Aspectos epidemiológicos da situação de encerramento dos casos de tuberculose
pulmonar bacilífera do Estado de Santa Catarina, Brasil.
Encerramento por cura e abandono dos casos de tuberculose pulmonar bacilífera.
Epidemiological aspects of the situation of closure of cases of pulmonary tuberculosis
of the state of Santa Catarina, Brazil.
Closure for healing and discontinuation of cases of pulmonary tuberculosis
Nadmari Céli Grimes
Programa Estadual de Controle da Tuberculose, Diretoria de Vigilância Epidemiológica,
Secretaria de Estado da Saúde, SC, Brasil1. Departamento de Saúde Pública do Centro de
Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, SC, Brasil2.
Sérgio Fernando Torres de Freitas (Orientador)
Departamento de Saúde Pública do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de
Santa Catarina, SC, Brasil.
Endereço para correspondência
Rua Felipe Schmidt 774, Centro, Florianópolis – SC.Brasil. CEP: 88010-002
E-mail: [email protected]
Resumo
Estudo descritivo sobre o encerramento por cura e abandono, dos casos novos de TB
pulmonar bacilífera na coorte anual de avaliação de 2002 a 2007, analisou-se a associação
entre as variáveis da situação de encerramento pelo teste das proporções e qui-quadrado. A
incidência manteve-se estável em torno de 18.6/100 mil habitantes. O percentual da cura
dos casos novos foi de 61%, abandono 6,7% e sem encerramento 18,6%, a cura e o
abandono apresentaram características semelhantes, destacamos sexo masculino, raça
branca, faixa de 20 a 49 anos, menos de 8 anos de estudo, residentes na zona urbana, com
resultado do teste anti-HIV negativo e sem agravos associados. Estes resultados podem
servir como um marcador para os programas afim de implementar as ações de vigilância
epidemiológica.
Palavra-chave: Epidemiologia; Tuberculose Pulmonar; Situação de encerramento.
Abstract
Descriptive study on the healing of closure and abandonment of new cases of
pulmonary TB in the cohort bacilífera annual assessment of 2002 to 2007 analyzed the
association between variables in the situation of closing the test of proportion and chisquare. The incidence has remained stable at around18,6/100 thousand inhabitants. The
percentage of healing of new cases was 61%, abandonment 6,7% and 18,6% without
closure, the healing and abandonment had similar features, feature male, white, range fron
20 to 49 years, less than 8 years of schooling, living in the urban area, with the result of
anti-HIV negative and no injuries associated. These results may serve as a marker for the
programs in order to implement the actions of epidemiological surveillance.
Key words: Epidemiology; Pulmonary Tuberculosis; situation of closure.
1
Introdução
A Tuberculose (TB) doença infecto-contagiosa causada pela bactéria Mycobacterium
tuberculosis e transmitida de pessoa para pessoa, com distribuição mundial1, sendo
declarada pela foi Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1993, como uma emergência
global devido o seu recrudescimento com profundas raízes sociais, estando intimamente
ligada à pobreza e a má distribuição de renda, vindo agravar-se ainda mais o problema
com aparecimento de tuberculose multirresistente e o surgimento da AIDS2.
Em meados de março de 2000 os 22 países que detinham 80% da carga mundial de
casos entre eles o Brasil, aprovaram a Declaração de Amsterdã para deter em escala
mundial a tuberculose, tendo como meta detectar 70% dos casos bacilíferos estimados e
curar pelo menos 85% destes3.
A partir de 2003 a tuberculose passou a ser considerada como prioridade pelo
governo brasileiro, pela sua elevada taxa de incidência e de mortalidade. Atualmente é a
doença infecciosa que mais mata em todo mundo, estando o Brasil entre o 16º dos 22
países com o maior número de casos e 108º em incidência.. Em 2006, foram notificados
cerca de 80 mil casos novos (incidência de 40,1 por 100 mil habitantes) e 5 mil mortes
(mortalidade de 2,5 por 100 mil habitantes), no ano de 2007 foi a 7ª causa em gastos com
internação no Sistema Único de Saúde (SUS) e a 1ª causa de morte dos pacientes com
AIDS4 .
O plano de ação para o período de 2008 a 2011 visa alcançar a meta de 100% de
cobertura da estratégia do Tratamento Diretamente Observado (DOTS) ou Tratamento
Supervisionado (TS) nos 315 municípios considerados prioritários e que representam 70%
da carga de TB no país 5
Há cerca de 50 anos que se dispõe de medicamentos tuberculostáticos eficazes, o
tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da TB, uma vez que permite
interromper as maiores fontes de infecção, curar o doente e evitar a morte pela doença 6 .
Em 2007 no estado Santa Catarina foram notificados 1600 casos no Sistema Nacional
de Agravos de Notificação (SINAN), tendo como incidência 27 por 100 mil habitantes.
Quanto a forma, 79% foram pulmonares e destes 47,7% são bacilíferos, cerca de 70% dos
casos são da faixa etária de 20 a 50 anos, 55% são da raça branca, 64% tem escolaridade de
4 a 11 anos, 66% são do sexo masculino e 84,7% dos casos foram submetidos ao exame de
HIV, tendo um percentual de co-infecção TB/HIVA/IDS de 18%, ultrapassando o índice
do Brasil de 15% 7.
O planejamento da luta antituberculose nos programas municipais tem como base os
indicadores para acompanhamento e avaliação que servem para monitorar o desempenho
das ações de controle da doença.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose estabelece o estudo de coorte
como um método para avaliar o resultado no 9º mês de tratamento e no encerramento dos
casos novos de tuberculose todas as formas ou bacilífero, com início da terapia num
determinado período (abril do ano anterior a março do ano em curso), residentes em
determinada unidade federada/municípios 8.
O resultado do tratamento da TB é um excelente indicador da eficiência do programa
de controle, no ano de 2007 no Estado os resultados do tratamento para uma coorte de
análise de TB todas as formas sem discriminar se foi auto-administrado ou supervisionado,
a cura foi de 79% e o abandono do tratamento 6,2% (a meta nacional é menos de 5%) 9.
O objetivo deste estudo foi descrever os principais aspectos epidemiológicos da
situação de encerramento casos novos de TB pulmonar bacilífera por cura e abandono, na
coorte anual de avaliação de 2002 a 2007 do Estado de Santa Catarina.
2
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo realizado no Programa Estadual de Controle da
Tuberculose – PECTB da Diretoria de Vigilância Epidemiológica - DIVE situado no
município de Florianópolis, com uma população caracterizada por marcantes contrastes
sociais e estimada pelo Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística para 2007 no Estado
6.049.234 habitantes.
No período analisado foram notificados 4500 casos novos de tuberculose pulmonar
bacilífera, destes, o estudo analisou somente 3044 casos novos por terem encerrado o
tratamento por cura ou abandono. As notificações que encerraram por óbito, ignorado ou
em branco, falência e transferência foram excluídos para evitar viés de informação e
seleção respectivamente.
A população alvo para o estudo foi composta por indivíduos que encerraram o
tratamento com 15 anos ou mais de idade, residentes no estado de Santa Catarina, que
foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN-NET no
período de 2002 a 2007.
Segundo normas do Programa Nacional de controle da Tuberculose - PNCTB define1
se :
Tuberculose pulmonar bacilífera: portador da forma pulmonar cujo exame direto de
escarro revela presença de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), o doente apresenta tosse
com expectoração por três ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, com
confirmação bacteriológica por duas baciloscopia diretas positivas, ou uma baciloscopia
direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose ou duas ou mais
baciloscopias diretas negativa e cultura positiva.
Caso Novo: caso sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou com
tratamento anterior há mais de 5 anos.
Casos encerrados por Cura: será dada quando: a) um doente pulmonar, inicialmente
positivo apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriológica comprovada, uma na
fase de acompanhamento e outra no final do tratamento) b) não tiver realizado o exame de
escarro por ausência de expectoração, e tiver alta com base em dados clínicos e exames
complementares (cura não comprovada bacteriologicamente).
Abandono de tratamento: será dado quando o doente deixou de comparecer por mais de
30 dias consecutivos, após a data prevista para o seu retorno; nos casos de tratamento
supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da última tomada da droga.
A análise foi através da estatística descritiva dos dados coletados das fichas de
notificações do SINAN – NET.
A variável dependente foram as notificações que encerraram por cura e o abandono e
as variáveis independente com as suas respectivas categorias as sócio-demográficas como
sexo masculino e feminino, faixa etária composta por 15 a 19, 20 a 34, 35 a 49, 50 a 64, 65
a 79 e 80 e mais anos de idade, raça branca, negra, outras e ignorado, escolaridade em 8
anos ou menos de estudo e 8 ou mais de estudo, zona de residência em urbana, rural e
ignorado e as variáveis clínicas como resultado do teste Anti-HIV em positivo, negativo,
ignorado não realizado, agravos associados em AIDS, alcoolismo, outros, não ignorado .
Foi realizado limpeza da base de dados para excluir os casos duplicados, após salvo
em extensão DBF, a fim de proceder a análise e cálculo do período estudado.
O coeficiente de incidência teve no seu numerador os casos novos notificados por
ano do período estudado e no denominador a população estimada pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística – IBGE, calculado por 100 mil habitantes, segundo ano de
3
diagnóstico, sexo e faixa etária. Para análise através da estatística descritiva a figura foi
elaborada em formato Microsoft Office Excel 2003.
Utilizou-se o aplicativo TABWIN32 para a construção das tabelas de freqüências, da
base de dados selecionada, a fim de identificar as principais características através do
coeficiente de incidência e cálculo das proporções.
As variáveis que tinham várias categorias foi aplicado o teste das proporções para
avaliar a diferença entre elas. As categorias com freqüências muito baixas foram agrupadas
para análise, a faixa etária foi agrupada para 20 a 49 anos e 50 ou mais, raça foi agrupada
para branca e negra, a escolaridade foi para ≤ 8 anos de estudo, ≥ 8 anos de estudo, zona de
residência foi agrupada para urbana, rural, oferecimento do teste Anti-HIV foi agrupado
para positivo e negativo e agravos associados foi agrupado para AIDS e alcoolismo.
Analisou-se a associação entre as variáveis através da tabela de contingência cuja
significância foi testada pela estatística – teste x² (qui-quadrado). O nível de significância
crítico, admitido para a rejeição da hipótese nula, adotado para o tratamento estatístico foi
de uma probabilidade máxima de erro de 5% (p<0,05).
Resultados
Dos 4.500 casos novos notificados de tuberculose pulmonar bacilífera com 15 anos
ou mais analisados na série temporal de 2002 a 2007, observou-se na figura 1 que a taxa da
incidência por 100 mil habitantes segundo ano de diagnóstico e sexo não sofreu impacto
significativo a ponto de apresentar indícios para queda tanto no geral como por sexo,
mantendo-se em torno de 18.6/100 mil habitantes.
Embora não se note uma importante variação temporal em cada um dos sexos, a
incidência no sexo masculino supera a do feminino, portanto, os homens são os que
adoeceram mais no período estudado.
A figura 2 mostra as taxas anuais de incidência por faixa etária, notou-se uma
instabilidade nas diversas faixas ao longo do tempo, as maiores taxas de incidência
encontraram-se nas faixas etárias de 20 a 64 anos, uma redução na faixa etária de 15 a 19
e 65 a 79 e 80 ou mais.
A tabela 1 mostra a proporção da cura e do abandono dos 3044 casos de tuberculose
pulmonar bacilífera que encerraram o tratamento, observou-se que dos homens 1804
(65,8%) curaram e 231 (76,7%) abandonaram o tratamento. A faixa etária que mais se
destacou tanto na cura (74,2%) como no abandono (83,7%) do tratamento foi a de 20 a 49
anos. Segundo a raça tanto a maior proporção da cura 2212 (73,4%) como do abandono a
raça branca 183 (60,8%) está na raça branca. Em relação a escolaridade dos casos, tanto os
doentes que curaram 1781 (64,9%) quanto os que abandonaram 217 (72,1%) tinham
menos de 8 anos de estudo. O maior percentual dos que curaram 2518 (91,8%) e dos que
abandonaram o tratamento 279 (92,7%) residiam na zona urbana. A proporção tanto da
cura 1241 (45,2) como do abandono 99 (32,9%) foi mais elevada nos doentes com
resultado do teste Anti-HIV negativo seguida da não realização do teste tanto nos que
curaram 662 (24,1%) dos que abandonaram 71 (23,6%). Dos agravos associados a variável
ignorado foi a mais evidente tanto para cura 1430 (52,1%) como para o abandono 146
(48,5%), das variáveis com resposta a maior tanto para a cura 672 (24,5%) como para o
abandono 55 (18,3%) foi não ter agravos associados .
A tabela 2 mostra os principais achados associadas ao abandono que se mostraram
estatisticamente significativos (p<0,05), das variáveis sócio-demográficas as mais
significativas foram, doentes do sexo masculino, com idade de 20 a 49, da raça branca,
com 8 anos ou menos de escolaridade e sem comorbidades associadas.
4
As taxas de abandono confirmam os achados dos testes de qui-quadrado, as
informações nas categorias “ignorado” das diversas variáveis analisadas apresentam uma
taxa importante de abandono, caracterizando problemas dos programas que acompanham
estes casos e podendo servir como um marcador para a vigilância epidemiológica.
Discussão
O coeficiente de incidência reflete a verdadeiro impacto da doença na população,
Clancy10 classifica a gravidade da situação epidemiológica da Tuberculose Bacilífera
tomando como base o risco de infecção classificando-o em vários níveis. De acordo com
este indicador a incidência no Estado apresenta-se com baixo risco, entretanto, a doença
mantêm-se estável o que confirma que irá continuar como um problema de saúde pública
no Estado nos próximos anos.
As taxas de incidência tanto por ano como por sexo e faixa etária mantiveram-se com
uma certa estabilidade, achado semelhante foi encontrado no estudo de Bierrenbach sobre
a incidência da tuberculose e taxa de cura do Brasil11.
Podemos verificar como características entre as proporções dos doentes que curaram,
a maioria eram do sexo masculino, da raça branca e com faixa de 20 a 49 anos; com menos
de 8 anos de estudo, residentes na zona urbana, com resultado do teste anti-HIV negativo e
sem agravos associados, e dos que abandonaram eram homens do sexo masculino, da faixa
etária de 20 a 49 anos da raça branca com menos de 8 anos de escolaridade residiam na
zona urbana com resultado do teste anti-HIV negativo.
O Ministério da Saúde considera uma avaliação adequada quando se obtém mais de
85% de sucesso no tratamento e o com menos de 5% de abandono, neste estudo do total
dos casos novos notificados a cura foi de 61%, o abandono do tratamento 6,7% e sem
encerramento 18,6%.
Outro aspecto analisado foi a importância da identificação dos casos com maior
probabilidade ao abandono do tratamento da tuberculose e quais os fatores relacionados
aos hábitos do doente e a maneira como estes interagem com a doença e com o outro, no
estudo sobre os fatores associados ao abandono, Paixão12 destaca que ignorar as diferenças
de perfil dos pacientes significa distanciar-se de bons resultados no tratamento e de um
efetivo controle da transmissão da Tuberculose.
Experiência em nível nacional e internacional mostraram redução das taxas de
abandono através da estratégia do tratamento supervisionado ou Directly Observed
Therapy – DOTS13 . Em 1999 o PNCT oficializou a implantação desta estratégia no Brasil
e recomendou a descentralização e horizontalização das ações de controle, utilizando a sua
integração com a atenção Básica de Saúde através do Programa Saúde da Família14 com
olhar voltado para a inclusão social da Tuberculose ressaltando a importância da
organização dos serviços, o monitoramento e avaliação tanto da informação quanto das
ações.
Para que o atual panorama da situação epidemiológica da Tuberculose seja
efetivamente superado, faz-se necessário que alguns desafios sejam vencidos pelos
serviços de saúde, medidas como a adoção da priorização da expansão da cobertura do
tratamento supervisionado com qualidade, a promoção, a participação e a mobilização
social para o enfrentamento do cenário atual da doença são fundamentais neste processo.
A vigilância da Tuberculose tem como motivação a busca da boa qualidade da
informação que é o pilar mais importante para as ações de planejamento, monitoramento e
avaliação no controle da doença, no artigo sobre o sistema de informação da Tuberculose
5
no Brasil aponta o Estado de Santa Catarina com condições epidemiológicas mais
adequadas da região sul15.
Um estudo descritivo utilizando dados secundários sofre limitações da consistência e
completitude dos dados, quanto ao sistema de informação, a migração da base de dados
com a introdução de alguns campos na ficha de notificação/investigação na mudança
versão do SINAN WINDOWS para a versão SINAN NET e a versão 2.0 gerou a
imprecisão de algumas varáveis e inviabilizou a analise destas no estudo.
Sugere-se a necessidade de adoção de medidas que visem a melhoria do fluxo nos
diversos níveis da informação, a sensibilização dos profissionais quanto a importância do
monitoramento e avaliação da informação através de treinamentos pontuais, a viabilização
da supervisão dos programas por técnicos do Estado selecionados e capacitados em
avaliação e treinamentos em serviço.
Os dados aqui apresentados apontam apenas para o ápice do iceberg, a efetividade do
Programa de Controle de Tuberculose vai depender da sua capacidade de expansão da
cobertura do tratamento supervisionado o oferecimento do teste anti-HIV a 100% dos
adultos com Tuberculose e a participação ativa dos profissionais nesta luta.
Agradecimentos
A Diretoria de Vigilância Epidemiológica pela oportunidade, ao Programa Estadual
de Controle de Tuberculose aos professores do curso de especialização em especial ao meu
professor orientador, aos meus colegas de curso e trabalho pelo companherisno nesta
jornada de busca do conhecimento e aqueles que fazem a diferença na minha vida, a minha
família.
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Tabelas e Figuras
Coeficiente de incidêencia por
100 mil habitantes
Figura 1 – Coeficiente de incidência (por 100.000 habitantes) dos casos novos de
tuberculose pulmonar bacilífera com 15 anos ou mais, segundo ano de diagnóstico e sexo.
Santa Catarina, 2002 a 2007.
30
25
Masc
20
Fem
Inc Total
15
10
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Ano
Fonte: SINAN / DIVE / SES / SC
7
Coeficiente de incidência por
100 mil habitantes
Figura 2 - Incidência (por 100.000 habitantes) de casos novos de tuberculose pulmonar
bacilífera com idade superior a 15 anos, segundo ano de diagnóstico. Santa Catarina, 2002
a 2007.
35,0
30,0
25,0
15 - 19
20,0
15,0
35 - 49
10,0
5,0
65 - 79
20 - 34
50 - 64
80 e +
0,0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Ano
Fonte: SINAN / DIVE / SES / SC
Tabela 1 – Distribuição dos Percentuais de encerramento dos casos novos de tuberculose
pulmonar bacilífera, segundo características sociodemográficas e doenças associadas.
Santa Catarina, Brasil, 2002 – 2007.
Características
Cura
Sexo
Masculino
1804
Feminino
939
Faixa Etária
15 a 19
188
20 a 34
1029
35 a 49
1006
50 a 64
381
65 a 79
128
80 e +
11
Raça
Branca
2012
Negra
315
Outras
15
Ignorado
401
Escolaridade
≤ 8 anos de estudo
1781
≥ 8 anos de estudo
751
Ignorado
211
Zona de Residência
Urbana
2518
Rural
131
Ignorado
79
Resultado do teste Anti-HIV
Positivo
249
Negativo
1241
ignorado
591
Não realizado
662
Agravos Associados
AIDS
208
Alcoolismo
172
Outras
261
Não
672
Ignorado
1430
Situação de encerramento
%
Abandono
%
65,8
34,2
231
70
76,7
23,3
6,9
37,5
36,7
13,9
4,7
0,4
19
131
121
25
5
0
6,3
43,5
40,2
8,3
1,7
0,0
73,4
11,5
0,5
14,6
183
44
3
71
60,8
14,6
1,0
23,6
64,9
27,4
7,7
217
50
34
72,1
16,6
11,3
91,8
4,8
2,9
279
8
12
92,7
2,7
4,0
9,1
45,2
21,5
24,1
59
99
72
71
19,6
32,9
23,9
23,6
7,6
6,3
9,5
24,5
52,1
45
30
25
55
146
15,0
10,0
8,3
18,3
48,5
Fonte: SINAN / DIVE / SES / SC
8
Tabela 2 - Fatores associados ao abandono de tratamento dos casos novos de tuberculose
pulmonar bacilífera. Santa Catarina, Brasil, 2002 – 2007.
Fatores
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (em anos)
20 a 49
50 ou +
Raça
Branca
Negra
Escolaridade
≤ 8 anos de estudo
≥ 8 anos de estudo
Zona de Residência
Urbana
Rural
Resultado do teste AntiNegativo
Positivo
Agravos Associados
AIDS
Alcoolismo
Cura
%
Situação de encerramento
Abandono
%
x²
Valor de p*
65,8
34,2
76,8
23,2
14,3
<0,0001
74,2
19,0
83,7
10,0
14,7
<0,0001
73,4
11,5
60,8
14,6
5,4
<0,0203
64,9
27,4
72,1
16,6
13,6
<0,0002
91,8
4,8
92,7
2,7
2,2
0,137
45,2
9,1
32,9
19,6
38,7
<0,0000
7,6
6,3
15,0
10,0
0,5
0,477
Fonte: SINAN / DIVE / SES /SC
*p<0,05 valor teste qui-quadrado
9