SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE RONDÔNIA
CRF/ RO
Porto Velho/RO: Rua Rafael Vaz e Silva, 2553, Liberdade CEP 78.904-120 (69) 3224.2484/3221.5962 [email protected]
Site: www.crf-ro.org.br
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ILMO. SENHOR
PRESIDENTE DO CRF-RO
REQUERIMENTO FIRMAS
Razão Social: _________________________________________________________________________
Nome Fantasia: _______________________________________CNPJ: ___________________________
Responsável Técnico: ______________________________________Inscrição CRF n°______________
Endereço: ____________________________________________________ n°_____________________
Bairro/Distrito: _____________________________________Município: _________________________
CEP: _____________________Fone:______________________Fax:____________________________
E-Mail: ___________________________________Nome do Contato: ___________________________
PELO PRESENTE VEM REQUERER
[ ] Inscrição de Firma;
[ ] Baixa de Firma;
[ ] Alteração de Endereço;
[ ] Alteração de Nome Fantasia;
[ ] Alteração de Razão Social;
[ ] Levantamento de Débitos;
[ ] Alteração de Responsável Técnico da firma:_________________________;
[ ] 2° via de Documentos: __________________________________________;
[ ] Outros Pedidos: ________________________________________________
_______________________________________________________________;
NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO
Porto Velho/RO, ___de ________________de _____ .
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Assinatura do Responsável Legal