UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Dieter Baumgartner
COMPLICAÇÕES NO SEIO MAXILAR E
SEUS TRATAMENTOS.
CURITIBA
2009
COMPLICAÇÕES NO SEIO MAXILAR E
SEUS TRATAMENTOS.
CURITIBA
2009
Dieter Baumgartner
COMPLICAÇÕES NO SEIO MAXILAR E
SEUS TRATAMENTOS.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Implantodontia da Universidade Tuiuti do
Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de
Especialista em Implantodontia.
Orientador: Prof Renata Ribas Costa
CURITIBA
2009
TERMO DE APROVAÇÃO
Dieter Baumgartner
COMPLICAÇÕES NO SEIO MAXILAR E
SEUS TRATAMENTOS.
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do Título de Especialista em Implantodontia no
Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Tuiuti do Paraná .
Curitiba, 21 de agosto de 2009
_______________________________________________________
Especialização em Implantodontia
Universidade Tuiuti do Paraná
ORIENTADORA:
Prof. Renata Ribas Costa
Universidade Tuiuti do Paraná Departamento de Odontologia
Prof. Luiz Carlos Carmo Filho
Universidade Tuiuti do Paraná Departamento de Odontologia
Prof. M. Marcos Rogério Pupo Baptista da Silva
Universidade Tuiuti do Paraná Departamento de Odontologia
SUMÁRIO
1.INTRODUCÃO...............................................................................................................8
2.REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................................10
2.1 TéCNICA CIRURGICA...............................................................................................10
3.DISCUSSÃO...................................................................................................................14
4.CONCLUSÃO................................................................................................................19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................20
RESUMO:
O procedimento de enxerto de seio maxilar tem se tornado uma prática de
altíssima freqüência e alcance de resultados bem previsíveis (cerca de 98% de taxa
de sucesso). É sabido que para a realização da técnica operatória pelo acesso de
Tatum, um bom conhecimento das estruturas anatômicas relacionadas, bem como a
fisiologia do seio maxilar se fazem necessárias, de modo a minimizar complicações
que possam ocorrer. O presente trabalho visa relatar os procedimentos viáveis para
o tratamento de intercorrências no seio maxilar.
UNITERMOS – Seio Maxilar, Membrana de Schneider, Cavidade
antral, biomateriais.
ABSTRACT:
The procedures for grafting the maxillary sinus has become a practice of high
frequency and range of results and expected (about 98% of success rate). It is known
that for the completion of the operative technique for access to Tatum, a good
knowledge of related anatomical structures, as well as the physiology of the
maxillary sinus are necessary in order to minimize complications that may occur.
This paper aims at reporting procedures feasible for the treatment of complications
in the maxillary sinus.
KEY WORDS: Maxillary sinus, Schneider's membrane, antral cavity,
bio.
1 INTRODUÇÃO:
Extrações dentárias, assim como reabilitações protéticas, já eram feitas desde os
tempos dos faraós. Hoje em dia, parece que todos os procedimentos odontológicos
mudaram e para melhor.
O resultado de qualquer extração é muito bem conhecido, 40 a 60% do osso
alveolar são perdidos nos primeiros dois ou três anos e a partir daí em uma taxa de
reabsorção de 0.5 a 1% ao ano pelo resto da vida do paciente. As conseqüências são
dramáticas, formação de bolsa, migração dos vizinhos, aumento do seio maxilar e
retração gengival.
A terapia de reposição óssea por enxertia no seio maxilar, visa não somente
preencher um espaço vazio na estrutura facial, mas criar uma quantidade adequada
de osso adjacente à membrana schneideriana afim de que seja viável ao recebimento
de implantes dentários e prótese fixa na seqüência.
Os enxertos são utilizados como materiais de preenchimento para regeneração de
perda ósseas causadas por trauma, cirurgias, doenças periodontais e extrações. Os
mecanismos pelos quais os enxertos atuam são determinados pela sua origem e
composição. E já é largamente abordada pela literatura a osteogênese, a
osteoindução e a osteocondução como fatores de cicatrização. Atualmente existe
um grande desenvolvimento tecnológico dos biomateriais na tentativa de influenciar
seletivamente a formação óssea, controlando a qualidade e a quantidade de osso no
interior da cavidade bucal.
Sicher e Dubrul descreveram o seio maxilar como a mais ampla das cavidades
paranasais. Sua forma lembra uma pirâmide invetida limitada por quatro paredes
ósseas finas, cuja base esta voltada para a parede lateral da fossa nasal e o vértice
corresponde à apófise zigomática do osso maxilar.
Quando esta anatomia e fisiologia do seio maxilar são alteradas ou invadidas pela
inserção de materiais de enxertos ósseos ou implantes, as estruturas ósseas podem
não cicatrizar normalmente e a membrana pode não regenerar perfeitamente, o que
impede o restabelecimento da principal função da cavidade sinusal como órgão
respiratório da cabeça. Uma membrana rasgada torna-se um fator negativo pela
contaminação do material enxertado sobre o assoalho do sinus, e não consegue
evitar a transmissão de possível contaminação do enxerto para estruturas anatômicas
criticas, tais como o ostio-meatal e estruturas etmoidais.
Uma hemorragia sinusal sobre o material enxertado torna-se um fator de risco se o
sistema vascular das cavidades faciais for atingido.
Segundo misch, diversas intercorrências podem aparecer nas cirurgias de seio
maxilar, dentre elas:
•
•
•
•
crônicas ou
•
•
•
•
Perfuração pequena da membrana
Perfuração media da membrana
Perfuração grande da membrana.
Infecções do antro: pré e pós (sinusites fungicas, bacterianas:
agudas)
Infecções adquiridas após a cirurgia
Tumores
Implantes perdidos
Dor
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 A técnica de cirurgia mais utilizada nas cirurgias de abordagem de seio maxilar
vem a ser a de Caldwell Luc modificada por Tatum. Utiliza-se de um acesso pela
parede lateral, criando uma abertura de acesso até a membrana schneideriana e
elevando-se a mesma até a altura desejada. Algumas complicações se fazem
presente antes, durante ou após a realizacao da cirurgia de levantamento de seio
maxilar e tais considerações devem ser conhecidas e seu tratamento bem empregado
a fim de minimizarmos demais intercorrëncias para o nosso paciente, o que quando
não bem diagnosticado, poderia levar a perda total do enxerto em questão.
Uma das principais causas de doenças de seio maxilar vem a ser as sinusites.
Sinusite é uma inflamação dos seios paranasais, geralmente associada a um processo
infeccioso.
Os seios paranasais são formados por um grupo de cavidades aeradas que se abrem
dentro do nariz e se desenvolvem nos ossos da face.
Sinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade
paranasal. Esta resposta inflamatória é uma reação do organismo a um agente físico,
químico ou biológico (bacteriano, fúngico ou viral), como também envolve
mecanismos alérgicos.
É extremamente freqüente. Acomete mais de 31 milhões de americanos
anualmente, constituindo a queixa mais comum nos serviços de saúde.
O mais importante fator de risco para o desenvolvimento da sinusite é uma
infecção viral prévia do trato respiratório superior; é estimado que 0,5% destas são
complicadas com sinusite.
As causas mais comuns que podem desencadear a sinusite são: a gripe, alergia,
desvio do septo nasal e más condições climáticas também as infecções dentárias, os
corpos estranhos das fossas nasais e os tumores. Mas existem várias maneiras de
prevenir a sinusite. O primeiro passo é fazer de tudo para garantir uma boa função
nasal, provocando uma drenagem adequada das cavidades. As medidas profiláticas
em relação às alergias também contribuem na prevenção.
A sinusopatia inflamatória é, atualmente, considerada a doença crônica de maior
prevalência em todas as faixas etárias e a quinta maior causa de uso de antibióticos .
Esta patologia pode ser dividir em quatro tipos:
Infecciosa: a sinusite neste caso tem características de dor na região
dos seios da face, seguida de obstrução nasal, secreção purulenta e febre.
Alérgica: apresenta dor nos seios da face, ocasionalmente febre e vem
com todos os sintomas comuns da alergia, coriza clara e abundante, obstrução
nasal e crises de espirros.
Traumática: causada por diferença de pressão. Por exemplo, durante
viagens de avião ou mergulho. Suas características são a dor maxilar e pouca
obstrução nasal.
Crônica: neste caso a drenagem do muco fica definitivamente
comprometida, e a mucosa fica espessa e fibrosa
A sinusite também pode ser classificada de acordo com sua duração. Apesar de
haver controvérsias quanto à estipulação de limites precisos, qualquer classificação é
arbitrária e deve ser considerada apenas como dado complementar para nortear a
conduta. Segundo o Bailey:
A) AGUDA: menor que quatro semanas
B) SUB-AGUDA: quatro sem 3 meses
C) CRÔNICA: maior que 3 meses
De modo geral nas sinusites aguda e sub-aguda o processo inflamatório é ainda
reversível. Assim sendo, a conduta é clínica. Intervenções cirúrgicas são raramente
necessárias a não ser para corrigir fatores predisponentes que porventura existam.
Já nas sinusites crônicas (>3 meses) o processo é, geralmente, irreversível. Como
conseqüência, o tratamento clínico muitas vezes é insuficiente, sendo necessário
uma intervenção cirúrgica para garantir a ventilação e drenagem do seio acometido.
3 DISCUSSÃO
O tratamento das sinusites em dois grupos consta de medidas gerais e medidas
específicas, ambas de igual importância. As medidas gerais visam a ativar as defesas
do organismo para prevenir infecções virais das vias aéreas superiores, melhorar a
ventilação nasal e sinusal, otimizar a função muco ciliar e suprimir ou modular os
fenômenos inflamatórios . O tratamento específico tem por finalidade usar
substâncias , geralmente antimicrobianas , para desativar ou destruir os patógenos .
Medidas Gerais
Ativação dos reflexos vasoconstritores nasossinusais. É realizada através dos
seguintes métodos:
· Dormir em decúbito supino, com cabeceira da cama elevada de 30 a 45º; esta
postura melhora a potência nasal dos pacientes em cerca de 20%.
· Fazer exercícios vigorosos, como bicicleta ergométrica, flexões abdominais e
outros. Eles melhoram a potência nasal pela indução de vasoconstrição e aumentam
em 10% o diâmetro dos óstios dos sínus maxilares em indivíduos normais
(infelizmente isso nem sempre ocorre em pacientes com doença crônica dos sínus
maxilares).
· Usar hipertemia, que é o mais universal dos métodos de tratamento das sinusites.
A inalação quente tem ampla aceitação no mundo inteiro. As temperaturas acima de
43º C bloqueiam a replicação do rinovírus, responsável por 60% a 90% das
infecções virais das vias aéreas superiores. O uso de substâncias aromatizantes ,
geralmente derivadas dos mentol e do eucalipto, é extremamente popular, mas sua
atividade terapêutica é questionável e freqüentemente prejudicial.
· Descongestionantes sistêmicos têm uso rotineiro no tratamento das sinusites
agudas e crônicas, com a finalidade de manter ou ampliar a patência dos óstios dos
sínus, reduzir o edema das conchas nasais e reduzir a congestão. Os
descongestionantes orais têm a capacidade de diminuir a resistência respiratória
nasal em torno de 30%, porém não conseguem aumentar a pôtencia dos óstios em
pacientes com sinusite, apenas em indivíduos normais. A eficácia dos
descongestionantes não deve ultrapassar as normas de segurança e sua associação
com cafeína tem sido responsável pela maioria dos efeitos hipertensivos graves. Seu
principal inconveniente é produzir rápida desidratação das secreções ,
particularmente significativa nos preparados farmacêuticos que incluem
anticolinérgicos , e esta desidratação pode levar a falência da função mucociliar e
favorecer a cronificação da infecção.
· Descongestionantes tópicos são úteis por curto espaço de tempo (de três a sete
dias) e em circunstância bem específicas : infecções agudas virais ou bacterianas ,
antes de viagens de avião, para prevenir exacerbação dos sintomas ou problemas
com a tuba auditiva, na congestão nasal que não responde aos exercícios , para
reduzir a depuração mucociliar nos casos de excesso de muco e no início do
tratamento com agentes antiinflamatórios intranasais , para melhorar a absorção dos
mesmos .
· Antiinflamatórios podem ser utilizados como coadjuvantes do tratamento. Os mais
utilizados são: os corticosteróide, o cromoglicato, os antiinflamatórios não
hormonais e o ácido acetilsalisílico.
· Os corticosteróide são potentes antiinflamatórios de uso muito difundido e
geralmente abusivo. Eles são os mais potentes antiinflamatórios disponíveis ,
modulam os mediadores inflamatórios , inibem ou suprimem células inflamatórias ,
previnem danos ao sistema ciliar e ainda melhoram a patência dos óstios . O uso dos
corticosteróides sistêmicos geralmente é limitado ás sinusites com pólipos nas fases
iniciai, pois eles reduzem o tamanho dos pólipos .
· Os corticosteróides tópicos podem ser usados em pacientes com sinusite crônica
que tenham comprovada alergia nasal (tipo I).
· O cromoglicato dissodico deve ser o primeiro antiinflamatório a ser usado nas
rinites , porém não há evidência de que sua ação nasal se propague para os sínus
paranasais . Sua ação antiinflamatória se dá pela estabilização dos mastócitos , que
induz a um bloqueio das reações imediatas e tardias da resposta nasal aos alérgicos .
· o uso de antiinflamatórios não hormonais e do ácido acetilsalicílico em sinusites é
muito controverso. Deve-se evitar seu uso, principalmente em crianças , devido a
dois fatos : o primeiro é a possibilidade de hipersensibilidade ou reações cruzadas e
o segundo seria sua ação coadjuvante na origem da poliose nasossinusal,
principalmente nos indivíduos atópicos . 2.Ativação e otimização da função
mucociliar. A função mucociliar é dependente de vários fatores , como temperatura,
umidade, pH, concentrações de oxigênio e gás carbônico e integridade dos cílios . A
melhora da função mucociliar em pacientes com sinusites , principalmente crônicas ,
pode ser um dos fatores determinantes de cura. Em média 60% de todas as crianças
com infecções crônicas das vias aéreas superiores tem sua função ciliar alterada e
apresentam perda das propriedades de viscoelasticidade do muco.
· A hidratação é um importante tratamento coadjuvante nas sinusites crônicas e
pode ser realizada de duas formas : ingestão de cerca de seis copos de água por dia
e/ou irrigação das fossas nasais ou do próprio sínus com solução salina isotônica,
para impedir a desidratação das secreções e sua transformação em crostas .
· Os mucolíticos tem a propriedade de fragmentar as glicoproteínas e as
macromoléculas do muco e são largamente usados nas sinusites , com a finalidade
de diminuir a viscosidade e a adesividade do muco.
· Os expectorantes são excelentes coadjuvantes no tratamento das sinusites
subagudas e crônicas ,mesmo quando não haja propagação da infecção para as vias
aéreas inferiores ; sua propriedade fundamental é a de aumentar reflexamente a
eliminação do muco das glândulas submucosas .
· Os anti-histaminicos são usualmente contra-indicados nos pacientes com doenças
sinusal.
· Dos anticolinérgicos , o brometo de ipratrópio ganhou rápida aceitação no
tratamento das rinites vasomotoras , porém não há comprovação de que sua ação se
estenda para dentro dos sínus
Medidas específicas
A maioria das sinusites pode ser tratada com antibióticos orais . Nos casos agudos
e subagudos , a terapia antibiótica é geralmente de 14 dias . Nas sinusites crônicas o
tempo médio de terapia antibiótica deve ser de 21 dias . A incidência de sinusopatias
é extremamente alta, da ordem de milhões de novos casos por ano. Praticamente
todos os antimicrobianos conhecidos já foram experimentados , muitos mostrando
resultados excepcionais , com até 100% de cura.O bom senso e o conhecimento das
ações , efeitos colaterais , dosagens e vias de administração de cada antimicrobiano
será fundamental para o manuseio do mesmo.
A amoxicilina é considerada a droga de primeira escolha nas sinusites não
complicadas . Ela é absorvida duas vezes melhor que a ampicilina, tem vida média
mais prolongada, é efetiva e de uso muito seguro, principalmente nas crianças . As
cefalosporinas , consideradas como a segunda escolha, têm estruturas similares às
das penicilinas e são classificadas como a segunda escolha, t6em estruturas similares
às das penicilinas e são classificadas como antibicrobianos B-lactâmicos . O
paciente deve apresentar sinais e sintomas de melhora nas primeiras 72 horas de
tratamento; se isso não ocorrer, devemos acrescentar outro antimicrobiano ou
substituir o primeiro.
Nas sinusites crônicas, devido à enorme gama de possibilidades etiológicas , são
fundamentais a cultura e o antibiograma.As culturas de secreção nasal nem sempre
indicam as mesmas bactérias nos sínus . As substâncias que têm mostrado maior
efetividade nas sinusites complicadas são o cefuroxime, a associação eritromicinasulfixasol, a associação amoxicilina-clavulonato de s ódio e a cefixima.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico da sinusite tem por finalidade a remoção de fatores
predisponentes , o restabelecimento da ventilação e da drenagem dos sínus dos sínus
e a recuperação do sistema imune local e da função mucocilar. As técnicas
microcirúrgicas, tanto por via externa como nas microcirurgias endonasais , é
considerado um grande avanço, por propiciar melhor iluminação e magnificação das
áreas cirúrgicas . Atualmente as cirurgias endoscópicas fornecem os melhores
resultados funcionais, mas também são responsáveis por grande número de
complicações. Para obter sucesso nessas intervenções, são fundamentais a rigorosa
avaliação pré-operatória e o rigoroso controle pós-operatória
Sinusites Fúngicas:
A sinusite fúngica alérgica foi descrita em 1983 por Katzenstein et al. e se
caracteriza pela associação da doença polipóide inflamatória dos seios
paranasais e secreção mucóide de origem alérgica. Ao exame macroscópico, este
muco é viscoso e marrom, geralmente preenchendo mais de um dos seios
paranasais. O exame microscópico mostra que o muco contém numerosos
eosinófilos, epitélio respiratório, raro hifas e cristais de Charco Leyden, material
similar ao observado na Aspergilose bronca pulmonar alérgica ("mucina
alérgica"), segundo Katzenstein. A sinusite fúngica alérgica ocorre mais
freqüentemente na terceira ou quarta década de vida. Os pacientes apresentam
história de rinite alérgica, polipose nasal e/ou asma de longa duração. Podem ser
encontrados níveis elevados de IgE e IgG específicas para fungos. A avaliação
radiológica dos pacientes com sinusite fúngica alérgica mostra o envolvimento
de múltiplos seios. Os fungos mais comumente encontrados são o Aspergillus,
Curvularia, Alternaria e Bipolaris.
Considerando o grande número de espécies de fungos que podem ser
patogênicos para o homem, somente pequeno número tem sido relatado
como agente causal de infecções nos seios paranasais. Os mais comuns
são: Aspergillus SP., Candida sp., Mucor sp., Alternaria sp.,
Cladosporium sp., Penicillium sp. e Fusarium sp3.
A maior parte das infecções é causada pelo Aspergillus sp. A via de
transmissão mais freqüente é a aérea, sendo a via respiratória a
principal porta de entrada. As espécies Aspergillus fumigatus, A. flavus
e A. niger são prevalentes na atmosfera, exibindo existência comensal
ou saprofítica no solo ou no material em putrefação. Estes são fungos
verdadeiros (eumicetos), têm hifas septadas e ramificação dícotômica
em 45° característica. Na ausência de qualquer propriedade
queratolítica intrínseca, o fungo só pode penetrar na pele ou em
membranas mucosas se estas estão lesadas ou debilitadas, permitindo a
germinação ou o crescimento insidioso em meses ou anos.
A tomografia computadorizada (TC) é, atualmente, a modalidade de
escolha entre os métodos de imagem para a avaliação dos seios paranasais
e das estruturas adjacentes(1). Sua capacidade em demonstrar e diferenciar
as estruturas ósseas, os tecidos moles e o ar permite uma avaliação
minuciosa da anatomia, das variações anatômicas e da presença e extensão
de lesões intra e extra-sinusais(2).
Os sinais clínicos mais prevalentes, a obstrução e secreção nasais, são quase
unânimes na grande maioria das afecções do trato respiratório superior. Achado
também inespecífico, embora freqüente, é presença de secreção purulenta à
endoscopia nasal. A importante associação com infecção bacteriana (66%) tende
a dificultar o diagnóstico etiológico preciso, pela parcial remissão dos sintomas
após antibioticoterapia e a inibição do crescimento fúngico em culturas. A
opacificação maxilar parece constituir o sinal tomográfico mais comum nos
casos de sinusite fúngica, estando presente em cerca de 50% dos pacientes.
Achados como imagem metálica, destruição de paredes ósseas e imagem em
casca de cebola continuam fornecendo pista diagnóstica importante, e foram
encontrados, isoladamente ou em associação, em 12 pacientes da série (80%).
Resta salientar, entretanto, a relevante contribuição do aspecto macroscópico da
secreção aglomerações fúngicas pretas, visualizadas na grande maior dos
pacientes e especialmente sugestivas do diagnóstico. O prognóstico destes
pacientes, devidamente tratados com a associação de procedimento cirúrgico,
corticoterapia e controle ambiental é muito favorável, com cura clínica e
endoscópia e
Obstrução do ósteo sinusal:
A parcial ou completa, resulta em estagnação de secreções, queda do pH e da
tensão de oxigênio dentro do seio. Estas alterações favorecem o crescimento
bacteriano. Secreção estagnada e infecção bacteriana causam inflamação mucosa.
Subseqüentemente prejuízo ao epitélio mucoso devido a enzimas proteolíticas
liberadas pelos leucócitos. Invasão bacteriana da mucosa é incomum. Com o edema
adicional da mucosa, a obstrução do ósteo sinusal é completa e o ciclo sinusal
descrito por Reilly é perpetuado. Tensão de oxigênio dentro do seio pode chegar a
zero, promovendo crescimento anaeróbio e bactérias facultativas, que têm
importante implicação na sinusite crônica. Mecanismos de defesa do hospedeiro são
prejudicados pelas condições de baixa tensão de oxigênio com a geração de radicais
livres por leucócitos sendo deprimidas, com impedimento de morte bacteriana.
Recentemente descobriu-se que os seios paranasais não são estéreis e, de fato,
abrigam algumas bactérias que causam sinusite aguda, confirmando a importância
da obstrução do ósteo. Brook demonstrou que 12 de 12 pacientes normais cresceram
organismos anaeróbios de seus seios paranasais, com 7 crescendo também
organismos aeróbios. Os anaeróbios isolados do estudo foram predominantemente
Bacteróides, Cocos gram + anaeróbios e Fusobacterium. Aeróbios predominantes
foram Estreptococcus Beta e Alfa hemolíticos, Streptococus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
Sinusite e Comprometimento do Sistema Imune
Nos indivíduos com diabetes mal controlado ou com um sistema imune
comprometido, os fungos podem causar uma sinusite grave e mesmo fatal.
A mucormicose (ficomicose) é uma infecção fúngica que pode ocorrer em
indivíduos com diabetes mal controlado. Ela produz a morte do tecido da cavidade
nasal, o qual torna-se preto e obstrui o fluxo sangüíneo ao cérebro, acarretando
sintomas neurológicos (p.ex., cefaléia e cegueira). O médico estabelece o
diagnóstico removendo o tecido infectado e examinando uma amostra ao
microscópio. O tratamento consiste no controle do diabetes e na administração
intravenosa de anfotericina B, uma droga antifúngica.
A aspergilose e a candidíase são infecções fúngicas freqüentemente fatais, as quais
podem desenvolver-se nos seios de indivíduos com depressão dos sistema imune
devido a um tratamento antineoplásico ou por doenças como a leucemia, o linfoma,
o mieloma múltiplo ou a AIDS. Na aspergilose, ocorre a formação de pólipos no
nariz e nos seios da face. O médico estabelece o diagnóstico removendo e
analisando os pólipos. As tentativas para controlar essas infecções incluem a
realização de uma cirurgia do seio e a administração intravenosa de anfotericina
Complicações relacionadas às cirurgias de enxertos para instalação de implantes
osseointegrados no seio maxilar.
Para Kaufman (2003) as complicações pós operatórias incluem infecção
no seio e no material de enxertia, perfuração do tecido mole e desenvolvimento de
fístula oroantral. No insucesso com antibiótico terapia a remoção do enxerto deve
ser indicada, aguardando-se uma completa cura para um segundo procedimento, em
concordância com Tatum Jr. et al. (1993).
Constantino (2002) realizou um estudo prospectivo em um grupo com 23
casos de elevação de assoalho sinusal onde pequenas ou médias perfurações na
membrana ocorreram, sendo esta intercorrência capaz de interferir nos resultados
pelo fato da membrana constituir a barreira natural de contenção do material de
enxertia e pelo papel coadjuvante da mesma no processo de osteocondução. Foram
instalados 49 implantes com acompanhamento longitudinal de 4 anos. Dos 23 casos
em 11 foi possível a instalação dos implantes no mesmo tempo cirúrgico, ao passo
que nos outros 12 em razão da indisponibilidade óssea foi necessário um segundo
tempo cirúrgico. Avaliações clínicas e radiográficas estandartizadas foram
realizadas, bem como a análise histológica do tecido ósseo em 12 dos casos. Os
critérios de Albrektson e James de sucesso e sobrevida foram adotados,
respectivamente, para análise dos resultados no decorrer do tempo. Os resultados
indicam a eficácia e previsibilidade dos procedimentos propostos no tratamento de
perfurações de pequeno e médio porte (até 5 mm) da membrana sinusal,
envolvendo o uso de membranas de colágeno em cirurgias de elevação de seio
maxilar associadas a implantes e a rapidez regenerativa da membrana, reportando
um índice de sucesso e sobrevida de 96 % para este grupo de estudo.
31
Shlomi et al. (2004) compararam dois grupos de pacientes, num total de
63, que se submeteram à cirurgia de elevação de assoalho sinusal em que houve
perfuração da membrana sinusal em um dos grupos. Das 73 cirurgias realizadas,
28% (20 delas) apresentaram perfuração da membrana sinusal (maior que 5 mm). O
material de enxertia compreendeu 50% de Bio-Oss com 50% de osso autógeno
(região de sínfise) para 53 pacientes e em outros 10 a crista ilíaca foi a área
doadora. As perfurações foram seladas sendo feito um acompanhamento
radiográfico panorâmico imediatamente após a cirurgia, com 6 e 24 meses, onde
foram tomadas as seguintes medições: distância entre o ápice do implante e o
assoalho do seio antes da cirurgia e após a cirurgia e da crista alveolar. Os
resultados encontrados não mostraram diferenças significativas entre os dois
grupos, não havendo nenhum tipo de complicação no grupo em que houve
perfuração da membrana sinusal, assim como nenhuma das cirurgias foi abortada. A
taxa de sobrevivência dos implantes foi similar nos dois grupos. Os autores
concluíram que o descolamento da membrana deve ser feito de forma cuidadosa
para evitar sua perfuração, porém, na sua ocorrência o procedimento pode ser
concluído com segurança após o seu reparo. Os autores relatam ainda, que
pequenas perfurações usualmente não necessitam de tratamento, visto que elas
dobram-se sobre si mesmas durante o processo de descolamento e elevação.
Levin et al. (2004) compararam a incidência de complicações entre
pacientes fumantes e não fumantes em dois tipos de procedimentos cirúrgicos:
enxerto ósseo em seio maxilar e enxerto de bloco ósseo. Dos 143 pacientes do
estudo, 79 realizaram o procedimento de enxertia em seio maxilar e a maior
complicação cirúrgica relatada foi a perfuração da membrana sinusal em 50% dos
fumantes e em 44.9% dos não fumantes. Dentre as complicações pós-operatórias a
infecção aguda ou crônica do seio maxilar, sangramento e inchaço foram as
relatadas, sendo que os autores não encontraram diferenças significativas entre os
resultados para os pacientes fumantes e não fumantes em relação às complicações,
concluindo que o hábito de fumar não influenciou os resultados para o procedimento
de enxertia em seio maxilar.
Barone et al. (2006) avaliaram os índices de complicações no
procedimento de enxertia no seio maxilar e seu impacto no tratamento subseqüente
através de implantes em 70 pacientes com severas reabsorções na região maxilar
posterior, sendo que todos os pacientes apresentavam rebordo residual menor que 3
mm e 21 eram fumantes (menos que 10 cigarros por dia). Ao todo 124 cirurgias
foram realizadas com enxerto bilateral em 54 pacientes e unilateral em 16 deles. Em
93 procedimentos utilizou-se somente osso autógeno (crista ilíaca ou sínfise
mandibular), ao passo que em 31 cirurgias foi utilizada a proporção de 1:1 de osso
autógeno e osso particulado córtico esponjoso de porco. Em 26 cirurgias o enxerto
em bloco foi usado como procedimento simultâneo ao enxerto inlay. A complicação
mais comum foi a perfuração da membrana sinusal (25%) em 7 pacientes, (5,6%)
exibiram supuração, sendo 5 fumantes e a prevalência de infecção foi
significativamente maior em fumantes (14.2%) do que em não fumantes (2.2%). A
infecção aguda foi relatada em 15,3% dos casos tratados com enxerto em bloco,
comparado aos 3% de incidência em casos em que não se realizou o enxerto em
bloco. A realização simultânea de enxerto em bloco com aumento sinusal em
pacientes fumantes aumenta significativamente a possibilidade da ocorrência de
pacientes fumantes aumenta significativamente a possibilidade da ocorrência de
complicações pós operatórias (50%) comparada com pacientes não fumantes e que
não receberam enxerto em bloco (2.5%). As perfurações da membrana sinusal não
influenciaram as taxas de complicações dos implantes.
Segundo Misch (2006), as áreas doadoras intra-orais podem gerar
complicações como: hemorragia, hematomas e edemas. Em relação à região do
complicações como: hemorragia, hematomas e edemas. Em relação à região do
mento, parestesias labial temporária ou definitiva, apicetomia e desvitalização da
polpa podem ocorrer. Quanto à região de retro-molar, as complicações possíveis de
ocorrer são a possibilidade de se atingir e secionar o feixe vásculo nervoso do
alveolar inferior, o que pode provocar parestesias temporária ou permanente. Já no
que se refere à região extra-oral, a necessidade de anestesia geral, internação
hospitalar e um período longo de morbidade são desvantagens relacionadas a esta
área doadora.
McCarthy et al. (2003), quando da realização de 27 cirurgias em 18
pacientes tendo a sínfise mandibular e a crista ilíaca como áreas doadoras 5 deles,
relataram parestesia (4 na mandíbula e 1 na crista ilíaca).
4 CONCLUSÃO:
Pode-se entender que o correto diagnóstico do paciente a serem submetidas à
intervenção cirúrgica de seio maxilar bem como uma avaliação minuciosa de
exames complementares (sanguineos e radiográficos) como tomografias e
panorâmicas afim de que se possam ser delimitadas bem as áreas a serem
enxertadas, minimizam os riscos de agressões à fisiologia e maior controle das
contaminações na cavidade do antro. (6)
O procedimento cirúrgico de enxertia no seio maxilar não é livre de
complicações, sendo tal técnica cirúrgica criteriosa e dependente de uma seleção
correta do paciente segundo Regev et al. (1995), os quais relataram oito casos
clínicos com complicações pós-enxertia em SM e reconstrução com implantes,
como por exemplo: penetração dos implantes no SM, migração, infecção aguda,
fístula oroantral e perda dos implantes.
Tatum Jr. et al. (1993) enfatizam que o melhor caminho para se evitar as
complicações é estar atento a certos fatos que geralmente as provocam, lembrando
que tal procedimento deve ser realizado sob certas condições estéreis e acomodado
em sítios com adequado suprimento sanguíneo.
Lockart et al. (2000) relataram o desenvolvimento de cisto maxilar pós- enxertia
com osso autógeno. Apesar de ser uma complicação extremamente rara, os autores
concluem a necessidade de uma apurada técnica cirúrgica com elevação cuidadosa
da membrana sinusal e um período clínico e radiográfico longo de acompanhamento
para este tipo de procedimento.
Timmenga et al. (2003) avaliaram o efeito da elevação do assoalho do seio maxila
na sua performance fisiológica. Dezessete pacientes se submeteram ao processo de
enxertia com utilização de osso autógeno tendo como área doadora a região de crista
ilíaca. Todos os pacientes eram submetidos a uma extensiva anamnese e
investigação clínica de sinusite, com radiografias convencionais e endoscopia
unilateral do seio maxilar. Nenhum dos 17 pacientes mostrava sinais clínicos ou
radiográficos de patologia sinusal previamente à cirurgia, embora 5 pacientes
relatassem história de obstrução do espaço sinusal, sendo observado através de
endoscopia unilateral do seio maxilar a pré-existência de uma mucosa patológica
subclínica em 2 destes 5 pacientes e em 1 dos outros 12. Após 3 meses, exames
clínicos e radiográficos mostraram sinusite maxilar crônica sem nenhum
comprometimento em 1 paciente e avaliações unilaterais de endoscopia revelaram
uma mucosa patológica subclínica em 4 pacientes (2 dos 5 com história pregressa 3
dos 4 pacientes. Após 9 meses, apenas uma mucosa patológica subclínica maxilar
foi detectada por
endoscopia em 2 pacientes. Os autores concluíram que os
efeitos da cirurgia de 30 elevações de assoalho do seio maxilar na sua performance
fisiológica em pacientes sem sinais de sinusite maxilar são de nenhum significado
clínico.
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