II CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃO
PORTO ALEGRE - 2010
PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM
IMUNOCOMPROMETIDOS
Rodney Frare e Silva
Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR
[email protected]
INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
OBJETIVOS
Ao final da aula cada aluno deverá ser capaz de:
Reconhecer a importância da – Imunidade humoral e celular ( L T)
Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas
infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo
Reconhecer as manifestações daTbc HIV (+) e Becegeite em IDCS
Saber investigar as infecções em lesões intersticiais e focais
Reconhecer a importância da antigenemia em CMV
Saber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR
Compreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o
diagnóstico em Pneumocistose
Identificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da
galacomanana em Aspergilose
Hospedeiro Imunocomprometido
MECANISMOS DE DEFESA
INFECÇÃO
Hospedeiro Imunocomprometido
NEUTROPENIA
Bactérias
Quimioterapia
Dças Mieloproliferativas
TMO
G(-)
Pseudomonas
Klebsiela
E. coli
Enterobacter
G(+) S. pneumoniae
S. viridans
S. aureus
Hospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B
Bactérias
Dças Linfoproliferativas
Quimioterapia
TMO
S. pneumoniae
H. influenzae
Gram (-)
Hospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T
Dças Linfoproliferativas
Quimioterapia
TMO
Tx órgãos sólidos
Corticosteróides
HIV/AIDS
Bactérias
Fungos
Vírus
Parasitas
Legionella, Nocardia
Micobacterias
Aspergilus, P. carinii,
Criptococcus, Coccidioides
Histoplasma
CMV, VSR, VZV, HSV
Toxoplasma,
S. stercoralis
Imunodepressão
IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
Cancer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Medula Óssea
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânia ( Diabete – Álcool etc)
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Agressiva para identificar etiologia
 A demora tem como consequência > mortalidade
 Broncoscopia permite identificação ou exclusão de
infecção
 TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Hemoptise
Aspergillus
TEP
Hemorragia alveolar
Rinite/sinusite
Virose respiratoria
Aspergillus
DECH
CMV
Mucosite grave
Bacteria anaerobia
Atrito pleural
Aspergillus
TEP
Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com
Alteração Radiológica
Infiltrado Pulmonar
Difuso
Focal
Afastar edema
(diurético?)
TAC
alveolar / sinal do halo
LBA (1)
TAC
intersticial / alveolar
Antibiótico de amplo espectro/anfo B
SIM
Continuar Tratamento
LBA
Diagnóstico
Não diagnóstico
Tratamento
Repetir LBA + Bx TB
Diagnóstico
Não Diagnóstico
Tratamento
Tratamento Empírico
(Considerar BX CA)
NÃO
LBA (2)
Bx
PAF
Procedimentos Diagnósticos para
Infecções em Pacientes
Imunocomprometidos
Tipo de Infecção
Diagnóstico
Sangue
Bactéria
Exame
Escarro
LBA
Hemocultura - PCR
Gram-Ziehl
Direto+cultura+PCR
Vírus
ANF
LBA + BxTB
Sangue
Imunofluorêscencia
Culturas virais
Shell vial – PCR
Fungos
LBA/BxTB
Escarro induzido
PAF - Galactomanana
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Direto/Cultura
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Febre – neutropenia – Raio X normal
 Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem
5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi,
encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de
cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e
tosse seca.
Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm;
Sat O2: 94% em ar ambiente.
Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal.
Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10
células contadas.
Raio X de Tórax Normal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
NEUTROPENIA FEBRIL
Neutropenia Febril
CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Neutropenia Febril
HEMOCULTURA
 Realização obrigatória A1
 Positividade máxima 30%
Neutropenia Febril
LBA
 Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais
 Inferior a Biopsia a céu aberto
Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995
Neutropenia Febril
TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal
 Todos os pacientes devem fazer
 50% de melhora no rendimento
 Ganho de 5 dias na identificação da lesão
Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999
Neutropenia Febril
CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Cefepima / Meropenem
? Vancomicina
CASO CLÍNICO
Feminina, 39 anos , parda, viúva( parceiro falecido por
AIDS), consulta por febre alta há 1 mês, vespertina, com
sudorese noturna profusa. Há 10 dias com tosse e
expectoração mucopiosanguinolenta + dor pleurítica à
esquerda.História de tabagismo 20 anos/maço.
Ao exame: mucosas descoradas ++/4 ; lesões de psoríase
generalizada À ausculta : estertores crepitantes no 1/3
médio esq.Abd: hepatoesplenomegalia dolorosa.
Hemograma: Ht: 28% leuc:4.700/mm3 linfócitos:18% eosinófilos:9%
Gasometria: pO2: 90 mmHg – pCO2:28 mmHg Sat 96%
Teste anti HIV: Positivo
Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa
PPD: não reator
Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e
Fungos
Culturas em andamento
Exames de imagem:
CASO CLÍNICO
Quanto à conduta, pergunta-se:
A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?
B) Seria correto iniciar tratamento empírico?
C) Seria correto indicar quimioterapia?
D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?
A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?
Rendimento da cultura de escarro na comparação de um
sistema de diagnóstico automatizado com o meio de
Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose
pulmonar
Almeida EA et al JBP 2005 –231
N:844 amostras
L-J 34,7% (+)
S A 37,1% (+)
Tempo positividade: L-J: 34,7 d
S A: 10,5 d
B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC?
Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade
dos exames microbiológicos e e a imagem com aspecto tumoral em
paciente imunodeprimido colocam em cheque esta alternativa.
C) Seria correto indicar quimioterapia?
Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o
diagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçada
D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?
Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou
infecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesão
tumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhor
meio para o diagnóstico
Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo
granulomatoso crônico com necrose caseosa
e presença de BAAR
Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in
Brazil:analysis of 92 cases
Cury PM Pathol Res Pract 2003;199
Tuberculose: 25
Pneumocistose:16
CMV:
17
Toxoplasmose: 8
Inf Candida:
12
Histoplasmose: 5
Criptococose: 4
Blastomicose: 1
Indicadores sugestivos de Infecção
HIV em pacientes portadores de TBC
 Imagens radiológicas atípicas
 PPD negativo
 Linfadenopatia generalizada
 Candidíase oral
 Tuberculose extra pulmonar
 Situação de risco para contágio por HIV
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
TUBERCULOSE
Câncer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Célula Tronco Hematopoiética
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)
Imunodepressão e Tuberculose
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Pode cursar sem febre
Localização da lesão costuma ser atípica
Menor frequência de cavitação
Maior chance de adenopatia
Maior chance de doença disseminada
Má resposta terapêutica
Maior mortalidade
CASO CLÍNICO
BAAR ++
Tuberculose apresentação atípica
Tuberculose apresentação atípica
Adenomegalia hilar
Imunodepressão e Tuberculose
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
Câncer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Célula Tronco Hematopoiética
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)
Imunodepressão e Tuberculose
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
Câncer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Célula Tronco Hematopoiética
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)
Tuberculose e IDCS
BECEGEITE EM PACIENTES SUBMETIDOS A TMO
Trabalho Brasileiro multicêntrico
Instituto de Oncologia Pediátrica São Paulo SP
Serviço de TMO HC Curitiba PR
23 TMO em IDCS 9 ptes com Infecção M bovis disseminada
Média de Idade no TMO 14 meses (5-39)
A cicatriz vacinal produziu lesão cutânea proeminente que ulcerou e
drenou após a pega
Aumento de vol LN axilar, reroperitoneal e hepatoesplenomegalia
Tratamento com 5 drogas: SM; INH;RMP;ETB;CIPRO;AZI;CLAR
1-2 anos até recuperação imunológica
6 pacientes vivos 0,5a 11anos pos TMO
TUBERCULOSEE E IDCS
Ident
GBS(M)
Idade no TMO Carateristicas
10 m
BSF(M)
15 m
ASR(M)
ECS(F)
24 m
14 m
GFC(M)
39 m
LLC(F)
GAC(M)
14 m
12 m
TVVM(M) 7 m
AO(F)
5m
Ferida vac;dedo
Ind pulm;ErNod
osteomielite
Ferida vac; PNM
pele, adenop
Inf Intest
Fer vacinal
LN axilar/RP
Hepatoespl
Inf dissemin
M bovis e kansasii
LN axilar fer vac
LN retropereit/ax
hepatoespl
Fer vac PNM
PNM Choque sep
Complicações
Resultado pos TMO
DVO DECH
11 anos Recup imunol
Ventil mec
Inf EBV
Nutr parent
DECH ag
DECH ag
osteomielite
DECH ag
DECG ag
11 anos Bem
Candidemia
RSV ; CMV
Rejeição
Sepsis BCG
5 anos Recup imunol
4 anos Recup Imunol
óbito +469
1 ano Linfop grave
5 m pos TMO inf repet
óbito + 98
óbito
ADENITE SATÉLITE
HEPATOESPLENOMEGALIA
TUBERCULOSE ÓSSEA
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Febre – neutropenia – Raio X normal
 Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM
PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos
TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca,
dispnéia e febre.
Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC
Crepitantes em bases bilateralmente.
Hb: 10g/dl; 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000;
Sat O2: 88% em ar ambiente.
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL
EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Antigenemia
LBA
PCR (tempo real)
Pneumonias Virais
Antigenemia
 A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
 Positiva 10 dias antes
das culturas
 Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
Pneumonias Virais
Lavado Broncoalveolar
Citologia
Imunofluorescência
Cultura viral de rotina
Cultura em shell vial
PCR
Pneumonias Virais
LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Citologia
Imunofluores
cência
Cultura
Shell vial
convencional
Sensibilidade
29%
(6/21)
59%
(13/22)
91%
(21/23)
96%
(22/23)
Especificidade
100%
100%
100%
100%
PCR real time em CMV
“Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA
realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation”
Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006
64 pctes 357 amostras
PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)
 PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias
 Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença
 Antigenemia positivou precocemente em 4/10
 PCR positivou precocemente em 8/10
Pneumonias por CMV
Imagem
Pneumonias por CMV
Tratamento
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM
INFECCIOSA
OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Vírus
Total
Trato Superior
Trato Inferior
VSR
47
24(51%)
23(49%)
Parainfluenza
72
56(78%)
16(27%)
Influenza
21
19(90%)
2(10%)
Rinovírus
29
28(97%)
1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Pós TMO
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Pesquisa de antígeno para VSR por
imunofluorescencia indireta positiva
 No lavado broncoalveolar ou
 Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
TAC
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Resultados
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol
4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol
2 (25%) faleceram
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Pneumocystis jirovecii
Pneumocistose
Diagnóstico
 Diferença (A-a)O2
M = 41mmHg (Kovacs)
 LDH em 90%
(< especificidade)
 Escarro induzido:
 S= 55-95%
 Qdo (-) LBA contribui com 50%
do dx
 LBA 79-98%
 LBA + Biópsia 94-100%
Pneumocistose
Raio X
Infiltrado intersticial ou
alveolar
Infiltrados assimétricos
Cistos
Pneumotórax
Derrame pleural
Pneumocistose
TAC
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE
IMUNODEPRIMIDO
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT
há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com
secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e
dor em seios da face. Mucosite grau II.
Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax
direito. Em uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100.
Rx de seios da face: Pansinusite.
TAC de Tórax .
Pneumonias Fúngicas
Imagem
O Rx é inespecífico
Tendência para lesão
focal e não difusa
O sinal do HALO é
forte indicativo
Pneumonias Fúngicas
Fatores Predisponentes
Lesões de mucosa
Corticosteróides
Neutropenia
Cateteres
Antibióticos de amplo espectro
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT
há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com
secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e
dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição
do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime
e corticosteróides.
Leucócitos:100.
Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de
Tórax .
Aspiração cirúrgica de seio da face
Cultura: Aspergillus sp
Pneumonias Fúngicas
Diagnóstico
Padrão ouro: identificação histológica ou cultura
Sinal do Halo
Sinal de crescente aérea
PCR
Galactomannan (ELISA)
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
Polissacarídeo da parede celular
Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo
2003, EUA - Platelia ® teste ELISA
Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml
Debates no ponto de corte
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
PCR x Galactomanana (Gm)
109 pctes com Aspergilose invasiva
PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)
Costa C. J Clin Microbiol 2002
INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
RESUMO
Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T)
Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas
tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo
Tuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCS
Como investigar as infecções em lesões intersticiais e focais
Importância da antigenemia em CMV
Importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR
Escarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jirovecii
Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em
Aspergilose
Curitiba os aguarda em 2010