Distúrbios Hidroeletrolíticos e
Ácido Básico em Pediatria
www.paulomargotto.com.br
Paulo R. Margotto
Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria
Desidratação
Conceito:
Diminuição dos fluidos orgânicos clinicamente avaliável e
tratável
Causa mais comum: diarréia
 Desidratação por diarréia:
Grande quantidade de suco gástrico é lançada na luz
gastrointestinal: 10 – 12% do peso em lactentes
90 – 95% são reabsorvidos
Déficits numa diarréia intensa (Darrow) em mEq/Kg
Na: 9,5
Cl - : 9,2
K+: 10,4

Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Classificação da Desidratação - Défict de Água



1º Grau: (Leve): perda de 5% do peso
2º Grau: (Moderada): perda de 5 – 10% do peso
3º Grau: (Grave): perda de mais de 10% do peso
Diarréia Grave:
A perda de água é: 100 – 120 ml/Kg
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Classificação da Desidratação - Concentração de Na sérico
(Isotônica)
• Isonatrêmica: Na+ Normal
(Hipertônica) • Hipernatrêmica: Na+ > 150 mEq/l
(Hipotônica) • Hiponatrêmica: Na+ < 130 mEq/l
Não usar esta
terminologia, pois
Cetoacidose diabética é um estado hipertônico com
concentrações normais ou baixas de Na+ sérico
Cada 100mg% de aumento da glicemia,
a natremia cai 1,6 mEq/l
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Repercussões Fisiológicas
Sangue espessado ( de sua viscosidade)
(anemia é mascarada)

da velocidade de circulação do sangue

da pressão arterial

FPR
FG
do suprimento nutricional
PA
Anúria
Choque hipovolêmico
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Peculiaridades ao tipos de Desidratação
 Desidratação Isonatrêmica.
Déficit hidroeletrolítico aproximadamente igual nos
dois espaços
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Desidratação Hipernatrêmica

Causas:
Água
+
– Perda de água > que de Na
– Insensível
– Renal (diabetes insipidus, diurese osmótica)
– Hiperventilação
– Lactentes < 1 ano de idade
– Cessação de oferta de líquidos
– Elevada ingesta de sais:


Soluções eletrolíticas inadequadamente misturada
Fórmula concentrada
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Desidratação Hipernatrêmica
Consequências:

– ↓ do volume cerebral
–
Rutura da membrana muscular com rabdomiólise e
mioglobinúria
– Hiperglicemia
– Hipocalcemia
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Envio de sinais de carência de água
IC
↓ Osmolaridade
EC
Água
Ordem para reter água (retendo Na+)
Urina (quase assódica) Reação de
Desidratação de Peters
Para eliminar ânions, o rim passa a contar com K +
(apenas 8% do total de K+ do corpo têm grande mobilidade)
Organismo tem de
apelar para outros
cátions; Ca++
- Na urinário desaparecendo
- Excerção de K+ declinando
-Síntese de NH3 ↓ na diarréia
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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1.
2.
Desidratação Hipernatrêmica
Grande Calciúria
60% dos casos de hipocalcemia responsáveis pelos sinais
neurológicos
1. Hipertonia
2. Hiperreflexia
3. Convulsões
3.
No seu manuseio:
1. Líquido suficiente para melhorar a circulação
2. Na + suficiente para que outros cations (K+, Ca++) sejam
liberados: Não usar soluções diluídas (1:5, 1:6)
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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







Manifestações Clínicas
 Desidratação Isonatrêmica
Perda da turgidez e do brilho da pele
Secura e aspereza da pele
Fontanelas fundas
Mucosas secas; lágrimas desaparecem
Supurações dos ouvido cessam
 FC
Hiperpnéia ou respiração profunda e lenta
Acidose metabólica
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






Manifestações Clínicas
 Desidratação Hiponatrêmica
Grande perda da elasticidade e turgência da pele
Olhos fundos
Abdome: massa de pão mole
Largado no leito
Reflexos tendinosos fracos ou abolidos
Distensão Abdominal
Ao oferecer água - recusa
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Manifestações Clínicas
 Desidratação Hipernatrêmica:
 Exaltação de reflexos tendinosos
 Avidez pela água
 Grande agitação; hipertonia muscular
 Choro forte com gritos meningíticos
 Turgência e elasticidade cutânea conservadas
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




Hiponatremia de instalação aguda:
Causas:
Espoliação aguda de Na+
Administração de mais água que Na+
Consequências:
Retenção de Na+ pelo rim, espoliando outros cations
para eliminar ânions (e assim o cálcio ionizado cai
levando à tetania)
Como corrigir:
Inverter as condições
Dar mais Na que água em relação com a composição
do EC
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Hiponatremia de instalação aguda:
Fórmula para correção
Peso x déficit x 0,7 (0,6 para crianças maiores)
Elevar a natremia para 135 mEq/l


Não usar SF 0,9%  pois não haverá reversão do
processo, pois organismo só poderá usar o Na+ quando
eliminar parte da água com a qual foi administrado
Solução Hipertônica de NaCl
– NaCl a 3% - 1ml = 0,5 mEq
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Hiponatremia de instalação aguda:
Exemplo:
3 meses, diarréia – 6 Kg Na: 125mEq/l  136 mEq/l
Peso x déficit x 0,7
6 x (135 – 125) x 0,7 = 46 mEq = 12,35 ml de NaCl 20%
( NaCl 20 %: 1 ml = 3,4 mEq)
Diluir o NaCl a 20% em 7vezes
NaCl a 3% (1 ml=0,5mEq)
Prescrição: NaCl 20% - 12,35 ml + SG 5% - 86,5 ml – EV (em 2hs)
49,4 ml/h
Na+ < 125 mEq/l:
Naúseas, vômitos, contrações musculares,letargia, obnubilação
Na+ < 115 mEq/l:
Convulsões, coma
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Avaliação Clínica







Aspecto da Criança
Elasticidade da pele
Mucosas
Olhos
Fontanela
Pulso radial
Diurese
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Desidratação
 Umidades das mucosas : Saliva
 Turgor da pele e subcutâneo: Prega na pela sob tórax,
epigrástrio, flancos, testa e etc.
 Tempo de reperfusão: Comprimir mão, pé ou leito ungueal.
Normal < 3s.
 Diurese: Reduzida, concentrada ou ausente.
 SNC: Depressão do sensório, hipotonia.
 Circulação: Extremidades frias, acrocianose, taquicardia,
pulsos finos ou mesmo desaparecimento dos pulsos.
OBS: Situações que prejudicam a avaliação: Hipernatremia,
Hiponatremia, DM, Desnutrição, Obesidade, Nefróticos.
Silva Neto MM
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HIDRATAÇÃO VENOSA
 Está
indicada em todos os casos graves ou nos
casos em que a via oral se mostra impossível e
perigosa.
 Nos
casos gravíssimos de choque hipovolêmico,
com pulsos periféricos imperceptíveis.
Silva Neto MM
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DESIDRATAÇÃO

Fase rápida:
-Criança sem choque e com tendência a hipoglicemia:
SG 5% + SF (1:1);
Volume: 50ml/Kg/h;
Reavaliar em uma hora;
Repetir ou reduzir para 25ml/Kg/h (rotina);
-Criança chocada:
SF 0,9% - 20ml/Kg- a cada 20 min até melhora
-perfusão
-pulso
-nível de consciência
Passar para via oral logo que possível (SRO)-100ml/Kg cada 4 hs
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HIDRATAÇÃO VENOSA

Exemplo: Criança, 2 anos, 10Kg, com sinais de
desidratação moderada sem aceitação de TRO.
Quanto de
volume?
Prescrição
1) FASE RÁPIDA
SF 0,9%, 250ml, EV
SG 5%, 250ml, EV
2)Reavaliar após 1h.
Cálculo:
Volume = 50ml/Kg/h x 10Kg
Volume = 500ml em 1h
Composição da volume:
SG 5% + SF 0,9% (1:1)
(250ml + 250ml)
Silva Neto MM
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HIDRATAÇÃO VENOSA
– Quando parar?
1.
Se sinais de desidratação desaparecerem e melhora
clínica;
2.
Duas micções claras e abundantes com densidade
urinária <1,010;
3.
Osmolaridade <300mOsm/l;
4.
Se sinais desaparecem e bexiga não for palpável,
estimular micção infundindo mais líquido ou administrar
furosemide (1 a 2mg/kg)
OBS: Sem diurese: investigar IR
Silva Neto MM
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HIDRATAÇÃO VENOSA
 Fase
de manutenção (Holliday)
Quando os sintomas de desidratação
desaparecem e uma boa diurese se
estabelece.
Ela corresponde às necessidades hídricas
e eletrolíticas normais.
Silva Neto MM
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 Necessidade
de volume;
 Necessidade
de Sódio;
 Necessidade
de Potássio;
 Necessidade
de Cálcio;
Silva Neto MM
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HIDRATAÇÃO VENOSA
 Necessidade
de volume:
ATÉ 10Kg
100ml/kg/dia
DE 10Kg a 20Kg
1000ml + 50ml/Kg/dia
ACIMA DE 20Kg
1500ml + 20ml/Kg/dia
0Kg
10Kg
20Kg
0ml
1000ml
1500ml
Composição do volume: SF 0,9% + SG 5% (1:4)
Silva Neto MM
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HIDRATAÇÃO VENOSA



Exemplo 1: Criança de 5Kg
Volume = 5Kg x 100ml/Kg/dia = 500ml/dia
Exemplo 2: Criança de 14Kg
Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia
4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia
1200ml/dia
Exemplo 3: Criança de 23Kg
Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia = 1000ml/dia
10Kg x 50ml/Kg/dia = 500ml/dia
3Kg x 20ml/Kg/dia =
60ml/dia
1560ml/dia
3 Etapas: 8/8hs
400ml
SF 0,9% + SG 5% (1:4)
(80ml
+ 320ml)
4 etapas:6/6hs
390ml
SF 0,9% + SG 5% (1:4)
(78ml + 312ml)
Silva Neto MM
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HIDRATAÇÃO VENOSA
Necessidade de Sódio:
ATÉ 10Kg
DE 10Kg a 20Kg
ACIMA DE 20Kg
0Kg
10Kg
3mEq/kg/dia
30mEq + 1,5mEq/Kg/dia
45mEq + 0,6mEq/Kg/dia
0mEq
45mEql

30mEq
20Kg

Necessidade de Sódio: 3 – 5mEq/100ml

Composição: NaCl 20% = 3,4 mEq/ml
NaCl 0,9%= 0,15mEq/ml
Silva Neto MM
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
Exemplo 1: Peso 8kg
Volume = 800ml/dia
(2 etapas de 400ml)
2 Etapas de 400ml:
SF 0,9%, 80ml
1:4
SG 5%, 320ml
OU
Fazer 3mEq/100ml de sódio
2 etapas de 400ml:
Necessidade = 3 x 4 = 12mEq de Na+
SG 5%, 400ml,
Volume = 12 mEq = 3,52 ml de NaCl 20%
3,4mEq/ml
NaCl 20%, 3,52ml
Silva Neto MM
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HIDRATAÇÃO VENOSA

Necessidade de Potássio:
ATÉ 10Kg
DE 10Kg a 20Kg
ACIMA DE 20Kg
2mEq/kg/dia
20mEq + 1mEq/Kg/dia
30mEq + 0,4mEq/Kg/dia
0Kg
10Kg
20Kg
0mEq
20mEq
30mEq

Necessidade de Potássio: 2 – 4mEq/100ml

Composição: KCl 10% = 1,34 mEq/ml
KCl 15% = 2mEq/ml
Silva Neto MM
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HIDRATAÇÃO VENOSA

2 etapas de 350ml:
Exemplo 1: Peso 7kg 2 Etapas de 350ml:
SF 0,9%, 70ml
SG 5%, 350ml
Volume = 700ml/dia
OU
SG 5%, 280ml
NaCl 20%, 3ml
KCl 10%, 5,3ml
Necessidade = 3mEq/100ml de sódio
Volume = 3 x 3,5 = 10,5mEq = 3 ml
3,4
Necessidade = 2mEq/100ml de
potássio
Volume = 2 x 3,5 = 7mEq = 5,3 ml
1,34
KCl 10%, 5,3ml
Necessidade: 2mEq/100ml (K+)
2mEq --------------- 100ml
X --------------------- 350ml
X=7mEq
KCl 10%=1,34mEq/ml
1,34mEq ---------------- 1ml
7mEq -------------------- X
X=5,3ml
Silva Neto MM
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Interpretação da Gasometria
- Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações para correção
dos desvios da homeostase
- Metabolismo normal : H+ no fluído extracelular
Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o pH)

Ação dos tampões do organismo
 Regulação Respiratória
 Regulação Renal
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Ação do tampão ácido carbônico – bicarbonato
HCl + NaHCO3H2CO3 + NaCl
CO2 + H2O
pH = pK + log [HCO3 -] (Equação de Henderson – Hasselbach )
[ H2CO3 ]
[HCO3 -] = 24 mEq/l
[ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l
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[H2CO3 ] :
CO2 + H2O
H2CO3
( 500 )
(1)
( Lei da Ação das Massas)
[CO2 ] plasma
em função da pACO2
PaCO2 = PACO2 = 40 mmHg
[ CO2 ] plasma : 0,03 x PaCO2 = 1,20 mEq/l
Índice de solubilidade na água
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pH = pK + log [HCO3 -]
Componente metabólico
PaCO2 x 0,03
Componente respiratório
pK = 6,1
HCO3 - plasma
pH = 6,1 + log 24 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4
1,20
Assim : HCO3 – ou PaCO2
pH : ALCALOSE
HCO3 – ou
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PaCO2
pH : ACIDOSE
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- HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio – Diagnóstico
pH = 6,1 RIM
PULMÃO
responsável pela concentração do HCO3 –
responsável pela concentração do CO2
ENQUANTO
O pulmão manter
a concentração do CO2
O RIM manter
a concentração do HCO3O pH SERÁ
MANTIDO
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pH = pK + log [HCO 3 – ]
paCO2 x 0,03
Centro Respiratório
HCO3 -
Movimentos Respiratórios
ou
Frequência
Profundidade
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3- / H2CO3
se mantém
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pH SE MANTÉM
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Regulação Respiratória
Com as alterações primárias na [HCO 3 – ] podem ser regulados
pelos mecanismos respiratórios
pH = pK + log [HCO 3 – ]
paCO2 x 0,03
HCO3 Centro Respiratório
Movimentos Respiratórios
ou
Frequência
Profundidade
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3- / H2CO3
se mantém
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pH SE MANTÉM
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Medida Clínica do Equilíbrio Ácido – Básico
pH: logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica
pH: log _1_
[ H+ ]
Valores Normais: pH : 7,35 – 7,45 ( média : 7,40 )
RN < 1500 g : pH > 7,20
RN > 1500 g : pH > 7,25
- O pH quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não qualifica-o
- Realizar imediatamente, devido à formação de ácido láctico pelo
desdobramento da glicose.
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paCO2
- Mede a fração dissolvida não combinada de CO2
-
Depende basicamente da ventilação pulmonar
-
Normal : PaCO2 : 35 – 45 mmHg ( média: 40 mmHg )
-
RN < 1500 g : paCO2 até 55 – pH > 7,20
( hipercapnia permissiva )
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Bicarbonato
-
Real : [ HCO3 - ] plasmático independente da PaCO2
Standard: [ HCO3 - ] plasmático após equilibrio da PaCO2
para 40 mmHg
CO2
Sangue (Hb)
AC
+ H2O
H2CO3
HHb + HCO3
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H+ + HCO3 + Hb
Plasma
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Excesso de base ( BE ) :
Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo) ou subtrair ( BE
positivo ) para corrigir o pH
Valor normal: - 2,5 a + 2,5 ( RN : até – 8 mEq/l )
O que significa BE de – 18
Excesso de ácido mobilizou 18 mEq/l de HCO3 do sistema tampão ou
depleção de líquidos orgânicos ricos em HCO3
Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 mEq/l de base a menos em
relação a um PaCO2 de 40 mmHg
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ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas
-Descompensadas – pH anormal
-Compensadas – pH normal
- Parcialmente compensadas – pH próximo ao normal
ACIDOSE METABÓLICA compensada
-pH = 6,1 + log HCO3
H2CO3
( Relação HCO3 / H2CO 3 : 24 = 20 : NORMAL )
1,2
- Acidose metabólica descompensada : diarréia
- Relação metabólica 12 = 10
1,2
( a PaCO2 não se alterou ! )
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Acidose metabólica compensada : diarréia
Relação 12 = 20
0,6
( a PCO2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou )
Se o pH não voltar ao normal apesar da ajuda pulmonar,
escrevemos :
acidose metabólica parcialmente compensada
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•
Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico
K+ : hipocalemia :
diarréia, uso de diurético, HV, com reposição inadequada de K+
SNC
RIM
Economizar bases
Ordens “ ácidas “
Eliminar o H+
Alcalose Metabólica
H+
3K+
Hipocalêmica com urina
( paradoxalmente ) ácida
2 Na +
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Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico
Acidose e K + :
ou de 0,1 unidade do pH
alteração de 0,6 mEq/l na calemia no sentido inverso
Ex.: pH 7,1 K+: 4,8 mEq/l . Qual é o K+ real ?
pH baixou de 7,4 - 7,1 ( 3 x 0,1 = 0,3 ) e o
K+ sérico aumentou 3 x 0,6 = 1,8
K+ real = 4,8 - 1,8 = 3,0 ( o paciente está hipocalêmico)
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Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em
Pediatria
Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico
Cálcio:
Ca ++
acidose
Cada de pH de 0,1 unidade ,
equivale a uma queda na calcemia iônica
Ca ++
alcalose
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de 0,46 mg%
Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria
• Paciente ( história clínica )
• pH : acidose / alcalose
• HCO3 - real e BE : parâmetros metabólicos
• PaCO2 : parâmetros respiratórios
• Índice de 95% de confiança
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Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7,20
Acidose metabólica parcialmente compensada:
PCO2 = 25,0
HCO3 = 9,0
BE = - 17,0
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é parcial porque o pH não está normal
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Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7, 35
PCO2 = 25,0
HCO3 = 14,0
BE = - 11
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Acidose metabólica compensada:
o pH normalizou às custas
da hiperventilação pulmonar
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Casos Clínicos:diarréia/desidratação
Conduta Terapêutica
pH = 7, 14
Peso : 6 Kg/ FiO2:21%
pCO2 = 15,1
K+ : 6,0 mEq/l
Acidose Metabólica parcialmente compensada
PO2=105
HCO3 - = 5,0 1. Fase rápida ( melhora da perfusão renal)
2. HCO3 : peso x BE x 0,3
BE = - 22,5
6 x ( 22,5 - 2,5 ) x 0,3 = 35 mEq de Na HCO3 1 ª 12 - 36 h
Prescrever a 1/2 dose ( as fórmulas são secas )
em solução 1/5 em 60 min; Usamos o NaHCO3 a 8,4%(1ml=1mE
- Eletrólitos: K+ real do paciente : 4,2 mEq/l
- Cálcio : após o uso do NaHCO3
- Fazer gluco Ca 10% ( 3 - 4ml/Kg ) ( 1,5 - 2 mEq/Kg )
(1 ml de gluconato de cálcio a 10%=0,5mEq)
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Pediatria
Conclusões:
1. Conhecer sempre a história clínica
2. Raciocinar com os mecanismos respiratórios e renais
( ter em mente a relação 20 / 1)
3. Não tratar a doença como diferenças de base e sim o fator causal
4. As fórmulas são secas : deve -se apenas melhorar
( Nunca queira corrigir completamente )
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
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Muito Obrigado!
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