ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA DA
OSTEOPOROSE NA PÓS
MENOPAUSA
Felipe Welling Lorentz
Internato de Ginecologia e Obstetrícia
DEFINIÇÃO
Doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa
massa óssea, deteriorização da microarquiquetura do
tecido ósseo, causando fragilidade óssea e aumento no
risco de fraturas.
 Osteoclastos:



promovem reabsorção óssea, estimulando a produção de
ácido e enzimas que dissolvem a parte mineral óssea e
proteínas.
Osteoblastos:

promovem formação óssea através da criação de uma matriz
proteica consistindo principalmente de colágeno, que é
logo calcificada resultando em osso mineralizado.
The North American Menopause Society.
Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
EPIDEMIOLOGIA


13 a 18% das mulheres brancas americanas com 50 anos ou
mais têm osteosporose no quadril, definido pela DMO femoral
≤ -2,5 (T-escore);
Risco de fratura de quadril
17% caucasianas
14% hispânicas
6% africanas
J Bone Miner Res 1997;12:1761-1768.

Prevalência das osteosporose: 4% 50-59 anos
52% > 80 anos
Osteoporos Int 1998;8:468-489.
EPIDEMIOLOGIA
Responsável por 90% das fraturas de quadril e coluna
em mulheres brancas americanas de 65 a 84 anos;
 Mulheres de 50 anos têm 40% de chance de apresentar
fratura osteoporótica no resto da vida.

J Bone Miner Res 1992;7:1005-1010.
Arq Bras Endocrinol Metab vol.54 no.2 São Paulo Mar. 2010
FISIOPATOLOGIA



Desequilíbrio entre a reabsorção e formação óssea, o
que aumenta o risco de fratura devido a perda de
massa óssea;
A menopausa está associada com uma rápida perda
óssea em poucos anos
baixos níveis de 17β –
estradiol circulante;
O estrogênio deixa de inibir a rebsorção óssea sem um
aumento compensatório da formação óssea.
Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
FISIOPATOLOGIA
Osteoporos Int 1997: 7 Suppl 3 68-72
Obstet Gynecol 1988: 12s-17s
QUEM INVESTIGAR?

DMO deverá ser medido nas seguintes populações:
Todas as mulheres com idade acima de 65 anos, independentemente
dos fatores de risco clínico;
 Mulheres pós-menopáusicas com outras causas de perda óssea (por
exemplo, uso de esteróides, hiperparatiroidismo), independente da
idade;
 Mulheres pós-menopáusicas com 50 anos e fatores de risco adicionais;
 Mulheres pós-menopáusicas com uma fratura por fragilidade (queda
da própria altura).


Como acompanhar?
Sem tratamento: repetir o exame em 2 - 5 anos (perda óssea
geralmente não ultrapassa 0,5 no T-escore em 5 anos);
 Em tratamento: DMO não dará informações úteis em menos de 1 ano
de tratamento.

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
TABLE 1. Risk factors for osteoporotic fracture
used in FRAX A
Age (50 to 90 years)
Sex
Weight*
Height *
Low femoral neck BMD
Prior fragility fracture
Parental history of hip fracture
Current tobacco smoking
Long-term use of glucocorticoids
Rheumatoid arthritis
Other causes of secondary osteoporosis
Alcohol intake
*Body mass index is automatically computed from height and weight.
Adapted from World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic
Bone Diseases.
WHO Fracture Risk Assessment Tool. 2009
COMO DIAGNOSTICAR?

Clínico:


É sugerido após a ocorrência de uma fratura
atraumática ou queda da própria altura;
Imagem:
A densitometria óssea de quadril e vértebras é o
método padrão ouro;
 T-escore ≤ -2,5 (comparação com a DMO de adultos
jovens normais de 25-45 anos do mesmo sexo).

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
DENSITOMETRIA ÓSSEA
QUEM TRATAR?
Toda mulher na pós menopausa com uma fratura
vertebral ou de quadril osteoporótica;
 DMO consistente com osteoporose: T-escore ≤ -2,5
na coluna vertebral, colo femoral ou região de
quadril;
 T-escore entre -1,0 e -2,5 com um risco em 10
anos de fratura osteoporótica maior (coluna,
quadril, ombro ou punho) de pelo menos 20%, ou
de fratura de quadril de pelo menos 3% segundo o
cálculo FRAX.

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
ABORDAGEM INICIAL

Exercícios balanceados:


Levantamento de peso;
Alongamento;
Evitar o uso do álcool;
 Cessar o hábito de fumar;
 Reposição de algumas carências vitamínicas;
 Suplementação proteica:


Mulheres com mais de 75 anos minimiza a perda óssea;
Nutrição adequada;
 Prevenção das quedas:

Exercícios;
 Ajuste das medicações;

Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Cálcio e Vitamina D:
1000-1500mg/dia de Cálcio iônico em mulheres na pós
menopausa;
 800-1000 UI/ dia de vitamina D em mulheres com mais de 65
anos;
 2 metanálises comprovam a redução das fraturas não
vertebrais em mulheres na pós menopausa.

1. JAMA 293:2257–2264
2. J Clin Endocrinol Metab 92:1415–1423
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL:


Não é mais recomendada como primeira linha de tratamento;
(WHI)
Uso prolongado de TRH em mulheres idosas aumenta o risco de
neoplasia de mama, TEV e AVE.
JAMA 288:321–333.

Tibolona:
 Melhora humor e libido;
 ECR mostrou reduzir o risco de fraturas vertebrais, não
vertebrais, diminuição do risco de CA de mama invasivo e CA
de cólon;
 Entretanto, aumentou incidência de AVE.
N Engl J Med 359:697–708

Não deve ser prescrito em mulheres que não apresentam
sintomas da menopausa.
SERMS

Raloxifeno 60mg/dia:
2 anos de acompanhamento: melhorou a DMO em coluna
lombar (1,6%) e colo de fêmur (1,2%);
 3 anos de acompanhamento: aumento da DMO em coluna
(2,6%) e colo de fêmur (2,1%);
 Neste mesmo estudo redução de fraturas vertebrais em 55%;
→ Redução de CA de mama invasivo em 76% (3 anos) e 72% (4
anos);
→ Aumento pouco significativo de TEV;
→ Aumento pouco significativo de AVE em mulheres de alto
risco ;

N Engl J Med 1997;337:1641-1647.
JAMA 1999;282:637-645.
Obstet Gynecol 2004;104:837-844.
Am J Med 2009;122:754-761.
BIFOSFONATOS


Inibem a atividade dos osteoclastos e diminuem sua
sobrevida e função, promovendo diminuição da reabsorção
óssea;
Antes de iniciar terapia:
Causas secundárias p/ a perda da massa óssea;
 Mulheres com Ca sérico baixo;
 Clearence de Creatinina < 30mL/min;



Aumentam significativamente a DMO na coluna e quadril
dose-dependente;
Em mulheres com osteoporose, bifosfonatos reduziram o
risco de fraturas vertebrais em 40-70%, e de fraturas não
vertebrais em cerca de 30%.
Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:253-271.
Am J Epidemiol 2003;158:1132-1138.
BIFOSFONATOS

Apresentações principais:
 Alendronato:
70mg/semana;
 Risedronato:
75mg – 1 comp. 2 dias consecutivos ou 1 comp. 150mg 1
vez ao mês;
 Ibandronato:
infusão EV 3mg/dose a cada 3 meses;
 Ácido
Zoledrônico: infusão de 5mg EV lentamente (~15minutos)
anualmente.

Efeitos adversos:
 Irritação
 Tomar
esofágica e gástrica, alguns casos de úlcera;
comprimido em jejum, aguardar de 30-60 min para o desjejum;
 Contraindicado
para mulheres com alteração da motilidade esofágica ou
que não conseguem se manter em ortostase ou sentadas durante esses
30-60 min.
Menopause, Vol. 17, No. 1, 2010
BIFOSFONATOS

Quando usados por mais de 5 anos, principalmente
alendronato, pode gerar microfraturas na diáfise de
ossos longos?

2 recentes estudos histológicos não mostraram aumento das
microfraturas em pacientes que receberam alendronato por
mais de 5 anos;
J Bone Miner Res 22:1502–1509
Bone 41:378–38

Estudo epidemiológico recente mostrou que as fraturas
parecem estar mais relacionadas com a própria osteoporose
do que com os bifosfonatos;
J Bone Miner Res 24:1095–1102

Outros estudos defendem tal hipótese.
New Engl J Med 358:1304–1306
J Orthop Trauma 22:346–350
PTH RECOMBINANTE

Teriparatide (PTH 1-34):





Aprovado nos EUA e Canadá para mulheres com alto risco
de fratura;
Aumenta formação óssea, aumentando a DMO;
Em 20 meses de tratamento com 20μg/dia: aumentou a DMO
da coluna em 8,6% e colo femoral em 3,5%;
Diminuição significativa da incidência de novas fraturas
vertebrais e não vertebrais;
Não administrar em mulheres com hipercalcemia, metástase
óssea, e não mais que 24 meses.
J Bone Miner Res 2001;16:1846-1853.
Lancet 1997;350:550-555.
N Engl J Med 2001;344:1434-1441
NOVAS TERAPIAS PROMISSORAS
Ranelato de estrôncio
 SERMs (basedoxifeno e lasoxifeno)
 PTH 1-84
 Desonumab
 Inibidor de catepsina K
 Odanacatib
 Calcitonina oral

Osteoporos Int (2010) 21:1657–1680
NOVAS TERAPIAS PROMISSORAS

Ranelato de Estrôncio:

Amplo ECR na Europa e Austrália, end-point: fraturas
vertebrais
Aumento da densidade óssea na coluna em 14% e colo femoral em
8%;
→ Risco de fraturas caiu 49% em 1 ano e 41% em 3 anos.
→
N Engl J Med 2004;350:459-468.

Outro ECR, end-point: fraturas não vertebrais
Redução de 16%;
→ Mulheres com alto risco (>74 anos, T-escore <2,4), redução de 36%
em fraturas de quadril.
→
J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816-2822.

Efeitos adversos: náuseas, diarréia (geralmente resolvem
em 3 meses) e TEV.
NOVOS SERMS (MODULADOR SELETIVO
DO RECEPTOR DE ESTROGÊNIO)

Basedoxifeno:


ECR, 6847 pacientes, 20-40mg/dia
→ Reduziu fraturas vertebrais (42% e 37%);
→ Sem efeitos sobre as demais fraturas;
→ Aumento dos sint. Vasomotores, TEVs e cãimbras.
Lasoxifeno:

J Bone Miner Res 2008;23:1923-1934.
ECR, fase 3, 8556 pacientes, 0,25-0,5mg/dia
→ Diminuição das fraturas vertebrais (31% e 42%);
→ 0,5mg também reduziu as fraturas não vertebrais em 22%;
→ Diminuição do CA de mama invasivo;
→ Aumento de TEV.
Menopause 2006;13:377-386.
PTH 1-84

Injeção SC diária de 100μg;

Ensaio clínico randomizado com 2532 pacientes:
Aumentou DMO da coluna em 6,9%;
quadril em 2,1%;
 Risco de fraturas vertebrais diminuiram 58%;
 Hipercalemia e hipercalciúria.

Ann Intern Med 2007;146:326-339.
DESONUMAB



Anticorpo monoclonal humano para o ligante do ativador do
receptor do fator nuclear kappa-B (RANKL) – essencial
para diferenciação, ativação e sobrevida dos osteoclastos;
Injeção SC de 6/6 meses;
Mulheres com baixa DMO obtiveram aumento da DMO em
vários sítios ósseos similares ou um pouco melhores quando
comparados ao alendronato 70mg/semana.
N Engl J Med 2006;354:821-831.

ECR, fase 3, 7808 pacientes:
 Reduziu fraturas vertebrais em 68%, quadril 40% e
fraturas fora da coluna em 20%;
 Infecções de pele mais comum quando comparado ao
placebo.
N Engl J Med 2009;361:756-765.
INIBIDOR DE CATEPSINA K

Protease lisossomal muito expressa no
osteoclasto:
Papel importante na degradação do colágeno ósseo;
 Parecem diminuir a reabsorção, sem reduzir
substancialmente a formação óssea;
 Aumento significativo da DMO.


Odanacatib:
Inibidor da catepsina K bastante seletivo não
lisossomotrópico;
 Atua de maneira semelhante.

Osteoporos Int (2010) 21:1657–1680
CONCLUSÃO
A importância da osteoporose cresce cada vez
mais nos dias de hoje;
 A abordagem hoje baseia-se na terapia
comportamental, reposição de Cálcio e vitamina
D e, na maioria dos casos, uso de bifosfonatos:


São necessários estudos controlados com o intuito de
verificar a segurança por períodos > 5 anos;
Muitas opções estão surgindo no mercado e
muitos estudos estão em desenvolvimento;
 A terapia deverá ser individualizada para cada
paciente, analisando os riscos e benefícios.

QUESTÕES
1. SUS – BA 2011
Mulher, 57 anos, branca, IMC:19, menopausada há 5 anos,
sem TH e sem sintomas climatéricos, apresenta queixa de
dor lombar. A densitometria óssea evidenciou T score de
coluna lombar: - 3 DP. Nesse caso, a melhor condução é:
A)
B)
C)
D)
E)
Orientar dieta rica em cálcio.
Prescrever terapia hormonal da menopausa.
Expectar e solicitar nova DMO após 6 meses.
Prescrever carbonato de cálcio.
Precrever alendronato de sódio.
QUESTÕES
2. HRMS – MS 2011

A)
B)
C)
D)
E)
Assinale a alternativa correta quanto à osteoporose:
O diagnóstico de osteoporose é feito com anamnese, dosagem de cálcio sérico e
raio-x de coluna lombar e fêmur.
A fisiopatologia é basicamente aumento da remodelação óssea com diminuição
da reabsorção, em pacientes com disfunção da mineralização óssea.
A OMS define osteoporose como uma condição na qual a densidade mineral
óssea é inferior a – 1,0 DP do T-score.
Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose temos:
mulheres com menopausa tardia, homens acima dos 65 anos, alimentação
pobre em leite e derivados; tabagismo e sedentarismo.
A osteoporose pode ter causas secundárias como: anorexia nervosa,
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, diabetes mellitus, cirrose biliar
primária, mieloma múltiplo, síndrome de Marfan, uso crônico de corticóides e
artrite reumatóide, entre outras.
QUESTÕES
3. Hospital Sirio Libanês-SP 2007
Constituem fatores de risco para osteoporose, exceto:
A)
B)
C)
D)
E)
Raça branca e baixa estatura.
História familiar de osteoporose.
Uso prolongado de corticóide.
Mulheres com baixo peso e tabagistas.
Mulheres obesas.
OBRIGADO
4. HAC – PR 2011
Paciente feminina, de 60 anos, realizou densitometria
óssea que evidenciou osteoporose. Qual dos fatores
abaixo não é de risco para osteoporose?
A)
B)
C)
D)
E)
Uso crônico de heparina.
Uso crônico de glicocorticóides.
Hiperprolactinemia.
Hipotireoidismo.
Gastrectomia subtotal.