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REGIONALIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAUDE:
A EXPERIÊNCIA ITALIANA
Francesco Ripa di Meana
Presidente FIASO e Diretor Geral ASL Bologna, Italia
Renato Tasca
Consultor da OPS – Brasil
Seminário Internacional 20 ANOS DE SUS
São Paulo, 29 – 31 0utubro 2008
Algums dados
Pagina
2
O gasto em saúde na Itália (2007)
●
8.6% PIB
 6.7% setor público
 1.9% gasto direto das famílias
 1.0% setor privado
●
US$ 2.350 per cápita anual (aprox Euros 1.800)
Pagina
3
O gasto em saúde (2005) em % do PIB paises OECD
Fonte:
Rapporto CEIS 2007
Pagina
4
O gasto per cápita em saúde na Itália
6.000
5.000
privata
pubblica
4.000
.
3.000
2.000
1.000
U
SA
a
ze
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b
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Fi
C
an
ad
a
0
Fonte: rapporto OASI 2006
Pagina
5
Numero Leitos Italia 1995-2004
400000
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
1995
1996
1997
RO Pubblici
1998
1999
RO Accreditati
2000
2001
DH Pubblici
2002
2003
2004
2005
DH Accreditati
Fonte: MinSalute
Pagina
6
A evolução do sistema de saúde
pública na Itália
Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Iª reforma 1978
● Acesso universal (direito do cidadão)
● Integralidade da assistência
● Financiamento Fiscal
● Sistema Único, baseado nas Unidades
Sanitárias Locais (USL)
● Gestão pelos Municípios associados
● Adscrição de clientela (com livre acesso)
8
1990: CRISE do SSN e a necessidade
de novos sistemas de gestão
• Financeira: déficit insustentável no final do ano
• Problemas de legitimidade perante a população:
qualidade
insuficiente dos serviços
fenômenos emergentes de desigualdades
excessiva interferência da política local na gestão dos
serviços
• Entidades municipais despreparadas p/ gestão
• Escassa capacidade de inovação e flexibilidade
para enfrentar as mudanças tecnológicas
• Mudanças significativas no perfil demográfico da
população
9
Comparação tamanho das gerações
entre 1950 - 2050
10
Consumo de medicamentos e consultas
medicas conforme a idade
Fonte:
Rapporto CEIS 2007
11
Descentralização e regionalização
no ‘Servizio Sanitario Nazionale’
A “segunda reforma” (1992)
•
•
•
•
•
•
Garantir...
Estabilidade macro e eficiência micro - econômica
Qualidade satisfatória dos serviços
...mediante...
Re-alocação drástica dos recursos
Redistribuição de funções entre Municípios e Regiões
Diminuição do número das USL e transformação em
empresas públicas: ASL
Criação de hospitais empresas e estimulo para
competição “colaborativa” entre os hospitais e os
serviços (redes integradas)
13
Princípios básicos da “segunda
reforma” (1992)
1. Centralidade das Regiões
2. “Aziendalizzazione”: conversão das USL
em empresas públicas, NÃO privatização
3. Quase-mercado (ASL, HospitaisEmpresas, serviços e hospitais da rede
conveniada e livre escolha do usuário)
14
58 milhões hab
21 Regiões
15
Centralidade do nível regional
• Grande autonomia dos Governos Regionais
• Responsabilidade sobre o orçamento (impostos
regionais em caso de déficit)
• Autonomia na gestão e organização dos serviços
• Definição das políticas regionais de saúde
• Ampla capacidade de Controle sobre as
empresas públicos:
 Estrutura
organizacional tipo “holding”
 Nomeação e demissão dos Diretores Gerais
 Definição de objetivos e metas
 Avaliação do desempenho
16
O quadro institucional
Governo Regional
Conselho
dos Prefeitos
Hospitaisempresas
ASL
Rede Privada
conveniada
Rede própria
ambulatorial
e hospitalar MC
17
O ‘Servizio Sanitario Nazionale’ 2005
5
1
22+8
6+3
15+29 21+2
5+3
* 183 ASL (Empresa publica de Saúde)
11+5
* 95 Hospitais Empresas
12+4
1+2
4+2
12+4
Distribuídos nas 21 Regiões do Pais
6
Fonte: rapporto OASI 2005
1
13+8
12+2
5+1
8+1
11+4
9+17
18
Princípios das ASL
(Empresas públicas de saúde)
• Centralidade do cidadão
• Autonomia e responsabilização dos dirigentes
• Qualificação dos RRHH
• Qualidade das prestações e dos serviços
• Sustentabilidade dos serviços
• Prioridade das estratégias de desenvolvimento e
inovação
• Redes p/ referência e contrarrefêrencia
19
Características inovadoras das ASL
• Empresas públicas




Com personalidade jurídica e poder decisório
Patrimônio próprio
Financiadas pela Região respectiva
Autonomia administrativa
• Comando único do Diretor Geral, nomeado pelo
Governo Regional, com elevado perfil técnico
• “Accountability” – clareza e transparência sobre
gastos e resultados
• Introdução de instrumentos gerenciais típicos das
empresas privadas
20
DIREÇÃO
Modelo da organização da ASL
Direzione
Sanitaria
Direzione
Generale
Direzione
Amministrativa
DIRETOR GERAL
Coordinatore
Sociale
Dipartimento
degli Staff
Staff
Dipartimento
Farmaceutico
Direzione Assistenziale
PRODUÇAO
Dipartimento di
Presidio Unico Ospedaliero
Distretti
Dipartimento
Medicina Generale
Dipartimento
Funzioni Radiologiche
Dipartimento
Cure Primarie
Dipartimento
Medicina Specialistica
Dipartimento
Patologia Clinica
Dipartimento
Sanità Pubblica
Dipartimento di
Onco-Ematologia
Dipartimento
Emergenza/Urgenza
Dipartimento
Salute Mentale
Dipartimento
Chirurgia Generale
Dipartimento Terapie intensive,
Anestesiologia, terapia antalgica
Dipartimento
Amministrativo
Dipartimento
Ch. Specialistica/Ortopedica
Dipartimento
Materno Infantile
Dipartimento
Non Autosuffic./Riabilitazione
Area ospedaliera
Area territoriale
Area supporto
Quase - mercado
• Livre escolha do acesso pelos cidadãos
• Financiamento per cápita das ASL
• Fundo de Solidariedade para Regiões “frágeis”
• Financiamento por tabela de preços (por diagnóstico DRGs) para Hospitais Empresa e hospitais da rede
conveniada
• Competição ’colaborativa’ entre prestadores públicos e
privados
• Acreditação dos prestadores e contratualização das
relações entre ASL e prestadores
• Compensação financeira fluxos inter-regionais
22
Causas que levaram a revisão da II
reforma
• Bons resultados econômicos, mas grandes
diferenças entre as Regiões
• Necessidade de:
• Manter a universalidade do sistema
• Reduzir as desigualdades
• Alto nível de livre escolha
• Insuficiente Integração:
• Entre hospitais e Serviços territoriais
• Entre Serviços de saúde e sociais
23
A “Terceira Reforma” (1999)
rumo a qualidade e EBM
●
“Incompatibilidade” dirigentes profissionais de
saúde
●
Acreditação
●
Envolvimento dos municípios
●
Enfoque na APS, centrado nos médicos de família
24
Foco na responsabilização dos
médicos
●
Responsabilização na alocação dos recursos
●
Incompatibilidade de cargos dirigentes no SSN com
outros vínculos ou profissão liberal (grande adesão)
●
Qualidade das prestações e gestão da clinica (EBM
– Medicina Baseada em Evidências)
25
As questões em pauta para a
inovação (1)
●
Uso dos instrumentos de governança clínica e
classificação do risco  queda consultas
especializadas e procedimentos desnecessários
melhor produtividade
●
Uso estratégico de instrumentos e soluções
inovadoras de contratualização e terceirização
●
Médicos de família associados, responsabilizados
pela APS
26
As questões em pauta para a
inovação (2)
●
Gerenciamento do risco e gestão institucional do
erro medico
●
Integralidade pactuada e legitimada por protocolos e
diretrizes clínicas (“percursos”)
●
Sinergias entre ASLs para pesquisa e avaliaçao das
novas tecnologias
●
Nova classe dirigente de alto nível, falta ainda formar
gestores para cargos estratégicos para o SSN:
Chefes de Dpto e Diretores de DS
Uma nova classe dirigente
Região
Prefeitos
Sistema
politico
Diretor
Geral
Sistema
institucional
Professionais
de saúde
Sistema
profissional
Pagina
28
Desafios da 4ª década do SSN
• Federalismo e desigualdades econômico financeiras entre Regiões
• Déficit regionais
• Formação de gestores
• Modelo institucional? Autarquia? Companhia
pública local? Alguma coisa “especial”?
Finanziamento del SSN
il problema della differenza economica fra Regioni
(anno 2007)
Lombardia
IRAP
Emilia
Puglia
Calabria
9.039,65
56,7%
3.178,07
42,4%
1.141,18
17,0%
302,10
9,0%
475,77
3,0%
353,12
4,7%
126,80
1,9%
33,57
1,0%
5.216,84
32,7%
3.263,49
43,5%
5.023,27
74,8%
2.842,34
84,3%
Ulteriori trasferimenti dal
settore pubblico e privato
146,12
0,9%
110,13
1,5%
116,07
1,7%
79,57
2,4%
Ricavi e entrate proprie
varie
814,90
5,1%
442,90
5,9%
139,03
2,1%
54,30
1,6%
0,00
0,0%
46,81
0,6%
65,64
1,0%
10,27
0,3%
260,78
1,6%
108,25
1,4%
100,81
1,5%
49,62
1,5%
Addizionale IRPEF
IVA e accise
Ricavi straordinari
Ulteriori integrazioni a
carico dello Stato
Totale
15.954,07
fonte: ns. elaborazioni su dati RGSEP
7.502,77
6.712,79
3.371,76