluxo sanguíneo cerebral
IR = S – D
S
Margotto, PR
S – Velocidade máxima da sístole
(reflete a força de ejeção cardíaca)
D – velocidade final da diástole
(reflete resistência circulatória)
• IR: Índice clínico de resistência
cerebrovascular
•
Alterações no ângulo de insonação afetam tanto os valores para S e D de
forma semelhante; portanto, o uso do IR é útil para minimizar o efeito do
ângulo de insonação
Alterações na resistência
IR = S – D
S
Boa correlação entre as medidas da VFSC por ultrassom Doppler e as medidas do
FSC por outras técnicas.
 Indice de Resistência ou de Pourcelot
Baixo IR Alto IR
-
da resistência / alta VFSC
da resistência / baixa VFSC
Valores normais:0,60-0,72 (30-40 sem)
(Perlman e Volpe)
Margotto, PR
 Alterações na VFSC:
- Sono agitado (
19%)
- Aspiração traqueal: pressão arterial (devido a
PaO2)
( IR de 0,65 – 0,56 em 2 min)
- Apnéia: veloc. Diastólica (bradicardia)
- Ventilação Mecânica: assincrônica (flutuação VFSC)
PIM elevada
- PaCO2: VFSC ( diástole)
PaCO2: VFSC
PaO2:
VFSC (<32 sem); ≥32 sem
PaO2
VFSC (≥32 sem)
- Convulsões:
VFSC
Margotto. PR. 2013, Basu, S, 2015
PaCO2
normal
• Papel do CO2 na Hemorragia
intraventricular
• Noori S et al 2014:correlação entre a VFSC e PaCO2 (no 20 e 30 dia) e a
partir de 51-53 mmHg
2o dia
3o dia
Aplicações Clínicas
Pneumotórax
•
IR: passou de 0,63 (A-antes do pneumotórax)
para 0,32 por ocasião (B) do pneumotórax e 0,66
com a resolução do pneumotórax-C)
Hill, 1982
(grande aumento da velocidade do fluxo diastólico (devido ao
aumento da PA sistêmica, principalmente diastólica)
Devido a deficiente autorregulação do FSC
risco de hemorragia peri/intraventricular (pode ocorrer entre meia hora
até 24 horas após a ocorrência do pneumotórax)
Encefalopatia hipóxico – isquêmica
•
IR:
da velocidade diastólica final devido a:
da vasodilatação* ( hipoxia, acidose,
PaCO2)
que leva à perfusão de luxúria
Rotura de capilares da matriz germinativa e do plexo
coróide
hemorragia intraventricular
*A persistente vasodilatação
autorregulação do FSC
reflexo da deficiente
perfusão de luxúria
 Encefalopatia Hipóxico-isquêmica
Encefalopatia hipóxico – isquêmica
• No caso de grave edema cerebral:PIC> pressão de perfusão
(particularmente na diastólica)
Doppler: ausência da diástole ou retrógrada
(péssimo prognóstico)
Patognomônico de redução da perfusão cerebral
Severa asfixia
Hadani M, 1999
 Encefalopatia Hipóxico-isquêmica
Índice de prognóstico
No estudo de Archer et al,1986 (a acurácia da predicção) :86%
• Stark et al, 1994: IR<60:
severo atraso neurocomportamental na idade de 3 meses a 32
meses
• Rosenbaum et al,1996: significante correlação entre FSC e QI
na infância , estando o alto FSC associado com menor QI
(follow-up de 4 - 12 anos).
• O maior FSC nos pacientes com pior prognóstico neurológico e
intelectual pode ser o reflexo de maior perda da autorregulação
cerebrovascular.
 Encefalopatia Hipóxico-isquêmica
Índice de prognóstico
Medição da VFSC na ACA e BA (artéria basilar). A Esquerda: o fluxo sanguíneo cerebral na ACA é
detectado na frente do terceiro ventrículo. Á Direita, o fluxo sanguíneo cerebral na BA é detectada
em frente da ponte.
ACA:artéria cerebral anterior
BA:artéria basilar
Maior VFSC na BA do que na ACA: Este achado traduz: redistribuição do
sangue para o tronco cerebral, às expensas da região cortical,
encéfalo, ou plexo coróide durante a asfixia
A BA fornece ao troco cerebral sangue rico em oxigênio. Um aumento da
VFSC na BA pode representar o fluxo de sangue redistribuído para o tronco
cerebral em crianças severamente asfíxicas.
Nishimaki S, 2008
• Skranes JR et al, 2014:valor prognóstico do
IR≤0,55 em 45 RN com EHI sob Hipotermia
•
•
•
•
IR precoce (11 h)/ IR tardio (62h)/ IR após reaquesc(89h)
-sem valor preditivo durante hipotermia
-persiste poderoso preditor após o reaquecimento.
Hipotermia:vasoconstrição cerebral/atenuar vasodilatação e hiperemia
cerebral
 Sulfato de Mg pré-natal
• Imanoglu EV, 2014:53 RN (26-34 seman):
-23: sulfato de Magnésio antenatal
-33: não uso
Houve aumento significativo na VFSC no grupo do MgSO4(1-5d)
Explicando o efeito protetor nos eventos isquêmicos e lesões hipóxicas
cerebrais:NEUROPROTEÇÃO!
Grupo do MgSO4
 Hemorragia Peri/Intraventricular
-VFSC flutuante - RN sob assistência ventilatória
(assincônico com o respirador/PIP* elevadas: RISCO
ELEVADO DE HIV
*VFSC:Velocidade do fluxo sanguíneo
cerebral
*PIP:pressão Inspiratória pulmonar
Precedendo a hemorragia intraventricular
• Estudo de Noori et al, 2014: 22 RN entre 23-27 sem: 5
com HIV grau IV e 1 com HIV grau I
• IR : deficiente função cardíaca
Com a melhora: IR com aumento do fluxo sanguíneo
cerebral
(mecanismo: isquemia-reperfusão)
NESTA FASE EVITAR
HIPERCAPNIA >55mmHg
 Hemorragia Intraventricular (HIV)
(Uma vez ocorrida)
IR (fluxo diastólico zero)
-Principalmente HIV SEVERA
(severa isquemia cerebral
indicativo prognóstico)
 Leucomalácia Periventricular
-
IR (48 – 72 h de vida)
-
IR nos RN com persistente hiperecogenicidade (“flares”)
RN que desenvolveram LPV
*LPV: LEUCOMALÁCIA
PERIVENTRICULAR
Mires GJ, 1994
 Infarto cerebral
-
IR: diminuição da VFSC foi observada na artéria cerebral anterior e
artéria carótida interna do lado afetado.
-Distinção do infarto perinatal (sinal Doppler completamente ausente nos
primeiros dias de vida ) do infarto pré-natal (sinal Doppler reduzido, mas
presente)
Messer J,1991
 Sepse precoce
Basu S et al, 2006: VFSC em 90 RN com fatores de risco
para corioamnionite: 55 com sepse precoce x 35 RN
assintomáticos
-RN com sepse:IR de 0,43 ±0,13
P<0,001
-RN sem sepse: IR de 0,88 ±0,18
Causa:pode ser parte da resposta à corioamnionite
-forte correlação com a Interleucina -6
-ocorre antes do aparecimento da clínica
-resposta precoce à sepse com alta acurácia preditiva
-associada com HIV e complicações desta
 Hidrocefalia
- Importante na identificação do PIC
- Necessidade da derivação
- Melhor momento da derivação
PIC
IR (afeta o fluxo diastólico)
estiramento/compressão das artérias
-Predição de bloqueio de shunt (Pope et al, 1991)
(Sensibil de 56%; Especific de 97%)
Com a ventriculostomia ou derivação
Ventrículo peritoneal queda significativa do IR
Margotto, PR
 Hidrocefalia
Avaliação da Pressão Intracraniana
Taylor e Madsen (1996)
Hipótese de Monro-Kellie
Durante a compressão (compressão leve do transdutor sobre a fontanela por 3 a
5 segundos), em crianças normais, o líquor e o sangue se distribuem em outros
compartimentos para compensar o aumento de volume resultante da compressão
com conseqüente aumento da pressão intracraniana (nestes casos, o IR muda
muito pouco); já nas crianças com hidrocefalia e hipertensão intracraniana, esta
compensação não ocorre, havendo aumento importante, da hipertensão
intracraniana com alteração da perfusão cerebral e aumento do IR
Hipótese de Monro-Kellie: o volume do cérebro, o líquido cefalorraquidiano,
o conteúdo vascular e outros componentes intracranianos são constantes.
 Hidrocefalia
Sem aumento da pressão
Intracraniana
Persistência do Canal Arterial
•
IR (fluxo diastólico praticamente cessa)
Por quê?
-circulação cerebral: sistema de baixa resistência
com importante componente diastólico
-diminuição do FSC se deve a deficiente
autorregulação (pré-termos)
Consequências
• Injúria cerebral hemorrágica (alteração da
VFSC)
• Isquêmica (“steal phenomena”: escape
diastólico)
Persistência do Canal Arterial
Ultrassonografia Doppler cerebral no caso a seguir que realizamos no Hospital
Port-Royal de Paris com Dra. Michell Mouset - Couchard.
Vejam a diástole reversa detectada na artéria pericalosa e o retorno ductal
positivo (Doppler na artéria pulmonar)
 Persistência do Canal Arterial
Margotto,PR
RN e 29 sem,975g com PCA
72 horas após o ibuprofeno!
Persistência do Canal Arterial
A indometacina tem um profundo efeito no FSC
FSC
(através da inibição da prostaglandina)
Van Bel F, 1990
Observem a seqüência em (A): antes da indometacina (B) com 10 minutos (C) com 2
horas e (D) com 12 horas, e vejam a diminuição da velocidade do fluxo sistólico final
com um mínimo de fluxo reverso em (C ) e o retorno ao normal com 12 horas em (D).
 Morte Cerebral
-Sequência: perda do fluxo diastólico
fluxo retrógrado (diástole)
do fluxo sistólico até desaparecer
(
da resistência cerebrovascular pela
da pressão
cerebral pela necrose cerebral difusa e edema)
Fluxo diastólico reverso: a pressão intracranina>pressão
(fluxo reverberantre)
diastólica
Constitui uma técnica complementar
McMenamin e Volpe, 1983;Mata-Zubillaga D, 2012
 Morte Cerebral
McMenamin e Volpe, 1983
 Morte Cerebral
(Necrose neuronal difusa)
• RN com EHI* (Sarnat grau 3),38 sem;2364g;PIG
assim;Apgar de 2.4,4; ventilação mecânica
• -1ª Eco:2 dias de vida
NORMAL
*EHI:encefalopatia hipóxico-isquêmica
5 dias de vida
13 dias de vida
Margotto, PR, 2013
 Morte Cerebral (necrose neuronal difusa)
21 dias de vida
25 dias de vida
Margotto, PR, 2013
Segura, M, 2013
Necrose do parênquima cerebral
 Hipoglicemia
- IR: FSC 2 a 3 x (glicemia: 30 mg%)
- Recrutamento de capilares normalmente não perfundidos
(indicação da existência de um sensor cerebral á glicose)
(Skov, 1992)
GLICEMIA DE 30mg%
Policitemia/Exsanguineotransfusão
•
IR: FSC normalizando após a ETp* (resposta
fisiológica ao maior conteúdo do sangue arterial
• Assim: avaliar sempre o hematócrito ao estudar o FSC
-Anemia: IR
• Cada 5% /Htc - FSC em 11 ml/100g/min
(Alterações no conteúdo de O2)
• risco de hemorragia intraventricular nos pré-termos
*ETp: exanguineotransfusão parcial
 RN pequeno para Idade Gestacional
IR:
FSC
( Reflexo da situação intrauterina: hipóxica crônica
Vasodilatação via prostaglandina)
Enterocolite Necrosante
 Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
- 95% dos casos
ICC
- Hidropsia fetal não imune
- Grande estrutura cística atrás do 3º V e a placa
quadrigeminal
hidrocefalia obstrutiva
compressão do 3 º ventrículo/Arqueduto
- US Doppler: Fluxo dentro do aneurisma assim como
artérias originando das artérias cerebrais posterior e
média.
Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
 US Doppler – Aneurisma Veia de Galeno
RN com “grande cisto no plexo coróide “ e grave ICC
Ausculta de crânio: sopro na região posterior
Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
RN 2º gemelar, “hidrocefalia intrautero”; cesariana, 38
semanas de gestação; peso ao nascer de 2155g; Apgar de
9 e 10. Alta em boas condições, no terceiro dia de vida.
Com 9 dias de vida, deu entrada na Unidade de
Neonatologia do HRAS com grave quadro de insuficiência
cardíaca congestiva.
Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
 Aneurisma Veia de Galeno
2003
Margotto, PR
 Alterações na Velocidade do Fluxo Sanguíneo Cerebral (VFSC) em diversas
Patologias Neonatais.
 Conclusões: Importância
- Repercussões hemodinâmicas na circulação
cerebral de patologias/procedimentos Auxilia no
prognóstico
- Diminuição da morbimortalidade decorrente de
complicações do SNC
- Aplicação clínica: encefalopatia, hipóxico-isquêmica,
morte encefálica, RN Ventilados, HIV e LPV, PCA,
hidrocefalia, etc
Margotto, PR
Obrigado!
Obrigado!
Referência: Margotto.PR. Neurossonografia neonatal
ESCS; Brasília, 2013