INFECÇÕES PULMONARES NOS
IMUNODEPRIMIDOS NÃO SIDA
CURSO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA
RIO DE JANEIRO – ABRIL 2008
Rodney Frare e Silva
Professor Adjunto Pneumologia UFPR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Fatores Clínicos
Grau de neutropenia
Condição do cateter
Quimiot / Antibiot
DECH
Lesões de mucosa
Corticoterapia
VEF1 < 80% Pré-TMO
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell
Transplantation
N = 2.802 pates
Parimont et al Ann Intern Med 2006;144:407-14
Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos)
8 variáveis significativas (p<0,05)
Idade
Tipo de doador
Risco de Doença de base
Regime de condicionamento
% VEF1
% DL CO
Creatinina sérica
Alanina Aminotransferase sérica
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
Importância do Tempo nas Causas Infecciosas
Precoce
Bacteria (nosocomial)
Aspergillus
Viroses Respiratórias
Tardio
CMV (e outras HV)
PPC
Bacteria (comunidade)
Aspergillus
Viroses Respiratórias
Nocardia
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
Importância do Tipo de Infiltrado
DIFUSO
Viral
Família Herpes
Respiratórios
PPC
Aspergillus
S. Pneumonia Idiopática
Edema Pulmonar
NODULAR(FOCAL)
Bactéria
Aspergillus
Nocardia
Mycobacteria
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Hemoptise
Aspergillus
TEP
Hemorragia alveolar
Rinite/sinusite
Virose Respiratória
Aspergillus
DECH
CMV
Mucosite Grave
Bacteria anaeróbia
Atrito Pleural
Aspergillus - TEP
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Procedimentos Diagnósticos para Infecções em
Pacientes Imunocomprometidos
Tipo de Infecção
Diagnóstico
Sangue
Bactéria
Exame
Escarro
LBA
Hemocultura - PCR
Gram-Ziehl
Direto+cultura+PCR
Vírus
ANF
LBA + BxTB
Sangue
Imunofluorêscencia
Culturas virais
Shell vial – PCR
Fungos
LBA/BxTB
Escarro induzido
PAF
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com
Alteração Radiológica
Infiltrado Pulmonar
Difuso
Focal
Afastar edema
(diurético?)
TAC
alveolar / sinal do halo
LBA (1)
TAC
intersticial / alveolar
Antibiótico de amplo espectro/anfo B
SIM
Continuar Tratamento
LBA
Diagnóstico
Não diagnóstico
Tratamento
Repetir LBA + Bx TB
Diagnóstico
Não Diagnóstico
Tratamento
Tratamento Empírico
(Considerar BX CA)
NÃO
LBA (2)
Bx
PAF
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi,
encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue
de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com
calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120
bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar
ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta
pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com
3 segmentados em 10 células contadas.Raio X
de Tórax Normal.
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
NEUTROPENIA FEBRIL
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
HEMOCULTURA
 Realização obrigatória
A1
 Positividade máxima 30%
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
LBA

Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais
 Inferior a Biopsia a céu aberto
Ellis et al
Scand J Inf Dis 1995
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal
 Todos os pacientes devem fazer
 50% de melhora no rendimento
 Ganho de 5 dias na identificação da lesão
Heussel,CP et al
J Clin Oncol 1999
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
Infecção bacteriana - Hemocultura
Tratamento empírico - Cefepime
Estado geral preservado
Sem sepsis severa
Melhora clínica
Sem resposta em 5 dias
Piora clínica após 72h
MANTER
CARBAPENÊMICO
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
Considerar VANCOMICINA
Condições do cateter
Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?)
Considerar ANFOTERICINA B
Tempo de neutropenia
Corticosteróide
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado
compatível, está no dia + 22 do Transplante.
Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem
da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com
Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência
de ruidos adventícios à ausculta pulmonar.
Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500
leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido
à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura
Realizou TAC de Tórax
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pulmonary infections after bone marrow
transplantation: High resolution CT findings in 111
patients
Escuissato et al Br J Radiol 2004
 Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos
13% Bacteria
 Características específicas da TC AR para
Estafilococo
 Uso precoce da Vancomicina
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado
compatível, está no dia + 22 do Transplante.
Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem
da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com
Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência
de ruidos adventícios à ausculta pulmonar.
Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500
leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido
à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura
Realizou TAC de Tórax
HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA
Staphylococcus aureus
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos
TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca,
dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico,
taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases
bilateralmente. Hb 10g/dl 2.100 leucócitos,
plaquetas 33.000. Sat O2:88% em ar ambiente.
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Exame de imagem
Infiltrado intersticial - Rx
Lesão intersticial
Vidro fosco - TAC
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM
PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE
IMUNODEPRIMIDO
 Antigenemia
 LBA
 PCR (tempo real)
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
Antigenemia
A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
Positiva 10 dias antes
das culturas
Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
Lavado Broncoalveolar
Citologia
Imunofluorescência
Cultura viral de rotina
Cultura em shell vial
PCR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Citologia Imunofluorescência
Cultura
Shell vial
convencional
Sensibilidade
29%
(6/21)
59%
(13/22)
91%
(21/23)
96%
(22/23)
Especificidade
100%
100%
100%
100%
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
PCR real time em CMV
Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA
realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation
Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006
64 pctes 357 amostras
PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)
 PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias
 Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença
 Antigenemia positivou precocemente em 4/10
 PCR
positivou precocemente em 8/10
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias por CMV
545 pacientes
Maior incidência (média): dia +60
Maior risco:
DECH
ICT
idade
pcte soropositivo
doador soropositivo
Meyers JID 1986
Hiemez Hem Onc Clin NA 1993
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias por CMV
Imagem
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por CMV
Clínica – 36 casos
Hipoxemia
Dispnéia
Febre
Crepitantes
Tosse
Início do quadro(média):
100%
68%
63%
58%
37%
dia + 110
Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55
STMO-HC/UFPR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias por CMV
Tratamento
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Vírus
Total Trato Superior Trato Inferior
VSR
47
24(51%)
23(49%)
Parainfluenza
72
56(78%)
16(27%)
Influenza
21
19(90%)
2(10%)
Rinovírus
29
28(97%)
1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
em TMO
A mais freqüente das infecções virais
respiratórias adquiridas na comunidade
Cerca da metade dos paciente infectados
desenvolvem pneumonia
Mortalidade pode atingir 80% nos casos com
pneumonia
Ribavirina administrada precocemente parece
ser efetiva
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Revisão de dados de 1000 pacientes
submetidos à TMO
Identificados 32 casos de infecção por VSR,
sendo 14 de pneumonia (43,75%)
Ribavirina aerossol administrado através de
aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias
STMO HC Curitiba PR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Pesquisa de antígeno para VSR por
imunofluorescencia indireta positiva
No lavado broncoalveolar ou
Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
TAC
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial
Respiratório Pós TMO
Resultados
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol
4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol
2 (25%) faleceram
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumocistose
Raio X
Infiltrado intersticial ou
alveolar
Infiltrados assimétricos
Cistos
Pneumotórax
Derrame pleural
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumocistose
Raio X
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumocistose
TAC
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumocistose
Diferença (A-a)O2 Diagnóstico
M = 41mmHg (Kovacs)
LDH em 90%
(< especificidade)
Escarro induzido:
S= 55-95%
Qdo (-) LBA contribui com 50%
do dx
LBA 79-98%
LBA + Biópsia 94-100%
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumocistose
P. Carinii x P. jirovecii
Carini, A
Formas de schizogonia do T. lewisi
Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910
Stringer, JR
A new name (Pneumocystis jirovecii)
for Pneumocystis from humans
Em Inf Dis 2002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3
semanas. Há 2 dias com febre, tosse com
secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo
e dor em seios da face. Mucosite grau II.
Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em
uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100. Rx de seios da face:
Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia Focal
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
RACIOCÍNIO CLÍNICO
1.
2.
3.
EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?
O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?
PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Fatores Predisponentes
Lesões de mucosa
Corticosteróides
Neutropenia
Cateteres
Antibióticos de amplo espectro
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
RACIOCÍNIO CLÍNICO
1.
2.
3.
EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?
O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?
PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Imagem
O Rx é inespecífico
Tendência para lesão
focal e não difusa
O sinal do HALO é
forte indicativo
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
RACIOCÍNIO CLÍNICO
1.
2.
3.
EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?
O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?
PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Diagnóstico
Padrão ouro: identificação histológica ou cultura
Sinal do Halo
Sinal de crescente aérea
PCR
Galactomannan (ELISA)
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Diagnóstico
PCR x Galactomannan (Gm)
109 pctes com Aspergilose invasiva
PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)
Costa C. J Clin Microbiol 20002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3
semanas. Há 2 dias com febre, tosse com
secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo
e dor em seios da face. Mucosite grau II.
Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em
uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100. Rx de seios da face:
Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .
Aspiração cirúrgica de seio da face
Cultura: Aspergillus sp
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
TRATAMENTO DA ASPERGILOSE INVASIVA
O QUE HÁ DE NOVO?
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Novas opções terapêuticas
Acetato de Caspofungina
Inibe a síntese da b-1,3-D-glucana lesando a parede
Atividade in vitro contra cepas resistentes a anfo B
CANDONI 32 TMO – Aspergillus
Resposta 56% 12/18 completa
6/18 parcial
38% sem resposta – 7 mortes
6% estáveis
Candoni et al Eur J Haem 2005;75:227
Pfaller MA. Diag Micro Inf Dis 1998
Koss. J Am Ac Derm 2002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem
RESPOSTA
VORICONAZOLE 144 pctes
ANFO B 133 pctes
Sucesso
76 (52,8%)
42 (31,6%)
Resp. completa
30 (20,8 %)
22 (16,5 %)
Resp. parcial
46 (31,9 %)
20 (15%)
Inssucesso
68 (47,2 %)
91 (68,4%)
Dç. Estável
8 (5,6 %)
8 (6%)
55 (38,2 %)
78 (58,6%)
5 (3,5 %)
5 (3,8%)
Falha
Indeterminado
Herbrecht R NEJM 2002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem
VORICONAZOLE
144 pctes
ANFO B
133 pctes
r
Comprometimento
Renal
2
19
<0,001
Hipocalemia
0
6
<0,01
Alterações Hepáticas
7
4
<0,54
Eventos Digestivos
4
1
<0,37
Eventos Sistêmicos
1
7
<0,03
EFEITOS
COLATERAIS
Herbrecht R NEJM 2002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Curitiba os aguarda em 2010