Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Departamento de Especialidades Cirúrgicas
Disciplina de Urologia
Clube de Revista
Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine
deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright†
From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah
Discente: Adriana Giubilei Pimenta
Orientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira
Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury
São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010
Fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato
urinário superior.
Uretrocistografia miccional
(UCM)
Ultra-sonografia de rins e vias
urinárias
Exames
Cintilografia Renal (dinâmica e
estática)
Urografia excretora
Realizada após controle da infecção e na vigência de
antibioticoterapia profilática
Sem valor diagnóstico
Detecta alterações do trato superior, como irregularidades
corticais que correspondem às cicatrizes renais
Melhor exame para detectar pielonefrites e cicatrizes
renais e avaliar a função quantitativa dos rins
Acompanhamento de pacientes com refluxo vésicoureteral que estão sob profilaxia antibiótica
Em graus avançados de refluxo pode ser normal
Sinais indiretos do RVU (redução do tamanho do rim, irregularidades
no seu contorno e deformidades caliciais)
Aspecto de ureter terminal: presença de dilatação ou dificuldade na
passagem de contraste
Grau
Descrição
I
Contrastação do ureter não dilatado
II
Contrastação do ureter e da pelve renal não dilatados
III
Dilatação leve a moderada do ureter, pelve renal e cálices
ureterais com o mínimo de baqueteamento dos cálices
IV
Moderada dilatação e tortuosidade da pelve e dos cálices
V
Grande dilatação do ureter, pelve e cálices com perda das
impressões papilares e presença de tortuosidade ureteral
Evitar a formação de cicatrizes renais
Início: antibioticoterapia profilática e exames de urina periódicos
Avaliar as disfunções miccionais com estudo urodinâmico e tratá-las com
anticolinérgicos (oxibutinina)
Nos casos de obstrução infravesical, utilizar alfa-1-bloqueadores
(daxasozima)
Tratamento cirúrgico
Quimioprofilaxia diária e prolongada
Evitar e tratar a constipação intestinal
Higiene perineal
Tratamento da disfunção miccional quando presente
Exames periódicos de urina
Avaliação por imagem com US e cintilografia renal
Monitorização clínica quanto ao crescimento e PA
Falha do tratamento clínico
Refluxos graus IV e V
Deterioração renal apesar do tratamento clínico
RVU persistente nas meninas pré-púberes
RVU associada a anomalias da JUV
Técnicas
intravesicais
Cohen
PolitanoLeadbetter
Técnicas
extravesicais
Técnicas
combinadas
LichGregoire
Psoas-hitch
Consiste na criação de túnel submucoso longo, pelo menos
de 3 a 5 vezes o diâmetro do ureter
Manter a profilaxia antibiótica por pelo menos 3 meses e
então realizar a UCM para controle de cura
Tratamento
endoscópico
Teflon
Colágeno
Deflux
Vantagens: baixa morbidade, procedimento ambulatorial,
minimamente invasivo e possibilidade de reaplicação
Promovem o alongamento do túnel submucoso
Usado para refluxo de graus I, II e III
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sociedade Brasileira de Urologia. Refluxo Vésico-Ureteral. Projeto Diretrizes. 2006.
Francisco Tibor Dénes e Sami Arap. Refluxo Vésico-Ureteral em Crianças. J. pediatr. (Rio J.).
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Cardoso, André; Aguiar, Ana; Correia, Tiago et al. Eficácia do tratamento cirúrgico de
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Maksoud, João Gilberto, CIRURGIA PEDIÁTRICA, 2ª edição, vol. 11, págs. 1234-1240
Kliegman, Robert M.; Jenson, Hal B.; Behrman, Richard E.; Stanton, Bonita F.; TRATADO DE
PEDIATRIA – NELSON, 18ª edição, págs. 2234-2239
Dénes, Francisco T.; Arap, Sami; REFLUXO VESICOURETERAL EM CRIANÇAS, Artigo de
Revisão, Jornal de Pediatria, 1995.
Walsh, Patrick C.; Retik, Alan B.; Vaughan Jr, E. Darracott; Wein, Alan J.; CAMPBELL’S
UROLOGY, 7ª edição, vol.2, pags. 1860-1877
Rocha, Dílton; Faccíone, Adão; Mendonça, Guilherme, “Retalho de Mucosa Vesícal usado
como válvula Anti-Refluxo vésico-ureteral (RVU) - Técnica Cirúrgica”
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Departamento de Especialidades Cirúrgicas
Disciplina de Urologia
Clube de Revista
Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine
deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright†
From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah
Discente: Adriana Giubilei Pimenta
Orientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira
Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury
São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010
Procedimentos
intravesicais
Reimplante
ureteral unilateral
extravesical
Injeção
subureteral
Em nível ambulatorial
2005 – Primeiros 60 pacientes
Complicações
Reinternações
Falhas no
procedimento
Satisfação dos
pais
UEVR
Padrão de atendimento na instituição quando os pais elegem a
cirurgia aberta
Hoje
Extenso relatório de uma série de 250 pacientes com análise dos
resultados e complicações
Revisão de 250
reimplantes
extravesicais
unilaterais
ambulatoriais
Lateralidade
Grau do refluxo
Cirurgia
Permanência Hospitalar
Complicações
Necessidade de hospitalização
Taxa de resolução operatória na radiografia 1 mês após
Orientação dos pais
Clínica
No dia da cirurgia
Expectativa de que a criança iria para casa no
mesmo dia
Série intravenosa de analgésicos
narcóticos, anti-inflamatórios nãoesteroidais e anti-eméticos
Bloqueio anestésico no
local com 0,25% de
bupivacaína ao final do
procedimento.
Acompanhamento na sala pós-operatória
Medicação intravenosa
Estabilização
Alta
Observação no ambulatório com medicação oral (analgésico e ATB)
Micção
espontânea
Dor
controlada
com
analgésico
oral (codeína
e
paracetamol)
Tolerar
ingestão oral
sem náuseas
ou vômitos
Ultra-som renal
US não
mostrou
hidroureterone
frose
Não houve
infecção
febril do
trato
urinário
Paciente sem
obstrução e
refluxo resolvido
 antibióticos
descontinuados
Dor no
flanco
UCM ou
cistografia
nuclear
ITU
recorrente
febril
250 pacientes
16%
84%
41 pacientes
Lateralidade
Esquerdo
Direito
37%
63%
209 pacientes
Tempo médio operatório
63 minutos
Tempo médio de permanência
6,2 horas (variando de 3 a 10 horas)
Média do grau de refluxo foi de 3,2
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Grau II
Grau III
Grau IV
Grau V
Grau I de refluxo é tratado de forma conservadora
na instituição, utilizando-se a correção endoscópica
quando a cirurgia é o tratamento eleito.
Técnica de
Lich-Gregoir
unilateral
8 pacientes foram
submetidos a
procedimento
adicional
Cistoscopia
(2 pacientes)
Reparo de hérnia
umbilical
(2 pacientes)
Circuncisão
(3 pacientes)
Excisão da
cavidade do
úraco (1
paciente)
9 pacientes
(3,6%)
4 pacientes
(1,6%)
Serviço de
emergência com
vômito ou febre
menos de 72hrs
após
Alta após
avaliação e
controle das
queixas
3 pacientes
(1,2%)
1 paciente
(0,4%)
1 paciente
(0,4%)
Internação para
controle de dor
e/ou náuseas
Internação por
dor abdominal de
etiologia incerta
no 24° PO
Internação e
colocação de stent
ureteral no 10º PO
para vazamento
de urina
Tiveram alta
hospitalar em 24
horas
Stent removido
após 2 semanas
com resolução do
vazamento e do
RVU
8
pacientes
(3,2%)
1 paciente
6 pacientes
(2,4%)
1 paciente
(0,4%)
RVU
ipsilateral
persistente
ITU
recorrentes
febris
Novo refluxo
contralateral
US renal e UCM
não revelaram
obstrução ou RVU
Deflux
2 pacientes
4 pacientes
Deflux
Observação
(0,4%)
UEVR em ambiente
ambulatorial
UEVR em
ambiente
hospitalar
Taxa de internação
(após 7 anos)
Satisfação parental
é equivalente.
UEVR
ambulatorial
O tratamento com
Deflux sairia $300
mais caro.
Injeção
endoscópica
subureteral de
Deflux
Reimplante
extravesical
bilateral em
regime
ambulatorial
Aumento da
disfunção miccional
ou retenção
temporária
Edema bilateral nos
locais do reimplante
Aumento do risco de
obstrução ureteral e
oligúria
Feita através de uma
pequena incisão na virilha
Miniureteroneocistostomia
No serviço é preferida
uma pequena incisão de
Pfannenstiel
Manejo da náusea pós-operatória
Educação dos pais
Analgesia adequada
Sem uso de cateteres ou drenos
Nível ambulatorial
Todos esses fatores contribuem para que haja uma
decisão equilibrada entre reimplante aberto e injeção
subureteral para corrigir RVU unilateral.
1. Gregoir W and Schulman CC: Extravesical antirefluxplasty. Urologe A 1977; 16: 124.
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treatment for unilateral vesicoureteral reflux. J Urol, part 2, 2008; 180: 1621.
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outpatient open reimplantation for unilateral vesicoureteral reflux. J Urol, part 2, 2008; 180:
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11. McAchran SE and Palmer JS: Bilateral extravesical ureteral reimplantation in toilet trained
children: is 1-day hospitalization without urinary retention possible? J Urol 2005; 174: 1991.
“Grandes realizações só são possíveis quando
se dá importância aos pequenos começos.”
Lao-Tsé