Oximetria de pulso
na Emergência médica
Emerg Med Clin N AM 26 (2008) 869-879
emed.theclinics.com
INTRODUÇÃO E HISTÓRICO
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Década 30-40: tentativas de desenvolver oxímetros não invasivos
Em 1945 primeira descrição da incapacidade de reconhecer a
hipoxemia baseado na presença de cianose
Início da década de 70 houve significante progresso no
desenvolvimento de oxímetro Confiável, Portátil e Acessível para
monitorizarão não-invasiva, sendo rapidamente difundido e aceito
no cenário clínico.
“ O quinto sinal vital”
“...indiscutivelmente, o maior avanço na monitorização do paciente
desde o eletrocardiograma”
PRINCÍPIOS
Cianose clínica é evidente a partir de Hb Dessaturada mínima de 5g/100ml.
Neste nível a Sat O2 é aproximadamente 80%.
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Correlação da SatO2 e PaO2:
Para uma SatO2 acima de 90% geralmente PaO2= 75mmHg, entretanto, uma
SatO2 de 80% a PaO2 encontra-se abaixo de 50mmHg
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Princípios
FUNCIONAMENTO BÁSICO DO OXÍMETRO:
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1-) Lei de Beer-Lambert:
A absorbância de uma substância de uma solução está ligada a intensidade de
luz transmitida através da solução
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2-) Emissão de 2 luzes
Hemoglobina Saturada = “vermelha” Absorção no vermelho = 660nm
Hemoglobina dessaturada = “azul” Absorção no infravermelho = 940nm
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3-) Distância entre emissor e detector do oxímetro e obstáculos do meio
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Aplicações na Emergência
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Pré-hospitalar:
A oximetria de pulso apresentou a mesma acurácia quando comparada com a
Saturação de amostras de sangue arterial, mais especificamente quando
SatO2 maior ou igual a 88%. Também demonstrou excelente correlação
entre FC pelo pulso do oxímetro e o EEG.
A Sensibilidade de um médico reconhecer em uma ambulância a Hipóxia,
clinicamente, em um paciente adulto com queixas graves foi de apenas 28%.
E mesmo quando oxigênio era ofertado muitos pacientes permaneciam
hipoxêmicos.
OXIMETRIA DE PULSO: RECONHECER HIPOXEMIA E GUIAR OXIGENIOTERAPIA
Durante RSI (Sequência rápida de intubação) há dessaturação frequente e
muitas vezes bradcardia não percebidas pela pessoa que realiza o
procedimento.
A Saturação de O2 prévia a tentativa de intubação foi preditiva de qual paciente
apresentaria dessaturação. Portanto a atenção à oximetria e a préoxigenação são estratégias muito importantes para a RSI
Aplicações na Emergência
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Uso na triagem de pacientes:
Melhora o reconhecimento da hipoxemia, o cuidado torna-se mais eficiente,
apropriado e rapidamente instituido. O fato de ser não invasivo permite
rápido, indolor e acurada avaliação de muitos pacientes.
No paciente pediátrico a avaliação clínica também é falha e a oximetria de
pulso apresentou impacto principalmente na mudança da posição do
paciente que aguardava o atendimento. O desconforto respiratório como
preditor de hipóxia tinha sensibilidade de apenas 74%.
Os pacientes adultos e geriátricos tiveram os mesmos benefícios com a
inclusão do uso do Oxímetro durante a triagem
Aplicações na Emergência
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Cuidado do paciente crítico:
Oxímetria de pulso contínua é cuidado padrão em CTI e tem ajudado também
em pacientes na Unidade de Emergência.
Pacientes intubados e recebendo VM necessitam de monitorização contínua
independente do local em que se encontra no hospital.
Alteração da SatO2 é um sinal sensível e confiável de complicação do paciente.
Em pacientes adultos e com desconforto respiratório a oximetria contínua
detectou múltiplos episódios de hipoxemia não reconhecida clinicamente,
além de episódios durante procedimentos(IOT, aspiração).
Oxímetria de pulso contínua mostrou diminuição da frequência e duração de
hipoxemia durante tentativas de IOT na emergência
Houve diminuição também do uso de gasometria arterial (ABG)
Aplicações na Emergência
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Cuidado do paciente crítico:
A oximetria pode ser menos propensa ao erro e mais acurada na avaliação da
oxigenação em pacientes com doença cardiopulmonar quando comparada
com a ABG.
ABG necessita de medida por técnica correta. Além do mais, a dor associada
com o procedimento pode causar uma mudança no padrão respiratório do
paciente e um aumento no esforço respiratório, causando aumento da
oxigenação transitória.
A oximetria de pulso também pode ser usada para monitorizar se as
intervenções durante a ressuscitação cardiopulmonar estão adequada.
Compressões torácicas de alta qualidade geralmente produzem excelentes
traçados de pulso. Em uma avaliação crítica houve benefício no manejo da
parada respiratória mas foi menos útil durante as compressões torácicas
externas. Entretanto a avaliação da oximetria de pulso modificou
significativamente o manejo de 7 em 20 pacientes. 5 destes pacientes
sobreviveram
Aplicações na Emergência
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Avaliãção do paciente:
Oxímetros que possuem em sua tela formatos de onda podem ser usados para
aferição da PA sistólica.
O formato de onda também pode ser útil para detectar derrame pericárdico em
crianças e avaliar o grau de obstrução da via aérea em pacientes com asma
através do reconhecimento do pulso paradoxal.
Apoiar o desenvolvimento da monitorização do pulso paradoxal pode conduzir a
melhoria na avaliação e tratamento de paciente com asma na emêrgencia.
Oxímetro mostrou ser preditivo de presença de pneumonia em idosos. Uma
SatO2 menor que 94% teve sensibilidade de 80% e especificidade de 91%
com valor preditivo positivo(VPP) de 95%. Mais impressionante foi que a
queda de 3% na SatO2 basal do paciente apresentou VPP de 100% para
pneumonia. Em crianças mostrou ser preditivo de falha no tratamento de
pneumonias graves.
Crianças com SatO2 menor que 90-92% tem VPP para exacerbação grave.
No adulto a insuficiência respiratória ocorreu raramente quando SatO2 > 92% e
acima deste nível a necessidade de monitorização por ABG pode ser evitada.
Aplicações na Emergência
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Sedação e Analgesia:
Oximetria de pulso é mandatória na rotina de monitorização de pacientes que
serão submetidos a analgesia ou sedação. Entretanto o mais importante
“monitor” do paciente é alguém que acompanhe a variação dos sinais vitais.
Limitações e Complicações
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Um estudo mostrou que menos que 50% dos médicos sabiam que o
movimento e arritmias poderiam a leitura do oxímetro de pulso.
É IMPORTANTE LEMBRAR QUE O OXÍMETRO APENAS REVELA O ESTADO
DE OXIGENAÇÃO DO PACIENTE. NÃO PROMOVE NENHUMA INFORMAÇÃO
QUANTO A VENTILAÇÃO, NÍVEL DE CO2 OU CONDIÇÃO ACIDO-BÁSICA.
Especificamente, quando o paciente está recebendo O2, ele pode
apresentar SatO2 normal mas apresentar insuficiência respiratória com
hipercapnia e acidose respiratória.
Fatores físicos, fisiológicos e substâncias que alteram a absorção o
transmissão da luz.
Limitações e Complicações
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Fatores Físicos:
Depende da transmissão e variação da quantidade da luz transmitida.
Um pulso inadequado causando baixa perfusão resulta em um sinal inadequado.
Exemplo: HIPOTENSÃO(PAS < 80mmHg) , HIPOTERMIA, VASOCONSTRICÇÃO.
Geralmente, apresenta valores falsamente baixos nestes casos.
Deve-se considerar o valor mostrado pelo oxímetro quando há boa qualidade do
traçado do pulso no monitor. Idealmente um pulso com entalhe dicrótico.
Movimento
Em ambiente com luminosidade excessiva a SatO2 tende a ficar em torno de
85%. Falsamente baixo
Se a luz do oxímetro não encontrar um meio para se propagar, ou estiver mal
posicionado, pode ocorrer o “efeito penumbra” com uma SatO2 < 80%
Limitações e Complicações
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Fatores Fisiológico:
O principal fator é a curva de dissociação da hemoglobina.
Pelo fato da curva de dissociação ser em formato sigmoidal, uma alta PaO2
resultará em pequenas mudanças da SatO2. Este é o principal fator do
oxímetro não ser ideal para monitorizar pacientes em quem a hiperoxia é o
maior interesse
Limitações e Complicações
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Substâncias que interferem na oximetria:
Coloração da pele: Leituras com variação da SatO2 maior que 4% comparados com
a medida real, foram encontrados em 27% em negros e 11% em brancos.
Corantes endovenosos (Ex: Azul de metileno) causam falsos baixos níveis de SatO2
Oxímetros antigos tendiam a sofrer interferência de unhas pintadas com esmalte.
Entretanto, novos estudos mostraram que mesmos unhas pintadas com as
cores que mais afetavam a acurácia das leituras ( preto, roxo, azul escuro), não
afetaram o suficiente para ser significante clinicamente.
A investigação também mostrou que rodar o sensor em 90º não eliminava
completamente o erro de mensuração. Apesar destes achados os investigadores
declaram que a remoção da pintura da unha pode ser útil em alguns caso.
Limitações e Complicações
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Hemoglobinopatias:
A Hb Fetal não altera a oximetria de pulso
Pacientes com anemia falciforme, geralmente, tem leituras similares a
pacientes com hemoglobinas normais. Entretanto, há relatos de leituras
falsamente altas e baixas nesses pacientes.
Pacientes falciformes tem um risco significante de complicações pulmonares
ameaçadoras a vida. Nesta população dados da oximetria são
extremamente importantes.
Na prática: Obter o valor da SatO2 quando o paciente estiver bem. Anotar em
prontuários, e tornar ciente os familiares e o paciente deste valor.
Mudanças significantes do valor basal devem ser agressivamente tratadas, no
sentido de encontrar a etiologia e promover suporte de O2 para diminuir
adicionais complicações
Limitações e Complicações
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Carboxihemoglobina:
Monóxido de carbono (CO) + Hemoglobina = COHb
COHb absorve a luz no comprimento de onda de 660nm, quase idêntica a
Hemoglobina Saturada, levando a uma superestimação da verdadeira
SatO2, exceto em casos de níveis extremos de COHb.
Em pacientes com intoxicação suspeita, conhecida ou possível por CO é
importante medir diretamente os níveis de CO e Oxihemoglobina
Limitações e Complicações
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Metahemoglobina:
MetaHemoglobina(MeHb): Fe +2------ Fe+3 na hemoglobina
A MeHb absorve a luz igualmente em ambos comprimentos de onda usados
como padrão no oxímetro de pulso (660nm e 940nm).
Na presença da MeHb os níveis da SatO2 podem reduzir um pouco no início,
mas na realidade há uma superestimação do valor de SaO2.
Quando a MeHb atinge um nível de 30-35% a relação de absorbância atinge
um platô de aproximadamente 1 e o processador calcula a SatO2 = 85%
Limitações e Complicações
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COHb e MeHb:
Um novo oxímetro com leitura de 8 comprimentos de ondas que está sendo
introduzido parece aferir, adequadamente, os níveis tanto a COHb e a MeHb
Limitações e Complicações
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Complicações:
Uma normal SatO2 proporciona ao médico uma falsa sensação de segurança
Lesões digitais quando há uso contínuo, principalmente em pacientes
hipoperfundidos ou em uso de vasopressores
Queimaduras em pacientes submetidos a RNM em uso do oxímetro
Novas tecnologias
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Tornando-se menores, iluminados e baratos
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Melhores para medir níveis de COHb e MeHb
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Oxímetros que não dependem da transmissão mas do
reflexo da luz
Sumário
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Comum na prática médica
não invasivo, segura, indolor, relativamente barato
Informação valiosa e rápida
Pode ser utilizado em qualquer ambiente
O médico precisa ter conhecimento do funcionamento do
aparelho e nunca esquecer da avaliação clínica do
paciente no leito