PROPOSTA DE ADESÃO
SEGURO DE VIDA EM GRUPO
Registros SUSEP: VG 10.006088/99-68 Sorteio 10.004564/99-51
ESTIPULANTE:
DADOS DO PROPONENTE
ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES FEDERAIS EM TRANSPORTES - ASDNER
NOME DO PROPONENTE PRINCIPAL
COD SEGURADO
MATRÍCULA/SIAPE
DATA DE NASCIMENTO
/
SEXO
/
Masc
PROFISSÃO
ESTADO CIVIL
ALTURA (m)
PESO (kg)
Fem
OCUPAÇÃO
CPF
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
BAIRRO
CIDADE
TELEFONE
( )0
UF
CEP
E-MAIL
REGIONAL
DADOS DO CÔNJUGE
NOME DO CÔNJUGE
DATA DE NASCIMENTO
/
COD SEGURADO
CPF
PROFISSÃO
OCUPAÇÃO
/
SEGURO DE VIDA EM GRUPO – PROPONENTE PRINCIPAL
GARANTIA BÁSICA DE MORTE - GBM
R$
INVAL. PERMANENTE POR ACIDENTE - IPA
(até)
SORTEIO MENSAL
R$
R$10.000,00
PRÊMIO MENSAL
R$
SEGURO DE VIDA EM GRUPO – CÔNJUGE
GARANTIA BÁSICA DE MORTE - GBM
R$
INVAL. PERMANENTE POR ACIDENTE - IPA
(até)
PRÊMIO MENSAL
R$
R$
BENEFICIÁRIOS DO PROPONENTE PRINCIPAL
NOME
PARENTESCO
PROPORÇÃO (%)
PARENTESCO
PROPORÇÃO (%)
BENEFICIÁRIOS DO CÔNJUGE
NOME
A aceitação deste Seguro está sujeita à análise de risco.
A cobertura individual tem início às 24 (vinte e quatro) horas do último dia do mês que corresponder o salário do Segurado Principal, ou seja, o último dia do mês em que
ocorrer o 1ª (primeiro) desconto do prêmio do seguro no contracheque do Segurado Principal.
Autorizo a cobrança dos prêmios totais desta Proposta de Adesão através da consignação em minha folha de pagamento, bem como autorizo as atualizações
monetárias anuais realizadas com base no INPC/IBGE e as atualizações técnicas nos prêmios anuais realizadas com base na tabela abaixo (item 5 das
condições contratuais constantes no verso):
Intervalo de Idade
Até 39 anos
De 40 a 45 anos
De 46 a 58 anos
De 59 a 65 anos
A partir dos 65 anos
Percentual de Reenquadramento
1,7% ao ano
7,4% ao ano
10,0% ao ano
9,5% ao ano
10,0% ao ano
Para liquidação de evento indenizável, autorizo a PREVISUL SEGURADORA a obter toda e qualquer informação sobre meu estado de saúde, anterior e atual,
dispensando qualquer impedimento ligado ao sigilo profissional. Declaro estar ciente das Condições Contratuais desta proposta e também de que este
Seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a Apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos
termos do Contrato de Seguro.
Afirmo que todas as declarações desta proposta são verdadeiras e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas, aceitando todas as disposições contidas nas
Condições Gerais e Contratuais deste Seguro, apresentadas na presente proposta, da qual recebi a 2ª via, e na apólice. Declaro, para os devidos fins e efeitos, estar
ciente de que, de acordo com os Artigos 765 e 766 do Código Civil Brasileiro, se estiver omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa
de prêmio, perderei o direito à indenização.
ATENÇÃO: Não esqueça de preencher e assinar a Declaração Pessoal de Saúde e Atividades constante do verso desta proposta.
IMPORTANTE: Não assine sem verificar a exatidão dos dados e respostas escritos nesta Proposta de Adesão.
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LOCAL E DATA
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ASSINATURA DO PROPONENTE PRINCIPAL
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor,
no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
www.previsul.com.br – 0800 709 8059 (horário comercial)
SÍNTESE DAS CONDIÇÕES GERAIS E CONTRATUAIS DO SEGURO DE VIDA EM GRUPO
do 2º mês anterior ao da atualização.
1 GARANTIAS DO SEGURO DE VIDA EM GRUPO
As garantias passíveis de contratação são as descritas abaixo, observandose os Riscos Excluídos definidos no item 2:
5 REENQUADRAMENTO TARIFÁRIO DO PRÊMIO
1.1 Garantia Básica de Morte (GBM): é a garantia do pagamento do Capital
5.1 Quando da atualização dos Capitais Segurados prevista no item 4, a
Segurado ao(s) Beneficiário(s), em decorrência do evento morte do
Seguradora efetuará simultaneamente o reenquadramento tarifário
Segurado, ocorrido durante a vigência do Seguro.
anual do prêmio em função da idade atingida pelo Segurado naquela
1.2 Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA): é a garantia
data.
do pagamento de uma indenização ao próprio Segurado, relativa à perda,
5.2 O reenquadramento tarifário anual do prêmio se dará da seguinte forma:
redução ou à impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro
5.2.1 será apurado o percentual de atualização dos Capitais Segurados,
ou órgão em virtude de lesão física ocasionada pelo evento acidente
conforme o item 4;
pessoal, ocorrido durante a vigência deste Seguro. A indenização devida
5.2.2 a esse valor será acrescentado o percentual de reenquadramento
pela Seguradora será estabelecida em função do grau de invalidez
correspondente a idade do proponente na data de aniversário do Seguro
adquirida pelo Segurado, considerando para tanto a Tabela para Cálculo
constante na frente desta Proposta de Adesão; e
da Indenização em caso de Invalidez Permanente, anexa as Condições
5.2.3 o percentual encontrado será utilizado para atualizar o prêmio do
Gerais.
Seguro.
a) Para efeito de indenização, a perda ou maior redução funcional de
6 PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO
um membro ou órgão já defeituoso antes do acidente, deve ser
6.1 O Segurado ou seu(s) Beneficiário(s) perderá(ão) o direito à
deduzida do grau de invalidez definitiva. b) A invalidez permanente
indenização, caso haja por parte dos mesmos, seus prepostos ou
deve ser comprovada através de declaração médica. A aposentadoria
seu(s) Beneficiário(s): a) inexatidão, omissão, falsidade ou erro nas
por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou
declarações constantes da Proposta de Adesão que tenham
assemelhadas, não caracteriza por si só o estado de invalidez
influenciado na aceitação do Seguro; b) inobservância das obrigações
permanente de que trata esta garantia. c) A perda de dentes e os danos
convencionadas na Apólice; e/ou c) fraude ou tentativa de fraude
estéticos não dão direito à indenização por Invalidez Permanente Total
comprovada, simulando ou provocando um sinistro, ou ainda,
ou Parcial por Acidente (IPA).
agravando suas conseqüências.
2 RISCOS EXCLUÍDOS
6.2 Nulo será o Contrato para garantia de risco proveniente de ato
2.1 Estão expressamente excluídos de todas as garantias deste Seguro
doloso do Segurado, do Beneficiário ou de representante de um ou de
os eventos ocorridos em conseqüência: 2.1.1. de doenças e/ou lesões
outro.
preexistentes à contratação do Seguro, de conhecimento prévio do
7 REGIME FINANCEIRO
Segurado, não declaradas na Proposta de Adesão; 2.1.2. de ato doloso
7.1 Tendo em vista que o presente Seguro é estruturado dentro do
do Segurado, do Beneficiário ou de representante de um ou de outro; e
Regime Financeiro de Repartição Simples, não é previsto, em qualquer
2.1.3. do suicídio ou da tentativa de suicídio ocorrido nos 2 (dois)
hipótese, a devolução ou resgate de prêmios para segurados e/ou
primeiros anos de vigência inicial da cobertura individual.
Estipulante.
2.2 Além dos riscos mencionados no subitem 2.1, estão também
expressamente excluídos das garantias de Invalidez Permanente Total
SORTEIO
ou Parcial por Acidente (IPA) do Seguro os eventos ocorridos em
I) Quando previsto no plano contratado, o Segurado Principal, que estiver
conseqüência: 2.2.1 de hérnias de quaisquer naturezas e suas
em dia com o pagamento de seus prêmios de seguro, receberá, a partir do
conseqüências; e 2.2.2 de perturbações e intoxicações alimentares de
início de vigência do Seguro, sem qualquer custo adicional, 1 (um) número
qualquer espécie, bem como as intoxicações decorrentes da ação de
informado em certificado, que irá habilitá-lo a concorrer mensalmente a 1
produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos
(um) sorteio. A transferência refere-se, exclusivamente, ao direito de
por médico, em decorrência de acidente coberto.
participação no sorteio. II) Os sorteios serão realizados no último sábado
3 PAGAMENTO DO PRÊMIO
do mês subseqüente ao do vencimento do prêmio do seguro, sendo
3.1 Após dois prêmios mensais devidos e não pagos pelo Segurado, o
garantidos por títulos de capitalização emitidos pela APLUB Capitalização
Seguro será cancelado.
S.A. (CNPJ 88.076.302/0001-94, Registro SUSEP n° 10.004564/99-51) e
serão regulados pelas condições gerais constantes do verso do certificado
4 ATUALIZAÇÃO ANUAL DOS CAPITAIS SEGURADOS E PRÊMIOS
específico de sorteio. III) O valor bruto a ser sorteado será informado no
4.1 Os Capitais Segurados e os prêmios mensais serão atualizados a
certificado específico de sorteio e será objeto de desconto de Imposto de
cada aniversário do Seguro com base na variação acumulada do
Renda e demais impostos e/ou tributos que incidam ou venham a incidir
INPC/IBGE no período dos 12 (doze) meses anteriores contados a partir
sobre o mesmo.
A Declaração Pessoal de Saúde e Atividades deverá ser preenchida, de próprio punho, pelo proponente, respondendo “SIM” ou “NÃO” às perguntas a seguir,
complementando quando for o caso.
Declaração Pessoal de Saúde e Atividades
Questões
Principal
Cônjuge
1 - Considera-se atualmente em boas condições de saúde e em plena
atividade de trabalho? Em caso negativo, explique.
Especifique
2 - Tem qualquer deficiência de órgãos, membros ou sentidos?
Especificar, inclusive o grau de deficiência.
3 - Sofre atualmente ou sofreu nos últimos anos de alguma moléstia que
o(a) tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se, submeter-se a
intervenções cirúrgicas ou afastar-se de suas atividades normais de
trabalho? Quando? Indique as moléstias e outros detalhes.
4 - Pratica algum esporte de risco (alpinismo e escaladas, asa delta,
automobilismo, balonismo, bungee jump, mergulho, montanhismo,
motociclismo, motonáutica, paraglaider e similares, parapente, páraquedismo, planador e similares, ultraleve, vôo acrobático, etc)? Em caso
afirmativo, detalhar o tipo de esporte e a freqüência.
5 - Usa ou usou nos últimos anos algum medicamento de forma rotineira
para tratamento? Em caso afirmativo, cite o(s) medicamento(s) e a(s)
doença(s) que trata ou tratou.
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LOCAL E DATA
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ASSINATURA DO PROPONENTE PRINCIPAL