ANO 1 | EDIÇÃO 1 | JULHO 2014 | ISSN - 2318-0021
Urologia Clínica
Técnica Cirúrgica
Urologia Pediátrica
Uroneurologia
Investigação em Urologia
Resumos Comentados.
ARTIGOS CIENTÍFICOS DE UROLOGIA
EDITORIAL
Desde a eleição em outubro de 2013, temos tra-
Pela primeira vez, o Congresso Mineiro esta sendo
balhado duro para conseguirmos atender a de-
organizado com um ano de antecedência, contra-
manda dos nossos associados. No entanto, temos
tamos a RV-MAIS de São Paulo para nos auxiliar
convivido com a total falta de recursos financeiros
nesta empreitada, e durante o congresso Brasileiro
para realizarmos nossos projetos. Programamos
de Urologia em Natal, lançamos o nosso evento
realizar 4 cursos ao ano, durante nossa gestão,
que será nos dias 30, 31 de outubro e primeiro de
contudo temos encontrado muita dificuldade
novembro de 2014. Escolhemos um excelente
para seus financiamentos. Houve uma retração
local, o Minas Centro em Belo Horizonte e já estão
muito grande dos nossos parceiros da industria de
confirmados o Fernando Kim, Wilson Molina, Mar-
medicamentos e material médico.
cus Vinicius Sadi, Antonio Pompeo. Faremos um
congresso interativo com a participação dos con-
Após 2 anos sem UROMINAS, estamos relançando-o com a ajuda
da GSK - GlaxoSmithKline Brasil, em processo de indexação, estando programado três edições este ano para dar conclusão a esta
fase do processo. Escolhemos uma equipe de peso para esta empreitada, sendo o Editor do Urominas, o Dr. André Lopes Salazar
gressistas durante todas as palestras e discussões de casos clínicos.
Procuramos atender a vontade do Urologista Mineiro que, na pesquisa que realizamos em 2012, relataram a preferência pela Oncologia e Endourologia como temas a serem abordados nos
nossos eventos.
e o co – editor Dr. Rogério Saint – Clair Pimentel Mafra.
Contamos com uma equipe jovem que vem se destacando na UroNossa revista será um espaço para a publicação dos nossos Associados e dos Serviços de Residência Médica de Urologia de Minas
gerais, estimulando a produção científica e interagindo os serviços
Urológicos.
logia Mineira, mestres e doutores, na Comissão Científica do XVII
Congresso Mineiro de Urologia. Recebemos a consultoria do Fernando Kim e Marcus Vinicius Sadi, e estamos programando um
evento de alto nível cientifico, procurando focar na aplicação das
Temos trabalhando ativamente junto aos convênios, principal-
inovações na nossa prática diária. Contamos com o apoio e a pre-
mente nos Sistema UNIMED, visando a valorização do trabalho
sença de todos no evento mais importante da Urologia Mineira.
Urológico. Procuramos dar apoio a todos os colegas do interior
que nos procura, não só na parte da Saúde Suplementar, mas tam-
Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha
Presidente SBU-MG
bém na parte assistencial do Sistema Único de Saúde.
Artigos para publicação enviar para: sbu‑[email protected]‑mg.org.br
Regras elaboração de artigos científicos de acordo com as normas de documentação da ABNT.
DIRETORIA SBU - MG | BIÊNIO 2014 -2015
Presidente
Dr. Antônio Peixoto de Lucena Cunha
Vice- Presidente
Dr. Francisco de Assis Teixeira Guerra
Primeiro Secretário
Dr. Bruno Mello Rodrigues dos Santos
Segundo Secretário
Dr. Emerson Ramos Lopes
Primeiro Tesoureiro
Dr. José David Kartabil
Segundo Tesoureiro
Dr. Fabrício Rebello Lignani Siqueira
Delegado
Dr. Marcelo Miranda Salim
Delegado
Dr. Claúdio Torres Motta
Delegado
Dr. Luciano Pousa Cartafina
Delegado
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Suplente de Delegado
Dr. Farley Carneiro e Silva
Suplente de Delegado
Dr. Hudson J. Caram Nascif
Suplente de Delegado
Dr. Dixson Carneiro Amorim
Suplente de Delegado
Dr. Celso Roberto Frasson Scafi
REVISTA CIENTIFICA DE UROLOGIA - UROMINAS
BELO HORIZONTE: SOCIEDADE MINEIRA DE UROLOGIA - SECÇÃO MINAS GERAIS, 2014. ISSN 2318-0021
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CARTAS & MENSAGENS
Dr. José Cesáreo
Martins Carneiro
Graduou-se na Unimontes em 1976, especializouse em Urologia no Hospital Santa Rita e Hospital Belo Horizonte e em 1979 retornou a Itabira,
abraçando o Hospital Nossa Senhora das Dores,
onde construiu sua segunda casa. Foi o primeiro
Urologista de Itabira e região, um dos motivos que
o tornou uma das maiores personalidades da cidade.
Estava sempre envolvido nos projetos de melhorias deste Hospital, e foi um dos grandes responsáveis pela implantação dos serviços de Hemodiálise e Oncologia (que o acolheu nos últimos 05 meses de quimioterapia).
Por várias vezes foi eleito Diretor Clínico da instituição, e em julho de 2013 mais uma vez foi eleito, mas não
tomou posse devido o tratamento ao qual deveria se submeter.
José Cesário Martins Carneiro teve uma brilhante caminhada na medicina, especialmente por acreditar que
a prática médica não englobava apenas o aspecto físico, mas também o emocional. Facilmente tornava-se
amigo de seus pacientes.Sempre engajado, estudioso e esforçado, era com prazer que participava das reuniões
da SBU e se sentia orgulhoso pela contribuição do seu trabalho a essa Sociedade. A fama de exigente e correto sempre o perseguia pelos corredores dos locais por onde passava, e estas qualidades foram uma das grandes marcas de seu legado.
Desde o diagnóstico do câncer de pulmão, em agosto de 2013, convivemos com lições diárias de vida, sempre
nos inspirando com sua serenidade e sua inabalável fé.
Texto escrito pelos familiares, Simone Nobre Carneiro, Patrícia Nobre Carneiro
e Mírian das Graças Nobre Carneiro
4 | Urominas
CARTAS
CARTAS
& MENSAGENS
& MENSAGENS
A residência acabou!
O que fazer?
Todos os anos quando acaba a residência inicia um període de incertezas e angústias nos residentes que terminaram seus ciclos de aprendizagem. Em 24 horas eles já não têm compromisso, trabalho ou obrigações e em
troca recebem o diploma de urologista.
Gostaria de compartilhar com vocês a minha historia e um exemplo de trabalho e parceria com um dos urologistas mais corretos e competentes que tive o prazer de trabalhar, Dr José Cesário.
Formei-me no Instituto Mario Penna em janeiro de 2012 e após alguns meses de desilusão em minha cidade
procurei Dr. José Cesário, em Itabira com uma proposta de trabalhar em equipe, ter uma referência e fazer
parte de sua equipe. Sabia que existiam outros urologistas com a mesma proposta e para minha sorte tive o
prazer de ser aceito.
Ao chegar em Itabira ele não apenas me recebeu, mas acolheu-me muito bem, fez questão de me apresentar
para todos do hospital, não usou do seu nome para explorar meu trabalho, fui tratado como colega mesmo com
uma experiência menor.
Infelizmente, um ano após chegar a Itabira ele adoeceu e cinco meses depois faleceu. Ficou o exemplo de médico
e colega, que tive o prazer de conhecer e a responsabilidade de dar continuidade ao seu trabalho.
Autor: Dr. Fernando Bicalho - Urologista
Urominas | 5
RESIDÊNCIA MÉDICA
A VIDA DO RESIDENTE DE UROLOGIA...
Quando convidado para discorrer acerca
da vida do residente de urologia nos
tempos atuais, aceitei prontamente.
Quando comecei a pensar a respeito,
percebi que, muito embora isso não seja
tão evidente, as dificuldades são predominantes.
A primeira grande preocupação sempre
será: "sairei bem preparado da residência
para o mercado de trabalho?" Considero
essa uma questão crucial, e acredito que
ela aflija residentes de quaisquer especialidades cirúrgicas. Me refiro não só aos
aspectos técnicos (será que eu vou ter
segurança para fazer todas as cirurgias
da urologia?), mas também ao lado científico e humano.
Essa é a pergunta que eu me faço diariamente. Será que eu conseguirei aprender tudo o que eu ainda não sei nesse
ano que me resta? Terão sido os 3 anos
da residência suficientes para uma boa
formação? A insegurança vai virando desespero a medida em que o tempo voa,
e você percebe que o fim do curso se
aproxima.
Além do presente, o futuro também me
preocupa. Não sei como vou ser recebido pelo mercado de trabalho, se devo
permanecer em um grande centro ou ir
para o interior, se devo continuar a
minha formação (Mestrado? Fellowship?
Estágio no exterior?) ou apenas trabalhar. Sei que, em um mercado cada vez
mais competitivo e com profissionais
muito bem formados, esses diferenciais
6 | Urominas
são cada vez mais necessários. Mas 11
anos de formação já não seriam mais do
que suficientes?
Com relação à urologia em si, a dúvida
que mais pesa é: devo investir na minha
formação em laparoscopia e robótica ou,
considerando a realidade do nosso país,
isso não é necessário? Vou perder tempo
e dinheiro investindo no que eu considero ser o futuro da Urologia ou vou me
tornar um profissional obsoleto em um
mundo dominado pela tecnologia?
Além das dúvidas inerentes à escolha da
sub-especialidade, temos que lidar diariamente com vários outros problemas.
Entre eles, os principais são os que envolvem o funcionamento dos hospitais públicos e os entraves burocráticos do SUS.
Perdemos horas intermináveis exercendo funções administrativas, ligando
para os pacientes, preenchendo papéis,
marcando e desmarcando cirurgias, implorando por horários no bloco cirúrgico,
por materiais, aparelhos ou por leitos nas
enfermarias. Isso tudo além das nossas
funções como médicos, responsáveis
pelos pacientes internados, pelas interconsultas, ambulatórios, plantões, cirurgias, reuniões, aulas, artigos, etc.
Já temos nossos 30 ou mais anos, somos
médicos, cirurgiões e muitos já casados,
chefes e/ou pais de família. Viver apenas
com a bolsa nessas condições é inviável,
e muitos tem que associar a residência
com mais 2 ou 3 empregos. E ainda conseguir estudar, freqüentar congressos,
viajar, fazer exercícios e ter vida social.
Especificamente em Belo Horizonte,
onde resido e onde faço Urologia, ainda
gasto muito tempo para cruzar meia cidade em um trânsito cada dia pior, para
ir e para voltar. Muitas vezes temos a impressão de que o dia deveria ter 36
horas.
Observando os meus preceptores, alguns deles grandes nomes da urologia
nacional, eu penso: será que eles também tiveram tantas dúvidas, ou há
algum tempo essa fase era mais tranquila? Hoje, de certa maneira, já tenho a
resposta. Um dos meus orientadores,
logo no início da minha residência, me
advertiu: Diego, você não vai aprender
tudo o que precisa para ser um bom urologista em 3 anos, você apenas vai adquirir as bases de um treinamento que
vai durar a vida toda.
Dessa maneira, prefiro acreditar que
muito me está sendo oferecido e que
devo me esforçar para obter o máximo
de aproveitamento. Os caminhos a
serem trilhados serão escolhidos no
momento oportuno e, com certeza,
me lembrarei dessa como uma das
mais importantes fases da minha vida
profissional.
Dr. Diego Guimarães Gouvêa
R3 de Urologia do Hospital das Clínicas
da UFMG
ARTIGO | NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA
NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA POR ACESSO
ÚNICO: EXPERIÊNCIA INICIAL
Pedro Romanelli,
Paulo Arantes
INTRODUÇÃO
Os tratamentos minimamente invasivos apresentam
constante evolução, trazendo junto desafios e necessidade de treinamento em novas técnicas. Uma técnica
que inicialmente apresentou grande potencial foi a realização de cirurgias por orifícios naturais (NOTES) com a
finalidade de executar procedimentos cirúrgicos sem
trauma a parede abdominal. No entanto, a experiência
inicial com NOTES enfrentou vários questionamentos,
como a abertura da parede de um órgão saudável, como
o estômago ou o intestino, o custo e a indisponibilidade
de instrumentais adequados.
Devido as estas dificuldades, esta técnica não alcançou
a aceitação esperada, fazendo com que alternativas intermediárias ou híbridas, entre a laparoscopia pura e o
NOTES surgissem. Desta forma, foram criadas as cirurgias
por portal único. Através de uma única incisão na cicatriz
umbilical é inserido um portal com vários canais de trabalho, por onde a cirurgia é realizada com um menor
trauma e melhor apelo estético.
Hospital Madre Teresa
As cirurgias por portal único estão no centro das atenções do desenvolvimento dos tratamentos minimamente invasivos. Apresentamos nossa experiência inicial
com esta abordagem cirúrgica, com a realização de uma
nefrectomia esquerda.
RELATO DO CASO
Paciente de 78 anos, portador do rim esquerdo não
funcionante, com pielonefrites de repetição. (Figura 1)
A cirurgia foi realizada através do acesso videolaparoscópico, no Hospital Madre Teresa, com a utilização de
uma plataforma de acesso único denominada SILS™.
Foi utilizada uma pinça articulada e uma pinça de LigaSure™ como fonte de energia. Não houve complicações
no per-operatório e o tempo cirúrgico foi de 120 minutos. O sangramento estimado foi de 50 ml. O paciente
recebeu alta hospitalar com 24 horas de pós operatório.
O resultado estético da cirurgia foi bastante satisfatório.
(Figura 7)
TÉCNICA CIRÚRGICA
1- Posição do paciente e acesso
Vários nomes foram atribuídos a esta técnica, até que se
definiu atribuir o nome de LESS (laparo-endoscopic singlesite surgery).
Esta técnica vem apresentando grande evolução e crescimento com a maior disponibilidade de equipamentos
endoscópicos de menor calibre, articulados, com melhor
qualidade ótica, possibilitando sua utilização para um
grande número de cirurgias.
Paciente sob anestesia geral em decúbito lateral de aproximadamente 45 graus, contralateral ao rim a ser abordado. (Figura 3). Realizada incisão umbilical e diérese de
planos até abertura do peritônio. Portal inserido com auxílio de uma pinça hemostática longa e confirmado seu
posicionamento com movimento de rotação manual.
(Figura 4). Introdução de um trocarte de 10mm e dois de
5mm no portal único.(Figura 5).
Urominas | 7
FIGURA 1:
Tomografia Computadorizada
FIGURA 4:
Colocação do trocater
no portal único
FIGURA 2:
Posição do paciente
FIGURA 5:
Retirada da peça cirúrgica
2- Instrumental utilizado
O portal utilizado foi o SILS™, produzido pela Covidien.
Utilizamos 3 tipos de ótica na cirurgia. Iniciamos com
uma ótica de Palmer de 10 mm que nos deu liberdade
em poder usar seu canal extra para mais um instrumental. Posteriormente optamos por utilizar uma ótica convencional de laparoscopia de 10 mm e 30 graus, que foi
trocada por uma ótica de 5 mm quando utilizamos os clipadores de 10 mm. Como fonte de energia utilizamos o
LigaSure™. Utilizamos pinças articuladas desenvolvidas
especificamente para procedimentos de portal único.
3- Acesso renal
Assim como realizado nas nefrectomias habituais, foi
feito o rebatimento do cólon para exposição do retroperitônio, identificado o ureter e dissecção até exposição
do pedículo renal.
4- Ligadura do pedículo renal
Realizada ligadura do pedículo renal com clips de polímero.
5- Liberação da peça cirúrgica
Liberação romba da face lateral e posterior renal. Peça
cirúrgica retirada diretamente, sem o uso de bolsa extra8 | Urominas
FIGURA 3:
Introduçao do portal
único (SILS™)
FIGURA 6:
Cicatriz cirúrgica
FIGURA 7:
Aspecto estético no 15o DPO
tora, sendo necessário pequena ampliação da abertura
onde estava o portal único. (Figura 6 e 7)
DISCUSSÃO
As cirurgias laparoscópicas convencionais apresentam
uma clara diminuição na dor pós operatória, menor sangramento, uma internação mais curta e uma melhor convalescência. Além disso, reduz o aparecimento de
aderências no pós operatório, um menor índice de morbidades da parede abdominal e melhor resultado estético. As cirurgias laparoscópicas por portal único tem
como objetivo ampliar ainda mais estes benefícios, reduzindo o número de incisões para introdução de trocartes e consequentemente o trauma a parede
abdominal, além de melhor resultado estético. No entanto, apresenta necessidade de mais materiais descartáveis, com maior custo, e uma nova curva de
aprendizado a ser enfrentada.
O desenvolvimento de novos materiais e equipamento
tem tentado dar maior segurança a estas cirurgias e facilitar o seu aprendizado, permitindo assim, uma maior
difusão desta técnica. Ainda não se tem claramente definido quais cirurgias realmente terão maior beneficio
de serem realizadas pelo portal único. As cirurgias que
ARTIGO | NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA
envolvem algum tipo de reconstrução ainda são um desafio e provavelmente necessitarão do desenvolvimento
de novos instrumentais e adequações técnicas para tornarem-se mais exequíveis.
A colocação de um trocarte extra para facilitar a triangulação e a realização da cirurgia pode ser uma boa opção
em alguns casos, permitindo maior segurança para o paciente e um melhor resultado.
Devido à necessidade de ligadura com clipes de polímero, que necessitam entrar pelo portal de 11mm, a
ótica necessita ser trocada por uma ótica de 5 mm, o que
acaba reduzindo a visão e aumentando o tempo cirúrgico. Uma alternativa é a utilização de clipes de 5 mm,
que já estão disponíveis no mercado.
A escolha de uma fonte de energia adequada facilita
estas cirurgias por reduzir o sangramento e por permitir
coagular e seccionar o tecido com apenas um instrumento, o que reduz a colisão entre as pinças. O controle
do sangramento deve ser rigoroso pois trabalha-se com
limitação dos movimentos o que dificulta o controle de
hemorragias. Outro ponto importante é o ensacamento
da peça, que para ser realizado de uma forma mais eficiente necessita instrumentais que tenha a abertura do
saco sem a necessidade de utilizar as pinças. Isto facilita
o ensacamento e consequentemente a retirada da peca
com uma menor incisão.
A experiência adquirida até agora é limitada, mas representa o início de um campo em plena expansão, especialmente em urologia. Estudo comparativos ainda
apresentam séries muito pequenas, mas já apresentam
resultados promissores e tem definido o caminho a ser
seguido destas novas técnicas.
CONCLUSÃO
Cirurgia urológicas por portal único são factíveis em
casos selecionados e permitem a realização de uma cirurgia segura e com baixa morbidade.
Key words: Transnatural orifice surgery; laparo-endoscopic single-site surgery; simple nephrectomy; laparoscopy.
REFERENCIAS:
B. Ljungberg, D.C. Hanbury, M.A. Kuczyk, et al.. Renal cell
carcinoma guideline. Eur Urol 51 (2007) (1502 - 1510)
P. Fornara, C. Doehn, H.-J. Friedrich, D. Jocham. Nonrandomized comparison of open flank versus laparoscopic
nephrectomy in 249 patients with benign renal disease.
Eur Urol 40 (2001) (24 - 31) P. Fornara, C. Doehn, M. Seyfarth, D. Jocham. Why is urological laparoscopy minimally invasive?. Eur Urol 37 (2000) (241 - 250) J.D. Raman,
J.A. Cadeddu, P. Rao, R. Abbay. Single-incision laparoscopic surgery: initial urological experience and comparison
with natural-orifice transluminal endoscopic surgery.
BJU Int 101 (2008) (1493 - 1496) M.T. Gettman, G. Box, T.
Averch, et al.. Consensus statement on natural orifice
transluminal endoscopic surgery and single-incision laparoscopic surgery: heralding a new era in urology?. Eur
Urol 53 (2008) (1117 - 1120) I.S. Gill, D. Canes, M. Aron, et
al.. Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy. J Urol 180 (2008) (637 - 641) C.R. Tracy, J.D. Raman,
J.A. Cadeddu, A. Rane. Laparoendoscopic single-site surgery in urology: where have we been and where are we
heading?. Nat Clin Pract Urol 5 (2008) (561 - 568) M.M.
Desai, P.P. Rao, M. Aron, et al.. Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty: first clinical report. BJU Int 101 (2008) (83 - 88) J.D. Raman, A. Bagrodia,
J.A. Cadeddu, et al.. Single-incision, umbilical laparoscopic versus conventional laparoscopic nephrectomy: a
comparison of perioperative outcomes and short-term
measures of convalescence. Eur Urol 55 (2009) (1198 1206) D. Canes, M.M. Desai, M. Aron, et al.. Transumbilical
single-port surgery: evolution and current status. Eur
Urol 54 (2008) (1020 - 1030)
Urominas | 9
ARTIGO | PERIOCÁRDIO BOVINO
PERICÁRDIO BOVINO - ALTERNATIVA DE RECONSTRUÇÃO
DE VEIA CAVA INFERIOR NO CÂNCER RENAL PT3C.
Dr. Anderson de Oliveira Galvão
Dr. Walter Luiz Ribeiro Cabral
Dr. Daniel Oliveira Bonomi
Dr. André Lopes Salazar
Dr. Alex Araújo Simões
INTRODUÇÃO
A extensão tumoral para o interior da veia cava inferior
na forma de trombo ocorre em 4% a 10% dos carcinomas de células renais e oferece um desafio cirúrgico com
a necessidade do emprego de uma equipe multidisciplinar1 (figura 1).
Serviço de Urologia do Instituto
Mário Penna – Hospital Luxemburgo
Belo Horizonte – MG
não da parede da veia cava inferior a reconstrução pode
ser realizada com a venorrafia primária, “patch” de circunferência parcial e até mesmo substituição com prótese
de lúmen total1-3.
Geralmente o “patch” de circunferência parcial é utilizado
quando ocorre uma redução < 50% do lúmen original
da veia cava inferior. Para defeitos maiores ou mais complexos a reconstrução deve ser feita com prótese de
lúmen total em uma extensão que seja adequada ao defeito apresentado ao término da ressecção realizada1.
Originalmente o “patch” de pericárdio bovino foi utilizado em defeitos parciais, quando mais de 50% do
lúmen do vaso foi comprometido na ressecção (figura
2), mas não na sua circunferência completa. Já quando
este defeito for de circunferência total ou complexo, os
materiais mais utilizados são o Dacron, atualmente em
desuso em decorrência das altas taxas de trombose precoce e tardia, e o ePTFE1-5 (figura 3).
Figura 1: trombo tumoral com extensão para
a veia cava inferior infra-hepática.*
Apesar da dificuldade técnica a ressecção completa
pode proporcionar uma boa sobrevida em mais de 50%
dos pacientes com doença local, dos bem selecionados
com metástase á distância e até mesmo como paliação
de sintomas decorrentes da tumoração4.
Dependendo da extensão e do comprometimento ou
10 | Urominas
)LJXUD
Figura 2: “patch” de pericárdio bovino.*
Durante a ressecção com reconstrução é feito 0,5mg/Kg
de heparina não-fracionada intravascular antes do clampeamento vascular e 100U/Kg/dia de heparina de baixo
peso molecular subcutânea por 30 (trinta) dias no pósoperatório1-2.
CASO CLÍNICO
Trata-se do paciente A.M.F. de 70 anos com quadro de
tumoração renal direita complexa com trombo de veia
cava inferior infra-hepática conforme TC de abdome e
pelve multislice com reconstrução 3D.
Figura 3: reconstrução combinada de veia cava inferior
e veia renal esquerda com prótese de ePTFE.*
PERICÁRIDO BOVINO
Ultimamente o pericárdio bovino detoxificado tem oferecido um excelente material de interposição vascular de
baixa pressão quando comparado com outros materiais.
Extensivamente empregado na reconstrução total ou
parcial de veia cava superior o pericárdio bovino tem algumas vantagens quando comparado com outros materiais sintéticos, principalmente menores taxas de
trombose e infecção 2-6.
O acesso realizado foi tóracofrenolaparotomia direita,
após mobilização do fígado e do rim direito juntamente com a tumoração identificou-se infiltração extensa da veia cava inferior (parede) com trombo
tumoral associado. A ressecção removeu toda a circunferência da veia cava inferior por uma extensão de
5cm.
Optou-se pela substituição com pericárdio bovino com
a técnica mencionada anteriormente (figura 5). O paciente teve alta hospitalar no 16º dia pós-operatório
sem eventos adversos com a prótese patente. Atualmente encontra-se sem anticoagulação, mantida apenas nos primeiros 30 dias de pós-operatório.
No caso da veia cava superior, a sua utilização está bem
documentada. A técnica de implante consiste na confecção de um tubo com o uso de uma seringa de 5mL ou
10mL, a depender do calibre do vaso em questão, como
molde para sutura das paredes do enxerto (figura 4). Para
esta sutura é utilizado um grampeador recarregável com
grampos de titânio o que permite uma sutura regular e
ganho de tempo em comparação com a sutura manual.
Utilíza-se sutura contínua com prolene 5-0 ou 6-02-6
para a fixação da prótese na parede vascular.
Figura 5: reconstrução de veia cava inferior com
segmento de lúmen total de pericárdio bovino.
Figura 4: técnica para tubulização do“flap”de pericárdio bovino.
O anatomo-patológico evidenciou um carcinoma de
células renais Fuhrman 4 pT3c pN0 margens livres.
Urominas | 11
ARTIGO | PERIOCÁRDIO BOVINO
DISCUSSÃO
A reconstrução de veia cava inferior com enxerto é uma
opção viável em pacientes selecionados com carcinoma
renal e envolvimento extenso da parede vascular ou intraluminal.
A ligadura pura e simples também é uma opção naqueles pacientes com rede vascular colateral desenvolvida
sendo neste caso baixa a incidência de insuficiência vascular. Entretanto, a identificação desses candidatos é desafiadora pela falta de critérios bem definidos e pelo fato
dos vasos colaterais estarem situados na área de ressecção tumoral o que acaba por incorrer na ligadura desses
colaterais gerando edema incapacitante dos MMII e por
vezes alterações pronunciadas no desempenho cardíaco1.
A despeito do exposto acima em série de casos recente
publicada, em pacientes com necessidade de ressecção
ampla da veia cava inferior a mortalidade geral em 4
anos de acompanhamento foi de apenas 14%. Até
mesmo nos pacientes com doença metastática na apresentação a sobrevida de 13 meses ou mais foi atingida
em 45% dos casos1.
CONCLUSÃO
A abordagem cirúrgica do paciente com carcinoma renal
pT3b – pT3c deve ser ditada pelo Urologista com auxílio
fundamental do Cirurgião Vascular e/ou do Cardiovascular.
O limiar utilizado para definição entre sutura simples (venorrafia) e enxerto ou “patch” deve ser a perda de mais
de 50% da circunferência vascular1,2 e 6.
O planejamento pré-operatório é importante, mas os
achados perioperatórios podem diferir em um percentual elevado de casos dado a rápida progressão tumoral
e a dificuldade de avaliação vascular dos métodos de
imagem.
Um planejamento cirúrgico rigoroso e multidisciplinar é
parte fundamental na abordagem destes pacientes.
RNM e/ou TC multislice com reconstrução 3D recente
deve estar disponível. Ainda assim, em razão da rápida
progressão tumoral, os achados perioperatórios podem
divergir dos achados nos métodos diagnósticos. Outro
aspecto importante é o concurso de um radiologista e
cirurgião cardiovascular e/ou cardiotorácico experientes1-3.
A ressecção com reconstrução de veia cava inferior é
uma técnica com bom desempenho em pacientes selecionados para os quais a ligadura não é uma boa opção.
O pericárdio bovino utilizado neste caso clínico é um
material bastante empregado em reconstrução de veia
cava superior e constitui uma opção na reconstrução de
veia cava inferior, mas carece de estudos comparativos
bem delineados.
REFERÊNCIAS:
1 - Elias S. Hyams, Phillip M. Pierorazio, Ashish Shah, Ying Wei Lum,
James Black, and
Mohamad E. AllafGraft. Reconstruction of Inferior Vena Cava for
Renal Cell Carcinoma Stage pT3b or Greater. Urology. 78: 838–843,
06/2011.
2 - Spaggiari L, Galetta D, Veronesi G, Leo F, Gasparri R, Petrella F, et
al. Superior Vena
Cava Replacement for Lung Cancer Using a Heterologous (Bovine)
Prosthesis: Preliminary Results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:
490-1.
3 - Jong Kil Nam, Ki Myung Moon1, Sung Woo Park, Moon Kee
Chung. Surgical Treatment of Inferior Vena Cava Invasion in Patients
with Renal Pelvis Transitional Cell Carcinoma by Use of Human Cadaveric Aorta. Korean Journal of Urology. 2012;53:285-287.
12 | Urominas
4 - Blute ML, Leibovich BC, Lohse CM, et al. The Mayo Clinic Experience With Surgical Management, Complications and Outcome for Patients With Renal Cell Carcinoma and Venous
Tumour Thrombus. BJU Int. 2004;94:33-41.
5 - Wang GJ, Carpenter JP, Fairman RM, et al. Single-Center Experience of Caval Thrombectomy in Patients With Renal Cell
Carcinoma With Tumor Thrombus Extension Into The Inferior
Vena Cava. Vasc Endovasc Surg. 2008;42:335-340.
6 - Ciccone AM, Venuta F, D’Andrilli A, Andreetti C, Ibrahim M,
De Giacomo T, Massullo D, Rendina EA. Long-Term Patency of
The Stapled Bovine Pericardial Conduit For Replacement of
The Superior Vena Cava. Eur J Cardiothorac Surg. 2011
Dec;40(6):1487-91.
* Figuras retiradas da referência 1.
ARTIGO | CÂNCER DE PRÓSTATA
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
POR QUE HÁ TANTA CONTROVÉRSIA?
Dr. Lucas Mendes Nogueira
Coordenador Grupo Uro-Oncologia,
HC UFMG, Membro do Departamento de Oncologia SBU
INTRODUÇÃO
O Câncer de próstata (CaP) ainda permanece como uma
importante causa de morbidade e mortalidade. É atualmente o tipo de câncer mais comum e o segundo em
mortalidade no sexo masculino (excluindo o câncer de
pele não-melanoma). O Instituto Nacional do Câncer
(INCa) estima 60.180 novos casos para o ano de 2012 no
Brasil, correspondendo a um risco de 62 casos para
cada 100.000 habitantes.1 Para o mesmo período,
foram estimados 241.740 novos casos e 28.170 óbitos
nos Estados Unidos (EUA).2,3 Em contraste com o aumento constante na incidência, a taxa de mortalidade
tem diminuído. Entre 1994 e 2006 houve um declínio
anual de cerca de 4,1% na taxa de mortalidade por CaP.3
É também estimado uma queda total de 40% nos últimos 15 anos. O rastreamento populacional através de
dosagens séricas do Antígeno Prostático Específico
(PSA, ProstateSpecificAntigen) e toque retal é apontado
como principal responsável por este declínio. Desde
1994 a dosagem dos níveis sanguíneos do PSA tornouse prática comum, permitindo a detecção da doença
ainda em fases precoces, o que não seria possível com
a utilização do toque retal de forma isolada.
ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS DO
RASTREAMENTO
Apesar do aumento da taxa de detecção e do diagnóstico precoce, muita controvérsia ainda existe com rela-
Dr. Antonio Carlos Lima Pompeo
Professor Titular – Disciplina de Urologia – FM-ABC
ção aos méritos do rastreamento. Desde do início da
prática o risco de detecção de CaP durante a vida subiu
para 16%, enquanto o risco de óbito por CaP é de apenas 3,4%.4 Essa grande discrepância é atribuída em
parte ao aumento na detecção de tumores com crescimento lento e com comportamento relativamente benigno em homens assintomáticos durante
rastreamento. Estes, devido ao seu crescimento lento,
não seriam diagnosticados nem necessitariam de tratamento ao longo da vida, o que tem acarretado questionamentos sobre diagnósticos desnecessários.
Consequentemente, tratamentos radicais são realizados em pacientes com doença indolente que não seria
diagnosticada durante o curso da vida. Nessa linha de
pensamento, tais pacientes estariam expostos a um
risco desnecessário de disfunções sexuais, urinárias e
intestinais que podem ocorrer como consequência de
qualquer terapia radical no tratamento do CaP.5
ESTUDOS POPULACIONAIS SOBRE
RASTREAMENTO EM CÂNCER DE PRÓSTATA
Recentemente foram publicados três grandes estudos
randomizados para a avaliação dos efeitos do rastreamento para CaP nos Estados Unidos e na Europa:
Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Trail
(PLCO), European Randomised Study of Screening
for ProstateCancer (ERSPC) e Göteborg Study (Suécia). Todos com o mesmo “end-point”– avaliar o
efeito do rastreamento na taxa de mortalidade específica da doença.
Urominas | 13
ARTIGO | CÂNCER DE PRÓSTATA
EUROPEAN RANDOMISED STUDY OF SCREENING FOR
PROSTATE CANCER (ERSPC)
Um total de 162.243 homens com idade entre 55 e 69
anos foram randomizados para os grupos de intervenção (rastreamento com PSA a cada 4 anos; 72.952) e controle (sem rastreamento; 89.435). Durante o seguimento
pacientes que apresentaram níveis sérico de PSA > 3,0
ng/mL (exceção à Finlândia e Itália, onde foi utilizado o
limiar de 4,0 ng/mL) ou toque retal anormal foram reavaliados.
Câncer de próstata foi diagnosticado em 5.990 (8,2%) pacientes no grupo rastreado e 4307 (4,8%) no grupo controle. Doença avançada (cintilografia óssea positiva ou
PSA > 100 ng/mL) foi mais comum no grupo controle
(0,039% vs 0,023%; P<0,001). Houve também diferença
entre os grupos em relação aos tumores de alto grau
(Gleason 7-10) – 27,8% no grupo rastreado e 45,2% no
grupo controle.Após seguimento de 9 anos, ocorreram
540 (0,003%) óbitos relacionados ao CaP, sendo 214 no
grupo rastreado e 326 no grupo controle (RR = 0,82; 95%
CI =0.65-0,98; p=0,04). A diferença absoluta entre os grupos foi de 0,71 para cada 1000 homens, traduzindo em
1410 o número de homens rastreados para cada óbito
prevenido. Entretanto, a análise deste estudo deve ser
realizada com critério. Existem questões metodológicas
que necessitam ser consideradas:
Procedimentos de recrutamento, randomização, bem
como limiares de PSA para realização de biópsia e duração do seguimento não foram uniformes entre os países
participantes.
A forma que o rastreamento foi realizado (dosagens de
PSA a cada 4 anos e toque retal não mandatório) não representa o padrão de rastreamento realizado no Brasil e
na maioria dos países.
PROSTATE, LUNG, COLORECTAL,
AND OVARIAN CANCER TRAIL (PLCO)
Um total de 76.685 homens com idade entre 55 e 74
anos foram randomizados para os grupos de intervenção (rastreamento com PSA por 6 anos e toque retal por
4 anos; 38.340) e controle (“usual care”- onde há permis-
14 | Urominas
são para rastreamento oportunista caso solicitado pelo
paciente ou médico; 38345). Pacientes que apresentaram níveis sérico de PSA > 4,0 ng/mL ou toque retal
anormal foram reavaliados.
A primeira avaliação deste estudo, publicada em
2009, com seguimento entre 7 e 10 anos, não mostrou
diferença na mortalidade por CaP entre os grupos.6Entretanto, análise posterior mostrou redução de 44%
na mortalidade associada ao rastreamento entre os
pacientes sem comorbidades importantes.7
Em atualização do estudo publicada em janeiro de
20128 , 98% e 67% dos homens atingiram seguimento
de 10 e 13 anos, respectivamente. Câncer de próstata
foi diagnosticado em 4250 pacientes no grupo de intervenção e 3815 no grupo controle, aumento relativo
de 12% (RR = 1,12, 95% CI = 1,07 – 1,17). Não houve
diferença entre os grupos em relação aos tumores de
alto grau (Gleason 8-10) - (RR = 0,89, 95% CI = 0,77 –
1,01). Ocorreram no período 303 mortes relacionados
ao CaP, sendo 158 no grupo rastreado e 145 no grupo
controle, não havendo diferença estatística significante entre os grupos (RR = 1,09, 95% CI = 0,87 – 1,36).
O número de óbitos não relacionados às neoplasias
abordadas no estudo foi maior no grupo controle (RR
= 0,96, 95% CI = 0,93 - 1,00). Os grupos também diferem em relação às principais causas de óbito não relacionadas ao CaP. Doenças respiratórias, metabólicas,
autoimunes e as relacionadas ao SNC foram mais frequentes no grupo controle. No grupo rastreado, outras neoplasia e insuficiência coronariana.
A análise deste estudo também deve ser realizada
com critério. Ele não representa uma comparação
entre grupos rastreados e não rastreados, mas sim a
avaliação entre um grupo com rastreamento sistemático (com intervalos fixos pré-determinados) e outro
com rastreamento oportunista (frequência definida
pelo paciente e o médico). Este fato se deve a vieses
que podem ser observados no desenho do estudo e
recrutamento dos pacientes:
• Cerca de 45% dos pacientes do estudo já foram avaliados por meio de dosagens de PSA ou toque retal
(40% no grupo controle). Ainda mais relevante é o
fato de 52% dos pacientes do grupo controle realizarem dosagens de PSA no decorrer do estudo, em intervalos variáveis.
• Ao contrário do estudo europeu , não há diretrizes
sobre o tratamento dos pacientes com diagnóstico de
CaP. Muitos deles foram somente observados, sem tratamento ativo.
argumentou fortemente este conceito, destacando a
importância do screening consciente dirigido a uma
população definida que nitidamente poderia beneficiar-se da terapia.
• Na população rastreada, biópsia da próstata foi realizada em apenas 40% dos pacientes dos pacientes com
indicação da mesma (PSA>4,0 ou toque alterado).
A Sociedade Brasileira de Urologia recomenda que o
rastreamento deve ser oferecido anualmente a homens do idade superior a 50 anos. Homens da raça
negra ou com parentes de primeiro grau (pai ou
irmão) com CaP, devem começar aos 45 anos. O início
do rastreamento deverá ser realizado após ampla discussão riscos e potenciais benefícios.Após 75 anos de
idade, deverá ser realizado apenas àqueles assintomáticos, com expectativa de vida acima de 10 anos.10
GÖTEBORG STUDY
Estudo com 14 anos de seguimento, envolvendo 20.000
homens. Esta coorte corresponde a um subgrupo do
ERSPC. Câncer de próstata foi diagnosticado em 8,2%
pacientes no grupo rastreado e 12,7% no grupo controle.
Óbitos relacionados ao CaP foram mais comuns no
grupo controle – 44% (RR = 0,66; 95% CI = 0.28-0,06). A
diferença absoluta entre os grupos foi de 0,4%, traduzindo em 12 o número necessários de homens portadores de CaP tratados para prevenir um óbito por CaP. (
95% CI = 0.17-0,64). Não houve diferença estatística significante entre os grupos quando se considera todas as
causas de óbitos.9
POSICIONAMENTO DE ENTIDADES MÉDICAS
Não existe consenso entre as organizações de saúde
a respeito do rastreamento do câncer de próstata.
Aquelas contrárias argumentam que não existem evidências conclusivas de que a detecção e o tratamento
precoces tenham influência na taxa global de mortalidade específica por CaP, além do fato de pacientes
em rastreamento estarem expostos às complicações
e aos efeitos colaterais de um possível tratamento
desnecessário. Aquelas a favor da prática argumentam que existem evidências de que o rastreamento
para CaP é responsável pelo declínio da mortalidade
específica pela doença em determinadas áreas.
No início deste ano, a U. S. Task Force emitiu um parecer que abalou a classe médica, criticando o valor do
screening relacionado à sobrevida câncer-específica,
assim como os efeitos paralelos da terapia desta neoplasia empregada em larga escala. A conferência de
abertura do Congresso da SocietéInternationale d’Urologie (SIU, 2012, Berlin), proferida pelo Prof. Fritz
Schröder, poucos dias após este comunicado, contra-
DIMINUINDO OS MALEFÍCIOS
ASSOCIADOS AO RASTREAMENTO
Devido ao que foi exposto até agora, o rastreamento
universal precoce de toda população masculina (sem
considerar idade, raça e história familiar) não parece
ser a melhor abordagem. Apesar de associado ao diagnóstico precoce e diminuição da mortalidade por CaP,
o rastreamento pode trazer malefícios a muitos homens. Individualizar a abordagem é fundamental
neste sentido. Devemos selecionar a população a ser
avaliada e inclusive, selecionar qual paciente diagnosticado deverá mesmo ser tratado.
A identificação de pacientes com alto risco de desenvolverem a doença de uma forma mais agressiva através de parâmetros clínicos ou laboratoriais pode nos
ajudar a individualizar a frequência do rastreamento.
Dentre diversos fatores cuja relação com o risco de desenvolvimento do CaP já foi estudada, a idade, fatores
ambientais, hábitos alimentares e história familiar
apresentam-se como os mais importantes.
Estudos recentes têm demonstrado que níveis mais
elevados de PSA aos 40 anos estão associados a maior
incidência de CaP no futuro.11-13 A partir desta avaliação inicial, pacientes de maior risco podem ser identificados e avaliados com maior frequência, enquanto
os com baixo risco podem ter seu intervalo entre as
avaliações aumentado com segurança.
Outro ponto importante é o oferecimento da observação vigilante como forma de tratamento ao paciente
Urominas | 15
ARTIGO | CÂNCER DE PRÓSTATA
com doença de baixo risco. Esta abordagem consiste
em avaliações periódicas através de toque retal, PSA
e biopsia prostática em intervalos variados, com tratamento definitivo caso seja identificada progressão
da doença. Desta forma, pacientes com tumores indolentes podem ser poupados das consequências do
tratamento radical. Atualmente, cerca de 57% dos
pacientes com CaP de baixo risco nos EUA gostariam
de tratados através desta modalidade. Entretanto,
apenas 10% dos portadores de CaP seguem protocolos de observação vigilante hoje.14 A conscientização
dos profissionais envolvidos na assistência do paciente com CaP é fundamental neste sentido.
Aguarda-se para futuro próximo diretrizes baseadas
em evidências que posicionem com maior exatidão
para quem e quando realizar rastreamento desta neoplasia.
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improved outcomes with stringent enrollment criteria. Urology
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ARTIGO | TRAUMA URETERAL IATROGÊNICO
MANEJO DO TRAUMA URETERAL IATROGÊNICO
APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA TÉCNICA DE URETEROTOMIA
INTUBADA DE DAVIS COMO OPÇÃO TERAPÊUTICA.
Dr. Alex Araujo Simões
Dr. André Lopes Salazar
Dr. Anderson de Oliveira Galvão
Dr. Milton de Carvalho Filho
Dr. Wadson Gomes Miconi
Dr. Walter Luiz Ribeiro Cabral
INTRODUÇÃO
Os traumas ureterais são lesões graves e de difícil
condução. Podemse originar de agressões externas,
nestes casos em agressões por arma de fogo na sua
maioria, e ter sua etiologia associada a lesões per
operatórias, seja em abordagens cirúrgicas abertas
ou laparoscópicas. Entretanto, são ostraumatismos
durante procedimentos endourológicos os maiores
responsáveis pelas lesões ureterais de maneira geral.
Os ureteres apresentam uma série de características
especiais: posição anatômica, particularidades do
seu calibre e a interposição em meio à proteção
óssea da pelve em sua maior extensão. Estas características contribuem para a proteção destes órgãos
aos traumatismos externos, responsáveis por 1% de
todos os traumatismos do trato urinário. 5
Apesar da descrição e manejo bem definidos na
literatura, existem ainda vários desafios no tratamento das lesões ureterais.
Dobrowolski et al, em 2002, através de estudo retrospectivo de casos em seu serviço, estimaram a
taxa de traumas iatrogênicos do ureter em 75% dos
casos, sendo que em 14% destes as lesões estavam
associadas ao manejo urológico dos ureteres, seja
ele endoscópico ou por via cirúrgica convencional.5
Acredita-se que a incidência global dos traumas
ureterais iatrogênicos seja de 0,05 a 30%, variação
Serviço de Urologia do Instituto Mário
Penna – Hospital Luxemburgo
esta que depende da habilidade do cirurgião e da
dificuldade técnica do procedimento.4
Com melhorias nos equipamentos e nas técnicas de
manejo endourológico, as taxas de até 7% de comprometimento ureteral reduziram significativamente, sendo estimada atualmente em 1 a 5% dos
casos, com necessidade real de reparo cirúrgico em
0,2% dos casos.3
O advento da endourologia e o manejo dos traumas
ureterais acabaram por evoluir conjuntamente. O
manejo endourológico estrito tem papel importante no tratamento das lesões perfurativas pequenas e sem repercussões hemodinâmicas, mas
técnicas complexas de reimplante ureteral, anastomose uretero-ureterais primárias ou contralaterais,
interposição de segmento de intestino delgadoe
outras, muitas vezes são necessárias no tratamentos
de lesões complexas e extensas.
O diagnóstico e tratamento precoce são imperiosos
e o atraso na abordagem e resolução destes casos
podem resultar em morbidade e mortalidade elevadas, muitas vezes associadas a quadro de sepse
grave.
Neste cenário, não raro catastrófico,em que a evolução com necessidade de nefrectomia total como
medida extrema pode ser opção terapêutica, o manejo ureteral conservador em essência pode ter
papel salvador, principalmente se considerarmos o
potencial de regeneração ureteral.
Urominas | 17
ARTIGO | TRAUMA URETERAL IATROGÊNICO
Descrito inicialmente na primeira metade do século XX, a
partir de estudos experimentais com cães, Drake et al demonstraram, à partir da retirada de cerca de 50% da circunfêrencia ureteral em segmentos de cerca de 2 a 3 cm,
boa resposta regenerativa em 4-6 semanas. A capacidade
regenerativa do ureterer foi aplicada em termos práticos
em 1943 por Davis, no manejo cirúrgico de estenoses ureterais congênitas, com resultados satisfatórios.Para
tanto, princípios básicos envolvendo a ureterotomia nos
pontos estenóticos, associado a drenagem alternativa
do fluxo urinário por nefrostomia e molde ou “stent” do
ureter foram utilizados. A incisão sobre o ureter era
mantida aberta e protegida por interposição de
omento, sendo a cicatrização completa verificada ao
final de 3 a 5 semanas por segunda intenção, moldada
pelo cateter implantado. Observou-se uma excelente
capacidade de restauração ureteral e sem a necessidade
de técnicas operatórias complexas avançadas. 1, 2
Realizada remoção de fragmentos do cálculo e reimplantado ureteral esquerdo, conforme técnica de
Linch-Gregoir, posicionando cateter ao longo do ureter
reimplantado.
Paciente evoluiu de forma arrastada ao longo dos 6 primeiros dias de pós operatório, com dor persistente em
flanco esquerdo, motivando estudo de contrastado das
vias urinárias, conforme figura 1.
Neste artigo relataremos um caso de lesão ureteral extensa
iatrogênica associada a procedimento endourológico e de
diagnóstico tardio, com reparo conservador, utilizando os
princípios da ureterotomia intubada de Davis.
RELATO DE CASO
Paciente, 63 anos, natural e proveniente do interior
do estado de Minas Gerais, encaminhado com história de ureterolitíase proximal esquerda, sendo submetido a ureterolitotripsia endoureteroscópica na
cidade de origem. Hipertenso. Portador de Hiperplasia Nodular Prostática, em uso de alfabloqueadores
com alívio de sintomas.
Apresentava cálculo descrito como de dimensões estimadas em 1,5 cm e impactado ao nível do ureter
proximal. Realizado então fragmentação parcial do
cálculo por litotripsia balística, sem maiores dififculdades, optando-se pela tração dos fragmentos até o
ureter distal, quando evoluiu novamente com impactação neste nível. Nova fragmentação foi realizada,
entretanto com perfuração ureteral ao nível distal e
migração de cálculos para o retroperitônio. Procedimento operatório interrompido e optado pela conversão cirúrgica para técnica aberta, com acesso ao
retroperitônio por meio de incisão de Gibson à esquerda.
18 | Urominas
Figura 1 – Presença de hidronefrose leve/moderada em rim esquerdo, associado a dilatação ureteral extendida até o ureter
proximal, onde observa-se ruptura aparentemente parcial do
ureter (contraste atinge porções distais), com escape grosseiro de contraste ao retroperitôneo. Rim contralateral com
eliminação fisiológica de contraste. Presença de cálculo em
rim contralateral.
Paciente iniciou com quadro de sepse em foco abdominal e foi então encaminhado ao serviço do Hospital Luxemburgo. À admissão, iniciado antibióticos guiado por
culturas, previamente colhidas na cidade de origem, e
submetido a estudo tomográfico do abdome, com identificação de coleção perirrenal, associado à hidronefrose
leve/moderada. Optado por nefrostomia guiada por ultrassonografia.
Entretanto, ao ultrasom per operatório,/não foi confirmado achado de hidronefrose, impedindo-se a punção
ecoguiada.
perda de cerca de 50% da circunferência ureteral e cateter, previamente posicionado, fora da topografia do ureter, conforme figuras 2 e 3.
Optado então por nefrostomia cirúrgica convencional,
por acesso subcostal esquerdo, com debridamento e drenagem de coleção perirrenal simultâneamente.
Em se considerando a avaliação do trauma ureteral apresentado, à luz da classificação da Sociedade Americana
de Cirurgia no Trauma, podemos classificar a lesão apresentada com Grau III, considerando-se laceração ureteral
superior a 50% da circunferencia ureteral. (7)
Identificado processo inflamatório extenso perirrenal esquerdo, com grande coleção associada, repleta por material de aspecto francamente purulento. Dissecção local
evidenciando ruptura parcial do ureter esquerdo, com
Frente à extensão da lesão, optado por posicionamento
de cateter de duplo J ao longo do ureter, sob visão, associado a nefrostomia cirúrgica convencional. Realizado
ainda drenagem sentinela e sondagem vesical de demora.
Procedimento sem maiores intercorrências.
Paciente evoluiu com resolução clínica do quadro infeccioso e baixa drenagem em dreno sentinela, retirado no
7º dia de pós operatório, após tentativa mal sucedida de
remoção da sonda vesical de demora, com elevação do
débito do dreno. Recebeu alta no 10º dia pós operatório,
após encerramento do intercurso de antibióticos , com
sondas vesical de demora e nefrostomia funcionantes.
DISCUSSÃO
Figura 2 – Cateter posicionado forada luz ureteral (em amarelo).
Os primeiros relatos associados à lesão ureteral em endoscopia urológica datam de 1984, à partir da introdução da ureteroscopia rígida por Kaufman, mantendo-se
hoje como a principal causa de lesão iatrogência do ureter, com taxas de 1 a 5% de perfuração ureteral ( forma
mais leve de traumatismos) sendo de 0,2% a incidência
de intervenção operatória reparadora e de até 55% a
taxa de estenose tardia. As séries mais atuais apontam
para taxas de lesão entre 0 e 4%.3,6.
Nos traumas ureterais agudos, o diagnóstico da lesão
ureteral pode ser difícil. Quando a lesão ureteral não é
imediatamente diagnosticada ou o reparo primário
falha, as taxas de complicação se elevam consideravelmente, incluindo a perda renal e até mesmo a morte.
Diagnóstico imediato e manejo adequado no momento
da lesão ureteral são essenciais na redução da potencial
morbidade e mortalidade.
Figura 3 - Duplo J reposicionado, até a pelve renal superiormente e à
bexiga inferiormente, posicionamento confirmado por fluoroscopia peroperatória; observa-se nefrostomia cirúrgica já realizada.
Um dos principais fatores associados à lesão per operatória do ureter envolve a persistência e manipulação ureteral após o primeiro sinal de lesão. Fatores associados a
Urominas | 19
ARTIGO | TRAUMA URETERAL IATROGÊNICO
altas taxas de lesão incluem tempo cirúrgico prolongado,
inexperiência do cirurgião, tratamento do cálculo renal
por via transureteroscópoica e irradiação prévia.
As bases para o tratamento empregado advêm de descrições da metade do século XX, realizadas por David M.
Davis, quanto à alternativa de abordagem operatória das
estenoses ureterais, principalmente nas abordagens da
estenose da junção ureteropélvica.
Em sua descrição da técnica, o tratamento das estenose era realizado à partir de uma ureterotomia longitundinal, sobre toda a extensão da superfície
estenótica, com posicionamento endoscópico de cateter metálico ao longo do ureter, ultrapassando-se a
topografia do ureter aberto cirurgicamente, até seu
posicionamento no interior da pelve renal. Associado
ao procedimento, realizava-se a nefrostomia convencional, desviando o trânsito urinário da região aberta
do ureter. A cicatrização do ureter incisado, neste
caso, ocorre por segunda intenção, mantendo-se a
cateterização ureteral por um período de 4 a 5 semanas, e a remoção deste mediante pielografia anteró-
Figura 4 – Retirado de Davis, DM – Intubated Ureterotomy, 1951–
modelo esquemático esclarecendo a técnica original.2
de cálculos remanescentes ou estenose ureterais. 1
O embasamento teórico para realização da técnica
entubada de Davis remota de experimentos em cães
realizados por George Strong e Willard Drake na primeira metade do século XX. Na ocasião, lançava-se
mão de técnica de intubação ureteral em cães anestesiados, após excisão de cerca de dois terços da circunferencia ureteral, em segmentos de 2 a 3 cm de
comprimento, com acompanhamento histológico
evolutivo da cicatrização ureteral. Ao final de seis semanas, observava-se o restabelecimento de mais de
90% da integridade da camada muscular, com reestruturação funcional do ureter (contratilidade e peristaltismo). Esta observação possibilitou a
manutenção da ureterotomia sem reconstrução cirúrgica do ureter, com muito bons resultados. 2
Figura 5 – Aspecto final por pielografia anterógrada, cerca de
4 semanas após a abordagem inicial. Ausência de escape de contraste no ureter traumatizado, regeneração completa da circunferencia ureteral. Cateter de duplo j contralateral por migração do
cálculo à direita
grada. (1)
A taxa de sucesso no restabelecimento do trânsito
urinário, fluxo e peristaltismo ureterais atinge cerca
de 90%,e só não são melhores pela eventual presença
20 | Urominas
A eficácia da conduta e a ratificação da capacidade cicatricial foram bem ilustradas com este caso clínico.
Após 5 semanas, o paciente em questão foi submetido
a pielografia anterógrada pela nefrostomia realizada
em per operatório, confirmando o restabelecimento da
configuração anatômica do ureter, sem escapes de contraste, conforme demonstrado na figura 5.
O catéter ureteral foi removido 12 semanas após sua
colocação, sem intercorrências.
O paciente encontra-se em controle clínico e seguimento regular, sem sinais de estenose até o momento.
CONCLUSÃO
A técnica de intubação ureteral pode, conforme demonstrado pelo caso clínico, e frente à experiência
de Davis, ser uma alternativa terapêutica viável no
manejo das estenoses ureterais, em casos selecionados e de reparo complexo.
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Urominas | 21
ARTIGO | EFEITOS DA DOXAZOSINA
EFEITOS DA DOXAZOSINA NOS SINTOMAS DO
TRATO URINÁRIO RELACIONADOS AO USO DE
CATÉTER URETERAL DUPLO J
Dr. Antônio P L Cunha;
Dr. Fernando A Leone;
Dr. Otto H T Chaves;
Dr. Thiago H C Barbosa;
Dr. Túlio S Mariante
Hospital Universitário São José/
Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais
(Belo Horizonte- MG)
Introdução:
O cateter ureteral é indicado em várias situações em que se tem obstrução ureteral e se faz necessário
manter a drenagem urinária, principalmente em pacientes em tratamento de litíase urinária. O desconforto relacionado ao uso de cateteres pode ocorrer em cerca de 80% dos pacientes.² O uso de alfa 1bloqueadores seletivos tem se mostrado significativamente efetivo na diminuição dos sintomas
relacionados ao uso de cateteres ureterais duplo j. Objetivos: O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos da Doxazosina na diminuição dos sintomas do trato urinário relacionados ao uso de cateteres ureterais duplo j. Métodos: Estudo prospectivo do tipo randomizado duplo cego, sendo amostra
composta de 43 pacientes em uso de cateter duplo j, divididos de forma aleatória em 2 grupos, sendo
que 1 grupo (UR1) recebeu placebo por 3 semanas, ao passo que outro grupo (UR2) recebeu Doxazosina
4mg dose única diária por 3 semanas. A avaliação objetiva do efeito do tratamento foi realizada através
de aplicação de questionário, desenvolvido pelos pesquisadores, sobre sintomas do trato urinário antes
e após uso da medicação. Os resultados foram submetidos a análise estatística por meio de testes estatísticos, incluindo o teste t de Student e Mann-Whitney-Wilcoxon. Resultados: A média de idade variou
em torno de 40 anos, sendo 22 mulheres e 21 homens. Na avaliação da polaciúria, nictúria, e urgência
urinária não foi detectado diferença estatística sendo o ( p= 0,626), ( p=0,352), ( p= 0,962) respectivamente. Quanto ao sintoma de urgeincontinência não houve diferença estatística na consulta de retorno
(p=0,838). Quando se analisou o grupo com mais de 40 anos verificou-se que os pacientes tratados com
placebo apresentaram maior grau de urgeincontinência (p=0,030). Na avaliação da algúria houve diminuição dos sintomas tanto no grupo controle como no grupo experimental (p= 0,029).
Quanto a avaliação da qualidade de vida, não se notou diferença estatística entre os grupos. Na avaliação da lombalgia não se encontrou diferença estatística entre os grupos avaliados. Na avaliação do
tenesmo vesical houve diminuição do mesmo no grupo experimental ( p=0,006). Conclusão: A Doxazosina na dose de 4mg não atuou de forma semelhante na maioria dos sintomas do trato urinário inferior, entretanto, foi relevante na diminuição da algúria e do tenesmo vesical em pacientes com uso
do cateter ureteral de duplo j.
Palavras-chave: Duplo J/Sintomas/Doxazosina
22 | Urominas
1. INTRODUÇÃO
O uso do cateter ureteral duplo J foi descrito pela primeira
vez no final da década de 60 por Zimskind et al.¹, e desde
então vem sendo amplamente utilizado como ferramenta
no arsenal cirúrgico da urologia. O cateter é colocado dentro do lúmen ureteral habitualmente por cistoscopia a fim
de manter suas extremidades proximal e distal ancoradas
no trato urinário superior e na bexiga, respectivamente,
de modo que o ureter permaneça pérvio.
O cateter ureteral é indicado em várias situações em que se
tem obstrução ureteral e se faz necessário manter a drenagem urinária, principalmente em pacientes em tratamento
de litíase urinária. O tempo de permanência do cateter varia
de alguns dias até oito semanas dependendo da complexidade do tratamento. Entretanto, verifica-se que a morbidade associada ao uso do cateter afeta de modo
importante a saúde dos pacientes, causando frequentemente sintomas do trato urinário (78%), como polaciúria,
urgência, disúria, esvaziamento incompleto, hematúria e
incontinência; dor (80%); disfunção sexual (32%) e comprometimento da capacidade de trabalho (58%).2,3
Os mecanismos que causam a sintomatologia descrita
ainda não foram totalmente elucidados. Entretanto, polaciúria, assim como a urgência são atribuídos ao estímulo mecânico causado pelo cateter na mucosa vesical,
levando a espasmos do músculo detrusor. A disúria, da
mesma forma que a dor supra púbica, ocorrem secundárias à irritação do trígono vesical pela extremidade distal
do cateter. ²
O desconforto relacionado ao uso de cateteres pode
ocorrer em cerca 80% dos pacientes.² Estudos utilizando
questionários mostraram que a sintomatologia relacionada aos cateteres leva a decréscimo significativo na
qualidade de vida dos pacientes.4,5 Joshi et al.6 foram
responsáveis por um dos primeiros estudos que, objetivamente, avaliou a qualidade de vida dos pacientes
em uso de cateter ureteral. A partir de então, alguns trabalhos têm sido descritos enfocando a utilização de fármacos alfa-bloqueadores em pacientes em uso de
cateteres ureteral, demonstrando melhora na sintomatologia.5,6
O uso de alfa 1-bloqueadores seletivos, como a Tansulosina e a Alfasulosina, tem se mostrado significativamente
efetivos na diminuição dos sintomas Relacionados ao uso
de cateteres ureterais duplo J. 5,6 Eles se ligam a receptores alfa 1-adrenérgicos localizados na musculatura lisa
do trato urinário, promovendo o relaxamento da mesma
e inibindo seu espasmo. Apesar de os estudos demonstrarem a grande eficácia dessas drogas, o alto custo dificulta seu uso corriqueiro no sistema público de saúde em
nosso país. Desse modo, propôs-se a avaliação da eficácia
de um alfa bloqueador alternativo economicamente mais
acessível, como a Doxazosina.
A Doxazosina é um fármaco alfa 1-bloqueador seletivo
com meia-vida de eliminação e duração de ação prolongada, o que proporciona um suave início de ação e
permite a posologia de dose única diária, em dois, quatro ou oito miligramas na maioria dos casos.7 Ela tem
sido rotineiramente empregada no tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). A eficácia, segurança e
tolerabilidade têm sido demonstradas em estudos multicêntricos, randomizados duplo cego com grupo controle usando placebo. 8, 9,10 Segundo estudos 11,12,13
o uso de Doxazosina no tratamento de HPB em pacientes normotensos se mostrou seguro, ocorrendo nenhuma ou pequena redução nas medidas de pressão
arterial. Além disso, eles apontam que o uso de Doxazosina deve ser considerado em pacientes hipertensos
portadores de HPB, devido aos efeitos benéficos em
ambas as patologias. E os efeitos colaterais mais frequentes, porém raros, são tontura (7,8%), mal-estar
(3,3%), dor nas costas (3,3%), cefaléia (2,2%), astenia
(2,2%), mialgia (2,2%) e náusea (2,2%). 14
A ação terapêutica da Doxazosina na HPB consiste em
sua atuação nos receptores alfa-adrenérgicos. Esses receptores estão fortemente relacionados com a regulação do tônus da musculatura lisa da próstata e do colo
vesical, além de serem mediadores na fisiopatologia dos
sintomas do trato urinário inferior (STUI).
Estudos mostram também que as drogas alfa-bloqueadoras têm indicação também na terapia expulsiva em
pacientes com litíase do aparelho urinário alto não complicada, facilitando a eliminação dos cálculos e também
diminuindo o uso de analgésicos pelos pacientes. 15,16
A partir das evidências apresentadas, postulou-se que
a Doxazosina pudesse também contribuir para melhora
da sintomatologia relacionada ao uso do cateter ureteral duplo J por inibição de espasmos na musculatura lisa
do trato urinário. 17
Urominas | 23
ARTIGO | EFEITOS DA DOXAZOSINA
Apesar dos estudos com alfa-bloqeadores, ressalta-se
que não há protocolo clínico nacional que recomende o
tratamento de pacientes em uso de cateter ureteral, seja
com Tansulozina, Alfasulozin ou outros alfa-bloqueadores, para o devido fim abordado na pesquisa. Desse
modo, conclui-se que não há um tratamento padrão alternativo recomendado pelo Ministério da Saúde, sendo
assim respeitados os preceitos éticos em pesquisa ao se
escolher o emprego da Doxazosina.
Não foram encontrados, na bibliografia pesquisada, estudos enfocando os efeitos da Doxazosina na sintomatologia e qualidade de vida em pacientes em uso de
cateter ureteral duplo J. Sendo assim, foi proposta a realização de um estudo randomizado duplo cego e prospectivo sobre o assunto.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVOS GERAIS
O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos
da Doxazosina na diminuição dos sintomas do trato urinário relacionados ao uso de cateteres ureterais duplo J.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Qualificar a melhora dos sintomas urinários nos pacientes tratados com Doxazosina, através de questionário de
sintomas do trato urinário para avaliação dos sintomas
urinários relacionados ao uso de cateter duplo J.
- Qualificar a melhora dos sintomas urinários em pacientes tratados com placebo, através de questionário de sintomas do trato urinário para avaliação dos sintomas
urinários relacionados ao uso de cateter duplo J.
- Analisar comparativamente os grupos placebo e experimental, quanto à melhora dos sintomas urinários.
- Analisar a qualidade de vida dos pacientes dos dois grupos antes e após o tratamento.
- Observar a viabilidade do uso de um alfa-1 bloqueador
alternativo, economicamente menos dispendioso, na terapêutica proposta.
- Contribuir para a promoção de conduta medicamentosa de baixo custo para a melhora da qualidade de vida
dos pacientes em uso de cateter ureteral duplo J.
24 | Urominas
3. MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa consiste em um estudo prospectivo do tipo
randomizado e duplo-cego, realizado em pacientes
atendidos no ambulatório do departamento de urologia
do Hospital Universitário São José (HUSJ). Somente fizeram parte do estudo pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) contendo todas as informações necessárias para
que o paciente compreendesse o objetivo da pesquisa
e soubesse dos efeitos adversos possíveis para o medicamento.
A amostragem foi composta de 43 pacientes em uso de
cateter ureteral duplo J, divididos de forma aleatória
em dois grupos. O grupo 1 (UR1) correspondeu ao
grupo controle, ao qual foi administrado medicamento
placebo uma vez ao dia, durante três semanas. Ao
grupo 2 (UR2), o experimental, foi ministrada Doxasozina 4 mg em dose única diária também por três semanas. Essa dosagem foi escolhida em função de uma
menor incidência de efeitos colaterais em relação à
dose de 8 mg/dia, segundo alguns trabalhos. 8,9,10
A avaliação objetiva do efeito do tratamento foi realizada através de aplicação de questionário sobre sintomas do trato urinário para avaliação dos sintomas
relacionados ao uso de cateter duplo J. O questionário
permite uma investigação a respeito dos sintomas urinários que são comumente descritos nesse grupo de
pacientes. Dentre esses sintomas se enquadram principalmente algúria, polaciúria, noctúria, tenesmo vesical
e urgeincontinência.
Os pacientes candidatos ao estudo foram avaliados em
um primeiro momento, durante o qual passaram por
cadastro, incluindo o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) e anamnese geral. Nesta mesma ocasião, os pacientes foram submetidos ao questionário,
receberam a cartela contendo o medicamento e todas
as orientações necessárias quanto ao uso do mesmo e
foi marcado seu retorno ao ambulatório após três semanas, quando se encerrou o tratamento.
Quando o paciente retornou ao ambulatório, após
três semanas de uso da medicação, ele foi então novamente submetido ao questionário e orientado a não
mais fazer uso da medicação, pois o tratamento se encerrava naquele momento.
Para evitar interferências em nossa análise objetiva, aplicamos previamente nos pacientes do sexo masculino o
questionário International Prostate Symptom Score
(IPSS). Esse questionário quantifica sintomas urinários de
etiologia possivelmente prostática. Dessa forma, seriam
excluídos da pesquisa pacientes com hiperplasia prostática benigna com IPSS maior que doze. Pacientes que sofressem complicações decorrentes do uso do cateter e
pacientes com infecção do trato urinário em curso antes
ou durante o tratamento, também seriam excluídos da
pesquisa.
Todos os pacientes foram orientados quanto aos possíveis efeitos colaterais da Doxasozina e a respeito do
uso correto da medicação, apesar de não estarem cientes quanto ao grupo a qual pertenciam, uma vez que
se trata de um estudo duplo-cego. Assim sendo, nem
o pesquisador responsável por aplicar os questionários,
tão pouco os pacientes, sabiam qual medicamento, placebo ou Doxazosina, estava sendo fornecido. Isso foi
possível pelo fato de que ambos os tipos de medicamentos foram confeccionados e embalados, em uma
farmácia de manipulação credenciada, em cartelas
iguais contendo um código de identificação, para posteriormente, no momento da análise dos resultados,
pudessem ser distinguidos.
4. FORMA DE ANÁLISE DOS RESULTADOS
Foi realizada uma análise estatística comparativa entre
os resultados obtidos com os questionários dos grupos
UR1 e UR2. A variável quantitativa (idade) foi tabulada e
apresentada na forma de medidas de tendência central
(média e desvio-padrão), além de medidas de posição
(mínimo, máximo, quartis). Com a mediana e média próximas ao valor 40, optamos pela divisão de dois grupos
etários nesse valor. Sendo assim, foram utilizados para
comparações, os grupos de 40 anos ou menos e mais de
40 anos. A variável qualitativa para categorização da
amostra (sexo) foi descrita de forma gráfica, apresentando a distribuição de frequências relativas.
A comparação realizada nos testes considerou as médias
dos valores encontrados nos questionários dos grupos de
pacientes. Os valores foram comparados a fim de detectar
diferenças significativas entre o grupo de pacientes tratados com placebo em relação ao grupo de pacientes tratado com Doxazosina. Os valores das respostas foram
comparados na primeira consulta e em seguida na consulta retorno. Repetindo esse procedimento estratifica-
mos os grupos por sexo, ou seja, verificando a existência
de diferença entre os pacientes do sexo masculino dos
grupos UR1 e UR2, reproduzindo o mesmo para as pacientes do sexo feminino. Da mesma forma, aplicamos
esta metodologia estratificando os grupos por idade, dividindo os pacientes em dois grupos considerando a mediana e comparando-os. O intervalo de confiança
considerado foi de 95% para os testes realizados. Os valores foram submetidos ao teste t de Student caso apresentassem uma distribuição gaussiana. Entretanto, caso a
amostra se apresentasse com distribuição assimétrica, aplicar-se-ia o teste não paramétrico de Mann-Whitney-Wilcoxon. Em função do teste escolhido, a análise comparativa
dos dados foi feita calculando-se o valor-p. Para todas as
análises o nível de significância escolhido foi de 5% (ou P
< 0,05; alfa bicaudal). Valores-p até 3 casas decimais com
valores-p inferiores a 0,001 foram descritos como p<0,001.
Outra comparação realizada levou em conta as médias
das respostas dos pacientes na primeira consulta e no
retorno a fim de verificar mudanças no padrão de respostas dos pacientes durante o período de tratamento.
Para essas comparações usou-se o fator tratamento, ou
seja, os pacientes foram comparados dentro de cada
grupo de tratamento, UR1 ou UR2. Após usar esse primeiro critério, aplicaram-se as comparações também ao
fator sexo, comparando cada sexo individualmente de
acordo com o grupo pertencente, e analisadas as possíveis diferenças entre a primeira consulta e o retorno. Sequencialmente, considerando o fator idade,
comparamos as respostas na primeira consulta com as
respostas da consulta de retorno, em cada grupo etário.
Novamente, o intervalo de confiança considerado foi de
95% para os testes realizados. Nessa situação foram comparadas as respostas dos mesmos pacientes em momentos diferentes, os valores foram submetidos ao teste t de
Student para dados pareados, caso apresentassem uma
distribuição gaussiana. Caso não se apresentassem com
distribuição normal, o teste de Wilcoxon para amostras
relacionadas seria aplicado.
Em função do teste escolhido, a análise comparativa dos
dados foi feita calculando-se o valor-p. Para todas as análises, o nível de significância escolhido foi de 5% (ou P <
0,05; alfa bicaudal). Valores-p até 3 casas decimais com
valores-p inferiores a 0,001 serão descritos como
p<0,001. Todas as análises foram feitas utilizando-se o
programa Stata versão 10.0 (StataCorp. 2007. College
Station, TX: StataCorp LP).
Urominas | 25
ARTIGO | EFEITOS DA DOXAZOSINA
5. RESULTADOS
O estudo contou com 43 pacientes divididos em dois
grupos. O primeiro grupo (UR1) composto por 21 paciente que foram tratados com placebo, ao passo que os
demais 22 pacientes (UR2) tiveram seu tratamento com
Doxazosina. Durante a realização do estudo foram contabilizados uma evasão (UR1) e seis interrupções do tratamento devido a intolerância à Doxazosina (UR2).
Nenhuma complicação devido ao cateter duplo J foi observada, assim como infecção urinária ou exclusão da
pesquisa devido ao IPSS ser maior que doze.
Observamos com auxílio da tabela 01 que não há diferenças estatisticamente significativas com relação à
idade. A média da idade variou em torno de 40 anos,
aproximadamente. Conforme o gráfico 01, os pacientes
são na maioria do sexo feminino no grupo UR1 (57,14%),
enquanto no grupo UR2 prevalece o sexo masculino
(54,55%). No geral foram contabilizados 22 mulheres e
21 homens.
Tabela - 1
7UDWDPHQWR 2EVHUYDo}HV 0pGLD 'HVYLR3DGUmR 0tQLPR ž4XDUWLO 0HGLDQD ž4XDUWLO 0i[LPR
&RQWUROH
85
([SHULPHQWDO
85
Gráfico -1
Os resultados apresentados a seguir estão descriminados na tabela 02. Na avaliação do sintoma polaciúria,
temos que na primeira consulta (P1), não foi constatada
26 | Urominas
diferença significativa ao nível de 95% de confiança
entre os dois grupos de pacientes (p = 0,593). O mesmo
foi observado na consulta de retorno (R1) com pvalor=0,626. Nas demais estratificações propostas abrangendo sexo e idade, tanto na primeira consulta quanto
no retorno, não houve diferenças significativas.
Na análise quanto à presença e grau de noctúria, para a
primeira consulta (P2) não houve diferenças significativas entre os grupos de pacientes (p=0,747). O mesmo foi
notado para as respostas coletadas na consulta de retorno (R2), com p=0,352. Também não foram detectadas
diferenças significativas nas demais estratificações.
Com relação ao sintoma de urgência urinária, não observou-se diferença significativa entre o grupo de pacientes UR1 e UR2 na primeira consulta (P3), com
p=0,679 assim como na de retorno (R3), com p=0,962.
Na estratificações por sexo e idade, não houve diferenças significativas entre os grupos UR1 e UR2, tanto na
primeira consulta quanto no retorno. Entretanto, ao
analisarmos os pacientes com mais de 40 anos de idade
pertencentes ao grupo UR2, evidenciou-se diferença
significativa na primeira consulta (P3) em relação à de
retorno (R3). Observou-se que o grau de urgência urinária foi superior na primeira consulta (P3) em relação
à de retorno (R3). Assim, o teste t-Student para amostras pareadas foi utilizado, obtendo-se p-valor= 0,042.
Quando analisado o sintoma de urgeincontinência, comparando os dois grupos, encontramos diferença significativa
na primeira consulta (P4). Os pacientes do grupo UR1 foram
mais sintomáticos do que o grupo UR2. Foi encontrado pvalor= 0,040 para o teste de Mann-Whitney. Em relação à
consulta retorno (R4) essa diferença não foi observada de
forma significativa (p=0,838). Na avaliação por sexo em
ambos os grupos não encontrou-se diferenças significativas
nessa questão, seja na primeira consulta (P4), seja no retorno
(R4). Considerando o grupo de pacientes com mais de 40
anos, na primeira consulta (P4) verificamos que aqueles tratados com medicamento placebo relataram ter maior grau
de urgeincontinência em relação ao grupo experimental. O
teste de Mann-Whitney apresentou p-valor= 0,030.
Na avaliação do sintoma de algúria, comparando-se,
tanto na primeira consulta (P5) como na de retorno (R5),
os pacientes do grupo UR1 não apresentaram diferença
significativa dos pacientes do grupo UR2. O mesmo
ocorreu para a estratificação em sexo e idade nesses grupos. Notamos que houve diminuição significativa do
grau de algúria dentro dos grupos UR1 e UR2, entre a primeira consulta (P5) e o retorno (R5). O teste de Wilcoxon
para amostras relacionadas apontou p-valor= 0,029 para
o placebo e p-valor=0,004 para experimental, evidenciando estatisticamente as diferenças. Na análise por
sexo e, comparando a primeira consulta (P5) com o retorno (R5), notamos que para o grupo UR1 e sexo masculino, não houve diferença significativa. Entretanto,
para o sexo feminino no grupo UR1, foi evidenciada diferença significativa através do teste de Wilcoxon para
amostras relacionadas e p-valor=0,047. Já no grupo UR2,
evidenciou-se diferença entre a primeira consulta (P5) e o
retorno (R5), tanto para o sexo masculino, quanto para o
feminino. Com o auxílio do mesmo teste, os p-valores encontrados foram 0,011 e 0,047, respectivamente para o
sexo masculino e feminino. Na estratificação por grupo
etário, verificamos que, entre a primeira consulta (P5) e o
retorno (R5), não houve alterações significativas para o
grupo de pacientes com 40 anos ou menos tanto no grupo
UR1, quanto no grupo UR2. Com relação aos pacientes
com mais de 40 anos do grupo UR1, não foi registrada diferença significativa. Entretanto, para os pacientes do
grupo UR2, houve redução no sintoma, indicado através
do teste de Wilcoxon para amostras relacionadas com pvalor= 0,026.
No questionário, a qualidade de vida foi definida pelo
somatório das questões 6, 7 e 8, onde quanto menor os
valores melhor a qualidade de vida. Tanto na primeira
consulta (P678), quanto na de retorno (R678), não houve
diferença significativa entre os grupos UR1 e UR2. Ao realizarmos a estratificação por sexo, notamos que pacientes do sexo masculino de ambos os grupos não
apresentaram diferenças significativas entre si na primeira consulta (P678). Entretanto, nas consultas de retorno (R678), o grupo UR2 apresentou valores
significativamente maiores do que o UR1, segundo o
teste de Mann Withney com p-valor=0,014. Na primeira
consulta (P678), pacientes do sexo feminino do grupo
UR2 apresentaram qualidade de vida inferior às do
grupo UR1, com p-valor= 0,027 pelo t-Student. O mesmo
não foi evidenciado na consulta de retorno (R678), onde
o p-valor foi superior a 0,05, não se observando diferença
significativa entre os grupos. Nas análises por faixa etária,
não foram evidenciadas diferenças significativas tanto
entre os pacientes com 40 anos ou menos, quanto nos
de mais de 40 anos comparando os grupos UR1 e UR2.
Quando analisados os pacientes do sexo masculino pertencentes ao grupo UR2 e comparados os resultados da
primeira consulta (P678) e do retorno (R678), encontra-
mos um grau significativamente melhor de qualidade de
vida na primeira consulta em relação ao retorno. O teste
t-Student para amostras pareadas apresentou p-valor=
0,011, evidenciando a diferença. Para os pacientes do
sexo masculino e feminino do grupo UR1, não notamos
diferenças significativas entre a primeira (P678) e a de retorno (R678) na qualidade de vida.
Na abordagem do grau de lombalgia relatado pelos pacientes, não foi registrada diferença significativa na primeira consulta (P9) e também no retorno (R9) quando
comparados os grupos UR1 e UR2. O mesmo foi evidenciado na estratificação por sexo e idade dos pacientes.
Quando comparado, no grupo UR1, os pacientes na primeira consulta e no retorno, este último (R9) mostrou
melhora da lombalgia. O teste de Wilcoxon para amostras relacionadas apresentou p-valor= 0,028, resultado
que confirmou a diferença entre as duas consultas. Na
divisão por sexo, não houve diferença significativa entre
a primeira consulta e o retorno, seja nos pacientes do
grupo UR1 ou mesmo do grupo UR2. Ao analisarmos os
pacientes com 40 ou menos de cada grupo, verificamos
diferença no grau de lombalgia, maior na primeira consulta (P9) em relação ao retorno (R9), em ambos os grupos. O teste de Wilcoxon para amostras relacionadas foi
utilizado e os p-valores iguais a 0,031 e 0,048 para o placebo e o experimental, respectivamente, foram encontrados. Para os pacientes com mais de 40 anos não
houve diferenças significativas entre a primeira consulta
(P9) e o retorno (R9), nos dois grupos de tratamento.
Na avaliação do grau de tenesmo vesical, os resultados
evidenciaram que não houve diferenças significativas
entre os grupos UR1 e UR2, tanto na primeira consulta
(P10) como no retorno (R10). O mesmo resultado foi obtido na estratificação por sexo e idade dos pacientes. Na
análise dos pacientes pertencentes somente ao grupo
UR2, houve diminuição do grau de tenesmo vesical na
consulta de retorno (R10) em relação à primeira (P10).
Este resultado foi confirmado pelo teste de Wilcoxon,
apontando um p-valor= 0,006, que evidencia uma diferença estatisticamente significativa. Na estratificação por
sexo dos pacientes do grupo UR2, notamos diminuição
nos sintomas de tenesmo vesical entre a consulta de retorno (R10) em relação à primeira (P10). Com base nos
testes t-Student para amostras pareadas para o sexo
masculino e Wilcoxon para amostras relacionadas para
as mulheres, foram encontrados p-valores: 0,035 e 0,041,
respectivamente. Sendo assim, há evidências de diferença significativa do retorno (R10) em relação à primeira
Urominas | 27
ARTIGO | EFEITOS DA DOXAZOSINA
consulta (P10). Entretanto, para o UR1, as diferenças não
foram significativas em ambos os sexos. Da mesma
forma, quando estratificado por faixa etária no grupo
UR2, os pacientes com 40 anos ou menos apresentaram
valores menores na consulta de retorno em relação à primeira, evidenciado pelo teste de Wilcoxon com pvalor=0,016. Porém, no grupo UR1, não houve diferença
significativa em ambas as faixas etárias tanto na primeira
consulta (P10) quanto no retorno (R10).
6. DISCUSSÃO
O estudo em questão teve como objetivo principal qualificar os efeitos do alfa-bloqueador Doxazosina nos sintomas urinários decorrentes do uso do cateter ureteral
duplo J. Essa droga foi escolhida devido à escassez de trabalhos na literatura utilizando-a como terapia alternativa
no tratamento desses sintomas, além de se tratar de um
medicamento economicamente mais viável.
Como demonstrado nos resultados, a Doxazosina atuou
de forma heterogênea nos diversos sintomas do trato urinário inferior analisados no trabalho. Assim, observou-se
que os sintomas de polaciúria e noctúria apresentaram
padrões semelhantes nos grupos UR1 e UR2. Deste
modo, podemos inferir que a ação farmacológica da Doxazosina, como alfa-bloqueador, não atuou no sentido de
melhorar esses sintomas. Este resultado contrapõe o que
foi observado por Chapple et al.8 que refere melhora destes sintomas urinários em estudo também utilizando a
Doxazosina como droga de escolha, porém no tratamento da hiperplasia prostática benigna.
No referente à urgeincontinência, o presente trabalho
não demonstrou benefício no alívio deste sintoma
quando feita uma análise pareada entre os UR1 e UR2. De
forma análoga, o grau de urgência urinária relatado pelos
pacientes tratados com o alfa-bloqueador em questão,
foi semelhante ao daqueles que utilizaram o placebo. Entretanto, na estratificação por idade, constatou-se que os
pacientes acima de 40 anos pertencentes ao grupo UR2
apresentaram melhora da urgência urinária. Estando este
28 | Urominas
benefício restrito somente a uma faixa etária, inferimos
que a droga não foi efetiva neste padrão de sintomas.
Em relação ao sintoma de algúria, pôde-se observar
como significativa a redução sintomática somente
quando feita a estratificação por sexo e idade dentro do
grupo UR2. Sendo assim, houve melhora em ambos os
sexos e naqueles pacientes pertencentes à faixa etária de
mais de 40 anos. Entretanto, quando comparados os grupos UR1 e UR2, sem estratificações, não houve diferença
significativa no alívio desta queixa. Assim, podemos deduzir que o alfa-bloqueador atuou parcialmente no alívio
dos sintomas.
Wang et al.5 através de um estudo comparando a resposta dos pacientes tratados com o alfa-bloqueador Tansulosina em relação à variedade de sintomas decorrentes
do uso do cateter duplo J, observou melhora significativa
da qualidade de vida. De forma semelhante, o presente
estudo aponta para resultados ligeiramente superiores
no que tange à qualidade de vida nos pacientes tratados
com Doxazosina.
Os grupos, UR1 e UR2, comportaram-se de forma similar
com relação à manifestação de lombalgia, ambos demonstrando atenuação deste sintoma após a conclusão
do tratamento.
Ao fim do tratamento com Doxazosina os pacientes relataram melhora substancial do grau de tesnesmo vesical referido antes, diferentemente do grupo placebo. Fato este,
sugere que a Doxazosina atuou ativamente na diminuição
dos mecanismos geradores do sintoma supracitado.
A análise de segurança se baseou nos 43 pacientes que tomaram pelo menos uma dose da medicação fornecida na
primeira consulta. Apenas seis (13,95%) pacientes não concluíram o tratamento devido a eventos adversos mais intensos. Os efeitos colaterais mais frequentes foram
tonteiras, vômitos, dispnéia e cefaléia. Contudo, dois pacientes que apresentaram alguns desses eventos e pertencentes ao grupo experimental, decidiram continuar usando
a medicação, apesar de serem orientados a suspendê-la,
uma vez que o benefício desta superava as reações.
7. CONCLUSÃO
A Doxazosina na dose de 4 mg, não atuou de forma semelhante na maioria dos sintomas do trato urinario inferior analisados, entretanto, foi relevante na diminuição
da algúria e do tenesmo vesical em pacientes em uso do
cateter ureteral de duplo J.
Mais estudos são necessários para analisar o real beneficio da Doxazosina no alivio dos sintomas do trato urinário
inferior em pacientes em uso de cateter ureteral duplo j.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. JOSHI, HB. Characterization of urinary symptoms in patients
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Urominas Edição 01 - SBU-MG