INFECÇÕES PULMONARES NO
IMUNOCOMPROMETIDO NÃO SIDA
PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Rodney Frare e Silva
Professor Adjunto Pneumologia UFPR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
Importância do Tipo de Infiltrado
DIFUSO
Viral
Família Herpes
Respiratórios
PPC
Aspergillus
S. Pneumonia Idiopática
Edema Pulmonar
NODULAR(FOCAL)
Bactéria
Aspergillus
Nocardia
Mycobacteria
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com
Alteração Radiológica
Infiltrado Pulmonar
Difuso
Focal
Afastar edema
(diurético?)
TAC
alveolar / sinal do halo
LBA (1)
TAC
intersticial / alveolar
Antibiótico de amplo espectro/anfo B
SIM
Continuar Tratamento
LBA
Diagnóstico
Não diagnóstico
Tratamento
Repetir LBA + Bx TB
Diagnóstico
Não Diagnóstico
Tratamento
Tratamento Empírico
(Considerar BX CA)
NÃO
LBA (2)
Bx
PAF
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Procedimentos Diagnósticos para Infecções em
Pacientes Imunocomprometidos
Tipo de Infecção
Diagnóstico
Sangue
Bactéria
Exame
Escarro
LBA
Hemocultura - PCR
Gram-Ziehl
Direto+cultura+PCR
Vírus
ANF
LBA + BxTB
Sangue
Imunofluorêscencia
Culturas virais
Shell vial – PCR
Fungos
LBA/BxTB
Escarro induzido
PAF
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi,
encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue
de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com
calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120
bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar
ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta
pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com
3 segmentados em 10 células contadas.Raio X
de Tórax Normal.
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
NEUTROPENIA FEBRIL
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
HEMOCULTURA
 Realização obrigatória
A1
 Positividade máxima 30%
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
LBA

Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais
 Inferior a Biopsia a céu aberto
Ellis et al
Scand J Inf Dis 1995
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal
 Todos os pacientes devem fazer
 50% de melhora no rendimento
 Ganho de 5 dias na identificação da lesão
Heussel,CP et al
J Clin Oncol 1999
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM
PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE
IMUNODEPRIMIDO
 Antigenemia
 LBA
 PCR (tempo real)
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
Antigenemia
A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
Positiva 10 dias antes
das culturas
Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
Lavado Broncoalveolar
Citologia
Imunofluorescência
Cultura viral de rotina
Cultura em shell vial
PCR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Citologia Imunofluorescência
Cultura
Shell vial
convencional
Sensibilidade
29%
(6/21)
59%
(13/22)
91%
(21/23)
96%
(22/23)
Especificidade
100%
100%
100%
100%
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
PCR real time em CMV
Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA
realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation
Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006
64 pctes 357 amostras
PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)
 PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias
 Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença
 Antigenemia positivou precocemente em 4/10
 PCR
positivou precocemente em 8/10
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Vírus
Total Trato Superior Trato Inferior
VSR
47
24(51%)
23(49%)
Parainfluenza
72
56(78%)
16(27%)
Influenza
21
19(90%)
2(10%)
Rinovírus
29
28(97%)
1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Pesquisa de antígeno para VSR por
imunofluorescencia indireta positiva
No lavado broncoalveolar ou
Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Pneumocystis jirovecii
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumocistose
Diferença (A-a)O2 Diagnóstico
M = 41mmHg (Kovacs)
LDH em 90%
(< especificidade)
Escarro induzido:
S= 55-95%
Qdo (-) LBA contribui com 50%
do dx
LBA 79-98%
LBA + Biópsia 94-100%
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Fatores Predisponentes
Lesões de mucosa
Corticosteróides
Neutropenia
Cateteres
Antibióticos de amplo espectro
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Diagnóstico
Padrão ouro: identificação histológica ou cultura
Sinal do Halo
Sinal de crescente aérea
PCR
Galactomannan (ELISA)
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Diagnóstico
PCR x Galactomannan (Gm)
109 pctes com Aspergilose invasiva
PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)
Costa C. J Clin Microbiol 20002
Diagnóstico Laboratorial de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
 (GM)
Polissacarídeo da parede celular
Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo
2003, EUA - Platelia ® teste ELISA
Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml
Debates no ponto de corte
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
 (GM)
O desempenho do teste depende de vários
fatores:
Taxa de crescimento do Aspergillus
Grau de angioinvasão
Presença ou ausência de anticorpos anti-Aspergillus
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
 (GM)
Dosagem de GM duas vezes por semana em um
paciente de risco para AI facilita o diagnóstico
precoce
Em mais de 2/3 a antigenemia precede os achados
radiológicos e microbiológicos em pelo menos 1
semana
Especificidade varia de 80 a 100%
Sulahian A, Value of antigen detection using an enzyme immunoassay in the diagnosis and prediction of invasive
aspergillosis in two adult and pediatric hematology units during a 4-year prospective study. Cancer 2001; 9:311–8.
Maertens J. Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic
stem cell transplant recipients. J Infect Dis 2002; 186:1297–306.
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
G (GM)
Falso positivo:
8 a 10% em adultos;
Primeiro mês após TMO
45% em crianças




Presença de GM no leite, comidas ricas em proteína, cereais
Primeiras duas semanas após terapia citoredutiva (translocação fúngica
durante a neutropenia)
Uso de Pip/tazo. Amoxi/clavulanato (reação cruzada Ac monoclonal EBA2)
Falso negativo:
Terapia Antifúngica
Doença Crônica Granulomatosa ( curso sub-agudo)
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
Galactomanana (GM) – Considerações
Conhecer as limitações do teste
Um exame negativo não afasta e um positivo
somente não confirma
Títulos aumentando-podem guiar início de terapia
Exame persistentemente negativo: procurar outra
etiologia
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Curitiba os aguarda em 2010