PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA
CRIANÇA
Priscila Grizante
Hematologia Pediátrica
Púrpura Trombocitopênica Imune
 Desordem autoimune caracterizada por trombocitopenia
causada por destruição prematura plaquetária por ação do
sistema retículo endotelial, especialmente no baço
Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003
Púrpura Trombocitopênica Imune





Exclusão de outras causas de trombocitopenia
Aguda remissão até 6 meses
Crônica persiste por periodo > que 6 meses
Sazonal: inverno/primavera
Frequentemente é precedida por infecção viral ou vacinação
Púrpura Trombocitopênica Imune
 Vacinação Hepatite B
 Vacinação MMR
 PTI 1: 24000 doses
 Dentro de 6 meses da vacinação
 Sorologias para sarampo, caxumba e rubéola
• Se não houver imunidade realizar a segunda dose
• Rubeola risco de 1: 3000 de desenvolver PTI
Púrpura Trombocitopênica Imune






Benigna
Auto limitada
Criança previamente hígida
Bom estado geral
Petéquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe
Ausência de outros sintomas sistêmicos
Hematologia para o pediatra 2007
Epidemiologia
 Faixa etária acometida: 6 meses a 6 anos
 Incidência 1:10000 crianças por ano
 Remissão:
66%
76%
50%
4 a 8 s em
3 mes es
6 mes es
Adultos X Crianças
Crianças
Adultos
Sexo
Igual
Feminino 2:1
Inicio da doença
Abrupto
Incidioso
Fator
desencadeante
Infecção/vacinas
Incomum
Cronicidade
<20 %
>50 %
Hematologia pediátrica 1ª. ed. 2008
Patogênese
 Auto-anticorpos que interagem com as glicoproteinas da
membrana das plaquetas e dos megacariócitos
 GPIIb-IIIa é a principal
 GPIb-IX-V e GPIa-IIa: mais raro
 Anticorpos IgG, IgA e IgM
 Fatores que desencadeiam produção dos auto anticorpos são
desconhecidos
Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003
Patogênese
Plaquetas aderidas
a autoanticorpos
Internalizam e
degradam
plaquetas
Amplificam
resposta
imune inicial
Gera epitopos de
outras GP
plaquetarias
N Engl J Med, vol.346,No.13 2003
Diagnósticos Diferenciais






Lupus eritematoso sistêmico
Sindrome do anticorpo anti fosfolipide
Imunodeficiencia (hipogamaglobulinemia)
HIV / Hepatite C
Drogas ( quinidina e quinino)
Meningococcemia - emergência
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
Diagnósticos Diferenciais
 Sindrome Wiskott – Aldrich
 Eczema e imunodeficiencia + plaquetas pequenas
 Bernard Soulier
 Plaquetas gigantes
 Anemia de Fanconi
 Manchas café com leite, baixa estatura, anormalidades esqueléticas
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
Diagnósticos Diferenciais
 TAR
 Anormalidades esqueléticas
 Disqueratose congenita
 Hipopigmentação reticulada, anormalidades ungueais, leucoplasia
 Doença de von Willebrand tipo IIb
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
Diagnósticos Diferenciais
 Doenças linfoproliferativas
 Anemia aplásica
 Doenças auto imunes
 sintomas atípicos: febre, infecções recorrentes, perda de peso, fadiga,
dor ossea
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
Diagnóstico
 Anamnese detalhada
 Excluir outras causas de plaquetopenia
 Antecedentes pessoais e familiares
 Exame Físico
 Hemograma
 Esfregaço de sangue periférico
Curr Opin Hematol 2007, 14:526-534
Quadro Clínico








Petéquias
Equimoses
Epistaxe < 30%
Sangramento mucoso < 30%
Hematúria < 10%
Melena < 10%
Menorragia
Esplenomegalia 10%
Sangramento no SNC
 Incidencia: 0,2 – 1%
 Plaquetas < 10 000
 Fatores de risco
 Trauma
 Medicações antiplaquetárias
N Engl J Med 2003, 346(13)
Hemograma
 Eritrócitos normais
sangramento
 anemia 15% das crianças
deficiência de ferro
 Leucócitos normais
 Plaquetopenia
 80% das crianças < 20000 plaquetas
ASH 1996
Esfregaço de sangue periférico
 Excluir pseudoplaquetopenia
 Macroplaquetas
 Observar morfologia da série
vermelha e da série branca
ASH 1996
Anticorpo Anti-Plaquetário






Sensibilidade 49-66%
Especificidade 78-92%
Valor preditivo positivo 80-83%
Não faz distinção entre agudo, crônico, primário, secundário
Negativo não exclui a patologia
Caro
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
N Engl J Med, vol.346,No.13 2003
Mielograma
 Dúvida ao diagnóstico
 Sintomas atípicos
 Plaquetopenia persistente pós tratamento
N Engl J Med, vol.346,No.13 2003
Tratamento
British Guideline
2003
 Avalia a clínica
 Severidade do sangramento
 Associado
a
contagem
plaquetária
American Society of Hematology
1996
 Contagem plaquetária
 <
20
000
plaquetas
sangramento mucoso
 < 10 000 plaquetas
+
Corticoesteróides
 Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o
tratamento expectante
 Mais barato e efetivo
 Não altera a morbi- mortalidade
 Mecanismo de ação
 Reduz a produção de anticorpos anti-plaquetários
 Reduz a destruição plaquetária pelo SRE
 Aumenta a produção plaquetária
 Atua na estabilidade vascular
Corticoesteróides
 Dosagem:
 Prednisona VO 1-2mg/Kg/d por 21 dias
 Prednisona VO 4mg/Kg/d por 4 a 7 dias
 Metilprednisolona IV 30mg/Kg/d por 3 a 7 dias
 Dexametasona menos efetivo em crianças
PTI Aguda
Pulso EV
SLM 30 mg/kg/d, 2dias
HMG em 48 horas
Pulso VO
PDN 4mg/kg/d, 4 dias
> 20.000
Alta sem
corticoide
< 20.000
< 20.000
> 20.000
4 mg/kg/dia, 3 dias
2 mg/kg/dia, D 8-12
1 mg/kg/dia, D 13-17
0,5 mg/kg/dia, D 18-21
Alta sem
corticoide
3o dia de
pulso
> 50.000
20-50.000
Alta sem
corticoide
Alta com PDN (2 mg/kg/d)
3 semanas, retirar 20% cada
3 dias
< 20.000
PDN 2 mg/kg/d 48h
Ver clínica e resposta
para considerar gama
Imunoglobulina intra venoso
 Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o
tratamento expectante e com CE
 Mais caro
 Reservado para emergência, sangramento severo e para
pacientes que não responderam ao CE
Imunoglobulina intra venoso
 Mecanismo de ação:
 Bloqueia os receptores Fc dos macrofagos
 Ativa vias inibitórias
 Reduz a produção de auto anticorpos
 Dosagem da gamaglobulina:
 0,4g/Kg por 5 dias – pouco usado
 0,8 – 1g/Kg por 1 a 2 dias
 250-500mg/Kg por 2 dias – em estudo
Efeitos colaterais da Gamaglobulina
56%
63%
19%
0%
C efaléia
Naus eas e
Vômitos
F ebre
Mening ite
As s eptica
Anti Rh (D)






Imunoglobulina contra o antigeno Rh dos eritrócitos
Apenas para pacientes Rh positivos
Diminuição da destruição plaquetária
Menos efetiva que a IVI e CE
Custo alto
Dosagem:
 50 a 75 ug/ Kg IV dose única
 Efeitos colaterais:
 Hemólise ( decrescimo do Hb de 0,5-2g/dl)
 Insuficiência renal
 CIVD
Orientações
 Evitar AAS, AINE
 Atividades físicas com risco de trauma
 Evitar punções arteriais, procedimentos invasivos, extrações
dentárias
 Evitar aplicações IM
Emergência





Suporte clínico
Infusão de plaquetas
Metilpredinisolona 30mg/Kg/d
Gamaglobulina 1g/Kg/d
Esplenectomia - controverso
PTI crônica





Trombocitopenia persistente por mais de 6 meses
20-30% cronificam
Adolescentes, mulheres e adultos
Associação com outra doenças auto-imunes
33% remissão dentro de meses ou anos
C. Philip Steuber, MD 2009 uptodate
Curr Opin Hematol 2007 14;526-534
British guideline 2003
ASH 1996
PTI crônica
 Tratar PTI aguda não reduz o risco de desenvolver cronicidade
 Pacientes < 10 anos tem maior chance de remissão
espontânea
 Incomum plaquetas < 10 000
 Terapia baseada em sintomas e menos na contagem
plaquetária
C. Philip Steuber, MD 2009 uptodate
Curr Opin Hematol 2007 14;526-534
British guideline 2003
ASH 1996
Investigação









Anamnese detalhada
Exame físico
Hemograma
Esfregaço de sangue periférico
Mielograma
Triagem para imunodeficiência
Triagem para doenças auto-imunes
Função tireoideana
HIV
Tratamento





Diminuir episódios de sangramento e não a cura da doença
Sangramentos significantes
Cirurgia ou extração dentárea
Menorragia
Corticoesteróides
 Evitar tratamentos prolongados
 Imunoglobulinas
 Crianças resistentes a CE
 Sangramento severo
Indicações de esplenectomia
British Guidelines
2003
American Society of Hematology
1996
 Sangramento grave
 Trombocitopenia persistente > 1
ano + alteração qualidade de vida
 Trombocitopenia > 1 ano +
sangramento + plaquetas <10 000
(3 a 12anos)
 10 000- 30 000 plaquetas +
sangramento + tratamento com
CE ou imunoglobulina com
sucesso apenas transitório + sem
contra indicações cirurgicas
 Emergência - controverso
Esplenectomia






72% obtiveram remissão após esplenectomia
Aumento plaquetário dentro de 2 semanas
Não definido indicações precisas e tempo ideal
Risco operatório de sangramento
Infecções pós operatórias principalmente em < 5 anos
Risco de morte 1: 1000 ano
Esplenectomia
 Profilaxia pré operatória
 Imunização 2 semanas antes
• H. influenzae B
• Pneumococo
• meningococo
 CE e/ou IVI
 Plaquetas > 50 000
 Pós operatório
 Penicilina profilática até 2 anos pós esplenectomia
Falha pós Esplenectomia
 Azatioprina
 Imunossupressor
 Mais efetiva, mais usada
 2-3mg/Kg/d por 6 meses
 Pode ser usada com predinisona
 Ciclofosfamida
 Resposta similar a azatioprina
 EC: mielossupressão, cistite hemorrágica, risco de neoplasia, alopécia,
teratogenicidade
PTI Refratária
 Danazol
 Efeitos virilizantes
 Adolescentes e mulheres
 Alcalóides da vinca (vincristina e vinblastina)
 Inibe tubulina (interrompe divisão celular)
 Resposta não estabelecida em crianças
 Ec: neuropatia, alopécia, mielossupressão, segunda neoplasia
PTI Refratária
 Interferon alfa
 Mecanismo incerto
 EC: neutropenia, doenças autoimunes
 Ciclosporina
 Potente imunossupressor, inibe linfocito T
 Ec: HAS, insuficiencia renal e hepatica, linfoma
Tratamentos alternativos
 Rituximab
 Anticorpo monoclonal anti- CD20
 Tratamento da PTI primária e secundária
 Dose 375mg/m2/semana 4 doses
 EC: febre, cefaléia, hipotensão
 30% de remissão




Colchicina
Acido ascórbico
Plasmaférese
Dapsona
Curr Opin Hematol 2007 14;526-534