Grupo de Interesse em Fisioterapia Cardio-Respiratória AUDITÓRIO DA UNIVERSIDADE AUTÓNOMA DE LISBOA 17 e 18 Maio 2008 Reabilitação Cardíaca Um Novo Conceito para Novas Exigências PROGRAMA CIENTÍFICO E RESUMOS/HANDOUTS DAS COMUNICAÇÕES www.apfisio.pt/gifcr Índice pág. Programa Científico 1 Prelectores e Moderadores 4 Comissão Científica 6 Comissão Organizadora 6 Apoios e Patrocínios 7 Comunicações 8 Conceito actual de Reabilitação Cardíaca – Ana Adegas 9 Estratificação do doente cardíaco – Perfil do candidato – Ricardo Faria 14 Fase intra Hospitalar - Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz 21 Fase Ambulatória Precoce - Ana Ramalhão 30 Fase Ambulatória Avançada - Marco Pereira 37 Benefícios do exercício físico na Insuficiência Cardíaca – Eduardo Teles Martins 48 Adesão ao Contrato Terapêutico - Guimarães Lopes 68 Contributo da RC - Casos Clínicos Pedro Silva 74 Catarina Santos 82 Rui Cintra 88 Pedro Portugal 96 Qualidade de vida e Reabilitação Cardíaca - Mc New - Ana Zogheb 99 Sofrologia, um conceito na Reabilitação Cardíaca – Marina Campos 102 O Treino e a prescrição em RC - Helena Santa Clara 107 Os efeitos do exercício nos biomarcadores inflamatórios - Fernando Ribeiro 115 A Síndrome Metabólica em RC – Paulo Rocha 123 O papel das células estaminais e do exercício na remodelação ventricular na RC - Jorge A. Ruivo 135 As características da população Idosa em RC - Teresa Tomás 144 O Perfil psicológico do doente em RC - Alice Luís 149 Actualização das Recomendações – Miguel Mendes 154 PROGRAMA CIENTÍFICO Universidade Autónoma de Lisboa 17 e 18 de Maio de 2008 SÁBADO, 17 DE MAIO DE 2008 08h30 Abertura do Secretariado 09h00 – 09h15 Sessão de Abertura Paulo Abreu, Presidente do GIFCR-APF Reginaldo de Almeida, Director da UAL Ana Adegas, Instituto do Coração 09h15 – 10h35 Conceito actual de Reabilitação Cardíaca Ana Adegas, Instituto do Coração Situação actual da Reabilitação Cardíaca em Portugal Ana Abreu, Sociedade Portuguesa de Cardiologia – GEFERC Estratificação do doente cardíaco – Perfil do candidato Ricardo Faria, Hospital Central de Faro 10h35 – 11h00 PAUSA 11h00 – 12h10 Fases actuais do Programa de Reabilitação Cardíaca Moderador: José Joaquim Fernandes, Escola Superior de Saúde e Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa Fase intra Hospitalar Margarida Sequeira, Hospital Fernando da Fonseca Fase Ambulatória Precoce Ana Ramalhão, Diprofisio Fase Ambulatória Avançada Marco Pereira, Instituto do Coração Page 1 12h10 – 12h45 Benefícios do Exercício na Insuficiência Cardíaca Teles Martins, Hospital da Marinha 12h45- 14h15 ALMOÇO 14.15- 16h00 Modificação de comportamentos de risco - estratégias Moderadores: Teresa Tomás, Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa; Ana Adegas, Instituto do Coração Adesão - Contrato Terapêutico Guimarães Lopes, Centro de Investigação de Psicologia – UAL Contributo da RC - Casos Clínicos Pedro Silva, Hospital Pedro Hispano Rui Cintra, Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio Catarina Santos, Instituto do Coração Pedro Portugal, SAMS 16h00 – 16h45 PAUSA - Apresentação de POSTERS da Prática de Reabilitação Cardíaca Centro Clínico do SAMS, Pedro Portugal Diprofisio, Ana Ramalhão Ginásio Academia, Ana Freitas Hospital Central de Faro, Ana Tomé Hospital Militar de Belém, Adélia Alves Hospital Pedro Hispano, Pedro Silva Instituto do Coração, Catarina Santos 16h45 – 18h15 Áreas de intervenção no bem-estar do doente cardíaco Moderadores: Nélia Rebelo, Hospital de Santa Marta ; Ana Adegas, Instituto do Coração Gestão de Stress João Hipólito, Centro de Investigação de Psicologia – UAL Qualidade de vida e Reabilitação Cardíaca - Mc New Ana Zogheb, Hospital da Marinha Sofrologia, um conceito na Reabilitação Cardíaca – workshop Marina Campos, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil EPE Page 2 DOMINGO, 18 DE MAIO DE 2008 09h00 – 10h45 Painel 1 : Intervenção no Doente Coronário Moderador: Miguel Mendes, Instituto do Coração Painel de Discussão – José Pedro Almeida, Faculdade de Motricidade Humana; Nuno Anjinho, Hospital de Curry Cabral O Treino e a prescrição em RC Helena Santa Clara, Faculdade de Motricidade Humana Os efeitos do exercício nos biomarcadores inflamatórios Fernando Ribeiro, Centro de Investigação em Actividade Física, Saúde e Lazer A Síndrome Metabólica em RC Paulo Rocha, Instituto de Exercício e Saúde 10h45 – 11h15 PAUSA FISIOSPORT 11h15 – 12h30 Painel 2 : Intervenção no Doente Coronário Moderador: Luís Brizida, Hospital de Curry Cabral Painel de Discussão – Nélia Rebelo, Hospital de Santa Marta; Cristina Gavinho, Hospital de Santa Marta O papel das células estaminais e do exercício na remodelação ventricular na RC Jorge A. Ruivo, Clínica das Conchas As características da população Idosa em RC Teresa Tomás, Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa O Perfil psicológico do doente em RC Alice Luís, Hospital Fernando da Fonseca 12h30 – 13h00 Actualização das recomendações Miguel Mendes, Instituto do Coração 13.00 Sessão de Encerramento Page 3 Prelectores e Moderadores Ana Abreu Cardiologista no Hospital de Santa Marta, Lisboa Presidente do Grupo de Estudos de Fisiopatologia do Esforço e Reabilitação Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia Alice Luís Psiquiatra no Hospital Fernando da Fonseca, Amadora Membro da equipa de Reabilitação Cardíaca desde a sua implementação Ana Adegas Fisioterapeuta no Instituto do Coração, Carnaxide Fisioterapeuta responsável pelo programa de Reabilitação Cardíaca Docente da Escola Superior de Saúde do Alcoitão Participação em formações pós-graduadas na área Ana Ramalhão Fisioterapeuta na Clínica Diprofisio, Porto Fisioterapeuta responsável pelo programa de Reabilitação Cardíaca Ana Zogheb Fisioterapeuta no Hospital da Marinha, Lisboa Mestre em Ciências da Fisioterapia Catarina Santos Fisioterapeuta no Instituto do Coração, Carnaxide, e no Hospital de Egas Moniz, Lisboa Pós-graduada em Fisioterapia Cardio-Respiratória e Pós-graduada em Reabilitação Cardíaca Mestranda em “Saúde e Aparelho Respiratório” na Faculdade de Ciências Médicas - UNL Cristina Gavinho Fisioterapeuta no Hospital de Santa Marta, Lisboa Fernando Ribeiro Fisioterapeuta, Investigador do Centro de Investigação em Actívidade Física, Saúde e Lazer, Porto Doutorando da Faculdade de Desporto – Universidade do Porto Guimarães Lopes Psiquiatra, Professor Catedrático da Universidade Autónoma de Lisboa Director do Departamento Hospitalar Doutorado pela Universidade de Heidelberg Helena Santa Clara Professora do Departamento de Exercício e Saúde da Faculdade de Motricidade Humana (FMH) da Universidade Técnica de Lisboa Doutorada em Exercício e Saúde Área de Investigação em Reabilitação Cardíaca Coordenadora da Pós-Graduação em Reabilitação Cardíaca da FMH Luís Brízida Cardiologista no Hospital de Curry Cabral, Lisboa Participou no programa de Reabilitação Cardíaca do Instituto do Coração Page 4 João Hipólito Psiquiatra do Centro de Investigação em Psicologia da Universidade Autónoma de Lisboa José Joaquim Fernandes Fisioterapeuta no Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa Coordenador do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa José Pedro Almeida Fisiologista do Exercício Professor da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade Técnica de Lisboa Jorge A. Ruivo Médico de Medicina Interna na Clínica das Conchas, Lisboa Pós-graduação em Medicina Desportiva Marco Pereira Professor de Educação Física e Desporto no Instituto do Coração, Carnaxide Pós-graduado em Reabilitação Cardíaca Margarida Sequeira Fisioterapeuta no Hospital Fernando da Fonseca, Amadora Marina Campos Fisioterapeuta no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa Licenciada em Línguas e Literaturas Modernas Master em Sofrologia Caycediana Miguel Mendes Cardiologista no Hospital de Santa Cruz, Lisboa e no Instituto do Coração, Carnaxide Director do Programa de Reabilitação Cardíaca do Instituto do Coração Director Clínico do Clube Coronário de Lisboa Presidente da European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Nélia Rebelo da Silva Psicóloga Clínica no Hospital de Santa Marta, Lisboa Coordenadora da Unidade de Psicologia do Centro Hospitalar Lisboa Central Mestre em Psicologia da Saúde Nuno Anjinho Fisioterapeuta no Hospital de Curry Cabral, Lisboa Licenciado em Educação Física e Desporto Paulo Rocha Fisiologista do Exercício Coordenador da Unidade de Controlo de Treino do Centro Desportivo Nacional do Jamor Director Técnico do Complexo das Piscinas Doutorado em Exercício e Saúde Pedro Portugal Fisioterapeuta nos Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários do Sul e Ilhas Mestrando em “Saúde e Aparelho Respiratório”na Faculdade de Ciências Médicas - UNL Page 5 Pedro Silva Fisioterapeuta no Hospital Pedro Hispano, Matosinhos Docente da Escola Superior de Tecnologias da Saúde do Porto Mestrando em Prevenção e Reabilitação Cardiovascular Ricardo Faria Médico Interno de Cardiologia no Hospital Central de Faro Membro da equipa no Programa de Reabilitação Cardíaca Rui Cintra Fisioterapeuta no Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio Docente da Escola Superior de Saúde do Instituto Jean Piaget de Silves Eduardo Teles Martins Doutorado em Fisiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Licenciado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Especialista em Cardiologia e Medicina Desportiva Subdirector de Saúde Naval da Marinha Portuguesa Director Clínico da Clínica de Cardiologia e Medicina Desportiva Teresa Tomás Fisioterapeuta, Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Licenciada em Educação Especial e Reabilitação Mestre em Exercício e Saúde Doutoranda em Saúde e Condição Física, bolseira da Fundação para a Ciência e a Tecnologia Comissão Científica Ana Adegas, Fisioterapeuta Catarina Santos, Fisioterapeuta Miguel Mendes, Cardiologista Organização Grupo de Interesse em Fisioterapia Cardio-Respiratória da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas Responsável: Paulo Abreu Colaboradores: Ana Adegas, Catarina Santos, Cátia Tavares, José Clemente, Pedro Seixas Design do Logotipo das Jornadas J. L. Reis Pereira Page 6 Apoios e Patrocínios Page 7 COMUNICAÇÕES Page 8 Conceito Actual da Reabilitação Cardíaca GIFCR-APF RC Contemporânea VS Intervenção UAL Lisboa 17 e 18 de Maio 2008 •A RC Iniciou conforme nós a conhecemos nos finais dos anos 60 EXERCÍCIO •Há 20 anos atrás 50% dos doentes internados tinha DC DC •Actualmente doença aterosclerótica é presente em 85% da população FR Questão: Se a Doença de base é a mesma ……….. PORQUE NÃO INTERVIR LOGO NOS FACTORES QUE A DESENCADEIAM????? PREVENÇÃO SECUNDÁRIA RC - CONTEMPORÂNEA AHA/AACVPR Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programms, O TREINO DE EXERCÍCIO JÁ NÃO É O COMPONENTE CENTRAL DA RC Circulation, Balady Update 2007 E, passou a ser central em RC: Avaliação de base do acesso ao programa; A intervenção multidisciplinar na mudança comportamental Controlo sobre os FR Major; A promoção de um apoio individualizado A intervenção flexível que integra exercício físico Conselhos de Nutrição; O cuidado a longo termo Intervenção Psicossocial; O maior nº de doentes elegíveis O enquadramento doentes de maior risco Conselhos sobre actividade física e exercício AHA 1994 PRC = intervenções multidisciplinares de forma a reduzir o risco CV Não é considerado RC programas que se baseiam apenas em exercício Ana Adegas, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Optimizar a redução do risco com estilo de vida saudável promover a responsabilização do doente com Compliance e a adesão Page 11 1 Conceito Actual da Reabilitação Cardíaca GIFCR-APF REABILITAÇÃO CARDÍACA / PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Intervenção multidisciplinar contemporânea em RC Equipa: Cardiologista/Enfermeiro/Fisioterapeuta/Fisiologista do exercício/Psicólogo/Nutricionista BENEFÍCIOS: Actividade Física Medicamentação 9 REDUÇÃO DA MORTALIDADE CARDIOVASCULAR E GLOBAL Educação Oldridge 1988, O´Connor 1989, Joliffe 2001, Taylor 2003 9 ABRANDAMENTO DO PROCESSO ATEROSCLERÓTICO INTERVENÇÃO DA EQUIPA MULTIDISCIPLINAR Ornish 1990, Schuler 1992, Haskell 1994, Wenger 1995, Niebauer 1997 9 REDUÇÃO DO Nº DE REHOSPITALIZAÇÕES E NOVOS EVENTOS Haskell 1994, Ornish 1999 Tabaco Psicossocial Nutrição RC e Prevenção Secundária funcional: hospital/centros especializados /comunidade/casa Relação FR com 1º EAM REDUÇÃO DA MORTALIDADE GLOBAL em 52 países Factores de Risco OLDRIDGE 1988 Interheart study 2004 Conclusão: Pós EAM, Programas de RC reduzem em média 24% da mortalidade global Tabaco Hipertensão Inactividade física Programas curtos de 12 semanas reduzem esta taxa para 8% Programas médios de 12-52 semanas estabelecem a redução da mortalidade em 24% Relação ApoB / ApoA1 Obesidade abdominal Fraca Ingestão frutas/legumes Diabetes Factores psicossociais Programas extensos de + 36 meses elevam esta taxa para 36% ………Influenciar a autonomia Ana Adegas, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 12 Consumo regular álcool 2 Conceito Actual da Reabilitação Cardíaca GIFCR-APF DESAFIO da RC CONTEMPORÂNEA Intervenção na comunidade Sub Grupos DESAFIO 1 Prevenir o 1º EAM para assegurar uma vida sem eventos DESAFIO 2 Prevenir o 2º Evento para assegurar a função e a qualidade de vida Reduzir a intervenção ç na MORTALIDADE Aumentar a intervenção na MORBILIDADE Na RC moderna: O tempo de RC integrada em Centros especializados encurtou para se alargar na comunidade……….. RC: Programas RESIDENCIAIS ESPECIAL ATENÇÃO para GRUPOS ESPECIAIS Médico/ Enfermeiro/Fisioterapeuta RC intensiva e monitorizada Insuficiência Cardíaca Implantação de CDI Doentes idosos Doentes graves IDOSO Doença Congénita Doentes incapacitados Alargar a oferta fora do meio hospitalar dando apoio a doentes não elegíveis em PRC com maior responsabilização e mais informação Ana Adegas, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 13 3 Conceito Actual da Reabilitação Cardíaca GIFCR-APF O PRC segundo os Guidelines Fase I - Intrahospitalar AACVPR 2004 SEMANAS Actividades 0 1 2 3 4 ................................. 5 6 7 8 9 10 11 12……………………… 2x/dia Treino monitorizado Tratamento individual Treino AVD Informação, aconselhamento Treino de marcha Controlo médico diário Fase I – intra-hospitalar Fase II – Ambulatório Precoce – Treino em centro de RC Fase III Ambulatório Avançado Autonomia com apoio comunitário………….. Fase II - Ambulatório Precoce Actividades Desafios Redução de custos 3x/sem, 3meses Treino monitorizado limita os recursos da Intervenção Ergómetros, p multidisciplinar exercício, força, exercício treino força relaxamento Os planos de Informação, saúde apenas cobrem aconselhamento parte das sessões de Equipa interactiva exercício, suficiente Questionários para plano de Contratosexercícios autónomo Incentivo/recompensa mas…é preciso mais Controlo médico tempo para modificar hábitos inicial e fim de fase Ana Adegas, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Oportunidades Redução de custos =menos profissionais para desenvolver programas intra-hospitalares e ambulatórios Partilhar responsabilidades entre a equipa de forma a serem oferecidos serviços mais eficazes de exercício e ensino O menor tempo de Estadia no hospital reduz actividade e o ensino que pode ministrado Formação de unidades de saúde residencial de maneira a continuar a progressão na Fase I Fase III - Ambulatório Avançado Oportunidades Triagem de FR: Implementar responsabilidade e conhecimento de risco baseado em scores. Consulta de experts em doentes de alto risco; Informação em grupo para os outros Desafios Actividades 1x/mês, 6-12 meses 3 a 5x/sem, treino autónomo Informação à distancia Controlo médico semestral Internet: módulos de ensino disponível , informação interactiva Desafios Despesas autónomas logística e impossibilidade de continuar em instituições de RC limita a participação em esforços para manter exercício e Modificar factores De risco a longo prazo Oportunidades Criar 1 dia de check-up cada 2/3meses para controlo dos doentes em programa autónomo com monitorização do exercício à distancia e up-date dos factores de risco Com Incentivos e recompensas Internet Page 14 4 Conceito Actual da Reabilitação Cardíaca GIFCR-APF Temas a tratar ao logo do fim de semana: Métodos de telemedicina em RC Suporte telefónico A situação em que Portugal se encontra face às necessidades tele cuidados telemonitorização O alargamento da população alvo E-Mail A insuficiência cardíaca – Grandes benefícios do exercício Informações/tratamento de dúvidas personalizadas ajuste e/ou programação treino autónomo i de d relatórios/questionários l tó i / ti á i envio envio de exercício específicos mensagens de incentivo Modificações de comportamentos de risco A necessidade id d d de estabelecer t b l contratos t t tterapêuticos ê ti O idoso Os factores psicossociais e a gestão do stress Blogues O treino Interactividade do grupo Informação específica links testemunhos A genética Como pode o fisioterapeuta dar o seu contributo na equipa ……….. Por último: Reflectir Envolver Expandir Ana Adegas, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 15 5 Estratificação do doente cardíaco - Perfil do Candidato 14-08-2008 GIFCR-APF ` A reabilitação cardíaca é um componente importante nos cuidados continuados aos doentes com doença cardiovascular (DCV) Ricardo Faria Equipa de Reabilitação Cardíaca Coordenadora - Dra. Salomé Pereira Serviço de Cardiologia do HCF Director - Dr. Veloso Gomes ` Objectivo da reabilitação cardíaca: ` ◦ Reduzir a mortalidade e morbilidade cardiovascular do Estratificar o quê? ◦ Estratificar o risco de eventos cardiovasculares que doente com DCV possam ocorrer durante o exercício x Morte súbita x EAM ◦ Risco muito baixo na população adulta saudável para actividades de intensidade moderada Avaliação, educação e supervisão do doente cardíaco ◦ Risco de complicações é mais elevado durante o exercício físico vigoroso especialmente naqueles que têm doença coronária Ricardo Faria, 2008 1 Page 16 Estratificação do doente cardíaco - Perfil do Candidato 14-08-2008 GIFCR-APF ` Quem incluir? ` ◦ Doentes com: ◦ Doentes com: x Doença ç coronária: x Cirurgia g valvular cardíaca x SCA (classe I, nível de evidência B) x Transplante cardíaco ou cardiopulmonar x CABG ( Classe I, nível de evidência B) x Insuficiência cardíaca crónica x ACTP x Angina estável ` Quem incluir? Avaliação clínica: ` ◦ Antecedentes de: x Doença arterial periférica x Portador de pacemaker biventricular ou CDI Avaliação clínica: ◦ Sintomas x Patologia pulmonar x Precordialgia x Doença vascular D l cerebral b l x Dipneia x Doença arterial periférica x Tonturas x Anemia ◦ Factores de risco cardiovasculares x Flebite ◦ Medicação x Patologias musculo-esqueléticas e neuromusculares Ricardo Faria, 2008 2 Page 17 Estratificação do doente cardíaco - Perfil do Candidato 14-08-2008 GIFCR-APF ` Avaliação clínica: ` Avaliação clínica: ◦ Exames complementares de diagnóstico: ◦ Exame objectivo: x ECG x Peso, altura, IMC, perímetro abdominal x Rx tórax (sobretudo pós pós-cirurgia) cirurgia) x Pulsos arteriais x Ecocardiograma x PA x Holter x Auscultação pulmonar, cardíaca, carotídea, abdominal x Prova de esforço/ PECP x Avaliação ortopédica x Exame neurológico ` Prova de esforço: ` ◦ Componente chave na avaliação inicial do doente antes Quem excluir do exercício? (Guidelines AACVPR, 2004) ◦ Angina instável de iniciar um programa de exercício ◦ Insuficiência cardíaca descompensada ◦ Avaliar a capacidade do doente tolerar aumentos de ◦ Arritmias não controladas actividade física ◦ Estenose aórtica severa ◦ Monitorizar o ECG, a sintomatologia e a resposta ◦ Miocardiopatia hipertrófica obstructiva hemodinâmica ◦ Hipertensão pulmonar severa Ricardo Faria, 2008 3 Page 18 Estratificação do doente cardíaco - Perfil do Candidato 14-08-2008 GIFCR-APF ` Quem excluir do exercício? (Guidelines AACVPR, 2004) ` ◦ Condições que podem agravar com o exercício: Prova de esforço inconclusiva: ◦ HVE x TA sist. > 200mmHg, TA diast. >110 mmHg ◦ Wolff – Parkinson - White x Miocardite ou pericardite ◦ Ritmo de pacemaker x Tromboflebite ◦ Terapêutica com digitálicos x Embolia pulmonar recente ◦ Prova submáxima ◦ Comorbilidades que limitam a execução da prova ` Prova de esforço inconclusiva/ BCRE ` Estratificação de risco (AHA,2001) Classe A Indivíduo aparentemente saudáveis Classe B Indivíduos com DC estabilizada, com baixo risco para a prática de exercício Classe C Indivíduos com DCV de moderado ou elevado risco para a prática do exercício Classe D Indivíduos com doença instável e com restrições para a prática de actividade física Cintigrafia de perfusão miocárdica Ecocardiograma de sobrecarga Ricardo Faria, 2008 4 Page 19 Estratificação do doente cardíaco - Perfil do Candidato 14-08-2008 GIFCR-APF ` Estratificação de risco (AHA,2001) ` ◦ Classe A (indivíduos aparentemente saudáveis) Estratificação de risco (AHA,2001) ◦ Classe A (indivíduos aparentemente saudáveis) x Crianças, adolescentes, homens < 45 anos e mulheres < 55 x Sem restrições, seguir as orientações de prescrição do anos com ausência de sintomas ou doença diagnóstica (DC exercício idade. í i adequado d d à id d ou os principais FR) x Para realização de exercício vigoroso é adequado que os 2 x Homens ≥ 45 anos e mulheres ≥55 anos com ausência de últimos grupos tenham avaliação médica prévia e se sintomas ou doença diagnosticada e com < 2 FR possível PEM x Homens ≥ 45 anos e mulheres ≥55 anos com ausência de sintomas ou doença diagnosticada e com ≥ 2 FR ` ` Estratificação de risco (AHA,2001) Estratificação de risco (AHA,2001) ◦ Classe C (indivíduos com DCV ◦ Classe B (indivíduos com DCV estabilizada, com baixo risco para a prática de exercício) de moderado a elevado risco para a prática de exercício) x Indivíduos com DAP, doença cardíaca valvular, cardiopatias, doenças cardíacas congénitas, FE ≤ 30% earritmias ão controladas que apresentem: x Classe 1 ou 2 NYHA x Classe 3 ou 4 NYHA x Capacidade funcional ≤ a 6 MET`s x PE: x Capacidade funcional < 6 MET`s x Sem evidência de insuficiência cardíaca x Angina ou depressão ST a intensidade < 6 MET`s x Sem evidência de isquemia do miocárdio ou angina e x Descida da PA durante durante o exercício para valores inferiores aos do repouso reopouso ou como resposta a PE a intensidade ≤ 6 MET`s x ESV mantidas com o exercício x PA sist. normal durante a PE e ausência de TV x PCR na ausência de EAM Ricardo Faria, 2008 5 Page 20 Estratificação do doente cardíaco - Perfil do Candidato 14-08-2008 GIFCR-APF ` ` Estratificação de risco (AHA,2001) Risco baixo Risco elevado ICC Ausente Presente x Angina instável Capacidade funcional ≥ 7 MET`s < 5 MET`s x Estenose aórtica severa e sintomática Fracção Ejecção V.E. ≥ 50% ◦ Classe D (indivíduos com DCV instável e com restrições para a prática de actividade físia) Angina ou outros sintomas significativos Ausente x Doença cardíaca congénita com proibição de exercício x Insuficiência cardíaca não compensada < 40% Presente Isquémia Ausente Presente Resposta da TA e FC no esforço Adequada Anormal x Arritmias não controladas Arritmias ventriculares Ausentes Complexas x Outras comdições clínicas que possam ser agravadas com o Paragem cardio-respiratória Ausente Presente Depressão Ausente Presente EAM ou procedimento de revascularização Não complicado Complicado exercício ` Estratificação do risco de eventos cardíacos durante o exercício (AACVPR 2004) Tipos de centros ` Local Supervisão Monitor Doença Fase hospitalar Hospital Médico e Telemetria Enf. de reabilitação ou p Fisioterapeuta Aguda ou de risco elevado Fase de transição Ambulatório Supervisão médica à distância e telemetria Fisioterapeuta Estável com risco moderado Fase de manutenção Ambulatório Sem médico nem Telemetria Prof. Educ. Física Estável de baixo risco Ricardo Faria, 2008 Supervisão (Guidelines AACVRP,2004) Duração da supervisão médica Monitorização contínua de ECG Risco baixo 6 18 sessões 6-18 30 dias pós-evento Até à 6 12 sessão 6ª-12ª Risco moderado 12-24 sessões 60 dias pós-evento Até à 12ª-18ª sessão Risco elevado 18-36 sessões 90 dias pós-evento Até à 18ª-30ªsessão 6 Page 21 Estratificação do doente cardíaco - Perfil do Candidato 14-08-2008 GIFCR-APF Ricardo Faria, 2008 7 Page 22 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF Reabilitação Cardíaca – RC Definição Programa de Reabilitação Cardíaca Fase intra-Hospitalar “… o conjunto j de actividades para p fornecer ao doente com cardiopatia uma condição física, mental e social, tão elevadas quanto possível, para lhe permitir retomar pelos seus próprios meios um lugar na vida da comunidade, de uma forma tão normal quanto possível.” Ftª Margarida Sequeira Ftª Adelaide Fonseca Ftª Zita Vaz Lisboa, Maio 2008 OMS, 2002 RC RC - Fases “Inpatient” Exercício adequado “Outpatient” Semanas + 0 1 2 3 Fase intraintraHospitalar (Fase I) Informação adequada Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Fase Ambulatória (Fases II, III, IV) 1 Page 23 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF RC – Evidência Científica RC – Fase intra intra--Hospitalar Objectivos Específicos Forte Evidência - A Modificação / controle dos factores risco na doença cardiovascular Redução da mortalidade por doença cardiovascular em 20-25% • • • • Diminuição do tempo internamento Custo-efectividade positivo Prevenir complicações de decúbito/imobilidade: Melhorar a capacidade para o exercício físico físico, Optimizar a resposta da FC ao exercício, Aumentar a força contráctil muscular, Aumentar a compliance pulmonar. Prevenir complicações psicológicas (recuperar autonomia AVD’S, lazer, profissionais…) AACVPR, 2004 RC – Fase intra intra--Hospitalar RC – Critérios de Inclusão Objectivos Específicos EAM Educar/Informar doentes e seus familiares sobre: • factores facto es de risco, isco • regras de conduta, • doença cardiovascular. Ci Cirurgia i de Revascularização (CAGB) Estratificação risco para eventual inclusão Fase Ambulatória Evidência A Insuficiência Cardíaca Angina Estável Scottish Intercollegiate Guidelines Netwark, 2002 Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 2 Page 24 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF RC – Hospital Fernando Fonseca RC – H.F.F. Início 01/03/2002 Equipa inicial – Serviço de M.F.R. – Serviço de Cardiologia/U.C.I.C Programa de Reabilitação Cardíaca Fase IntraIntrahospitalar, p , segue g um Protocolo ((de acordo com as Guidelines AACVPR; AHA; ACSM), e foi incluído recentemente no Percurso Clínico do Enfarte, em implementação no Hospital de Fernando Fonseca A 20/05/2002 Equipa multidisciplinar . Psiquiatria . Pneumologia . Alimentação e Dietética . Serviço Social . Medicina Física e de Reabilitação . Cardiologia Avaliação RC – H.F.F. RC – H.F.F. Programa Avaliação – Sessão RC Treino ao Exercício Ensino/Educação Aconselhamento Percepção que o doente tem da sua doença e suas limitações/objectivos a alcançar A Início/esforço máximo/recuperação: - Frequência cardíaca - Tensão Arterial - ECG - Sinais e Sintomas - Esforço (Escala de Borg) EAM – 12h/24h Angina Estável Cirurgia de Revascularização – Chegada imediata à U.C.I.C Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 25 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF RC – H.F.F. RC – H.F.F. Fase intraintra-Hospitalar – Programa de Exercícios Tempo Internamento Mets Actividades Frequência 12 12--24h UCIC 1-2 - Mob. Activa/ActivaActiva/Activa-Assistida MS’s + MI’s no leito - Exercícios de controle respiratório 2x/dia 2º dia UCIC 2-3 - Progressão exercícios dos MS’s e 2x/dia 3º dia/restantes Cardiologia 2-4 - Exercícios de controle respiratório - Exercícios dos MS’s e MI’s 2x/dia MI’s no leito/sentado/cadeirão - sentado/pé Marcha – quarto/corredor - Subir/descer escadas A/B Exercício na fase intraintra-Hospitalar incide: ¾ Realização de exercícios de baixa intensidade, que dependem d d d da avaliação li ã iinicial, i i l sempre ajustados às limitações de cada utente. ¾ No aumento gradual dos gastos metabólicos, de forma controlada e acompanhada. AACVPR, 2004 / AHCPR, 1995 AACVPR, 2004 / AHCPR, 1995 RC – H.F.F. RC – H.F.F. Indicações para reduzir ou parar o treino Indicações para reduzir ou parar o treino • Frequência Cardíaca • Tensão Arterial Bradicárdia: < 50 bpm em repouso ou descida > 10 bpm ao exercício Descida inapropriada da TAS < 80 mmHg em repouso ou queda > 10 10--15 mmHg com o exercício Subida inapropriada dos valores tensionais: - Repouso – TAS > 160 mmHg/TAD >105 mmHg - Exercício – TAS > 180 mmHg/TAD> 110 mmHg Taquicárdia: > 100 bpm em repouso ou aumento inapropriado com o exercício Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 26 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF RC – H.F.F. RC – H.F.F. Indicações para reduzir ou parar a intervenção Os Exercícios evoluem de: Activo/Assistido > Activo • Sinais e Sintomas Distais > Proximais - Aparecimento com o exercício Exercícios de controle respiratório Decúbito Dorsal > Sentado > Pé • ECG Aumento progressivo da marcha > subir/descer escadas - Alterações com o exercício RC – H.F.F. RC – H.F.F. Protocolo de RC em utentes pós CABG O programa começa com actividades correspondentes a 1 MET 4 MET O custo metabólico das actividades aumenta com: - Alteração na posição do corpo - Alteração do tipo de actividade - Aumento da duração/tempo gasto na actividade Técnicas de expansão pulmonar e desobstrução brônquica Prevenir Complicações Cardiopulmonares Melhorar a função pulmonar/optimizar o transporte de O2 É recomendável que o programa seja realizado 2x/dia, com sessões de 1010-20m. Monitorização Sempre!!! Minimizar as complicações pós-operatórias Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 27 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF RC – H.F.F. RC – H.F.F. Ensino/Educação e Aconselhamento Ensino/Educação e Aconselhamento ¾ Objectivos: Contínuo - Influenciar I fl i os utentes t t a modificar difi os seus hábitos de vida/controlar factores de risco - Aumentar a autoauto-confiança e a auto auto--estima Sessões de informação/formação (equipa multidisciplinar) – 2xs/semana cada área - Promover a participação activa no tratamento e recuperação da sua doença - Informar sobre cuidados gerais a ter com o exercício físico RC – H.F.F. RC – H.F.F. Ensino/Educação e Aconselhamento ¾ Feed Feed--back dos utentes: Sessão de ensino dos fisioterapeutas referente à actividade após alta hospitalar - Sentem S t Sentem-se mais i integrados i t d no seu processo de reabilitação, - Apresentam diminuição dos níveis de ansiedade na altura da alta, - SentemSentem-se mais seguros e confiantes na adopção de comportamentos e estilos de vida mais saudáveis. Vaz, Z., 2003 Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 6 Page 28 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF RETOMAR PROGRESSIVO DO SEU NÍVEL PRÉVIO DE ACTIVIDADE ACTIVIDADE APÓS A ALTA SINAIS DE ALERTA conhece- los ACTIVIDADE FÍSICA APÓS UM ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO OU CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO É BENÉFICA E SEGURA. ACTIVIDADE FÍSICA CONTROLADA E DE ACORDO COM A ORIENTAÇÃO DO SEU MÉDICO LEVA A UMA REDUÇÃO DA MORTALIDADE DE CAUSA CARDIOVASCULAR EM DOENTES COM UM EPISÓDIO DE DOENÇA ISQUÉMICA CORONÁRIA. ACTIVIDADES EXIGEM MAIS TRABALHO DO CORAÇÃO PODEM DIFICULTAR A SUA RECUPERAÇÃO. PROGRAMA DE EXERCÍCIO FÍSICO ÀS 5 SEMANAS INÍCIO DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIO AERÓBICO MARCHA 2 crescendo de exigência 5 semanas CICLISMO (terreno plano) Dependendo: Instruções do seu médico Exercício prévio Objectivos a longo prazo NATAÇÃO outras actividades desde que agradáveis e bem suportadas GOLF, (MODERADA)... Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 DANÇA DE SALÃO 7 Page 29 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF ACTIVIDADE SEXUAL MEDIR O SEU PULSO RELAÇÕES SEXUAIS COM O SEU PARCEIRO HABITUAL não são mais exigentes fisicamente do que andar rapidamente cerca de 500 metros ou subir dois lances seguidos id d de escadas. d IMPORTANTE CONHECER A SUA FREQUÊNCIA CARDÍACA DE REPOUSO IMPORTANTE 1ªS 5 SEMANAS •DISCUTIR OS SEUS MEDOS E ANSIEDADES •UTILIZAR UMA POSIÇÃO CONFORTÁVEL E POUCO EXIGENTE • ESPERAR ½ HORA APÓS UMA REFEIÇÃO • ESTAR ATENTO AOS SINAIS DE ALARME 20 BPM SEM SINTOMAS SEGURO RC – H.F.F. SE TIVER DÚVIDAS QUANTO ÀS ACTIVIDADES ACONSELHADAS PARA O SEU CASO TEM UMA TABELA NO TEXTO QUE LHE FOI FORNECIDO QUE O AJUDARÁ A ESCOLHER ALGUMAS DAS ACTIVIDADES MAIS SEGURAS E RESPONDER A ALGUMAS PERGUNTAS PERGUNTAS.. Concluindo… O Fisioterapeuta deve: Utilizar técnicas adequadas para a melhoria da funcionalidade do utente Avaliar as respostas fisiológicas do utente ao exercício físico e consequente adaptação à actividade Monitorizar o programa de exercícios Participar na educação e informação ao utente/familiares e no controle dos factores de risco Registar a avaliação contínua Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 8 Page 30 Programa de RC - Fase Intra-Hospitalar 14-08-2008 GIFCR-APF Margarida Sequeira, Adelaide Fonseca, Zita Vaz, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 9 Page 31 RC - Fase Ambulatória Precoce 14-08-2008 GIFCR-APF Fase Ambulatória Precoce Fase de Treino – Fase de Adaptação Início : Imediatamente após a alta hospitalar e/ou evento cardíaco agudo. Reabilitação Cardíaca Fase Ambulatória Precoce Carácter : Ambulatório. Duração : 8 a 12 semanas. Periodicidade : 3 a 5 vezes por semana. semana. Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca , Lisboa 17 e 18 de Maio de 2008 Alta susceptibilidade a receber informação. Maior adesão a mudanças de comportamento. comportamento. Ana Ramalhão – Diprofísio , Gabinete de Fisioterapia , Porto. De que depende a eficácia dos resultados? Candidatos/Objectivos Candidatos Todos os sujeitos com indicação para Programa de Reabilitação Cardíaca (PRC). • Bom planeamento do Programa 9Intervenção mais personalizada que vise melhorar as capacidades de cada indivíduo. Objectivos 9 Readquirir autonomia física, mental e emocional, preparando o regresso a uma vida pessoal, profissional e social normal; • Local onde decorre o Programa 9Preferencialmente Hospital ou Clínica de Reabilitação Cardíaca. 9 Implementar uma modificação do estilo de vida, controlando os factores de risco. risco. Ana Ramalhão, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 32 RC - Fase Ambulatória Precoce 14-08-2008 GIFCR-APF Planeamento inclui … • • • • • • • • • • Conhecimento do PRC pelo Doente Selecção dos doentes ; Conhecimento do PRC ; Implementação do PRC /Intervenção ; Recursos humanos – Equipa ; R Recursos materiais i i ; Monitorização ; Procedimentos de emergência ; Motivação ; Adesão ; Modificação de hábitos de vida. • Informação fornecida 9Clara e Objectiva : 9Objectivos do PRC ; 9Duração e Frequência; 9Sinais de Alarme durante o exercício; 9Modificação dos Factores de Risco. CONTRATO Implementação do PRC Conhecimento do PRC pela Equipa Avaliação A avaliação do Fisioterapeuta inclui … Estruturação do PRC 9 Hx médica prévia /Factores de risco ; 9 Duração e Frequência ; 9 Situação actual ( familiar, profissional, tipo de trabalho ) 9 Individual ou em Grupo; 9 Necessidade de apoio das diversas valências do PRC ( Nutrição, Psicologia…) ; 9 Dados dos Exames de Diagnóstico ( PE, ECG,ECO, outros ) e Medicação ; 9 Planeamento do Treino. 9 Avaliação Motora ; 9 Avaliação Respiratória ; 9 Sintomatologia Relevante ( Dor, Cansaço, outras ). Ana Ramalhão, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 2 Page 33 RC - Fase Ambulatória Precoce 14-08-2008 GIFCR-APF Intervenção Individual Intervenção individual Situações frequentemente presentes Dor Como consequência da cirurgia ,de má postura ,de excesso de exercício ou de excesso de “zelo”. 9 Nos doentes cirúrgicos; 9 Sempre que haja necessidade. Cansaço Como consequência de descondicionamento, do padrão respiratório ,da medicação. Metas 9 Minimizar “handicaps” motores e/ou respiratórios ; Alterações Posturais Por defesa ( Dor ) e/ou pré - existentes. 9 Preparar o doente para ser integrado assim que possível. Intervenção Individual Métodos e Técnicas a utilizar DOR • Electroterapia e Termoterapia; ALTERAÇÕES POSTURAIS • Técnicas de Relaxamento Muscular(massagem,estiramento); • Fisioterapia Respiratória; • Métodos de Mobilização Articular ( Maitland…); • Métodos de Correcção Postural: 9 Auto - correcção; 9 Cadeias Musculares; 9 Pilates. CANSAÇO • Ensino. Ana Ramalhão, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 34 RC - Fase Ambulatória Precoce 14-08-2008 GIFCR-APF Intervenção em Grupo Prescrição do Exercício Assim que possível, todo o paciente deve ser inserido num grupo pois este facilita a readaptação individual. Individualizada e Especificada 9 Frequência (F); • Intercâmbio entre os membros do grupo; g p • Carácter informal e “descontraído”. 9 Duração (D); 9 Intensidade (I); A ter em conta : • Características do grupo e do paciente; • A individualidade do Treino. 9 Modalidades (M). Para o Treino Aeróbio Para o Treino de Força F = 3 a 5 vezes por semana; F = 2 a 3 vezes por semana; I = 50 a 80% F C da P. Esforço clássica ou abaixo do limiar anaeróbio anaeróbio. I = 30 a 50% de 1RM para cada grupo muscular (12 a 15 repetições); D = 30 a 60 minutos; D = 1 a 3 séries (6 a 10 grupos musculares); M = Marcha, cicloergómetro, remo, erg. de braços, elíptica … M = Bandas elásticas, Halteres, Máquinas de musculação. Ana Ramalhão, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 35 RC - Fase Ambulatória Precoce 14-08-2008 GIFCR-APF Não Esquecer Recursos Humanos 9 Aquecimento; Em cada sessão Equipa 9 Cardiologistas, outras especialidades. 9 Flexibilidade; 9 Fisioterapeutas; 9 Retorno à calma. 9 Nutricionista; 9 Psicólogos; Periodicamente 9 Reavaliar e actualizar o treino; 9 Fisiologistas do exercício; 9 Prescrever exercício para casa. 9 Outros. Recursos Materiais Monitorização Espaço Físico 9 Adequado à prática; • Registo sistemático de FC , TA . 9 Privacidade; • Registo, quando necessário, da Sat O2 e da glicemia; 9 Segurança; • Monitorização telemétrica de ECG; 9 Condições de luz, ar e temperatura adequadas. • Avaliação de sinais e sintomas; Equipamento 9 Bom estado de conservação e funcionamento; • Escala de Borg; 9 Adequado a cada paciente; • Ensino da auto medição da FC. 9 Conhecido por quem monitoriza e pelo paciente. Ana Ramalhão, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 36 RC - Fase Ambulatória Precoce 14-08-2008 GIFCR-APF Procedimentos de Emergência Motivação Exercício Físico 9 Diversificar o Treino; 9 Consciencializar para a prática de exercício adaptado ao longo g dda vvida; d ; 9 Informar sobre o impacto e vantagens do exercício na progressão da doença; 9 Incentivar a prática de exercício autónomo, de uma forma progressiva e segura. Meios Materiais 9 Plano de emergência; 9 Carro de urgência acessível e equipado equipado. Meios Humanos 9 Suporte Básico de Vida; 9 Médico presente na instituição nesta fase. fase. Adesão Motivação 9 Medir quais os factores de adesão e abandono do PRC: • Causas inerentes ao próprio indivíduo ( ex: mulheres, regresso ao trabalho); • Grau de satisfação relativamente ao PRC. Factores de Risco 9 Incentivar a alteração de hábitos de vida; 9 Implementar p Programas g de Redução dos Factores de Risco: Informalmente, no decorrer do dia a dia do treino; Organizando sessões formativas e material de apoio . 9 Adequar constantemente o PRC a cada indivíduo, relativamente às suas necessidades: • Físicas, Motoras, Familiares e Profissionais. 9 Promover encontros informais de carácter recreativo. 9 Promover a responsabilização do indivíduo pelo seu processo de reabilitação. Ana Ramalhão, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 6 Page 37 RC - Fase Ambulatória Precoce 14-08-2008 GIFCR-APF Bibliografia • American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs.4ª ed. Champaign, IN: Human Kinetics, 2004. • Balady,G; Ades,P et al. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 2000;20:310-316. • Giannuzi,P; Saner,H et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Physiology of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2003;24;1273-78. • Gadarla,M; Pullatt,R; Thompson,P.Role of Cardiac Rehabilitation after Acute Coronary Syndromes. Acute Coronary Syndromes 2007;8(2);49-55. Ana Ramalhão, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 7 Page 38 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Fase Ambulatória Avançada Fase III – Ambulatório Fase Ambulatória Avançada Após a fase II Focados no exercício físico II Jornadas J d de d Fisioterapia Fi i t i Em E Reabilitação Cardíaca Modificação dos factores de risco: Tabagismo Sedentarismo Hipertensão Hiperlipidémia Stress Obesidade Diabetes Pereira, M Maio de 2008 Prescrição de Exercício Prescrição de Exercício Actividade Física + Exercício Físico + Actividade Física Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 = Exercício Físico Page 39 1 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Prescrição de Actividade Física Prescrição - Modo Exercícios Cardio-vasculares (bicicleta, remo, tapete, cicloergometro de ç , ect..)) braços, Flexibilidade (alongamentos para costas e zona lombar 10-30 seg.) VO2 DC Exercícios de resistência (pesos, maquinas, calisténicos, etc..) Dif.art.ven. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 2006 American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 2006 Prescrição - Intensidade 50% a 70% FC reserva isquémia < 10 bpm Escala de Borg (RPE) Intensidade % FC reserva Escala de Borg Muito ligeiro < 20 < 10 Ligeiro 20-39 10-11 Razoável 40-59 12-13 Duração e Frequência 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Intenso 60-84 14-16 18 Muito intenso ¾85 17-19 19 Máximo 100 20 20 Muito, Muito Ligeiro Muito Ligeiro Duração 45 a 70 minutos de exercício g Ligeiro Razoável Frequência 3 – 5 dias/ semana Intenso Muito Intenso Muito, Muito Intenso American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 2006 American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 2006 Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 40 2 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Tríade de evolução no treino Guidelines – Fase Ambulatória Avançada Planeamento do programa de treino Exercício Monitorizado Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 41 3 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Estrutura da Sessão Parte Inicial (5’ a 10’) Aquecimento Parte Principal (20’ a 50’) Cardio-Vascular Sessão – Fase de Aquecimento • Preparar os músculos, tendões, articulações • Aumentar temperatura corporal. exercitar. • Fluxo sanguíneo para os músculos a exercitar • Subcarga para os diversos sistemas (resp., card, musc., artic.) Parte Final (5’ a 10’) Flexibilidade Treino Força Sessão – Parte Principal Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Sessão – Parte Principal Page 42 4 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Exemplo prático – PE com Limiar Sessão – Treino Cardiovascular FC reserva ou Método de Karvonen Objectivo: Aumentar Capacidade Funcional Diminuir o VO2 para as mesmas AVD’s Registo – Treino Cardiovascular Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Treino Cardiovascular Page 43 Tapete Bicicleta Remo 8’+2’+8’ 8’+2’+8’ 8’ 5 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Treino Cardiovascular Sessão – Treino de Força Objectivo: Estabilizar, fortalecer e potenciar as Actividades da Vida Diária Material: Halteres Barras Bancos Colchões Elásticos Bolas medicinais Bolas suíças Bosu Plataformas Prescrição de Treino de Força Prescrição de Treino de Força Recomendações: ‘’Dynamic exercises are generally recommended for healthy adults and patients in rehabilitation programs, both because they mimic activities of daily living and because they are associated with lower degrees of hemodynamic stress’’ Recomendações: • 3 séries • 8 a 15 repetições < 50 anos / 10 a 15 repetições > 50 anos ‘’Patients with cardiovascular disease should in particular avoid heavy y resistance or isometric exercises, which can cause a dramatic increase in both systolic and diastolic pressures, particularly during the Valsalva maneuver.’’ •8 8- 10 exercícios • Progressão de 900g a 2000g / semana ‘’Guidelines suggest that one set of 8 to 12 repetitions of 8 to 10 exercises that condition the major muscle groups, performed at least 2 days/week, is the recommended minimum to develop and maintain the benefits of resistance exercise.’ Resistance training can be reasonably included as a supplement to an aerobic session, or performed on a day separate from an aerobic session Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 44 6 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Prescrição do Treino de Força Prescrição do Treino de Força Componentes da Carga Prescrição do Treino de Força Força de Resistência Nº de exercícios 4a6 Nº d de repetições ti õ 12 a 15 Nº de séries 2a3 Descanso entre as séries 40 a 60 seg. Magnitude da carga 9 a 13 Borg Velocidade de execução Baixa Prescrição do Treino de Força Treino 2 Treino 1 15 rep 12 rep 2 séries 3 séries > Nº Exercícios Fase A Fase B Fase C Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 45 7 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Prescrição do Treino de Força Registo - Treino de Força Treino de Força Treino de Força Remo Tapete 8’+2’+8’ 1 2 3 4 5 6 Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 46 8 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Comparação de Treinos Valores Hemodinâmicos 86 Pux ar Squat CARDIO Valores Hemodinâmicos 80 80 80 FORÇA P R E S SÃO AR TER IAL D IAS TÓLIC A 140 160 150 140 150 130 130 140 130 140 125 130 m m Hg m m Hg 88 Valores Hemodinâmicos PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA 200 90 Pranc ha L a te r a l 86 S te p 83 Pranc ha F r o n ta l 90 Em purrar 105 R em o 98 B ic ic le ta 119 T a p e te 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 P E v a lo r m áx . bpm FREQUÊNCIA CARDÍACA 100 50 120 100 80 80 80 89 80 80 85 80 80 Squat Step 60 40 20 0 CARDIO PE valor Tapete Bicicleta máx. Pranc ha L a te r a l Pranc ha F ro n ta l S te p Squat Pux ar E m p u r ra r R em o B ic ic le ta T a p e te P E v a lo r m áx . 0 CARDIO Remo Empurrar Puxar Prancha Prancha Frontal Lateral FORÇA FORÇA Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 47 9 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF Valores Hemodinâmicos Sessão – Flexibilidade DUPLO PRODUTO Parte Final (5’ a 10’) m m H g .b p m 22500 20000 Objectivos 19040 17500 Diminuir intensidade do esforço 15750 13720 15000 11700 12500 10790 12040 11180 Retorno da FC e PA aprox. aos Valores basais 12600 11000 10400 Aumento Retorno Venoso CARDIO Pra n c h a L ate ra l Pra n c h a F r on tal Step Sq ua t Pu x a r E m p ur ra r R em o Bic ic leta T a pe te P E v a lo r m áx . 10000 FORÇA Periodicidade de Avaliação Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 48 10 RC na Fase Ambulatória Avançada 14-08-2008 GIFCR-APF O Que É Hoje Verdade Poderá Ser Amanha Mentira…. Fim Marco Pereira, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 49 11 GIFCR-APF A situação da clínica cardiológica cuja abordagem conceptual e terapêutica mais modificações teve nos últimos 25 anos BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Eduardo Teles Martins A importância real da IC na prática clínica actual Médico Naval Especialista em Cardiologia e Medicina Desportiva Prof. Fisiologia da FMUL “A PRÓXIMA ONDA” Insuficiência Cardíaca Insuficiência Cardíaca Uma doença frequente, progressiva, de elevada morbilidade e mortalidade e fortemente consumidora de recursos. HF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. ACC/AHA Practice Guideline Update 2005 Christine Nardi Loyola University Cardiology July 27, 2007 Page 50 1 GIFCR-APF • Fatigue • Activity decrease • Cough (especially supine) • Edema • Shortness of breath • According to the Working Group in Heart Failure, CHF is a syndrome where the diagnosis has the following essential components: • A combination of: • Symptoms, typically breathlessness or fatigue • Cardiac dysfunction documented at rest • The diagnosis is supported by: • Response to treatment directed towards heart failure Systolic Failure CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA Diastolic Failure RASTREIO ETIOLÓGICA AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200 Page 51 2 GIFCR-APF Insuficiência Cardíaca Textbook of Cardiovascular Medicine Eric J. Topol MD - 2007 http://www.topolsolution.com The Future Heart failure is a common and highly disabling clinical syndrome. Although advances have been made in our understanding of the pathogenesis and management of this complex disorder, we are still lacking substantial information regarding fundamental abnormalities, particularly at the cellular level. The mechanisms whereby neurohormones are activated and released are still not well explained, but we have the means to abrogate their excessive activity. The underlying myocyte contractile abnormalities that occur on a molecular level are still poorly defined. The precise mechanism leading to exercise intolerance is still debated. Despite these misgivings, it is likely that continued research at both the basic and clinical level will afford clinicians the opportunity to understand and manage this common clinical syndrome better, provided sufficient support exists for basic science as well as clinical investigation. However, clinical trials are expensive, may not be representative of most patients, and enlighten us little regarding mechanisms. We must learn new ways Dos mecanismos fisiopatológicos à escolha das intervenções terapêuticas to study therapy other than simply counting deaths and other events. It is likely that we will be able to screen for heart failure better via biochemical markers such as BNP and abbreviated echocardiograms, thereby initiating therapy at an earlier stage and thus preventing onset of the full-blown syndrome. Stem cell therapy is just beginning clinical trials. Many new devices are currently undergoing study. The future looks bright. Gary S. Francis – Cap.85 Coronary artery disease Hypertension Cardiomyopathy Valvular disease Textbook of Cardiovascular Medicine Eric J. Topol MD - 2007 http://www.topolsolution.com … Arrhythmia Left-ventricular injury Pathologic remodelling Left-ventricular dysfunction Death Pump failure Neurohormonal activation • Vasoconstriction • Endothelial dysfunction • Renal sodium retention Symptoms: • Dyspnoea • Fatigue • Oedema Over time, neuroendocrine and cytokine activity may become highly maladaptive, contributing to LV remodeling, heightened systemic vascular resistance, and ultimately worsening heart failure. Heart failure Adapted from Fonarow GC et al. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4(1): 8-17. Page 52 3 GIFCR-APF A New View of CHF Hemodynamic Stress increased expression of proto-oncogenes transient hypertrophy Jackson, G et al. BMJ 2000;320:167-170 autooxidation inducible NO synthase persistent entry into cell cycle Apoptosis Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd. Activation of Cytokines Neurohormonal Activation oxygen free radicals Cardiodepression Packer, 1995 Textbook of Cardiovascular Medicine Eric J. Topol MD - 2007 http://www.topolsolution.com IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Page 53 4 GIFCR-APF FACTOS 1 • É um das principais motivos de internamento…em especial na 3ª Idade. • O prognostico para a insuficiência cardíaca sintomática é sempre reservado e muitas vezes pior que o de grande número de neoplasias. • Houve uma mudança radical na abordagem terapêutica da insuficiência cardíaca nos últimos 15 anos Average Length of Hospital Admission HF / Other Conditions Injury & po iso ning GU Digestive Respirato ry Nervo us sytem B ladder cancer Main diagnosis B reast cancer Lung cancer Co lo rectal cancer Cancer Diabetes Stro ke Heart failure Chro nic CHD A cute M I A ngina CHD Circulato ry A ll 0 N Engl J Med 2002;347:1442–1444 5 10 15 20 25 30 Number of inpatient days http://www.heartstats.org Dr Kris McLaughlin Aberdeen Royal Infirmary Page 54 5 GIFCR-APF Relação entre hospitalizações e sobrevida anual FACTOS 2 • É um das principais motivos de internamento…especialmente na 3ª Idade. • O prognostico para a insuficiência cardíaca sintomática é sempre reservado e muitas vezes pior que o de grande número de neoplasias. • Houve uma mudança radical na abordagem terapêutica da insuficiência cardíaca nos últimos 15 anos SOBREVIDA HOSPITALIZAÇÕES World Health Statistics, World Health Organization, 1999. American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Insuficiência Cardíaca Prognosis: Heart Failure / Cancer Mortality Prognóstico Pancreas Lung Oesophagus Stomach Leukaemia Kidney Ovarian Heart failure Colon NHL Prostate Bladder Uterus Breast Melanoma 0 20 40 60 80 100 One year survival rate (%) McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58 The one-year survival rate for heart failure is worse than that for cancer of the breast, uterus, prostate & bladder Cowie MR et al. Heart 2000; 83: 505-510. Page 55 6 GIFCR-APF Survival curves for chronic heart failure patients with LVEF of < 25% by peak exercise oxygen uptake FACTOS 3 • É um das principais motivos de internamento na 3ª Idade. • O prognostico para a insuficiência cardíaca sintomática é sempre reservado e muitas vezes pior que grande número de neoplasias. • Houve uma mudança radical na abordagem terapêutica da insuficiência cardíaca nos últimos 15 anos…mas os custos dispararam! Circulation 1991 83:783 A TERAPÊUTICA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Tratamento Farmacológico A PROCURA DE EQUILÍBRIOS INSTÁVEIS Fármacos, Intervenções não farmacológicas, Custos Page 56 7 GIFCR-APF TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA INSUFICIÊNCIA CARDIACA The CONSENSUS Trial Study Group. N Eng J Med 1987 Normal Jan M Kornder MD Cardiologist, Surrey Memorial Hospital Asymptomatic CHF Clinic Physician, SMH LV dysfunction EF <40% Symptomatic CHF ACEI + NYHA - II Symptomatic CHF ß-Blocker NYHA - III (post-MI) Symptomatic CHF ACEI + diuretics NYHA - IV + ß-Blocker ACEI + diuretics +/- Digoxin + ß-Blocker +/Digoxin + Spiro iECAs BBloqueantes Diuréticos Inotropes + ACEI + diuretics + Digoxin + ßBlocker + Spiro Os iECAs são fundamentais na terapêutica farmacológica da insuficiência cardíaca por disfunção sistólica do ventrículo esquerdo Espironolactona Digoxina Major Trials of ACE-Inhibitors in HF Patients (n) Mean Follow-up NYHA Class LVEF (%) Effects on all-cause mortality CONSENSUS 253 188 days IV N/A All-cause mortality: At 6 months↓ 40%(p=0.002) SOLVDTreatment 2569 3.4yrs II–III ≤35 All-cause mortality: ↓ 16% (p<0.0036) ≤35 All-cause mortality ↓8% (p=0.30) HF SOLVDPrevention 4228 3.1yrs N/A # pts. Post-MI HF SAVE 2231 3.5yrs N/A ≤40 All-cause mortality: ↓ 19%(p=0.019) AIRE 2006 1.25yrs I–III N/A All-cause mortality: ↓ 27%(p=0.002) TRACE 1749 2-4.2yrs N/A ≤ 35 All-cause mortality: ↓ 22%(p=0.001) ELITE II Val-HeFT VALIANT CHARM ARB vs ACEI ARB vs placebo (± ACEI ±BB) Captopril, Valsartan or Combination ARB vs placebo (± ACEI) 3,152 Popula -tion Heart failure Endpoints 1o All-cause mortality, sudden death or resuscitated cardiac arrest: NS 5,010 Heart failure 1o All-cause mortality: NS 1o Combined M/M: ACEI+ARB = 13.2% ACE intolerant: 33% all cause mortality 4909/4909/4885 7,601 clinical or radiologic HF Symptomatic HF Class II-III/ ↓ LV function/preserved LVF (added+alternative/preserve d) 1o All-cause mortality: NS 2o CV Death, MI, or HF:NS 2o CV death or HF hospitalization: Valsartan noninferior to Captopril •CHARM Alternative: Post MI with 1o All-cause mortality: NS •CHARM Added: –ACEI+ARB = -15% –ARB = -30% •CHARM Preserved: NS The CONSENSUS Trial Study Group. N Eng J Med 1987; 316: 1429-1435., The SOLVD Investigators. N Eng J Med 1991; 325: 293-302. The SOLVD Investigators. N Eng J Med 1992; 327: 685-691., Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. The SAVE Investigators. N Eng J Med 1992; 327: 669-677., The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet 1993; 342: 821-828., Køber L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE et al. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Eng J Med 1995; 333: 1670-1676. Page 57 8 GIFCR-APF Major Trials of Beta-Blockade in HF O maior progresso na terapêutica farmacológica dos últimos 10 anos foi a utilização generalizada dos B Bloqueantes Patients (n) Mean Follow-up NYHA Class LVEF (%) Effects on all-cause mortality CIBIS 641 1.9yrs III-IV <40 All-cause mortality: ↓ 20% (p=0.22) CIBIS-II 2647 1.3yrs III-IV ≤35 All-cause mortality: ↓ 34% (p<0.0001) MERIT-HF 3991 1yr II–IV ≤40 All-cause mortality: ↓ 34% (p=0.0062) US Carvedilol HF Study 1094 6.5mths II–IV ≤35 All-cause mortality: ↓ 65% (p<0.001) COMET 3029 4.9yrs II-IV <35 All-cause mortality: ↓ 17%(p=0.0017) 1959 1.25yrs N/A <40 All-cause mortality: ↓23%(p=0.03) HF Post-MI HF CAPRICORN CIBIS Investigators and Committees. Circulation 1994; 90: 1765-1773. CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999; 353: 9-13. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353:2001–2007. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. US Carvedilol Heart Failure Study Group. N Eng J Med 1996; 334: 1349-1355. Poole-Wilson PA et al Lancet 2003; 362: 7-13. Capricorn Investigators. Lancet 2001; 357: 1385-1390. Tratamento não farmacológico da Insuficiência Cardíaca RALES: All-Cause Mortality • Modificações Comportamentais e do estilo de vida: (IIa/B) – Dieta – Ingestão de álcool – Actividade Física – Actividade Sexual – Actividades Profissionais – Vacinação: gripe e pneumonia 1.00 Risk reduction 30% 95% CI (18%-40%) p < 0.001 0.95 Probability of survival 0.90 0.85 0.80 Aldosterone receptor antagonist + 0.75 ACE inhibitor + loop diuretic ± digitalis 0.70 0.65 Placebo + ACE inhibitor + 0.60 loop diuretic ± digitalis 0.55 0.50 0.45 0 3 6 9 12 15 18 Months 21 24 27 30 33 36 Espironolactona Pitt B et al, N Engl J Med 1999; 341: 709-717 Page 58 9 GIFCR-APF Costs of HF to the UK NHS (2000) Cost element Primary care Primary care Hospital inpatient care Hospital day case care 16.5% Drugs Outpatient investigations 9% 6% 60.5% 8% Hospital outpatient care Hospital inpatient care Objectivos do tratamento da insuficiência cardíaca £ million • • • • • • 103.8 378.6 0.45 Hospital outpatient care 51.25 Outpatient investigations 37.44 Drugs 54.08 Total 625.62 Reduzir a sintomatologia Melhorar a qualidade de vida Reduzir a mortalidade Reduzir a progressão Prevenir a morte súbita Reduzir a remoldagem ventricular Coronary heart disease statistics: heart failure supplement., BHF 2002, http://www.heartstats.org A, B, C, D, Es of Heart Failure Therapy A angiotensin converting enzyme inhibitors anticoagulants, amiodarone, AICD, assist devices B beta blocking drugs C calcium channel blocking drugs, coronary revascularization, cardiac transplant, cardiomyoplasty, cardiac reduction surgery D diet, diuretics, digitalis, dobutamine E exercise RACIONAL DE UTILIZAÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Nanette Kass Wenger, MD Emory University School of Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia Page 59 10 GIFCR-APF Relationship of LVEF and peak oxygen uptake Certainly, the breathlessness cannot be easily explained in patients with well-treated heart failure who are at dry weight and without evidence of increased body water, but who have breathlessness with exertion. Circulation 1993 87:VI-7 FELIX J. ROGERS, JAOA • Vol 101 • No 10 • October 2001 H ip e ót se M cu us r la A MIOPATIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA The “muscle hypothesis” proposes the possibility that abnormal skeletal muscle in heart failure results in activation of muscle ergoreceptors, which leads to an enhanced signal to ventilation and results in sympathetic activation Page 60 11 GIFCR-APF Efeitos da Insuficiência Cardíaca nas estruturas e funções responsáveis pelo exercício São evidentes nos doentes com insuficiência cardíaca: . Hipoperfusão periférica . Alteração da função endotelial com diminuição da vasodilatação dependente do endotélio O TREINO COMO REVERSOR DA MIOPATIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Circulation 1991;84:1589–1596 . Activação de citoquinas JACC 2003;42:861–868 . Alterações morfológicas, metabólicas e funcionais nos músculos esqueléticos Circulation 1990;81:518–527 Cir Res 1996;79:128–136 Circulation 1989;80:1338–1346 Circulation 1998;98:1886 G I Cardiol 1993;23:759–766 Efeitos do Treino Físico na Insuficiência Cardíaca Efeitos do Treino Físico na Insuficiência Cardíaca -Função Endotelial- -Função Cardíaca- A vasodilatação dependente do endotélio, especialmente durante o exercício, melhora com o treino aeróbico, o que contribui para a redução da pós carga e para a melhoria da perfusão periférica. A função sistólica melhora, após 6 meses de treino físico principalmente devido à redução da pós carga. Circulation 1998;98:2709–2715 J Am Coll Cardiol 2001;37:392–397 JAMA 2000;283:3095–3101 Alguns estudos indicam, ainda, em subgrupos de doentes com ICC e alterações do relaxamento, uma melhoria da fase de enchimento rápido. Am J Cardiol 1996;132:61–70 AJM 2004;117:109-117 Page 61 12 GIFCR-APF Efeitos do Treino Físico na Insuficiência Cardíaca Efeitos do Treino Físico na Insuficiência Cardíaca -Mecânica Respiratória- -Acção Neurohumoral- A activação neurohumoral reflectida pelos níveis circulantes de angiotensina II, aldosterone, e péptido natriuretic auricular reduz-se entre 25% a 32% após treino de longa duração. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1170–1175 A actividade e força dos músculos respiratórios, principais e acessórios, estão diminuidas na ICC contribuindo determinantemente para os mecanismos da dispneia presente. Quer o treino físico sistémico, quer o treino físico selectivo dos músculos respiratórios melhoram a mecânica ventilatória, reduzem as queixas e favorecem melhores desempenhos físicos. Circulation 1992;86:909–918 Efeitos do Treino Físico na Insuficiência Cardíaca Exercise Training Benefits and CHF -Estrutura e Função Muscular EsqueléticaMuitos aspectos da função e estrutrura musculares podem ser positivamente influenciadas pelo treino: Parameter Peak VO2 VO2 at anaerobic threshold Submaximal pulmonary ventilation VE/CO2 ratio Mitochondria density, activity Submaximal blood lactate Type I fiber characteristics Quality of Life . A nivel ultraestrutural é evidente o aumento do número e do volume das mitocondrias e da actividade das enzimas indispensáveis à fosforilação oxidativa. . São múltiplos as alterações que favorecem a reversão da actividade inflamatória local, em especial o aumento da expressão de citoquinas como o factor de necrose tumoral (TNF-α), a interleucina (IL)-1β, e IL-6. J Am Coll Carduol 2003;42:861–868 . Pensa-se que alterações anteriores podem ainda atenuar o ambiente proapoptotico com redução da IGF-I no músculo esquelético. Effect of Training Increase Increase Decrease Decrease Increase Decrease Increase Improved Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha BD et al. Exercise and heart failure. Circulation 2003; 107(8):1211225 Humphrey R, Bartels M. Exercise, cardiovascular disease and chronic heart failure: A focused review. Arch Phys Med and Rehabilitation 2001;82Suppl 1:S76-81. J AM Coll Cardiol 2002;39:1175–1181 J AM Coll Cardiol 1999;33:959–965 Page 62 13 GIFCR-APF O Exercício na Insuficiência Cardíaca O Exercício na Insuficiência Cardíaca • Aumenta o VO2 max • Atrasa a acumulação de lactatos • Melhora a resposta circulatória periférica ao exercício • Melhora a relação ventilação / perfusão • Funcionalmente…….. • Aumenta a capacidades aeróbica e anaeróbica do músculo esquelético • Reduz o limiar de aparecimento da dispneia de esforço • Aumenta a capacidade física • Melhora a QOL Exercise & Heart Failure Christine Proudfoot Lesley O’Brien Exercise & Heart Failure Christine Proudfoot Lesley O’Brien Evidência (1) Exercise training and heart failure: a systematic review of current evidence (Lloyd-Williams et al, 2002): Uma pequena melhoria da tolerância ao esforço… traduz-se em grandes ganhos O treino físico em certos grupos seleccionados de insuficientes cardíacos tem benefícios fisiológicos e efeitos positivos na sua qualidade de vida. Page 63 14 GIFCR-APF Textbook of Cardiovascular Medicine Eric J. Topol MD - 2007 http://www.topolsolution.com Evidência (2) Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH Collaborative, 2004) state: Evidencia claramente uma redução da mortalidade nos doentes com insuficiência cardíaca. (1) Canadian Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Cardiovascular Disease Prevention 2nd Edition “Enhancing the Science, Refining the Art” Research Update – Top 10 Publications of the Year Page 64 15 GIFCR-APF (7) Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMatch). BMJ 2004 ExTraMatch collaborative, BMJ, 2004) • Avaliar o efeito do treino físico na sobrevivência dos doentes com insuficiência cardíaca crónica • Meta-análise colaborativa multicentrica • 395 doentes – em programas de treino; 406 controlos • 9 estudos entraram na meta-analysis Efeitos do Exercise na mortalidades e nos internamentos hospitares Efeitos do treino na mortalidade .65 (.46 to .92) .72 (.56 to .93) Page 65 16 GIFCR-APF Evidência (3) ExTraMatch - implicações • O treino físico melhora significativamente a sobrevida dos doentes com insuficiência cardíaca. • Todos os subgrupos identificados parecem melhorar • Faculta mais evidência para a entrada dos doentes com insuficiência cardíaca crónica nos programas de reabilitação cardíaca The Cochrane Collaboration: Exercise based rehabilitation for heart failure (Review) (Rees et al, 2005): O treino melhora, no curto prazo, a capacidade física e a qualidade de vida dos doentes com insuficiência cardíaca crónica. Beneficia igualmente, a longo prazo, reduzindo a mortalidade e evitando hospitalizações. – Curiosidade pelos resultados do estudo multicentrico Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HFACTION) Exercise Based CR for HF Meta Analyses Relative reduction in all cause mortality Reduction in all cause mortality per 1000 per year 31 trials [24,974] 23% (15% to 31%) 12 (6 to 17) 22 trials [102,476] 17% (2% to 11%) 4 (1 to 6) 3 trials [17,617] 23% (15% to 30%) 4 (2 to 6) 11 trials [18,773] 24% (16% to 32%) 7 (1 to 3) 44 trials [8,700] 16% (4% to 27%) 9 (15 to 116) ExTraMATC Smart et al Cochrane I H 2004 2004 2004 Diagnosis EF<50% EF<40% Clinical Dx RCTs (n) 12 [9] 39 29 Aerobic alone Aerobic+Resistan ce 7 2 Patients (n) 801 1,394 1,126 Outcomes Mortality Hospitalisatio n Exercise tolerance Mortality Hospitalisati on Exercise tolerance Mortality & morbidity HRQL ß-blockers Freemantle, 1999 ACE inhibitors 23 6 NofE Guidelines, 2001 Statins La Rosa, 1999 Cardiac Rehabilitation: The evidence from the Cochrane Reviews Rod Taylor, MSc PhD Dept of Public Health & Epidemiology, University of Birmingham Antiplatelets Antiplatelet trialists, 1994 Cardiac rehab Cochrane II Page 66 17 GIFCR-APF • A evidência aponta… – 1. A reabilitação cardíaca apresenta-se como uma arma terapêutica tão eficás como as terapêuticas farmacológicas. – 2. Programas de reabilitação cardiaca baseadas no exercício devem ser facultadas aos doentes com insuficiência cardíaca. Prescrição do Exercício • Nova investigação deve ser conduzida… – Para avaliar o impacto real da RC na qualidade de vida dos doentes com IC. – Para comparar métodos alternativso de RC por ex. casa/comunidade – Avaliação da tolerância e do risco a longo prazo 14 Special Populations 14 Special Populations • Congestive heart failure • Congestive heart failure – Exercise prescription – Exercise prescription Canadian Association of Cardiac Rehabilitation Association canadienne de réadaptation cardiaque Canadian Association of Cardiac Rehabilitation Association canadienne de réadaptation cardiaque • Resistance training – Remember, FOR EXPERTS ONLY! – Start low and go slow – Obligate supervision of all activities – As in elderly populations » Use of resistance machines, over free weights, is preferred » Avoids instability » Allows patients to concentrate on the exercise • “FOR EXPERTS ONLY” – If you have to ask, YOU ARE NOT AN EXPERT! • Highest risk out-patient cardiac population in medicine • Exercise prescription by non-experts could result in death – Must be risk stratified prior to exercise • Patients with a history of CHF are not suitable for: – Unsupervised exercise – Unmonitored exercise – Vigorous exercise without progressive exercise training • Aerobic exercise – “Start low and go slow” – Short (3-5 minute) exercise sessions for 3-5 sessions – Increase session duration until patients achieve 30-45 minutes – Impaired chronotropic response to exercise » May make heart unreliable is indicator of exertion/MET level » Borg scale (RPE 11 to 15 on 20 point scale) may be better – Special considerations • Programs must be constantly looking for: – Signs and symptoms of systemic volume overload/CHF • Important to educate patients regarding: – Daily weights – Adjusting diuretic intake according to weight/volume status Page 67 18 GIFCR-APF Reasons for Not Exercising Lack of time Lack of energy Lack of motivation Dr Tim Bungum Associate Professor University of Nevada-Las Vegas CONCLUSÕES CONCLUSÕES ¾Há, actualmente, evidência inequívoca para o uso do exercício físico nos doentes com insuficiência cardíaca. ¾Há, actualmente, evidência inequívoca para o uso do exercício físico nos doentes com insuficiência cardíaca. ¾Os benefícios são globais, melhorando a qualidade de vida e reduzindo as morbilidade e mortalidade. ¾Os benefícios são globais, melhorando a qualidade de vida e reduzindo as morbilidade e mortalidade. ¾Os benefícios são cumulativos com os das modernas terapêuticas farmacológicas. ¾Os benefícios são cumulativos com os das modernas terapêuticas farmacológicas. ¾A potencial instabilidade dos doentes com ICC torna a supervisão médica cardiológica desejável ¾A potencial instabilidade dos doentes com ICC torna a supervisão médica cardiológica desejável Page 68 19 GIFCR-APF CONCLUSÕES CONCLUSÕES ¾Há, actualmente, evidência inequívoca para o uso do exercício físico nos doentes com insuficiência cardíaca. ¾Há, actualmente, evidência inequívoca para o uso do exercício físico nos doentes com insuficiência cardíaca. ¾Os benefícios são globais, melhorando a qualidade de vida e reduzindo as morbilidade e mortalidade. ¾Os benefícios são globais, melhorando a qualidade de vida e reduzindo as morbilidade e mortalidade. ¾Os benefícios são cumulativos com os das modernas terapêuticas farmacológicas. ¾Os benefícios são cumulativos com os das modernas terapêuticas farmacológicas. ¾A potencial instabilidade dos doentes com ICC torna a supervisão médica cardiológica desejável ¾A potencial instabilidade dos doentes com ICC torna a supervisão médica cardiológica desejável CONCLUSÕES ¾Há, actualmente, evidência inequívoca para o uso do exercício físico nos doentes com insuficiência cardíaca. ¾Os benefícios são globais, melhorando a qualidade de vida e reduzindo as morbilidade e mortalidade. Keep moving! All of your life! ¾Os benefícios são cumulativos com os das modernas terapêuticas farmacológicas. ¾A potencial instabilidade dos doentes com ICC torna a supervisão médica cardiológica desejável Page 69 20 Adesão ao Contrato Terapêutico 14-08-2008 GIFCR-APF ADESÃO ao CONTRATO TERAPÊUTICO DIDÁCTICA DA SAÚDE Prof. Doutor Guimarães Lopes Contrato Terapêutico ANAMNESE incluindo a anamnese BIOGRÁFICA SITUATIVA VALORATIVA Contrato Terapêutico ou Aliança Terapêutica? Diagnóstico dinâmico Guimarães Lopes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 70 Adesão ao Contrato Terapêutico 14-08-2008 GIFCR-APF SITUAÇÃO quanto ao TEMPO A PESSOA HUMANA Estruturações TEMPO BIOLÓGICO ritmos biológicos TEMPO COERCIVO profissão, compras, hábitos TEMPO LIVRE Repouso Lazer Não fazer nada Ritmos Biológicos a. b. c. d. e. TEMPO LIVRE Repouso Sono Sexo Alimentação Actividade Física … Relaxamento – como? Lazer CONVIVÊNCIA MOVIMENTO, Higiene de Vida GINÁSTICA, DESPORTO HOBBIES Não Guimarães Lopes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 fazer nada 2 Page 71 Adesão ao Contrato Terapêutico 14-08-2008 GIFCR-APF Contrato Terapêutico Tempo para o Espírito – papéis específicos do terapeuta e do paciente Cultura Reflexão Meditação Temporalidade – tempo éticoético-religioso tempo para mim – iniciativa do paciente nos objectivos nas acções a desenvolver – envolvimento activo no processo de planeamento, execução e avaliação aperfeiçoamento – empowerment – apoio contínuo do terapeuta Didáctica da Saúde Planear 2 Executar 2. 3. Avaliar 1. Magritte castelos no ar Guimarães Lopes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 72 Adesão ao Contrato Terapêutico 14-08-2008 GIFCR-APF Didáctica da Saúde: Didáctica da Saúde: 1. Planear 1. Planear A. Conceptualizar Saúde O que é Saúde? O valor “Saúde” O Tema (problema que afecta) Mitos e Crenças Tema que a afecta – conceito B. Conceptualizar Saúde e o Tema Informar f Informar C. Exemplificar – Ajuda de Meios Audiovisuais e Massmedia D. Discutir Conceptualizar Saúde e o Tema Informar Exemplificar 1. Planear – falar Saúde 1. Alimentação 2. Sono 3. Movimento, Ginástica e Desporto 4. Higiene Corporal, Sensorial & Sistémica 5. Psicohigiene 6 Lazer 6. 7. Convivência 8. Sexualidade 9. Higiene Grupal, Comunitária e Social (cidadania cidadania) 10.Luta contra Infecções e Neoplasias 11.Valores, Crenças e Mitos (relacionados com a Saúde) 12.Psicoeducação (em ambiente clínico) Dar exemplos das Informações prestadas Convidar técnico ou outro paciente a dar o seu testemunho Apresentação de artigos, vídeos, e-mails, filmes Discutir Exemplificar Discutir Didáctica da Saúde: Didáctica da Saúde: 1. Planear – Como sinto e conheço a “minha” Saúde? O que sabe e deseja saber do problema que o afecta? Como se motiva para aperfeiçoar a Saúde? em Grupo – dar atenção aos processos dinâmicos de grupo o Tema Guimarães Lopes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 73 Adesão ao Contrato Terapêutico 14-08-2008 GIFCR-APF Didáctica da Saúde: Didáctica da Saúde: 2. EXECUTAR 2. EXECUTAR Decidir Decidir Rotina Escrever! na Mudança Suporte Rotina na Mudança Familiar e Social Sustentabilidade da rotina saudável Didáctica da Saúde: Decidir Rotina na Mudança Suporte Familiar e Social Avaliação da Saúde Apoio Directo e Indirecto de b) AVALIAÇÃO EXTERNA Clínica SE… recair que fazer? Ajuda da Consulta de Saúde; análises; exames Pelos pares (família, amigos, colegas) Reavaliar a programação: o que falhou?; onde a retomar?; que novos apoios obter? – “a porta giratória” Suporte Familiar, Social SE… Sustentabilidade da mudança a) AUTO-AVALIAÇÃO DA SAÚDE Família Amigos A i Colegas Modificar as antigas rotinas para incluir a nova Didáctica da Saúde: 3. AVALIAR 2. EXECUTAR Criar hábitos (não estar sempre a pensar em fazer, mas fazer naturalmente) SE… Declaração pública de mudança (em data significativa) Objectivos precisos e realistas as “chamadas de atenção” Sustentabilidade da rotina saudável Dar atenção aos benefícios, bem-estar, disponibilidades Guimarães Lopes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 74 Adesão ao Contrato Terapêutico 14-08-2008 GIFCR-APF Didáctica da Saúde: 3. AVALIAR AUTO--AVALIAÇÃO DA SAÚDE AUTO Como auto-avalias a tua saúde – aqui e agora? Manter o programa periódico de “revisão do estado” dos sistemas orgânicos Actualizar os Planos Promoção da saúde Protecção da saúde Prevenção de doenças – higiene! Detecção precoce de doenças Metodologia Didáctica ADESÃO ao CONTRATO TERAPÊUTICO Planear 2 Executar 2. 3. Avaliar 1. DIDÁCTICA DA SAÚDE ä Guimarães Lopes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Prof. Doutor Guimarães Lopes 6 Page 75 Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PCR 14-08-2008 GIFCR-APF Programa de RC do Hospital Pedro Hispano Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PRC Perspectiva Histórica A realidade do Hospital Pedro Hispano - Matosinhos Inicio em 2001 Em média média, trata 95 novos doentes/ano Doentes cardíacos em Fase II/III-IV Pedro Matos da Silva Fisioterapeuta – ULS Matosinhos 2 1 Programa de RC do Hospital Pedro Hispano Programa de RC do Hospital Pedro Hispano PATOLOGIAS 4% 4% FACTORES DE RISCO (n=82, 2007) CABG 4% 25% EAM ANGINA/STENT CIR VALV 63% ICC/CDI 3 Tabagismo 51 % Sedentarismo 55 % (não sabemos 10 %) HTA 56 % Dislipidemia 83 % DM 19 % Obesidade 19 % Excesso Ponderal 52 % 4 Pedro Silva, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca, 2008 1 Page 76 Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PCR 14-08-2008 GIFCR-APF Programa de RC do Hospital Pedro Hispano Programa de RC do Hospital Pedro Hispano FOLLOW UP 2007 TA Recomendada: 86 % (n = 69) Actividade Física Recomendada: 86 % ((n = 44)) Tabagismo: 5 % (n = 60) Valor Triglicerídeos Recomendado: 82 % (n = 51) Valor Colesterol Total Recomendado: 87 % (n = 48) Valor Colesterol LDL Recomendado: 80 % (n = 47) RESULTADOS (médias) Peso Inicial 76 Kg Peso Final 75 Kg p=0,01 IMC Inicial 27,6 IMC Final 27,3 p=0,00 Carga de Treino Inicial 45 W Carga de Treino Final 60 W p=0,00 METs de Treino Inicial 3,7 METs de Treino Final 4,6 p=0,00 Valor Colesterol HDL Recomendado: 63 % (n = 51) 5 6 Programa de Reabilitação Cardíaca Programa de Reabilitação Cardíaca Assistente Social Psicólogo Fisiatra Componentes do Treino Doente Enfermeiro Fisioterapeuta Aquecimento Exercício Aeróbio Nutricionista 45´de exercício continuo/intervalado Fortalecimento Muscular Flexibilidade Cardiologista 7 8 Pedro Silva, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca, 2008 2 Page 77 Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PCR 14-08-2008 GIFCR-APF Educação e Mudanças de Comportmentos no Controlo dos FRCV Intervenções na Fase Exercício Melhorar o risco cardiovascular Controlo dos FRCV Controlo nas emergências g cardíacas Angina, possível EAM Princípios de Aprendizagem em Adultos Estabilidade física e psicológica Consciência do problema Só ocorre aprendizagem se o adulto quiser Compreender o processo evolutivo da doença Participam activamente no processo de aprendizagem/decisões Controlar a saúde psico-social Aprendizagem baseada na resolução de problemas e a Adaptações pós-evento cardíaco experiência é utilizada como ferramenta de aprendizagem Função sexual/relações interpessoais Guidelines da AACVPR, 2004 Guidelines da AACVPR, 2004 9 10 Principios de Modificação de Comportamentos Controlo dos FRCV Definição objectivos Realistas Específicos Mensuráveis ((tempo p de marcha)) Curto e longo prazo Contratos terapêuticos Feedback Recompensa Suporte Social Família e Amigos Equipa de Reabilitação Quando? Internamento Consulta de Referenciação Programa/Sessão Por quem? Equipa de Reabilitação Guidelines da AACVPR, 2004 11 12 Pedro Silva, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca, 2008 3 Page 78 Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PCR 14-08-2008 GIFCR-APF Controlo dos FRCV Controlo dos FRCV Internamento Como? Consulta de Referenciação. Informação verbal e escrita (Passaporte para a Vida) Outro tipo de informação fornecida pela equipa alargada de Reabilitação Como? Identificando-os. Informação: ã Verbal: centrada no doente/Família. Escrita: folhetos. Discutindo estratégias para ultrapassar barreiras Motivando Estabelecendo objectivos Contrato terapêutico 13 14 Controlo dos FRCV Limitações Programa/Sessão Como? Número baixo de profissionais de Reabilitação Ausência/dificuldades ê de equipa Multidisciplinar/Interdisciplinar Número de doentes vs Material/Equipamento telemetria Informação ç “Informal” - Interacção do grupo Quizzes Panfletos Posters Livros Relaxamento/Ansiedade/Stress/HTA Smoking-check Chi-Kung (Qi Gong) 15 16 Pedro Silva, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca, 2008 4 Page 79 Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PCR 14-08-2008 GIFCR-APF Estratégias a desenvolver... Caso Clínico Cursos práticos de culinária saudável Doente DS Informação audio-visual Idade – 42 anos Equipa interdisciplinar Sexo – Masculino EAM c/ 2 stents Risco Cardiovascular – Elevado FEVE – 28% Sessões formais durante o internamento Introdução dos doentes na realidade pós-patologia Perspectivas futuras 17 18 Caso Clínico Caso Clínico Factores de Risco Obesidade HTA Tabagismo Dislipidemia Sedentarismo Diabetes ?? Realizou o programa durante 6 semanas 19 Avaliação Peso Inicial – 112,600 Kg Altura – 1,90 m IMC – 31,19 Kg/m² Circometria – 102 cm Pregas Cutâneas Tricipital – ? Subescapular – ? Abdominal – ? 20 Pedro Silva, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca, 2008 5 Page 80 Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PCR 14-08-2008 GIFCR-APF Caso Clínico - Progressão Caso Clínico - Progressão Peso IMC 113 31,4 31,2 112 31 111 30 8 30,8 30,6 110 30,4 Peso 109 IMC 30,2 30 108 29,8 29,6 107 29,4 106 1 2 3 4 5 29,2 6 1 Semanas 2 3 4 5 6 Semanas 21 22 Caso Clínico - Progressão Caso Clínico - Progressão Glice mia 300 Treino (METS) 4ª Semana 6 250 5 200 4 Glicemia 150 3 100 2 50 1 Treino (M ETS) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 9 2 3 4 5 6 Semanas N.º de medições 23 24 Pedro Silva, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca, 2008 6 Page 81 Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PCR 14-08-2008 GIFCR-APF Caso Clínico - Progressão Caso Clínico - Progressão Circome tria Questionário SF-36 105 Em geral, diria que a sua saúde é: Razoável 104 Circometria 2 – Muito Melhor 102 101 Razoável 1 – Óptima 103 3 – Boa 102 101,5 4 – Razoável 5 – Fraca 100 Inicio Final 25 26 Caso Clínico - Progressão Caso Clínico - Progressão Comparando com o que acontecia há 1 ano, como descreve o seu estado actual: Questionário de Actividade Física No global diria que é uma pessoa: 1 – Sedentário 1 – Muito Melhor 2 – Pouco Activo 2 – Com algumas melhoras 3 – Moderadamente Activo 3 – Aproximadamente igual 4 – Muito Activo 4 – Um pouco pior 5 – Muito pior Quanto tempo estima caminhar no seu dia-a-dia: 15 minutos 27 2 horas 28 Pedro Silva, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca, 2008 7 Page 82 Estratégias de Controlo de Factores de Risco num PCR 14-08-2008 GIFCR-APF “Obrigado por me ter ajudado a viver!!!” 29 Pedro Silva, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca, 2008 8 Page 83 Contributo da RC - Caso Clinico GIFCR-APF Caso J.P. Contributo da Reabilitação Cardíaca • Homem , 52 anos • Médico Dentista Caso Clínico • Tabagismo activo • HTA • Hipercolesterolemia • Obesidade Catarina Santos • Stress Fisioterapeuta Catarina Santos Evento Cardiovascular 2 Revascularização Cardíaca 1 Set 07 • Urgência - Hospital São Francisco Xavier • Hemodinâmica - Hospital de Santa Cruz • Intervenção Coronária Percutânea • Dor restroesternal intensa Tronco Comum sem lesão • Enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelmento do segmento ST Circunflexa Coronária Direita 70-90% >90% Descendente Anterior >90% Catarina Santos Catarina Santos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Catarina Santos Page 84 4 1 Contributo da RC - Caso Clinico GIFCR-APF Revascularização Cardíaca Intercorrência Hospitalar • Hemodinâmica - Hospital de Santa Cruz Trombose aguda do stent – Descendente Anterior • Intervenção Coronária Percutânea Tronco Comum sem lesão Circunflexa Coronária Direita 70-90% Descendente Anterior 1 Cypher stent Fibrilhação Ventricular Paragem Cardiorrespiratória 2 Cypher stents Catarina Santos 5 Catarina Santos 6 Revascularização Cardíaca Revascularização Cardíaca • Hemodinâmica - Hospital de Santa Cruz • Hemodinâmica - Hospital de Santa Cruz • Intervenção Coronária Percutânea • Intervenção Coronária Percutânea Tronco Comum Tronco Comum sem lesão sem lesão Circunflexa Circunflexa Coronária Direita Coronária Direita 70-90% 70-90% Descendente Anterior Descendente Anterior 1 Cypher stent 1 Cypher stent Balão Catarina Santos Catarina Santos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 7 Catarina Santos Page 85 8 2 Contributo da RC - Caso Clinico GIFCR-APF Alta Hospitalar Reabilitação Cardíaca 6 Set 07 • EcoCardiograma • Consulta de Cardiologia – 17 Set 07 • Boa função sistólica global • Astenia • Acinesia segmento inferior basal • Tonturas • Hipocinesia septo posterior basal • Insegurança • Ansiedade • Terapêutica • Aspirina®, Plavix®, Metoprolol®, Pantoc®, • Perfil para RC • Indicação para Prova de Esforço Triatec®, Crestor®, Duspatal®, Pancreoflat®, Levofloxacina®, Nitromint® (SOS) e Cessação Tabágica Catarina Santos 9 Catarina Santos Reabilitação Cardíaca Reabilitação Cardíaca • Prescrição de treino • Prova de Esforço – 21 Set 07 12 • Reabilitação Cardíaca – Fase II Protocolo de Bruce 25 FC (bpm) 57 Æ 98 TA (mmHg) 130/90 Æ 170-90 DP (bpm.mmHg) 7410 Æ 16660 METS 10,3 Motivo de interrupção Claudicação Intermitente V elocidadee (Km /h) 10 20 8 15 6 10 4 5 2 0 • Intensidade: FCTreino 80bpm (60% - Karvonnen) • Modo: Aeróbio (Passadeira e Bicicleta) Inclinação (% ) • Max: 8’09’’ (5,5Km/h a 14%) 10 • Tipo de treino: Contínuo • Duração: 15’+5’ Æ 20’+10’ • Frequência: bisemanal 0 • Nova Prova de Esforço em 3 meses 1 2 3 4 5 6 7 Estadios (etapas 3 min) Velocidade Inclinação Catarina Santos Catarina Santos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 11 Catarina Santos Page 86 12 3 Contributo da RC - Caso Clinico GIFCR-APF Reabilitação Cardíaca Reabilitação Cardíaca 13 Bicicleta Fev-08 Mar-08 Abr-08 Cicloergómetro de braços Mai-08 Remo Inclinação Catarina Santos Catarina Santos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Gasto calórico (Kcal) ai -0 8 M 8 ar -0 Ab r08 Fe v08 M 16 Æ 57 W 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 Catarina Santos Page 87 Velocidade 250 200 150 100 50 0 O ut N - 07 ov -0 ez 7 Ja 07 nF e 08 v M - 08 ar A 08 br M 08 ai -0 8 Passadeira Jan-08 5 Æ 45 W Remo 7 6 5 4 3 2 1 0 D 20 Braços Intensidade (W) Velocidade (Km /h h) 40 Bicicleta 0% Æ 15% O ut N o - 07 v D e - 07 zJa 07 n0 Fe 8 v M - 08 ar Ab -08 rM 08 ai -0 8 Duração (miin) 80 36 Æ 106 W 3,0 Æ 5,0 Km/h Inclinação (% ) Passadeira 30’ Rem + 10’ Bic + 10’ Bra + 30’ Pass 60 Dez-07 14 • Intensidade: evolução nos ergómetros 100 Nov-07 Kilocalorias Reabilitação Cardíaca • Modo: diversidade e duração ergómetros 0 Out-07 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Catarina Santos Reabilitação Cardíaca 15’ Pass + 5’ Bic Ja n08 -0 7 De z07 No v Duração (Giannuzzi et al, 2003; Lear & Ignaszewski, 2001) Catarina Santos 80’ 746Kcal 20’ 41Kcal 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 O ut -0 7 Duração (miin) • Duração e Gasto calórico por sessão Bicicleta Cicloergom etro de braços Rem o 16 4 Contributo da RC - Caso Clinico GIFCR-APF Reabilitação Cardíaca Reabilitação Cardíaca • Intensidade: FCmáxima por sessão • Evolução na Prova de Esforço Protocolo de Bruce 12 10 100 8 Velocidade (Km/h) 120 80 60 40 25 15 6 10 4 20 2 0 0 5 0 1 2 3 4 5 6 7 Estadios (etapas 3 min) FCmax Velocidade Catarina Santos 17 18 Reabilitação Cardíaca • Evolução na Prova de Esforço • Evolução na Prova de Esforço 21 Set 07 Protocolo de Bruce 25 17 Dez 07 10’05’’ 20 8 15 6 10 4 2 5 0 0 Inclinação (% %) Velocidade (Km/h) 10 1 2 3 4 5 6 7 Estadios (etapas 3 min) Velocidade Inclinação Catarina Santos Reabilitação Cardíaca 12 20 21 Set 07 8’09’’ Inclinação (% %) FCmax 102bpm O ut -0 7 N ov -0 7 D ez -0 7 Ja n08 Fe v08 M ar -0 8 A br -0 8 M ai -0 8 FCmax (bpm)) FCmax 78bpm Tempo (min) 8’09’’ 17 Dez 07 10’05’’ Estadio 3 (5,5Km/h a 14%) 4 (6,8Km/h a 16%) FC (bpm) 57 Æ 98 46 Æ 115 TA (mmHg) 130/90 Æ 170-90 105/70 Æ 170-80 DP (bpm.mmHg) 7410 Æ 16660 4830 Æ 19550 METS 10,3 13,6 VO2 (mL/Kg/min) 36,05 Motivo de nterrupção Claudicação 47,6 Claudicação Inclinação Catarina Santos Catarina Santos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 19 Catarina Santos Page 88 20 5 Contributo da RC - Caso Clinico GIFCR-APF Reabilitação Cardíaca Reabilitação Cardíaca PAS final PAD inicial 100 21 Catarina Santos Reabilitação Cardíaca 8 -0 r- 0 07 O ut -0 7 No v07 De z07 Ja n08 Fe v08 M ar -0 8 Ab r08 M ai -0 8 Peso 8 98 86 PAD final Catarina Santos 102 ai 88 104 M 90 Ab 92 106 08 94 108 -0 8 Peso (Kg) 96 110 ar 28 Æ 26,5% 08 IMG 98 112 v- 33,50 Æ 30,04 Kg/m g 2 Fe IMC 100 M 102 z07 110,5 Æ 103,5 cm n- 102,6 Æ 91,5 Kg PA De Pressão A rterial (m m H g ) O ut N o 07 vD e 07 zJa 07 nF e 08 v M - 08 ar -0 Ab 8 rM 08 ai -0 8 ut N o 07 vD e 07 zJa 07 nF e 08 v M - 08 ar -0 Ab 8 rM 08 ai -0 8 PAS inicial Peso 104 Ja 130/70 Æ 110/75 mmHg 140 120 100 80 60 40 20 0 v- Pós-sessão No 115/80 Æ 110/60 mmHg 140 120 100 80 60 40 20 0 O Pressão Arterial (m m Hg) Pré-sessão • Obesidade Perím etro Abdom ina l (cm ) • Hipertensão Arterial Perím etro Abdominal 22 Reabilitação Cardíaca • Hipercolesterolemia • Controlada Out 07 Valores desejados Colesterol total 111mg/dL < 190mg/dL LDL-C 61mg/dL < 100mg/dL HDL-C 31,5% > 25% Colesterol Total • Tabagismo • Manutenção da cessação tabágica • Stress e Ansiedade • “A minha qualidade de vida melhorou depois do enfarte (...) ganhei uma nova alegria de viver” Catarina Santos Catarina Santos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 23 Catarina Santos Page 89 24 6 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF CONTRIBUTO DA REABILITAÇÃO CARDÍACA – CASO CLÍNICO Rui Miguel Cintra Reabilitação Cardíaca Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) “ …o somatório das actividades necessárias para influenciar favoravelmente a causa subjacente à doença cardiovascular, assim como assegurar aos utentes as melhores condições físicas, psicológicas e sociais, de forma a que os mesmos possam, através dos seus próprios esforços, preservar ou retomar o seu papel, tão normal quanto possível, na sociedade” (OMS, 1993) Rui Cintra, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Uniformização e padronização da linguagem, assim como uma estrutura de trabalho para descrição da saúde e dos estados relacionados com a saúde. (OMS, 2001) 1 Page 90 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF Classificação da CIF CID-10 Classificação Internacional Funcionalidade (CIF) Componente Funcionalidade e Incapacidade • Componente Corpo • Funções dos sistemas orgânicos • Estruturas do corpo CIF • Componente Actividades e Participação Componente dos Factores Contextuais • Factores Ambientais • Factores Pessoais (OMS, 2001) Funções do Corpo Classificação da CIF 1º Qualificador CIF Funcionalidade e Incapacidade Funções e Estruturas do Corpo Nível do item 1º 2º 3º 4º Nível do item 1º 2º 3º 4º Factores Contextuais Actividades e Participação Nível do item 1º 2º 3º Nível do item 1º 2º 3º Partes Factores Ambientais Factores Pessoais Nível do item 1º 2º 3º 34 362 1424 xxx.0 nenhuma deficiência . . . xxx.4 def. completa xxx.8 não especificada xxx.9 .9 não ão aplicável Estruturas do Corpo Igual (OMS, 2001) Rui Cintra, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 xxx.0 nenhuma dificuldade . . . xxx.4 dificuldade completa xxx.8 não especificada espec cada xxx.9 não aplicável Componentes Domínios e Categorias em diferentes níveis Actividades e Participação 2º Qualificador Extensão do segmento 3º Qualificador Localização Factores Ambientais xxx.0 nenhum obstáculo . . . xxx.4 obstáculo completo xxx.+0 nenhum facilitador . . . xxx.+4 facilitador completo xxx.8 obstáculo não especificado xxx+8 facilitador não especifico xxx.9 obstáculo não aplicável 2 Page 91 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF Identificação Funções e Estruturas do Corpo Funções Idade: 63 anos Género: Masculino IMC 23 IMC: 23,9 9 Estado Civil: Casado Ocupação: Reformado Diagnóstico clínico: Cirurgia de revascularização coronária 3 by-pass Estruturas b1265.2 Optimismo s41001.3 Ventrículo b4100.1 Frequência cardíaca s4102.1 Veias b4102.3 Força contráctil do músculo cardíaco s43010.3.7.7 Árvore brônquica b4400.1 Frequência respiratória s43030. 2.9 Músculos intercostais b4402.2 Profundidade da respiração s43031.3.9 Diafragma b4451.1 Funções do Diafragma b4452. 2 Funções dos músculos respiratórios b4550.2 Resistência física geral b4551.3 Capacidade aeróbica b4552.3 Fatigabilidade b5403.1 Colesterol total Actividades e Participação Factores Contextuais Factores Pessoais Facilitador Actividades/Participação d240.1 Lidar com o stress associado ao desempenho de tarefas d4302.2 Transportar sacos das compras d4500.1 Andar distancias curtas d4501.2 Andar distancias longas d6506.3 Passear o cão Barreira EAM anterior e1101+3 Medicamentos e350.1 Acesso a médicos especialistas Motivação DPOC grave e1200+3 Transporte próprio (carro) e1500.2 e1500 2 Instituições publicas com acessibilidade reduzida Adesão Excesso de Peso e1650+2 Património financeiro e2250.2 Temperatura elevada E310+3 Apoio da esposa e filhos e5752 Politicas de apoio social Nível cultural d5701.2 Controlo da alimentação e forma física Factores Ambientais Facilitador Idade d4551.3 Subir/Descer d4552.4 Correr Barreira e350+2 Animal de estimação (cão) d7702.3 Relações sexuais E355+2 PRC Rui Cintra, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 92 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF Componentes do Programa Exercício aeróbico Sessões de educação Instrumentos de Avaliação Parâmetros fisiológicos, de funcionalidade, de dispneia e de Qualidade de Vida: (Fisiopatologia, Factores de risco, Ajustamento psicológico à doença, Nutrição, Consumo de tabaco, álcool e cafeína, Exercício) Desenho do Treino Estudo Funcional Respiratório PECR – Prova de Exercício Cardio-Respiratório IMC, Composição corporal PM6’ - Prova da marcha de 6 minutos Escala de Borg HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale (Ansiedade e Depressão) Questionário de Hábitos de Saúde SF-36 Resultados Duração Intensidade Frequência 10 semanas 50%-70% carga máxima 3xsemana exercício aeróbico 5 sessões de educação Duração da sessão 30’ no início com progressão até 60’ O PRC teve um efeito significativo na funcionalidade, traduzido na Prova de Marcha de 6’ e na PECR A função cardíaca e respiratória não sofreram alterações entre os dois momentos de avaliação Avaliação no início e final do PRC Rui Cintra, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 93 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF Resultados Funções e Estruturas do Corpo O Programa demonstrou um efeito positivo na Ansiedade e Depressão, testada pela HADS. Funções Verificaram-se mudanças no sentido positivo nos Hábitos de Saúde, nomeadamente no consumo de sal, alimentos ricos em gorduras, na prática de exercício físico e na medição da tensão arterial. Estruturas b4100.0 Frequência cardíaca s41001.3 Ventrículo b4102.3 Força contráctil do músculo cardíaco s4102.1 Veias b420.1 Manutenção da pressão arterial s43010.3.7.7 Árvore brônquica b4400.1 Frequência respiratória s43030. 2.9 Músculos intercostais b4402.1 Profundidade da respiração s43031.3.9 Diafragma b4451. Funções do Diafragma b4452. 2 Funções dos músculos respiratórios b4550.2 Resistência física geral b4551.3 Capacidade aeróbica b4552 Fatigabilidade b5403.1 Colesterol total Actividades e Participação Factores Contextuais Factores Pessoais Actividades/Participação Idade d240.0 Lidar com o stress associado ao desempenho de tarefas d4302.2 Transportar sacos das compras d4500.0 Andar distancias curtas d4501.1 Andar distancias longas e1101+3 Medicamentos e350.1 Acesso a médicos especialistas DPOC grave e1200+3 Transporte próprio (carro) e1500.2 e1500 2 Instituições publicas com acessibilidade reduzida Adesão e1650+2 Património financeiro e2250.2 Temperatura elevada Motivação E310+3 Apoio da esposa e filhos e5752 Politicas de apoio social Nível cultural e350+4 Animal de estimação (cão) d5701.2 Controlo da alimentação e forma física d6506.3 Passear o cão d7702.3 Relações sexuais Barreira EAM anterior d4551.1 Subir/Descer d4552.2 Correr Factores Ambientais Facilitador E355+2 PRC Rui Cintra, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 94 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF OBRIGADO Rui Cintra, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 6 Page 95 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF Identificação • Nome: F.F.P • Idade: 64 • Sexo: Masculino • Actividade Profissional: Bancário SBSI-SAMS – Centro Clínico • Hobbies: Ver televisão; ler Pedro da Silva Portugal História actual Factores de Risco • No dia 17 – 05 – 2006 recorre ao serviço de urgência por mau estar, tosse com expectoração rosada após esforço nocturno. • Tabagismo • Hiperdislipidémia • Diagnóstico: EAM Inferior, sem Q, classe III • Diabetes Mellitus Tipo II • Submetido a Angioplastia • Hipertensão Arterial • Obesidade Antecedentes Pessoais • Sedentarismo • Sem história cardíaca prévia Pedro Portugal, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 96 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF Reabilitação Cardíaca Reabilitação Cardíaca • Esquema inicial: x Aquecimento: 15 mins g • Início do p programa dia 11-10-2006 c oe gó et o 20 0 minss (resist. ( es st 3 - 4 - 3) Cicloergómetro: x C x Tapete: 20 mins (Vel. 3,5 km/h – 4,5 km/h – 3,5 km/h) x Relaxamento: 10 mins • Esquema final: • Final do programa dia 12-01-2007 x Aquecimento: 15 mins. x Cicloergómetro: 20 mins (resist. 4- 5 - 4) x Tapete: 20 mins (Vel. 4 km/h – 5 km/h – 4 km/h) x Relaxamento: 10 mins Tabagismo Hipertensão arterial • Evicção tabágica após evento cardíaco 1ª P.E. 2ª P.E. 3ª P.E. • Substituto de nicotina (patch) • Consistente até ao final do programa Pedro Portugal, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 T.A. Repouso 140 – 80 mmHg 110 – 60 mmHg 110 – 70 mmHg T.A. Máxima 210 – 80 mmHg 180 – 60 mmHg 180 – 60 mmHg 2 Page 97 Contributo da RC - Caso Clínico 14-08-2008 GIFCR-APF Hiperdislipidémia e Diabetes Mellitus Tipo II 20-09-2006 07-02-2007 Colesterolemia-LDL 80 mg/dl 39 mg/dl Triglicerémia 220 mg/dl 143 mg/dl Glicémia 147 mg/dl 116 mg/dl Sedentarismo 1ª P.E. 2ª P.E. 3ª P.E. 62 bpm 66 bpm 58 bpm 126 bpm 115 bpm 113 bpm 26460 20700 20340 Tempo 9’54’’ 11’10’’ 12’00’’ Motivo interrupção Cansaço muscular Cansaço muscular Cansaço muscular Freq. Cardiaca Repouso Obesidade Início R.C. Final R.C Peso 91 kg 89.8 kg IMC 30.8 30.4 Conclusão • Alteração importante na maioria dos factores de risco • Reabilitação Cardíaca mostrou ser um factor importante na prevenção da morbilidade, e na reinserção deste doente na vida activa Freq. Cardíaca Máxima Duplo Produto • Reabilitação cardíaca - essencial no factor Qualidade de Vida após evento cardíaco Pedro Portugal, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 98 Qualidade de Vida e RC - MacNew GIFCR-APF Sabemos que… Doença coronária / doença crónica QUALIDADE DE VIDA E REABILITAÇÃO CARDÍACA OMS (1993), OMS (2005) Elevada prevalência de factores de risco AHA/ACC (1995), Brubaker e col. (2002), Leon ( (2003) ) MACNEW Quantidade vida vs qualidade vida Ribeiro (1998), DeVon e Ferrans (2003), MacLean (2004), Nieminen (2005) Opinião do doente Ana Luísa Santos Cibrão de Zogheb Cay (1993), Bowling e col. (1995), Carr e col. (2001), Gardner e col. (2003), Soto e Failde (2004) 2008 Interesse do Problema Qualidade de Vida (QDV) “ A percepção do indíviduo do seu lugar na vida D. Cardiovasculares são a principal causa de morte em Portugal (INE, 2000) dentro do contexto cultural e de valores em que ele País da UE com maior sedentarismo, colesterol elevado, excesso de peso e hipertensão (DGS, expectativas, padrões e preocupações.” vive, bem como em relação aos seus objectivos, (OMS, 1998) 2004) Grande impacto a nível físico, psicológico, social e económico (Addington-Hall e Kalra, 2001) Ana Zogheb, 2ªs Jornadas de Reabilitação Cardíaca, 2008 Page 99 1 Qualidade de Vida e RC - MacNew GIFCR-APF Qualidade de Vida (QDV) “ A QDV é tudo aquilo que dá valor à vida e num sentido mais quantitativo é a estimativa da quantidade de vida livre de deficiências, incapacidades e desvantagens ou restrições.” (Last,1998) Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (QDVRS) “ No sentido geral, refererefere-se à QDV que está dependente das doenças que o indivíduo tem, e analisa a contribuição dessa doença e seu tratamento para a QDV; no sentido específico, refere--se à limitação ou ao modo como cada refere doença afecta a QDV.” (Ribeiro,1994) Objectivo do Estudo Avaliar a Qualidade de Vida Relacionada com a Questionário MacNew Instrumento de medida específico Auto-administrado Saúde de sujeitos com 27 items, it escala l d de Lik Likertt (1-7) (1 7) DAC que frequentam Domínio Emocional (14 items) programa de exercícios inseridos em PRC Ana Zogheb, 2ªs Jornadas de Reabilitação Cardíaca, 2008 Page 100 Domínio Físico e Social (13 items) QDV Global 2 Qualidade de Vida e RC - MacNew GIFCR-APF Caracterização da Amostra Desenho do Estudo/Amostra Qualitativo, transversal e comparativo Amostra Idade/ sexo Est. Civil Morada Prof./Oc. Hab. Lit. Patologia Sexo (M. / F.) Grupo A (n=50) Grupo B (n=42) χ² 47 / 3 38 / 4 0.525 Grupo A (n = 50) Grupo B (n = 42) Est. Civil (S,C,D,V) 1, 48, 0, 1 1, 39, 2, 0 0,353 63,2 8,8 (H(H-94%, MM-6%) 60,86 10,69 (H (H--90,5%, M M--9,5%) Morada (L,O,S,C) 34, 12, 3, 1 32, 8, 1, 1 0,759 Casado/a – 96% Casado/a – 92,9% 1, 6, 20, 23 1, 5, 23, 13 0,494 Lisboa – 68% Lisboa – 76,2% Hab. Liter. (B,Sc,M,Sp) Activo Activo Patologia (EM, Ang., CABG, PTCA) 30, 12, 5, 3 25, 9, 6, 2 0,923 Ens. Médio / Superior Ens. Médio / Superior Nº F. Risco (1,2,3,4) 14, 26, 7, 3 15, 18, 3, 6 0,331 EM – 60%, Ang. – 24% CABG – 10%, PTCA – 6% EM – 59,5%, Ang. – 21,4% CABG – 14,3%, PTCA – 4,8% Tipo FR (C,H,T,D,HF) 26,, 9, 2, 5, 8 26 11, 8, 14, 14, 8, 1 0,000* *p<0.05 Resultados/Discussão Resultados Análise variáveis de QDV Mean Grupo B (n=42) SD Emocional 6,1843 0,44807 Físico 6,3631 Social 6,4585 Global 6,2793 Mean p* SD 4,8503 0,62764 ,000* 0,47420 4,8590 0,58185 ,000* 0,45148 4,8095 0,62383 ,000* 0,42842 4,8325 0,54077 ,000* *p<0.05 Grupo A Belardinelli e col. (2001) Simchen Si h e col.l (2001) Leal e col. (2005) Reid e col. (2005) 6,0 Int. Conf. 95 5% Grupo A (n=50) Emocional Físico Social QDVGlobal 6,5 5,5 5,0 4,5 Grupo A Grupo B Grupos Ana Zogheb, 2ªs Jornadas de Reabilitação Cardíaca, 2008 Page 101 3 Qualidade de Vida e RC - MacNew GIFCR-APF Resultados/Discussão Resultados/Discussão Análise Domínio Emocional Análise QDV Global * 2,00 0,00 Grupo A Grupo B Grupos Dugmore e col. (1999) Ståhle e col. (1999) Marchionni e col. (2003) Gardner e col. (2003) 6,00 Média Emocional Média QDV Global Estudos 4,00 Grupo A – 6,1843 0,44807 Grupo B – 4,8503 0,62764 ** Grupo A – 6,2793 0,42842 Grupo B – 4,8325 0,54077 6,00 Estudos 4,00 Dugmore e col. (1999) Marchionni e col. (2003) Reid e col. (2005) 2,00 0,00 Grupo A Grupo B Grupos Resultados/Discussão Resultados/Discussão Análise Domínio Físico Análise Domínio Social Grupo A – 6,3631 0,47420 Grupo B – 4,8590 0,58185 * ** Estudos 4,00 Dugmore e col. (1999) I Cons. Reab. Cardiovasc. (2003)-Tabaco Taylor e col. (2004)-Tabaco Isawa (2004) 2,00 0,00 Grupo A Grupo B Grupos Ana Zogheb, 2ªs Jornadas de Reabilitação Cardíaca, 2008 Page 102 Média Social Média Físico Grupo A – 6,4585 0,45148 Grupo B – 4,8095 0,62383 6,00 6,00 4,00 Estudos 2,00 Simchen e col. (2001) Gardner e col. (2003) 0,00 Grupo A Grupo B Grupos 4 Qualidade de Vida e RC - MacNew GIFCR-APF Conclusões Pesquisas Futuras A QDVRS Global é maior no grupo com RC (Grupo A) Estudo longitudinal A QDVRS é maior no Grupo A Tamanho da amostra em todos os domínios Comparação de diferentes intervenções Obrigada pela atenção Ana Luísa Zogheb Ana Zogheb, 2ªs Jornadas de Reabilitação Cardíaca, 2008 Page 103 5 Sofrologia Caycediana 14-08-2008 GIFCR-APF SOFROLOGIA CAYCEDIANA No processo de vida e saúde, a pessoa pode passar por diferentes estados críticos ou períodos de doença SOFROLOGIA CAYCEDIANA Entende-se doença como uma ruptura da Entendeharmonia entre as dimensões da pessoa e as suas relações com o que a rodeia e também com a falta de integridade da sua estrutura física SOFROLOGIA CAYCEDIANA SOFROLOGIA CAYCEDIANA “É uma escola científica que tem por FINALIDADE - Preventiva Preventiva--Terapêutica objectivo a descoberta da calma do espírito e da harmonia da consciência” Foi fundada pelo médico consciência”. OBJECTIVO neuropsiquiatra Dr. Alfonso Caycedo em 1960. Madrid. • Diminuir o grau de ansiedade e stress • Dar os instrumentos/ferramentas para SOS – Harmonia PHREN-- Consciência PHREN LOGOS - Estudo potenciar a sua autonomia terapêutica • Melhorar a sua qualidade de vida Marina Campos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 104 Sofrologia Caycediana 14-08-2008 GIFCR-APF SOFROLOGIA CAYCEDIANA SOFROLOGIA CAYCEDIANA PRINCÍPIOS • Esquema Corporal como Realidade Vivida “É uma escola científica que tem por objectivo a descoberta da calma do espírito e da harmonia da consciência” Foi fundada pelo médico consciência”. • neuropsiquiatra Dr. Alfonso Caycedo em 1960. Madrid. SOS – Harmonia PHREN-- Consciência PHREN LOGOS - Estudo • MENTE • CORPO ESPÍRITO SOFROLOGIA CAYCEDIANA Desenvolver de forma progressiva o conhecimento do esquema corporal, mental e emocional Construir a sua Corporalidade Princípio da Acção Positiva Criar hábitos positivos e saudáveis Reforçar os seus próprios recursos e capacidades Princípio da realidade Objectiva Desenvolver capacidades e valores Princípio do Treino Viver o relaxamento na sua vida quotidiana SOFROLOGIA CAYCEDIANA TREINO METODOLOGIA 1- O Esquema Corporal Favorecer a concentração, a percepção e o conhecimento do corpo 2- A acção Positiva A pessoa aprende a vivenciar o positivo, de forma sistemática e repetida 3- Participação Activa A pessoa está consciente e autónoma durante todo o seu treino 4- Independência terapêutica Ensina Ensina--se a pessoa a ser ela mesma a praticar e a adaptar o método na sua vida do quotidiano A FORMAÇÃO comporta 12 Graus Em Portugal: • I Grau – Parâmetro do Presente • II Grau – Parâmetro do Futuro • III Grau – Parâmetro do Passado • IV Grau – Parâmetro da Tridimensionalidade do Ser Marina Campos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 2 Page 105 Sofrologia Caycediana 14-08-2008 GIFCR-APF SOFROLOGIA CAYCEDIANA SOFROLOGIA CAYCEDIANA PROTOCOLO PROTOCOLO 1. Informação 2. Exercícios de Activação Corporal 3 Sofronização de Base Vivencial – SBV 3. Os Sistemas Isocay 4. Activação Intrassofrónica 5. Dessofronização 6. Fenodescrição ALIANÇA SOFRÓNICA A Informação O Contrato Sujeito SOFROLOGIA CAYCEDIANA Sujeito SOFROLOGIA CAYCEDIANA NEUROFISIOLOGIA EM CARDIOLOGIA Dr. Raymond Abrezol Cérebro + Sistema Imunitário + glândulas endócrinas e dóc as co comunicação u cação d directa ec a e entre e si. 1. Preventiva – diminuir o risco – HTA 2. Curativa P ti i Participar no processo de d tratamento t t t Mudar hábitos de vida Reforçar as capacidade na vida do dia dia--a-dia O papel dos neuromediadores COMO FAZER? VAMOS TREINAR, VIVENCIAR Marina Campos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 106 Sofrologia Caycediana 14-08-2008 GIFCR-APF SOFROLOGIA CAYCEDIANA SOFROLOGIA CAYCEDIANA CONCLUSÃO • Ser realizado por fisioterapeutas experientes em reabilitação cardíaca • Co Conseguir segu a adesão aos tratamentos t ata e tos propostos pela Equipa • Atingir a independência, a responsabilidade e a liberdade no treino e na vida do dia a dia • Uma nova maneira de ser e estar na Vida! OBRIGADA! ☺ Marina Campos © (2008) Marina Campos, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 107 RESUMO Sofrologia, um conceito na Reabilitação Cardíaca – workshop GIFCR-APF Marina Campos, IPOFG‐Lx, 2008 A Sofrologia, enquanto escola científica tem como objectivo, o estudo da consciência e a conquista dos valores existenciais do ser. Foi fundada em Madrid pelo Prof. Alfonso Caycedo, neuropsiquiatra, em 1960. Tem por base uma filosofia, a Fenomenologia, e é levada à prática através de uma metodologia precisa, baseada na neuropsicofisiologia do ser humano. Tendo nascido no seio médico, depressa alargou a sua utilização aos restantes profissionais da saúde, nomeadamente, aos fisioterapeutas. E estes, por maioria de razão, por trabalharem directamente com o corpo e a darem-se conta da importância do conceito concreto de corporalidade, o ser no seu todo, dinâmico, integram e compreendem a sua importância e aplicação. O terem consciência de que, em todas as técnicas por si utilizadas, o centro da sua atenção está centrada na pessoa com quem estabelece uma relação terapêutica. Vai para além do corpo doente, mas da pessoa que está doente, indo para além do corpo, cuidando ao mesmo tempo da mente e do espírito, respeitando as suas crenças e mantendo as suas expectativas para o futuro dentro dos limites do que é, na realidade, possível alcançar. A Sofrologia é isso mesmo, alcançar o conceito do Esquema corporal como realidade vivida, conseguir o reforço de todas as potencialidades (físicas e psíquicas) positivas e com o olhar e a presença na realidade objectiva. A Sofrologia tem um papel relevante quer na prevenção, quer no tratamento dos nossos pacientes em geral e nos cardíacos, em particular. Porquê? Por ser mais um instrumento científico que nos permite, seguindo protocolos precisos, adaptar à situação particular de um grupo ou de um indivíduo e potenciar os métodos e técnicas utilizados em cada e para cada caso. Permite uma maior independência e responsabilidade do doente e menores recursos, bastando, em prevenção, por exemplo na Hipertensão, uma sessão semanal de uma hora e, em situações agudas de sessões breves, para reforçar o tratamento em curso. Nas mãos de um fisioterapeuta especializado em Recuperação Cardíaca, a recuperação física e mental adaptada à nova realidade do paciente, favorece a redução da ansiedade, do sofrimento por antecipação face ao esforço físico, favorece a confiança em si próprio, a sua reinserção na vida do dia a dia e o conseguir responder ao stress, sem que este volte a atingir os limiares de perigo para novo acidente. Page 108 O treino e a Prescrição em RC GIFCR-APF Impacto na Taxa de Mortalidade O treino e a prescrição em Reabilitação ç Cardíaca Helena Santa Clara Redução de morte 20 - 32% Taylor et al. Am J Med, 116:682-692, 2004 Redução de morte causa cardíaca 25 – 35% Casillas et al. Annales de Réadaptation et de Medecine Physique 2007, doi: 10.1016/j.annrmp.2007.03.007 AHA, Circulation 107:3109-3116, 2003 Efeito Anti-isquémico Efeitos na aptidão cardiorespiratória ↓ frequência cardíaca e ↓ pressão arterial sistólica durante esforços submáximos ↑ Consumo máximo de O2 quer por adaptações centrais quer periféricas Necessidade de oxigénio pelo miocárdio ↓ VE intensidade sub-máxima absoluta ↓ Consumo de oxigénio intensidade sub-máxima absoluta ↓ FC e PA repouso e sub-máxima sub máxima (efeito anti anti-isquémico) isquémico) Duplo produto (FC x PAS) ↑ Densidade capilar dos músculos esqueléticos ↑ Limiar anaeróbio ↑ Limiar de aparecimento de sintomas e sinais de doença Capacidade funcional - Tolerância ao esforço - Qualidade de vida ACSM (2006) Helena Santa Clara, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 109 AHA, Circulation, 104:1694-1740, 2001 1 O treino e a Prescrição em RC GIFCR-APF HRR could potentially represent a simple, no invasive tool to 24 patients HF randomized to exercise training or usual care identify high-risk patients and assess patients outcomes Exercise training program: during CR 8 wk rehabilitation Clinical Center • 2 outdoor walking session daily, 1h Exercise training has been • 4 cycling wk, 45’, 60-80% HRreserve associated with higher vagal tone No differences ↑ VO2peak 26% , ↑ VO2VT 39% p<.05 Am Heart J. 2007;153:1056-63 Among trained subject the faster HRR was more Efeitos no Perfil de Factores de Risco da DAC (I) pronounced as the recovery period progress 5.4 10.9 14.6 15.1 15.4 Myers et al. Am Heart J. 2007; 153:1056-63 FR 15.8 Adaptação Magnitude da Adaptação LIPIDOS Colesterol total → ou ↓ A variação depende do valor inicial, da LDL-C ↓ alteração da dieta e do peso corporal, HDL-C ↑ da massa gorda, da medicação, etc. T i li é id Triglicéridos ↓ HIPERTENSÃO PA sistólica PA diastólica → ou ↓ → ou ↓ A variação depende da alteração da dieta e do peso corporal, do volume total de exercício, etc. PAS e PAD ↓ 7.4 e 5.8 mmHg hipertensão moderada ou ligeira Exercise training results in a faster HRR in patients with Heart Failure AHA, Circulation 107:3109-3116, 2003; Brubaker et al. pp.258, 2002 Myers et al. Am Heart J. 2007; 153:1056-63 Helena Santa Clara, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 110 2 O treino e a Prescrição em RC GIFCR-APF Efeitos no Perfil de Factores de Risco da DAC (II) FR Adaptação Composição corporal Capacidade funcional Magnitude da Adaptação Programa combinado COMPOSIÇÃO CORPORAL % Massa Gorda ↓ Padrão de distribuição ↓ A variação depende do grau de obesidade em combinação com a alteração da dieta Prescrição individualizada e do volume total de exercício (kcal). TOLERÂNCIA ↑ GLUCOSE A variação depende do estatuto glicérico, do grau de obesidade em combinação com a alteração da dieta e do volume Hipertensão total de exercício (Kcal). DEPRESSÃO ↓ Prescrever a dose correcta Pressupostos I Exercício como Medicina Prescrever a dose correcta Exercício • • • • • • • • • De que tipo? D Dosagem? ? Quantas vezes? Durante quanto tempo? Medicamentos ... Isolados Combinados Glucose Bem-estar e qualidade de vida AHA, Circulation 107:3109-3116, 2003; Brubaker et al. pp.258, 2002 Medicina Perfil Lipídico Sobrecarga • Estímulo superior ao habitual • Repetição R ti ã do d estímulo provoca adaptação Tipo ou modalidade IIntensidade id d Frequência Tempo ou duração Progressão Especificidade • Tipo de exercício • Músculos envolvidos ↑ capacidade funcional e/ou eficiência Aptidão Física aeróbia, força e flexibilidade Helena Santa Clara, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 111 3 O treino e a Prescrição em RC GIFCR-APF Prescrever a dose correcta Pressupostos II • Adaptações agudas ao exercício Quais as orientações variabilidade inter-individual ao exercício de prescrição do exercício variabilidade intra-individual ao tipo exercício • Adaptações crónicas ao exercício genética para pessoas com doença cardíaca? estatuto clínico • Motivação, destreza motora, limitações Prescrição do exercício: Doença Cardíaca Coronária Exercício aeróbio Por onde começar? Exercício FMD 40/50-85% FCR ou VO2reser. 30-50% 1RM início 55/65 - 90% FCM 50 - 80% 1RM treino 8-12 repetições 1-2 séries 30-60 seg. repouso 3 a 5x semana 20-60 minutos Natureza aeróbia 2 a 3 vezes semana ↑ carga, mantendo FCT ↑ carga 4-6 semanas ↑ duração Aplicação dos exercícios ↑ % em relação máximo Capacidade funcional % FC reserva < 5 METs 45 – 60% 6 – 9 METs 50 – 70% > 10 METs 60 – 85% American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, 2006 American College of Sports Medicine, 2006 Helena Santa Clara, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 112 4 O treino e a Prescrição em RC GIFCR-APF ... e o limite superior? INTENSIDADE – Método Escala Subjectiva Esforço 85% da FCR ou 90% da FCM!!! Escala de Borg: 6-20 Normalmente prescreve-se exercício entre 11 – 16 Principais argumentos para utilização Intensidade moderada: 11 – 13 = 40 - 60% FC Reserva do LV como referência de prescrição Intensidade elevada: 14 – 16 = 60 - 85% FC Reserva para pessoas com doença cardíaca? Fase III ou IV 12 – 15 pode ser uma intensidade apropriada Nota: os Beta-bloqueadores não interferem; no entanto arritmias e isquémia podem ocorrer a intensidades inferiores 10 bpm ou menos da FC que corresponde ao limiar de isquémia Relação entre Limiar Anaeróbio Ventilatório e Limiar de Isquémia Limiar Anaeróbio Ventilatório O limiar anaeróbio ventilatório individual (LANA ou LV) é considerado como a melhor medida para avaliar a capacidade de realizar esforço aeróbio por períodos de tempo prolongado Bodner & Rhodes, Sports Med, 30:31-45, 2000. Importante indicador da tolerância a esforços submáximos aproximar o LV do VO2pico Ferrand-Guillard et al. Ann Readapt Med Phys, 45:204-215, 2002 n=16 LV antes LI; n=5 LV após LI; n=6 LV = LI Demarca a intensidade do exercício acima da qual a acumulação de lactato ou acidose láctica acontece Meyer et al. Med Sci Sports Exerc, 31:13421345, 1999. > concentração de catacolaminas plasmáticas (epinefrina e norepinefrina) acima LV Koike et al. Circulation 80:1737-1749, 1989; Meyer et al. Med Sci Sports Exerc, 31:1342-1345, 1999; Omiya et al. Eur J Appl Physiol., 91:224229, 2004 LV ocorreu ocorreu aa 45 45 ±± 12% 12% VO VO22predito predito LV Meyer et al. European Heart Journal, 16:623-630, 1995 Helena Santa Clara, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 113 5 O treino e a Prescrição em RC GIFCR-APF FREQUÊNCIA • • 3 - 5 dias por semana 3 sessões supervisionadas 2 ou mais sessões sem supervisão DURAÇÃO • 20-60 minutos de exercício contínuo Apontar para 30-40 minutos (diminui possibilidade de lesão e reduz a desmotivação) Gayda et al. Int J Sports Med, 24:258-263, 2003 Prescrição do exercício - DCC Exercício aeróbio 40/50-85% FCR ou VO2reser. Exercício FMD 30-50% 1RM início 50 - 80% 1RM treino 55/65 - 90% FCM 3 a 5x semana 8-12 repetições 20-60 minutos 1-2 séries Natureza aeróbia ↑ carga, mantendo FCT 30-60 seg. repouso 2 a 3 vezes semana ↑ duração ↑ % em relação máximo ↑ carga 4-6 semanas Aplicação dos exercícios American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, 2006 American College of Sports Medicine, 2006 Helena Santa Clara, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 114 6 O treino e a Prescrição em RC GIFCR-APF Prescrição de exercícios de FMD Critérios para treino de FMD Fase III ou de manutenção Mínimo de 5 semanas após EM ou CABS incluindo INTENSIDADE 4 semanas de participação continua no programa (Aeróbio) Com 1-RM 40-50% 1RM 50-80% 1RM Mínimo de 3 semanas após PTCA incluindo 2 semanas de participação Sem 1-RM ↑ 0.5% - 12-15 rep. confortável continua no programa (Aeróbio) American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,2004 Prescrição de exercícios de FMD Como regra geral 11-13 escala subjectiva de esforço American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,2004 Prescrição de exercícios de FMD Fase III ou de manutenção TIPO DE CARGA Variedade de equipamento Não bloquear respiração (Expirar durante a fase de maior Aplicação dos Exercícios esforço do exercício ¾ Máquinas ¾ Fitballs Evitar esforços isométricos Grandes grupos musculares ¾ Elásticos e bandas elásticas Velocidade lenta ¾ Pesos Livres Execução técnica ¾ Bolas medicinais Controlo FC e PA ¾ Próprio corpo Supervisão técnica Helena Santa Clara, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 115 7 O treino e a Prescrição em RC GIFCR-APF Prescrição de exercícios de Flexibilidade Prescrição para o Exercício COMPROMISSO Equilíbrio Frequência 2 a 3X semana Muscular Aquecimento ↑ Provocar Adaptações Agudas e Crónicas Duração o necessário Sessões ↓Provocar Deterioração Função Cardíaca Retorno à calma Intensidade Estático-passivo 10-30 seg ¾ Nível inicial e de actividade física 3 a 4x exercício ¾ Adaptação tende a ser proporcional à intensidade Desconforto e não dor ¾ Intensidade individualizada - estatuto funcional e clínico American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,2004 ; ACSM 2006 Prescrição do Exercício Equilíbrio, Postura, Coordenação, Velocidade, Agilidade ... Arte de Prescrever... Helena Santa Clara, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Page 116 8 Efeito do exercício nos biomarcadores Inflamatórios GIFCR-APF Aterosclerose • patologia progressiva, • de etiologia complexa, • caracterizada pela acumulação de lípidos e elementos fibrosos nas artérias de grande calibre Efeito do Exercício nos Biomarcadores Inflamatórios Fernando Ribeiro Lusis AJ. Nature 2000; 407:233-41;Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115–26 Corti R. J Thromb Thrombolysis 2004;17(1):35-44 [email protected] Patofisiologia da Aterosclerose Visão tradicional • simples processo passivo d acumulação de l ã de d lípidos lí id Visão actual • processo dinâmico e progressivo procedente d t de d disfunção di f ã endotelial d t li l e de inflamação da parede vascular Lusis AJ. Nature 2000; 407:233-41 Ross, R.. N Engl J Med 1999; 340: 115–26 Ross, R. Nature 1993;362(6423):801-9 Fernando Ribeiro, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 117 Efeito do exercício nos biomarcadores Inflamatórios GIFCR-APF Libby P. Inflammation in Cardiovascular Disease. In Cardiovascular Biomarkers Edited by: Morrow DA. Humana Press, Totowa, NJ, 2006; pp207-21 Libby P. Inflammation in Cardiovascular Disease. In Cardiovascular Biomarkers Edited by: Morrow DA. Humana Press, Totowa, NJ, 2006; pp207-21 Lusis AJ. Nature 2002;407:233-41 Kinlay S. Am J Cardiol 2006;98:2P-8P Fernando Ribeiro, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 2 Page 118 Efeito do exercício nos biomarcadores Inflamatórios GIFCR-APF Avaliação da inflamação vascular Biomarcadores • difícil a medição directa da inflamação Moléculas, proteínas ou enzimas • não existem técnicas imagiológicas que permitam monitorizar as medidas alterações na inflamação no plasma/soro que apresentam valor diagnóstico ou • não é ético ou prático estudar o processo inflamatório ou a eficácia de determinada intervenção através de biopsia arterial prognóstico independente, porque reflectem o processo patológico ou condição Tsimikas S et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:C19-31 Tsimikas S et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:C19-31 • Proteína C-reactiva – um dos mais estudados, – boa correlação clínico-epidemiológica – facilidade de determinação plasmática – sintetizada no fígado g – em resposta, principalmente, à IL-6 – embora a IL-1β e o TNF-α também intervenham na modulação da sua síntese Rao M et al. Semin Dial 2006;19(2):129-35. Saadeddin SM et al. Med Sci Monit 2002; 8(1):RA5-12 Koenig W et al. Circulation 1999;99:237-42 Lagrand WK et al. Circulation 1999;100:96-102 Fernando Ribeiro, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 119 Efeito do exercício nos biomarcadores Inflamatórios GIFCR-APF Bassuk S, Ridker PM. C-Reactive Protein as a Tool for Risk Assessment in Primary Prevention. In Cardiovascular Biomarkers Edited by: Morrow DA. Humana Press, Totowa, NJ, 2006; pp235-58 Fernando Ribeiro, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 120 Efeito do exercício nos biomarcadores Inflamatórios GIFCR-APF • Citocinas e quimiocinas Citocinas Marcador Principal papel Circulatório Primárias TNF-α Estimula as células musculares lisas a produzir IL-6, estimulando desde modo a síntese de CRP, SAA e fibrinogénio pelo fígado IL-1 Induz a activação de monócitos, da expressão de CAMs, quimiocinas e factores de crescimento pelas células endoteliais, e estimula a proliferação de células musculares lisas Secundárias IL-6 Estimula a síntese de CRP, SAA e fibrinogénio pelo fígado Quimiocinas MCP-1 Potente quimoatractor de monócitos, activa fagócitos mononucleares promovendo a ligação leucócito-endotélio e a migração para os locais da lesão IL-8 Fernando Ribeiro, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Quimioatractora das células T 5 Page 121 Efeito do exercício nos biomarcadores Inflamatórios GIFCR-APF pg/ml pg/ml IL-6 pg/ml IL-6 * * * Baseline Baseline IL-10 Following ET Baseline Following ET After 24 months Fernando Ribeiro, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 6 Page 122 Efeito do exercício nos biomarcadores Inflamatórios GIFCR-APF • Moléculas de Adesão Celular Família Principal Função Marcador circulatório e sua origem Imunoglobulinas mediação da captura e migração dos leucócitos sVCAM-1 – macrófagos e células por entre as células endoteliais para a parede do vaso endoteliais sICAM-1 leucócitos, musculares – células fibroblastos, lisas, endoteliais, células cardiomiócitos e outros tipos de células não cardíacas Selectinas mediação do rolamento, adesão e fixação dos leucócitos e do seu abrandamento na passagem através da superfície endotelial permitindo a Selectina-sE – células endoteliais Selectina-sP – plaquetas e células endoteliais ocorrência de interacções mais estáveis Mecanismos através dos quais o exercício físico regular reduz a inflamação vascular de baixo grau – Alteração dos FR Tradicionais modificáveis – Melhoria da disfunção endotelial com concomitante diminuição da libertação de IL-1 e IL-6 e expressão de CAMs • aumento da síntese, libertação e duração da bioactividade do NO melhoria na vasodilatação endotélio-dependente Hambrecht R et al. Circulation 2003;107(25):3152-8 Fernando Ribeiro, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 7 Page 123 Efeito do exercício nos biomarcadores Inflamatórios GIFCR-APF – Redução da obesidade central com diminuição da produção de IL-6 e TNF-α pelos adipócitos com consequente diminuição da produção hepática de CRP – Diminuição da produção de citocinas em outros locais que não nos adipócitos, tais como o tecido muscular esquelético e células mononucleares Gielen S et al. J Am Coll Cardiol 2003;42(5):861-8 Smith JK et al. JAMA 1999;12;281(18):1722-7 – Redução do stress oxidativo • aumento da actividade da superóxido dismutase e da glutationa peroxidase Ennezat PV et al. J Am Coll Cardiol 2001;38(1):194-8 Lee KW et al. Heart 2006;92(12):1732-8 Fernando Ribeiro, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 8 Page 124 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Outline 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca Associação Portuguesa de Fisioterapeutas Síndrome Metabólica em Reabilitação Cardíaca Lisboa, 18 de Maio de 2008 Intervenção no Doente Coronário: A Síndrome Metabólica em Reabilitação Cardíaca z Inactividade Física z SM e T. Adiposo Coxa z Síndrome Metabólica z SM, T. Adiposo e Exercício: – Comorbilidades Mecanismos Fisiológicos – Definições Cardíaca: Gordura vs Má z SM e T. Adiposo Visceral Aptidão Física Paulo Rocha [email protected] [email protected] z SM e Reabilitação z SM e Risco de Saúde Prevalência da Inactividade Física Sedentarismo: Primeiro Factor de Risco Categoria ou nível de Actividade Física (90 min; 210 min) Tempos de Lazer Martinez-Gonzalez e col. col. (1999); (2001); Pub MSSE, 33 (7):1142-1146 Vaz de Almeida e Health Nutr 2(1a):105 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 125 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Outline “As 3 Graças” Síndrome Metabólica em Reabilitação Cardíaca z Inactividade Física z SM e T. Adiposo Coxa z Síndrome Metabólica z SM, T. Adiposo e Exercício: – Comorbilidades Mecanismos Fisiológicos – Definições z SM e Reabilitação z SM e Risco de Saúde Cardíaca: Gordura vs Má z SM e T. Adiposo Visceral Aptidão Física P.P. Rubens Síndrome Metabólica: Factores de Risco de DCV Stress Alimentação Síndrome Metabólica Factores Genéticos Factores Genéticos SEDENTARISMO • ENZIMAS METAB, CH • ALTERAÇÕES RECEPTORES Disfunções SNA Estado Pró--trombótico Pró Obesidade Ð HDL HDL--C Ï TG Ï Fracção B LDL • OBESIDADE • TABAGISMO • GORDURAS SATURADAS • SEDENTARISMO Hiperinsulinemia Hipertensão Metabolismo da Glicose Resistência Insulina Resistência Insulina • SINALIZAÇÃO (C-JUN) Ï PAI PAI--1 Ï Fibrinogénio Dislipidémia Aterogénica Factores Ambientais Intolerância à glicose Inflamação Crónica Ï TNF TNF--α Metabolismo do Ác.Úrico Dislipidémia Hemodinâmica Hemostática Hiperuricémia Gota Urolitíase Hipertrigliceridémia Hipercolesterolémia È HDL-c Ç LDL densas Hiperactividade simpática Retenção de Na+ Hipertensão Ç PAI-1 Ç Fibrinogénio Ï ILIL-6 Doença Coronária Ï CRP Grundy SM. J Clin Endocrinol Metab. 2005;89:2595-2600 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 REAVEN, 1999; ECKEL et al., 2005 2 Page 126 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Síndrome Metabólica: ATP III* (>3 factores de risco presentes) Factor de Risco Obesidade Central† (Perímetro da Cintura‡) Homem Mulher TG Valores de Corte >102 cm (>40 in) >88 cm (>35 in) >150 mg/dL HDL-C Homem Mulher <40 mg/dL <50 mg/dL Pressão Arterial >130/>85 mm Hg Glicémia >110 (>100)**mg/dL * The Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. **The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:3160-3167,2003 Síndrome Metabólica: WHO WHO definition Type 2 diabetes mellitus or IFG [≥6.1 mmol/L (110 mg/dl)] or IGT or insulin resistance (glucose uptake below lowest quartile under hyperinsulinemiceuglycemic conditions) and at least two of the following criteria: Obesity Waist-to-hip ratio M Men > 0.9 0 9 cm Women > 0.85 cm or BMI >30 kg/m2 Triglycerides ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L) Blood pressure ≥140/90 mmHg HDL-C Men > 35 mg/dL (0.9 mmol/L) Women > 40 mg/dL (1.0 mmol/L) Urinary albumin excretion rate > 20 µg/min or Albumin-to-creatinine ratio ≥ 30 mg/g Síndrome Metabólica: IDF Obesidade e Diabetes “Infantil” Tracking da Obesidade Infantil: criança obesa - adulto obeso Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 127 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Síndrome Metabólica: Adolescentes NCEP ATP† (92nd) RAPARIGAS RAPAZES WC, cm Age* (y) Síndrome Metabólica: Adolescentes IDF‡ (83rd) WC, cm SBP, DBP, HDL-C, TG, mm Hg mm Hg mmol/L mmol/L (92nd) (97th) (26th) (89th) Age* (y) NCEP ATP† (72nd) IDF‡ (50th) 72.5 12 94.2 85.1 121 76 1.13 1.44 12 79.5 14 98 0 98.0 88 9 88.9 125 79 1 07 1.07 1 52 1.52 14 82.9 16 100.6 91.8 128 82 1.03 1.59 16 85.2 18 101.8 93.4 129 84 1.03 1.65 18 87.0 20 102.0 94.0 130 85 1.03 1.70 20 88.0 *Metabolic syndrome cut-point values represent the midpoint of a 1-year increment (ie, the values for age 12 years represent the values at age 12.5 years) and can be used for individuals within the 1-year age range (ie, 12.0–12.9 years). Criteria for ages 13,15, 17, and 19 can be found in tables in the paper. †Metabolic syndrome defined as 3 of the 5 criteria (WC, BP, HDL-C, TG, and blood glucose) ‡Metabolic syndrome defined as having elevated WC and 2 of the remaining 4 criteria (BP, HDL-C, TG, and blood glucose) Jolliffe CJ, Janssen I. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 891-898. 80.0 300 z SM e T. Adiposo Coxa z Síndrome Metabólica z SM, T. Adiposo e Exercício: 200 – Comorbilidades Mecanismos Fisiológicos 150 1.46 1.61 1.3 1.7 Idade 20-29 30-39 100 z SM e Reabilitação 50 z SM e T. Adiposo Visceral 85 1.46 *Metabolic syndrome cut-point values represent the midpoint of a 1-year increment (ie, the values for age 12 years represent the values at age 12.5 years) and can be used for individuals within the 1-year age range (ie, 12.0–12.9 years). Criteria for ages 13,15, 17, and 19 can be found in tables in the paper. †Metabolic syndrome defined as 3 of the 5 criteria (WC, BP, HDL-C, TG, and blood glucose) ‡Metabolic syndrome defined as having elevated WC and 2 of the remaining 4 criteria (BP, HDL-C, TG, and blood glucose) 250 z SM e Risco de Saúde 130 1.60 Relação IMC e Mortalidade Síndrome Metabólica em Reabilitação Cardíaca – Definições Fragilidades 121 80 1.25 75.7 125 83 d 84 1.26 do 77.7 128 1.27 79.2 129 85 1.28 Conceito... Jolliffe CJ, Janssen I. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 891-898. Outline z Inactividade Física SBP, DBP, HDL-C, TG, mm Hg mm Hg mmol/L mmol/L (93rd) (99th) (43rd) (89th) Cardíaca: Gordura vs Má 0 Aptidão Física 15 20 Risco Risco Risco Baixo Moderado Alto 25 30 35 40 IMC (kg/[m2]) Bray, G.A. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY Acad Sci 1987;499:14-28 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 128 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Mortalidade por DCV aumenta com a Síndrome Metabólica Síndrome Metabólica Aumenta o Risco de DCV e Diabetes Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study Síndrome Metabólica Fracção B 15 Risco Relativo o, % LDL--C LDL Diabetes Tipo 2 Síndrome Metabólica: 10 Sim 5 Não 0 Doença Coronária 0 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. 2 6 8 4 Follow-up de 1 Ano 10 12 Lakka HM e col., JAMA 2002;288:2709-2716 Qual o contributo do Tecido Adiposo Visceral Para o Risco ? Outline Síndrome Metabólica em Reabilitação Cardíaca z Inactividade Física z SM e T. Adiposo Coxa z Síndrome Metabólica z SM, T. Adiposo e Exercício: – Comorbilidades Mecanismos Fisiológicos – Definições Mortalidade Por DCV RR (95% CI), 3.55 (1.98–6.43) z SM e Reabilitação z SM e Risco de Saúde Cardíaca: Gordura vs Má z SM e T. Adiposo Visceral Aptidão Física Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 129 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Obesidade, TAV e Síndrome Metabólica T.A. Subcutâneo T.A. Visceral Distribuição de Tecido Adiposo e Síndrome Metabólica T.A. Abdominal Subcutâneo T.A. Visceral T.A. Intermuscular Fáscia Subcutânea* T.A. Abdominal Subcutâneo Profundo T.A. Abdominal Subcutâneo Superficial *Johnson, D. e col., Clin Anat. 1996; 9:19-24 Distribuição de Tecido Adiposo e Risco de Saúde Obesidade Andróide Ci t Cintura Hipertrigliceridémica PC>90 cm TG>2mMoI/L ~180mg/dL Tríade Aterogénica: • ↑ Fracção B LDL • ↑ Apo B100 • ↑ Insulinemia Obesidade Ginóide Para um dado PC, idade e IMC, ↑ PA: • ↑ Tolerância à Glicose • Melhor perfil lipídico • ↓ Risco de DCV • ↓ Risco de DM Tipo 2 Válido ≠ grupos étnicos ?? ↑ Risco DCV Després JP et al. BMJ 2001;322:716-720 Lamarche B et al. JAMA 1998;279:1955-1961 Seidell JC et al. Am J Clin Nutr. 2001;74:315-321 Snijder MB et al. Obes Res. 2003;11:104-111 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Després JP et al. BMJ 2001;322:716-720 6 Page 130 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Tecido Adiposo: Orgão Endócrino ILIL-6 Adiponectina e Síndrome Metabólica TNFTNF-α Adiponectina Leptina TG TGF TGF--β TG ↑ Obesidade Visceral ↓ Adiponectina PAI--1 PAI Factor T Tecidular id l PG TG Angiotensinogénio IGF IGF--1 Apo E Resistência Insulina Obesidade Visceral Sensibilidade à Insulina Oxidação Lipídica Lipogénese PróInflamatório PróTrombótico AntiAterosclerótica ↓ Adiponectina ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ PAI-1 ↓ ↑ ↓ ↑ TNF-α ↓ ↓ ↓ ↑ Hiperlipidémia ↓ DM Hipertensão Aterosclerose Adaptado de Berggren JR et al. J Appl Physiol. 2005;99(2):757-764 Leptina e a Obesidade Distribuição de Tecido Adiposo e Risco de Saúde A leptina interage com o seu receptor hipotalâmico, promovendo: 1. Redução do apetite 2. Estimulação do SNS; a noraadrenalina estimulará a termogénese a partir da Obesidade Andróide oxidação dos TG dos adipócitos. Obesidade Ginóide A leptina aumenta a sensibilidade à insulina do fígado g e músculo. Ci t Cintura Hipertrigliceridémica PC>90 cm TG>2mMoI/L ~180mg/dL Tríade Aterogénica: • ↑ Fracção B LDL • ↑ Apo B100 • ↑ Insulinemia Para um dado PC, idade e IMC, ↑ PA: • ↑ Tolerância à Glicose • Melhor perfil lipídico • ↓ Risco de DCV • ↓ Risco de DM Tipo 2 Válido ≠ grupos étnicos ?? ↑ Risco DCV Després JP et al. BMJ 2001;322:716-720 Lamarche B et al. JAMA 1998;279:1955-1961 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Seidell JC et al. Am J Clin Nutr. 2001;74:315-321 Snijder MB et al. Obes Res. 2003;11:104-111 7 Page 131 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Tecido Adipso da Coxa Tecido Adiposo da Coxa Tomografia Axial Computorizada Independent and Opposite Associations of Hip and Waist Circumference With Metabolic Syndrome TSAT TTSAT TIMAT TTSFAT TMT TTSAT TSAT TTSFAT TIMAT TMT TMT Features in Overweight and Obese Women T.A. GF Para um dado PC, ↑ PA associou-se: • a um melhor perfil metabólico Associação (-) com marcadores de IR; prevenção infiltração ectópica (↓ marcadores de IR e dislipidemia) • ↓ risco inflamatório e aterotrombótico Corte Médio Coxa CV Intra-observador: Unidades de Hounsfield: CV TTAT– 0.4% . T. Adiposo (-190 a -30 HU) CV TTSAT – 2.5% . T. Muscular (-29 a 150 HU) CV TTMT – 0.1% Coxa Total 3D – Cortes justapostos T.M. Coxa Associação (-) com marcadores aterotrombóticos Rocha P et al. Metabolism (in press) Goodpaster BH e col., Diabetes 1999;48(4):839-847 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 8 Page 132 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Outline z Inactividade Física z SM e T. Adiposo Coxa z Síndrome Metabólica z SM, T. Adiposo e Exercício: – Comorbilidades Mecanismos Fisiológicos – Definições z SM e Reabilitação z SM e Risco de Saúde Cardíaca: Gordura vs Má z SM e T. Adiposo Visceral Aptidão Física Exercício, Tecido Adiposo e Inflamação “Mioquina” IL-6 : Efeitos Biológicos Stress RE Obesidade (Hiperglicémia) (Hiperlipidémia) ROS Activação JNK e IKK Inflamação TG X Acção Anti-Inflamatória Lipólise AG + Glicerol Redução Glicogénio Hiperlipidémia Glicogenólise Glicose Diabetes Aterosclerose + Contracção Muscular + Glicogénio RI Depois Antes Síndrome Metabólica em Reabilitação Cardíaca + ↑IL-6 Efeito Local (↑ uptake de glicose ) - Inibição da IR e Aterogénese induzida pelo TNF-α ↑ ra IL-1 ↓ TNF-α ↑ IL-10 + Cortisol; Acção imuno-regulatória, mediando a imunodepressão pósexercício (↓ linfócitos) Adaptado de Wellen KE e col., 2003; J. Clin. Invest., 112:1785-1788 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 9 Page 133 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Exercício e Sensibilidade à Insulina (In) Flexibilidade Metabólica Hidratos de Carbono Magros Obesos DM 2 Lípidos Pós-Absortivo Winder WW, 2001; J Appl Physiol. 91(3):1017-1028 Sensibilidade In nsulina (mg/min•kg M MIG) Acumulação de Lípidos Intra-musculares e Resistência à Insulina: Melhoria da Sensibilidade à Insulina Após Perda de Peso 10 9 8 7 6 Pós-Prandial Adaptado de Kelley DE e Mandarino LJ, Diabetes, 2000 Efeitos do Exercício Aeróbio na Função Mitocondrial: Reversão da InFlexibilidade Metabólica *† * *† * 5 4 * Diferença face aos magros, P <0.01 3 2 Pre Post Pre Magros Post Exercício Pré (n=10) Pós (n=10) Lentas (%) 40.7 ± 21.7 51.2 ± 14.2* † Antes e Após Perda de Peso, P <0.01 IIA (%) Magros Obesos DM Tipo 2 Obesos Adaptado de Goodpaster e col. Diabetes 1999 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Kelley e col., Diabetes 2002 66.1 ± 29.2 55.2 ± 19.9 Lentas/IIA 1.8 ± 1.8 1.3 ± 1.3 IIB (%) 10.0 ± 9.2 3.5 ± 0.2 Adaptado de Goodpaster e col. JCEM 2001 10 Page 134 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Exercício na DCV: Hipótese da Prevenção Lipotóxica via MalonilMalonil-CoA Coração Saudável Hiperglicemia e/ou lipidemia (-) “Fatty Heart” PKC, TNFα ERO, NFKB, Apoptose, Disfunção Mitocondrial Outline Síndrome Metabólica em Reabilitação Cardíaca DCV () (-) Dieta Tzds Metformina z SM e T. Adiposo Coxa z Síndrome Metabólica z SM, T. Adiposo e Exercício: – Comorbilidades Mecanismos Fisiológicos – Definições AMPK Malonil CoA Exercício z Inactividade Física Adiponectina Leptina Aptidão CárdioCárdio-Respiratória e Doença Coronária em Mulheres z SM e Reabilitação z SM e Risco de Saúde Cardíaca: Gordura vs Má z SM e T. Adiposo Visceral Aptidão Física Quantidade de AF é mais importante que Intensidade na prevalência da SM Wessel, 2004; JAMA. 292:1179 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Ekelund U, Diabetes Care, 2005 11 Page 135 A Sindrome Metabólica em RC GIFCR-APF Condição Física Aeróbia e Muscular São Determinantes na SM Onde Praticar ? Jurca R e col. 2004. Med Sci Sports Exerc; 36:1301-1307 Em 3.820 pacientes de RC, a CF aeróbia associou- se inversamente à prevalência dos factores de risco DCV de modo mais importante que o IMC. Borodulin K e col. 2005, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005; 12: 126-131 Paulo Rocha, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 12 Page 136 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF y Remodeling Ventricular O papel das células estaminais na remodelação ventricular na Reabilitação Cardíaca y Células estaminais y Definição y Embrionárias vs adultas y Células p percursoras musculares J Jorge A A. R Ruivo i y Células percursoras endoteliais y Terapia celular y Exercício e Células estaminais y Conclusões [email protected] Remodeling ventricular Remodeling ventricular • Alteração estrutural no ventrículo em resposta a alterações crónicas •Volume - excêntrico • Pressão - concêntrico • após EAM excêntrico no tec.fibrosado concêntrico no tec.viável Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 137 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF Células estaminais ↓RV Células Estaminais Células Estaminais • Anos 60 Células estaminais embrionárias (totipotência) • Leroy Stevens e Barry Pierce • • Teratomas Capacidade total de diferenciação Células estaminais adultas (pluripotência) • restritas a linhagem celular • Capazes de se transformar em qualquer tipo celular • enorme potencial terapêutico na regeneração de orgãos, como p.ex. o coração Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 2 Page 138 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF Células Estaminais Células Estaminais Músculo Esquelético (capacidade regenerativa +) céls percursoras musculares de reserva, activadas em resposta a lesão; principal fonte de regeneração Transdiferenciação Pouco renováveis Desdiferenciação em determinadas condições Músculo Esquelético Músculo Cardíaco Estriado Hipertrofia Células percursoras de reserva (céls satélite) Hiperplasia Capacidade regenerativa + Estriado Hipertrofia 0 Céls. percursoras de reserva Crescimento embr. exclusivo Capacidade regenerativa - mioblastos‐> replicam‐se ‐> miotubos ‐> fibra muscular Miranda D. Grounds, The Role of Stem Cells in Skeletal and Cardiac Muscle Repair JHC 2002 ? Células Estaminais Células Estaminais Músculo Cardíaco (capacidade regenerativa +) No pós-EAM a regeneração miocárdica à custa de cardiomiocitos é muito limitada… Na DCI, actualmente dá-se grande importância à disfunção endotelial…. endotelial 2-1-Quais? Revelação! ••Músculo Ínfima Esquelético? ••Céls mas estaminais ocorre, cardiomiocitos? ••Céls não estaminais resgata músculo MO? Embrionárias? lesado Adultas? • IGF1 (desbloqueia replicação) Daí surgirem agora estudos promissores com EPC’s (Endothelial Percursor Cells) Miranda D. Grounds, The Role of Stem Cells in Skeletal and Cardiac Muscle Repair JHC 2002 Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 139 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF Células Estaminais 2- Células Estaminais • 1997 – Asahara – diferenciação de células hematopoiéticas CD34+ • • • • Possíveis fontes das EPC? em células endoteliais maduras (VEGFR2+/KDR+), em meio exvivo (EPC) 1998 – Rafii, isolou as mesmas células, mas em circulação no adulto (CEPC) CEPC=EPC Células positivas para CD34 e ao mesmo tempo para o VEGFR2 CD34 também existe para células endoteliais maduras, logo descobriram o CD133 correspondia às EPC ‐ Células estaminais hematopoiéticas p ? ‐Percursoras endoteliais ‐P.E. sub tipo mielóides ? ‐ Células mielóides ‐ Células residentes tecidulares Urbich and Dimmeler , Endothelial Progenitor Cells and Vascular Biology Circ. Res. 2004 Células Estaminais Células Estaminais Funções das EPC • Homing • Vasculogenesis Mobilização das EPC • Isquémia parece ser o desencadeante • Neovascularização - Libertação de factores angiogénicos pelas EPC - Há umas mais funcionais que outras • Aumenta VEGF / Activação de MMP • Activação do eNOS do estroma • Re-endotelização - Mediada pela produção de NO (antiproliferativo) / inibe apoptose • Modulação Urbich and Dimmeler , Endothelial Progenitor Cells and Vascular Biology Circ. Res. 2004 Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 Urbich and Dimmeler , Endothelial Progenitor Cells and Vascular Biology Circ. Res. 2004 4 Page 140 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF Células Estaminais Células Estaminais TERAPIA CELULAR Assim, concluindo, a diminuição do RV e da fibrose pós EAM depende: • Replicação Cardiomiocitos • Transdiferenciação de Stem Cells em cardiomiocitos + (R (Regeneração ã ddo tecido id miocárdico i á di ) • Procedimento de baixo risco • Promissor na DCI (Diminui a área de isquémia) • EPC (neo vascularização e re-endotelização) +++ Células Estaminais Células Estaminais TERAPIA CELULAR TERAPIA CELULAR Duas modalidades (regenerar cardiomiócitos ou neovascularização): Vias • Células estaminais embrionárias • Injecção intramiocárdica Maior probabilidade para diferenciação em cardiomiócitos - Risco de pperfuração, ç , indução ç arritmias Restritas à experimentação animal (componente imunogenético, imunogenético tendência para causar arritmias, tumores; problemas éticos) • Infusão ev • Células estaminais adultas - Débito coronária pequeno; deposição noutros orgãos células progenitoras de MO, cardíacas e musculares esqueléticas Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 141 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF Células Estaminais Células Estaminais TERAPIA CELULAR TERAPIA CELULAR Vias • Injecção intracoronária Vias • parece a melhor • Estimulação da Medula óssea • riscos menores, mas… - factores de crescimento, EPO, estatinas - EXERCÍCIO Í … maior taxa de reestenose intrastent … microinfartes pós-infusão … diferenciação não controlada causando calcificação miocárdica Hyun‐Jae Kang, Stem cell therapy for myocardial infarction, JAMC 2004 Exercício + EPC Efeito do Exercício / Treino na mobilização das EPC Exercício físico + Células estaminais ↓ ↓ RV • Efeitos agudos g ((single g exercise bout)) ? • Efeitos a longo prazo (planos de treino durante um período de tempo) ? Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 6 Page 142 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF Exercício + EPC 3- Exercício + EPC 4 x-fold increase of CD34/ /KDRr+ cells vs.begin 3,5 3 2,5 2 DCI com isq DCI sem isq 1,5 Saudaveis 1 0,5 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 time after exercise (h) Jalees Rehman, Exercise Acutely Increases Circulating EPC JACC 2004 Volker Adams et al., Increase of Circulating Endothelial Progenitor Cells in Patients with Coronary Artery Disease After Exercise‐Induced Ischemia Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004 3- Exercício + EPC 3- Exercício + EPC Efeito do Exercício / Treino na mobilização das EPC y Ratos WT / WT com L-NAME / eNOS -/-; 5100 m/24h • Efeitos agudos g ((single g exercise bout)) ? • Efeitos a longo prazo (planos de treino durante um período de tempo) ? y A actividade física aumenta a produção de EPC circulantes através de processo dependente de NO, efeito antiapoptótico que pode potenciar o benefício do exercício físico na DCV Ulrich Laufs, Physical Training Increases Endothelial Progenitor Cells, Inhibits Neointima Circulation 2004; Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 7 Page 143 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF 3- Exercício + EPC y 19 doentes com DCI Efeito do Exercício / Treino na mobilização das EPC y Quantificação de EPC’s por FACS y Programa de exercício controlado 4S • Efeitos agudos g ((single g exercise bout)) ? - treino ergómetro bicicleta - Sim, o exercício simples único limitado por sintomas consegue mobilizar EPC. - treino de força moderado Parece dependente da isquémia - 60-80% FC Max • Efeitos a longo prazo (planos de treino durante um período - sem sinais de isquémia miocárdica de tempo) ? Sim, o exercício por períodos longos de tempo, mobilizam EPC, mas a bibliografia ainda não descobriu qual o melhor tipo de exercício para o efeito (isq vs n-isq) Ulrich Laufs, Physical Training Increases Endothelial Progenitor Cells, Inhibits Neointima Circulation 2004; Conclusões Conclusões • Os cardiomiócitos também se regeneram (cardiomiocitos, cels • O remodeling miocárdico contínuo após EAM, pode levar a dilatação progressiva ventricular estaminais) , mas de forma muito limitada insuficiência cardíaca • Daí a importância do conhecimento da disfunção endotelial na • Células estaminais adultas são as únicas que interessam para patogénese da DCI, o que nos permite virar para as EPC a RC C • EPC importantes na neovascularização e regeneração endotelial (reduz RV) • Várias vias para terapia celular: a de menor risco é o exercício!! ; a mais promissora pela quantidade de células que permite é a injecção intracoronária) • Parece haver uma potenciação de efeito na diminuição do RV se associarmos a componente exercício da RC aos benefícios das células estaminais (endógenas ou exógenas) Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 8 Page 144 O Papel das Células Estaminais na Remodelação Ventricular na RC 14-08-2008 GIFCR-APF Medicina Translacional Cardiolink Programa de Reabilitação Cardíaca [email protected] Jorge Ruivo, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 9 Page 145 Caracteristicas da População Idosa em RC 14-08-2008 GIFCR-APF CARACTERISTICAS DA POPULAÇÃO IDOSA EM RC 2007 580 milhões de pessoas com mais de 60 anos 2020 1000 milhões Proporção de +80 anos está a aumentar rapidamente Esperança de vida Mª Teresa Tomás 65 anos – 14.9 (H) a 18.9 (M) anos 80 anos – 6.9 (H) a 9.1 anos (M) ESTeSL Ft; MSc; PhD st As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte e morbilidade nas pessoas com mais de 65 anos (16,5%) 40% das mortes ocorridas entre 2000 e 2004 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 17 e 18 Maio 2008 •Diminuição do output cardíaco ADAPTAÇÕES CARDIOVASCULARES NO ENVELHECIMENTO (Perk, 2007) ↑ Rigidez vascular e da PA •Hipertrofia Ventricular Esquerda •Disfunção diastólica •Menor FCmáxima •↓ Ligeira do Output Cardíaco •↑ Resistência Vascular Periférica •↓ Consumo Máximo de O2 – 5ml/kg/min por década entre os 25 e os 65 anos •↓ Actividade da Renina plasmática •↓ Sensibilidade às catecolaminas (A e NA) •↓ Irrigação sanguínea cutanea •Diminuição da FCmáx Diminuição do fluxo sanguíneo para os músculos em exercício •Tempo de contracção do miocárdio mais prolongado Redução da diferença artério-venosa para os músculos em exercício •Progressivo aumento na PA Diminuição da capacidade oxidativa dos músculos em í i exercício •Diminuição das respostas do músculo à libertação de catecolaminas durante o exercício Estudantes universitários normalmente activos (18-22-anos) 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF HOMENS MULHERES 44-50 ml/Kg/min 38-42 ml/Kg/min 17 e 18 Maio 2008 Doenças do aparelho circulatório A partir dos 25-30 anos se inactivos diminui 1%/ano Diminuição do nº e densidade mitocondrial A adaptabilidade do aparelho cardiovascular ao exercício reduz-se substancialmente com a idade 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 Teresa Tomás, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 146 Caracteristicas da População Idosa em RC 14-08-2008 GIFCR-APF •Sarcopénia - Perda de massa, força e qualidade do músculo esquelético, que ocorre com o envelhecimento •Diminuição da força, potencia e resistência muscular - ↓25% de força máxima •Diminuição da actividade das enzimas aeróbias na mitocondria •Menor coordenação intermuscular e intramuscular •atrofia selectiva das fibras de contracção rápida→ força rápida menos preservada •A força muscular dos membros inferiores diminui mais rapidamente com a idade do que a força dos membros superiores e tronco (Spirduso, 1995) •Força muscular que envolve grandes articulações •Força concêntrica Menos preservada Jones, Round & de Haan, 2004 “Skeletal muscle from molecules to movement”. •Força produzida por músculos usados menos frequentemente 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 17 e 18 Maio 2008 Aumento na quantidade de massa gorda. Perda de 25% da massa magra entre 40 e os 65 anos. FACTORES DE COMPLICAÇÃO NOS DOENTES IDOSOS COM DOENÇA CARDIOVASCULAR Diminuição da tolerância à glicose • Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Perda de cerca de 7% por década nos valores da flexibilidade • Formas mais complexas de doença coronária (doença multivasos…) • Disfunção do nódulo sinusal; perturbações da condução • Insuficiência cardíaca • Pacing P i • Maiores taxas de complicações após EAM, arteriografia coronária, PTCA e cirurgia cardíaca • Hospitalização mais prolongada com descondicionamento grave • Alterações mentais e deficits cognitivos após cirurgia cardíaca • Co-morbilidades • Aumento dos efeitos colaterais e problemas na dosagem com a medicação • Problemas músculo-esqueléticos Deterioração do perfil lipídico g diminuição do cálcio ósseo e deterioração da matriz óssea a partir dos 25 Progressiva anos (qualidade óssea) Diminuição do equilíbrio, velocidade de reacção e tempo de movimento Deterioração sensorial (visão, audição, cheiro e paladar), alteração da memória e dos padrões de sono e depressão. Perk, 2007 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 17 e 18 Maio 2008 Teresa Tomás, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 2 Page 147 Caracteristicas da População Idosa em RC 14-08-2008 GIFCR-APF Determina a capacidade de cada um para efectuar de forma independente/autónoma as actividades básicas da vida diária Dificuldades que os pacientes mais idosos apresentam nos programas de reabilitação •Limitação da actividade ROM Composição corporal •Problemas/dificuldades em seguir os conselhos ou cumprir prescrição medicamentosa dos seus médicos CONDIÇÃO FÍSICA FUNCIONAL Força, potencia e resistência muscular Capacidade cárdiorrespiratória •Incerteza ou desconhecimento sobre o nível de segurança g do exercício •Aprender novos padrões de comportamento (i.e. novos estilos de vida…) TREINO FUNCIONAL •Medo e ansiedade •Adoptar um estilo de vida mais activo •Atitudes superprotectoras dos familiares •Melhorar a qualidade de vida Jones & West, 1995 •Evitar, adiar, reduzir ou mesmo reverter o declínio da capacidade funcional 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 17 e 18 Maio 2008 MELHORIAS FUNCIONAIS flexibilidade Equilíbrio Recomendações gerais BENEFÍCIOS FUNCIONAIS, ECONOMICOS E SOCIAIS •Um adequado aquecimento e retorno à calma são absolutamente essenciais Aumento da mobilidade Menos quedas, melhor equilíbrio, menor necessidades de auxiliares de marcha Aumento da ROM Capacidade para se vestir, arranjar-se e tomar banho de forma autónoma; menor necessidade de ajuda de familiares ou outros por vezes já sobreocupados Em cada exercício utilizar sempre toda a ROM disponível •Em Melhoria da capacidade funcional Capacidade para efectuar as actividades da vida diária sem ajuda; menor necessidade de ajuda de familiares ou outros por vezes já sobreocupados Maior independência Aumento da auto-estima; menores níveis de depressão; aumento da interacção social •Monitorizar a intensidade do exercício através da RPE Borg Aumento da força e equilíbrio Menos quedas e lesões, logo menores custos médicos e menos hospitalizações Princípios do treino específicos para idosos: Diminuição do medo de cair Maior socialização e participação em actividades • Relevância funcional Diminuição do uso de medicação e cadeiras de rodas; aumento da capacidade para as AVD •Grupos musculares do eixo do corpo: extensores da coluna, abdominais, extensores do membro inferior e músculos com acção na cintura escapular, em cadeia cinética fechada •Atenção especial à força rápida ou potencia • “Desafio”/Sobrecarga • Acomodação Menos quedas; menos custos com a medicação 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF Brill, P. (2004) 17 e 18 Maio 2008 Teresa Tomás, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 F I T T 3 Page 148 Caracteristicas da População Idosa em RC 14-08-2008 GIFCR-APF Determinar o impacto da fase II dos programas de RC nas variáveis cardiopulmonares e QV em pacientes idosos e pacientes jovens com DC Individualidade VO2 máx SF-36 Especificidade Sobrecarga progressiva Uso/Desuso Relevância Funcional – enfatiza a necessidade dos exercícios simularem tarefas funcionais (AVD) em ambientes do dia-a-dia 127 pacientes < 55 anos Desafio – O exercício tem de ser um desafio mas nunca exceder as capacidades intrínsecas. O nível de desafio pode ser ajustado de várias formas Antes Limiar anaeróbio Fase II – 12 semanas; 36 sessões MET’s Depois 57 pacientes > 70 anos Os pacientes mais jovens têm melhorias mais significativas nos parâmetros cardiopulmonares A Acomodação d ã – Os O participantes i i d devem ser encorajados j d a efectuar os exercícios o melhor que podem mas nunca demasiado, até à exaustão, dor ou para além de um nível considerado seguro naquela altura em particular. Os pacientes mais idosos têm melhorias mais significativas nos parâmetros funcionais e de QV do SF-36 após fase II de RC do que os pacientes mais jovens Dificil/Fácil O impacto clínico da RC pode ser ainda maior nos idosos com menor condição física e níveis de QV basais, quando comparados com pacientes mais jovens Periodização “Disparate effects of improving aerobic exercise capacity and quality of life after cardiac rehabilitation in young and elderly coronary patients”. Lavie, C. & Milani, R. (2000). J. Cardiopulmonary Rehabil; 20:235-240. 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 17 e 18 Maio 2008 •Doentes entre 65-84 anos, após um acidente coronário (n=101) 80% sexo masculino; distribuídos aleatoriamente entre grupo intervenção (exercício) e grupo controlo •Intervenção: 3 meses, 3x/semana; 50 min exercício aeróbio •3 a 6 anos depois (n=93); questionários para avaliação dos níveis de actividade física e qualidade de vida (96% respostas) Doentes no grupo de intervenção eram mais activos fisicamente do que os doentes do grupo de controlo, que apenas receberam informação sobre a importância da actividade física É importante incluir pacientes idosos nos programas de RC, após um acidente coronário, dado que mesmo um curto período de tempo de exercício físico supervisionado tem o potencial de influenciar positivamente os níveis de actividade física por um período de tempo de 3 a 6 anos Mexam-se pela vossa Saúde! Programas de treino de longa duração são essenciais para preservar os benefícios adquiridos inicialmente “Long term effects of exercise training on physical activity level and quality of life in elderly coronary patients – a three-to-six-year follow-up”. Hage, Mattsson & Stähle (2003). Physiotherapy Research International, 8(1) 13-22. 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 17 e 18 Maio 2008 Teresa Tomás, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 149 Caracteristicas da População Idosa em RC 14-08-2008 GIFCR-APF 2ª Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca – APF 17 e 18 Maio 2008 Teresa Tomás, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 150 O perfil psicológico do doente em RC GIFCR-APF Intervenção no doente Coronário O perfil psicológico do doente em Reabilitação Cardíaca JORNADAS DE FISIOTERAPIA EM REABILITAÇÃO CARDÍACA Lisboa, 17 e 18 de Maio de 2008 Alice Luís Luís--18 de Maio 2008 Equipa de Psiquiatria Ligação Hospital Fernando Fonseca (Amadora - Sintra) O “perfil psicológico” do Homem O “perfil psicológico” do Homem «Ser» curioso, em crescimento mental constante e com um “pensamento pensante” Usa a linguagem o que lhe permite comunicar melhor e organizar g os p pensamentos Razão (capacidade de pensar e fazer inferências de um modo ordenado e lógico), a racionalidade (a adaptação a um contexto pessoal e social) E a tomada de decisões …e os estilos de vida.. Emoção - um conjunto de mudanças que ocorrem quer no corpo quer no cérebro e que normalmente é originada por um determinado conteúdo mental (pensamento) A tristeza, a angustia, o medo, a ansiedade, o stress são estados emocionais, muitas vezes normais e não patológicas Os sentimentos e as emoções exercem uma forte influencia sobre a razão Alice Luis, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 151 O perfil psicológico do doente em RC GIFCR-APF O “perfil psicológico” do Homem O Homem e a sociedade O “principio do prazer” “Prende“Prende-nos á vida o prazer de existir e funcionar, esperança de renovação e desejo de criar, o movimento, a mudança e o desejo de acontecer acontecer” “Queremos ser felizes e assim permanecer” “Só é solidário quem está contente e só ama quem é feliz” “Don’t Worry be Happy” (Bobby McFerrin) A incapacidade de obter prazer - Anedonia Há doenças e sintomas «invariantes e estáveis» nas varias civilizações e ao longo dos séculos Muitas das doenças que nos afectam diariamente tem origem na atitude que adoptamos perante a vida Há também memórias, crenças, ç atitudes, valores que q estão em constante mudança – Estes podem ter ou não ter relação com a génese da doença contudo operam sobre a plasticidade e prognóstico dos quadros clínicos A importância do conceito holístico da saúde, o reconhecimento do carácter psicossomático das doenças, a necessidade de confluência multidisciplinar dos modelos biomédico e psicossocial Vida actual, vulnerabilidade e estilos de vida Factores de risco Os factores de risco tradicionais para as doenças cardiovasculares parecem explicar menos de 50% das situações clínicas – – – – – – – – – Os estilos de vida contemporâneos, da vida «de consumo», – Os tempos do bem estar, do prazer – Existem melhores, condições para a satisfação de um numero crescente de necessidades que se vão tornando básicas – Oferta sistemática de novos produtos com carácter de imprescindíveis – EsvaiEsvai-se parte do gozo pela apropriação de coisas dado que se antevê alguma frustração de no momento seguinte existir já uma melhor HTA Hipercolestrolémia p Obesidade Sedentarismo História familiar de doença vascular Diabetes mellitus Hábitos tabágicos Consumo excessivo de álcool Factores hematológicos A dificuldade em exprimir emoções, o recurso aos comportamentos e a estilos de vida que de uma forma imediata parecem ser fonte de prazer Alice Luis, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 2 Page 152 O perfil psicológico do doente em RC GIFCR-APF Vulnerabilidade e doenças O homem, a cultura e o meio social «O meio social competitivo, aglomerado, poluído, As doenças resultam de disposições constitucionais e biológicas, das vicissitudes personalidade,, da história de vida do da p individuo e das suas circunstâncias sociais apressado, e de baixa coesão grupal seria o “caldo de cultura” ideal para o desenvolvimento da doença coronária, coronária gerando para alem das tensões psicossociais inerentes, o estimulo ao sedentarismo, ao tabagismo e aos erros alimentares, que acabariam por contribuir para a extensão da doença» Costa, NF: As doenças da Cultura. Acta Valores e modos de vida contemporâneos das sociedades desenvolvidas pode modelar a patoplastia de alguns quadros clínicos Médica Portuguesa. 1992 O “perfil psicológico” do Homem O “perfil psicológico” do Homem Capacidade de prever o futuro e de ele nos interessar A importância do meio social, das redes de suporte, dos técnicos de saúde como agentes capazes de influenciar a mudança O papel da reabilitação cardíaca na promoção – “It still remains surprising to me how litle we humans beings can foreses the future” future (S.Freud) – “Prediction is very dificult specialy about the future” (Niels Bohr) – “..Miopia para o futuro”(António Damásio) – – – – Ed Educação ã Modificação dos comportamentos Estilos de vida Adesão Manter a capacidade para o “business life” Estimular o coping e a compliance Alice Luis, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 153 O perfil psicológico do doente em RC GIFCR-APF Psico--cardiologia Psico Personalidade –Tipo A Área especifica da medicina que se dedica ao estudo do papel das relações entre as características psicológicas (estilos de coping, emoções, cognições, tipo A ), a personalidade (temperamento, traços ),o comportamento (estilos de vida), o meio social (suporte social, factores desencadeadores de stress ) e as doenças cardiovasculares, cardiovasculares, em particular a doença coronária Competitividade exagerada, ambição, urgência no tempo, impaciência, temperamento explosivo e tendência á agressividade Incapacidade em delegar, responsabilidade e controlo Racionalização das emoções Busca de êxito e reconhecimento, necessidade de ser elogiado Hostilidade contida ou a incapacidade para a exprimir Personalidade Personalidade –Tipo D Estrutura? Ou modo de ser aprendido? Tem sido referida como um predictor independente para eventos cardíacos adversos Compreende um subgrupo homogéneo de traços psicológicos definidos pela interacção entre a afectividade negativa -tendência a vivenciar emoções negativas como ansiedade, agressividade, depressão, preocupação e stress cognitivo – e a inibição social – inibição da expressão comportamental e emocional, do próprio, nas relações interpessoais Factor predictivo significativo de mortalidade – Vivemos na era da velocidade e das mudanças – Excesso de competição e falta de oportunidade para todos – Falta de participação em processos de decisão – Falta de solidariedade e de relacionamentos afectivos apoiantes Achados inconsistentes na relação com o desenvolvimento da doença coronária Nem todos os componentes do padrão comportamental tipo A seriam igualmente patogénicos--hostilidade patogénicos Alice Luis, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 154 O perfil psicológico do doente em RC GIFCR-APF O impacto da depressão O impacto do factores sociais As condições psicossociais contribuem para uma maior frequência de comportamentos adversos de saúde ou exacerbação de estilos de vida que potenciam a doença coronária Fraca rede de suporte e ou um suporte emocional percepcionado p p como escasso está associada a p pior prognóstico de doença coronária Luto – afecto normal de reacção á perda de alguém ou de algo ( coisa, situação, saúde, ideal), este por vezes envolve sérias rupturas da atitude normal para com a vida mas é previsível a sua recuperação sem tratamento A sintomatologia depressiva é inevitável, mas não é d desejável já l pelo l que d deve ser ttratada t d É fundamental reconhecer e tratar depressão clínica A depressão influencia a adesão dos doentes a programas de reabilitação Programas de reabilitação cardíaca - facilitam a detecção diagnóstica – Comportamento do individuo a nível de factores de risco e compliance á terapêutica – Efeito patogénico directo Intervenções multidisciplinares e reabilitação cardiaca são eficazes na melhoria da compliance – Toma de medicação, exercício, consultas, escolha de estilos de vida saudáveis O perfil psicológico do doente em reabilitação cardíaca O impacto da qualidade de vida Mantém a esperança Desejo de recuperação e de autonomia Mantém ou readquiriu confiança em si próprio e retomou o controlo da vida independentemente da possibilidade de cura da doença Participa activamente em decisões e no plano de cuidados c idados – Técnicos -Foco na pessoa e não na doença – Técnicos -Permitir ao doente uma margem de liberdade nas escolhas Tem objectivos e capacidade de tomar decisões importantes na sua própria vida – Factores de risco Em conjunto com os técnicos de saúde se mobiliza para reconstituir papeis significativos, redes interpessoais e de suporte e ou de intervenção social Qualidade de vida – – – – Funcionamento social Funcionamento ocupacional Funcionamento físico Percepção do estado de saúde A avaliação da qualidade de vida é importante em termos das repercussões que esta vem a ter na capacidade do individuo desenvolver e manter as alterações de estilo de vida necessárias á prevenção secundária A qualidade de vida e a prevenção secundária de factores de risco de doença cardiovascular são objectivos principais dos programas de reabilitação cardíaca Alice Luis, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 155 Actualização das Recomendações GIFCR-APF 2ªs Jornadas de Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca Associação Portuguesa dos Fisioterapeutas/GIFCR Lisboa, 18 de Maio de 2008 A t li ã das Actualização d recomendações d õ Miguel Mendes Actividade e treino físico key concepts - 1 Guidelines ACC/AHA 2001 Guideline... for Preventing Heart Attack and Death Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs are: 2002 Guideline... for Chronic Stable Angina 1. recognized as integral part to the comprehensive care of patients with cardiovascular disease 2004 Guideline... Guideline for Coronary Artery Bypass Graft 2004 Guideline... for ST-Elevation Myocardial Infarction 2. recommended as useful and effective (Class I) by the AHA and the ACC in the treatment of patients with CAD and CHF 2005 Guideline... for Chronic Heart Failure in the Adult 2006 Guideline... for Secondary Prevention Miguel Mendes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 1 Page 156 Actualização das Recomendações GIFCR-APF key concepts - 3 key concepts - 2 Consensus statements from the AHA, AACVPR and the Agency for Health Care Policy and Research: Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs are: 1. CR programs should offer a multifaceted & multidisciplinary p y approach pp to overall cardiovascular risk reduction 1. recognized as integral part to the comprehensive care of patients with cardiovascular disease 2. recommended as useful and effective (Class I) by the AHA/ACC in CAD and CHF 2. Programs that consist of exercise training alone are not considered CR key concepts - 4 key concepts - 5 ... all programs should contain specific core components that aim to: ... each of these interventions must be performed in concert with the patient’s primary care provider and/or cardiologist... optimize cardiovascular risk reduction foster healthy behaviours & compliance with these behaviours reduce disability promote an active lifestyle for pts with CVD Miguel Mendes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 2 Page 157 Actualização das Recomendações GIFCR-APF key concepts - 6 key concepts - 7 This update presents current information on the evaluation, interventions and expected outcomes in each of the core components: the most notable updates of the statement are: lipid goals and strategies to attain them a new emphasis on ensuring that patients are taking the appropriate medication (AHA/ACC guidelines). baseline patient assessment nutritional counselling risk factor management psychosocial interventions physical activity counselling and training the successful risk factor modification & maintenance of the behaviours (including, a physically active lifestyle) are a lifelong process. um “continuum”... CRP components Semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 Assessment 8 9 10 11 12 ∞ Intra-hospitalar Cuidados agudos Unidade de transição ou programa domiciliário Centro de reabilitação cardíaca Intervention Manutenção – no domicílio ou em equipamento da comunidade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Outcomes ∞ Guidelines for CR and Secondary Prevention Programs – AACVPR, 4th Ed. 2004 Miguel Mendes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 3 Page 158 Actualização das Recomendações GIFCR-APF Patient assessment evaluation Patient assessment evaluation 1.2. Physical examination & testing 1.1. Medical history Current and prior CV diagnoses and procedures cognitive function - symptoms of cardiovascular disease - cardiovascular risk profile (including LV function) cardiopulmonary systems Comorbidities - post-cardiovascular p procedure wound sites p pe p e a a peripheral arterial e a & ce cerebral eb a vascular ascu a d disease sease pulmonary or kidney disease, diabetes mellitus musculoskeletal and neuromuscular disorders depression and other pertinent diseases orthopaedic and neuromuscular status 12-lead ECG Medications health-related quality of life or health status - dose, frequency and compliance - date of most recent influenza vaccination Educational barriers and the patient preferences Patient assessment evaluation Intervention 2.2. Expected Outcomes Patient treatment plan: Documented evidence of patient assessment Priority short-term (ie, weeks-months) goals Discussion and provision of the initial and follow-up plans to the patient in collaboration with the primary healthcare provider Outcome report: Documented evidence of patient outcomes that reflects progress toward goals, including whether he is taking appropriate medication Identification of the specific areas that require further intervention Nutrition and weight control Classic risk factors Psychosocial management Physical activity counselling Exercise training Discharge plan: Documented discharge plan (long-term goals and strategies) Miguel Mendes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 4 Page 159 Actualização das Recomendações GIFCR-APF Psychosocial management Expected outcomes - 1 Intervention Short term Long term Tobacco cessation Readiness to change by initially expressing: decision to quit selecting a quit date Complete abstinence from smoking and use of all tobacco products for at least 12 months (maintenance) from quit date. Diabetes management Communicate with primary physician or endocrinologist about signs/symptoms and medication adjustments. Confirm patient’s ability to recognize signs/symptoms, self-monitor blood sugar status and self-manage activities. Attain FPG levels of 90-130 mg/dL and HbA1c <7% <7%. Minimize complications and reduce episodes of hypoglycemia or hyperglycemia at rest and/or with exercise. Maintain blood pressure < 130/80 mmHg. Lipid management LDL < 100 mg/dL (further reduction to a goal < 70 mg/dL is considered reasonable) non–HDL <130 mg/dL (further reduction to a goal of <100 mg/dL is considered reasonable). LDL < 100 mg/dL (further reduction to a goal <70 mg/dL is considered reasonable). Non–HDL <130 mg/dL (further reduction to a goal of <100 mg/dL is considered reasonable). Evaluation Use interview and/or standardized measurement tools to identify: depression, anxiety, anger or hostility social isolation, marital/family distress, sexual dysfunction/adjustment substance abuse (alcohol or other) Psychosocial management Physical activity counselling Interventions Evaluation Individual and/or small group education and counselling Current physical activity level (eg, questionnaire, pedometer) Domestic, occupational and recreational needs - include family members, domestic partners, and/or significant others in such sessions. driving, sexual activity, sports, gardening and household tasks Supportive rehabilitation environment and community resources to enhance h the h patient’s i ’ and d the h family’s f il ’ level l l of social support. Assess readiness to change behaviour, selfconfidence, barriers to increased physical activity and social support for changes. Teach and support self-help strategies. Refer patients with clinically significant psychosocial distress to mental health specialists Miguel Mendes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 5 Page 160 Actualização das Recomendações GIFCR-APF Physical activity counselling Exercise training Expected outcomes Evaluation The patient must show: Symptom-limited exercise testing prior to participation is strongly recommended increased participation in domestic, occupational and recreational activities improved psychosocial well-being reduction in stress functional independence & prevention of disability enhancement of independent self-care improved aerobic fitness and body composition lower coronary risk factors burden - The evaluation may be repeated as changes in clinical condition warrant Use risk stratification AHA/AACVPR schema to determine the level of supervision and monitoring Exercise training Risk - AACVPR 1999 Classe NYHA Capacidade funcional Interventions - 1 Baixo Elevado I e II III - IV > 7 METs < 5 METs Fracção de Ejecção > 50% < 40% Isquémia Ausente Presente FC e PA no esforço Adequada Anormal Arritmias ventriculares Ausentes Complexas Auto-monitorização Possível Exercise prescription must be: - individualized for aerobic and resistance training - based on the evaluation findings, risk stratification, comorbidities and on the patient and program goals - progressively updated Each session must include: - warm-up and cool-down periods - training of flexibility, endurance and resistance Incapaz Miguel Mendes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 6 Page 161 Actualização das Recomendações GIFCR-APF Exercise training Exercise training Interventions - 2 Interventions - 3 Resistance training: Aerobic training: Frequency: 3-5 days/wk; Intensity: y 50-80% of exercise capacity; p y; Duration: 20-60 minutes; Modalities: walking, treadmill, cycling, rowing, stair climbing, arm/leg ergometry and others using continuous or interval training; Frequency: 2-3 days/wk; Intensity: 10-15 repetitions per set to moderate fatigue; Duration: 1-3 sets of 8-10 different upper and lower body exercises; Modalities: callisthenics, elastic bands, cuff/hand weights, dumbbells, free weights, wall pulleys or weight machines; Exercise training Expected outcomes The patient understands or achieves ... the safety issues during exercise, including warning signs/symptoms increased cardiorespiratory fitness, flexibility, muscular endurance and strength reduced symptoms, attenuated physiologic responses to physical challenges improved psychosocial well-being reduced global cardiovascular risk and mortality The medical director should have: expertise in cardiovascular disease management expertise in secondary prevention training and experience with exercise training of pts with heart disease interpersonal skills to leading and participate in a multidisciplinary team Miguel Mendes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 7 Page 162 Actualização das Recomendações GIFCR-APF CARDIAC REHABILITATION IN THE OLD DAYS do everything I tell you, when I tell you, and you’ll be alright Miguel Mendes, 2ªs Jornadas de Fisioterapia em RC, 2008 8 Page 163
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