TABELA DE PROCEDIMENTOS NO PLANO ODONTOLÓGICO
Dados do Convênio:
Operadora: Tempo Dental e Rede Odonto Empresa
Grupo: ASSUERGS (6192-999)
Plano Superior
Portal: www.tempodental.com.br/
COBERTURA ATENDIDA NO PLANO ODONTOLÓGICO
Legenda:
COBERTO = C
NÃO COBERTO = N
BENEFÍCIO ADICIONAL = BA
CONSULTA
TUSS
81000065
81000014
Cód
101
105
Procedimento
Consulta Inicial/ Exame clinico
Condicionamento em odontologia
SUPERIOR
C
C
AUDITORIA
TUSS
81000073
Cód
0106
Procedimento
Auditoria inicial - final/ Avaliação de saúde bucal
SUPERIOR
C
URGÊNCIA
TUSS
81000057
81000057
Cód
0103
0104
Procedimento
Urgência Consultório - inclusive Luxação de ATM
Urgência Pronto Socorro - inclusive Luxação de ATM
SUPERIOR
C
C
PREVENÇÃO
TUSS
84000139
84000198
84000163
84000090
84000074
84000244
84000252
Cód
202
204
204
204
205
207
207
Procedimento
Atividade educativa em saúde bucal
Profilaxia: polimento coronário
Controle de biofilme (placa bacteriana)
Aplicação tópica de flúor
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
Teste de fluxo salivar
Teste de PH salivar
SUPERIOR
C
C
C
C
C
C
C
ODONTOPEDIATRIA
TUSS
85200085
84000031
81000014
83000089
86000551
85200042
85100153
83000097
85100013
83000151
Cód
0210
0209
0812
0902
0809
0805
0811
0807
0607
0806
Procedimento
Restauração temporária / tratamento expectante
Aplicação de cariostático
Condicionamento odontopediátrico (limitado as duas primeiras sessões)
Exodontia de decíduos
Plano inclinado
Pulpotomia
Restauração em ionômero de vidro
Mantenedor de espaço fixo, móvel, uni ou bilateral
Capeamento pulpar direto
Tratamento endodôntico em dentes decíduos
SUPERIOR
C
C
C
C
N
C
C
N
C
C
DENTÍSTICA
TUSS
85400211
85100196
85100200
85100218
85100226
84000201
85100099
85100102
85100110
85100129
85100064
Cód
0514
0508
0509
0511
0511
0206
0502
0503
0505
0505
0516
Procedimento
Núcleo de preenchimento
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
Restauração em resina fotopolimerizável 3
Restauração em resina foto 4 faces
Remineralização
Restauração em amálgama 1 face
Restauração em amálgama 2 faces
Restauração em amálgama 3
Restauração em amálgama 4 faces
Faceta em resina fotopolimerizável
SUPERIOR
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
ENDODONTIA
TUSS
85200166
85200140
85200158
85200115
85200093
85200107
85200018
85200131
85200123
Cód
0601
0610
0612
0602
0613
0615
0609
0620
0605
Procedimento
Tratamento endodôntico - 1 conduto
Tratamento endodôntico - 2 condutos
Tratamento endodôntico - 3 ou mais condutos
Retratamento endodôntico - 1 conduto
Retratamento endodôntico - 2 condutos
Retratamento endodôntico - 3 ou mais condutos
Clareamento de dentes desvitalizados
Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta
Tratamento de perfuração radicular
SUPERIOR
C
C
C
C
C
C
C
C
C
PERIODONTIA
TUSS
85300020
82000921
82000948
85300039
85400246
85300012
85400025
82000212
82001464
85300047
82000417
82000298
82000557
85300063
82000662
82000581
85100072
Cód
0408
0406
0406
0402
0409
0211
0414
0410
0419
0401
0418
0913
0938
0407
0412
0941
0580
Procedimento
Imobilização dentária em dentes permanentes
Gengivectomia
Gengivoplastia
Raspagem sub-gengival (alisamento radicular)
Órtese miorelaxante (placa oclusal estabilizadora )
Dessensibilização dentinária
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
Aumento de coroa clínica
Sepultamento radicular
Raspagem supra-gengival
Cirurgia periodontal a retalho
Bridectomia
Cunha proximal
Tratamento de abscesso periodontal agudo
Enxerto livre de gengiva
Enxerto ósseo autógeno da linha oblíquea
Placa de acetato para clareamento caseiro
SUPERIOR
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
N
N
PRÓTESE
TUSS
85400467
83000046
83000062
85400092
85400505
85200077
85400106
85400157
85400084
85400149
85400173
85400548
85400530
85400114
85400181
85400262
85400220
Cód
0723
0804
0804
0716
0722
0722
0733
0726
0718
0712
0719
0752
0752
0753
0734
0711
0711
Procedimento
Recimentação de trabalhos protéticos
Coroa de aço em dente decíduo
Coroa de policarbonato em dente decíduo
Coroa total acrílica prensada
Remoção de trabalho protético
Remoção de núcleo intraradicular
Coroa total em cerâmica pura
Coroa total metalo cerâmica
Coroa provisória sem pino
Coroa total metálica
Coroa total metalo plástica/ resina acrílica
Restauração em cerômero - InLay
Restauração em cerômero - OnLay
Coroa total em cerômero
Faceta em cerâmica pura
Pino pré fabricado
Núcleo metálico fundido
SUPERIOR
C
C
C
N
C
C
N
N
C
C
N
N
N
C
N
C
C
85400300
85400319
85400297
85400386
85400394
85400424
85400416
85400190
85400483
85400491
85400033
85400041
85400050
85400068
85400513
85400521
85400556
85100170
85400238
85100188
0737
0738
0754
0706
0708
0701
0703
0755
705
0705
0704
0704
0704
0704
0725
0725
0721
0724
0724
0724
Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free)
Prótese parcial removível com grampos bilateral
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos
Prótese total incolor
Prótese total imediata
Faceta em cerômero
Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)
Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)
Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)
Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)
Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)
Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)
Restauração em cerâmica pura - inlay
Restauração em cerâmica pura - onlay
Restauração metálica fundida
Restauração em resina (indireta) - inlay
Onlay de resina indireta
Restauração em resina (indireta) - onlay
N
N
N
N
N
N
N
C
N
N
C
C
C
C
N
N
C
N
N
N
RADIOLOGIA
TUSS
81000375
81000383
81000421
81000294
81000405
81000430
81000324
81000340
81000367
81000278
81000456
81000308
81000529
81000413
81000480
81000472
81000537
Cód
0307
0302
0301
0309
0305
0322
0322
0303
0313
0318
0318
0317
0321
0323
0308
0306
0312
Procedimento
Radiografia interproximal-bite wing
Radiografia oclusal
Radiografia periapical
Levantamento radiográfico (exame radiodôntico)
Radiografia panorâmica de mandíbula /maxila(ortopantomografia)
Radiografia Postero-Anterior
Radiografia Antero -Posterior
Radiografia da atm
Radiografia de mão e punho-carpal
Fotografia
Slide
Modelos Ortodônticos
Tomografia convencional -linear ou multiderecional
Radiografia panorâmica de mandíbula /maxila (ortopantomografia)com traçado cefatométrico
Tele - radiografia com traçado cefalométrico
Telerradiografia
Traçado cefalométrico
SUPERIOR
C
C
C
C
C
N
N
C
N
N
N
N
N
N
C
C
N
ANATOMIA PATOLÓGICA
TUSS
81000154
81000154
Cód
0109
0109
Procedimento
Diagnóstico anatomopatológica em peça cirurgica na região buco maxilo facial
Diagnóstico anatomopatológica em material de biópsia na região buco maxilo facial
SUPERIOR
C
C
CIRURGIA
TUSS
82001154
82000190
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82000034
82001707
82001715
82000239
82000875
82001251
82000883
82000891
82000859
82001286
82001294
Cód
0907
0907
0604
0603
0624
0625
0626
0627
0904
0905
0905
0906
0901
0929
0911
0911
0931
0903
0949
Procedimento
Reconstrução de sulco gengivo labial
Aprofundamento / aumento de vestíbulo
Apicetomia uniradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia uniradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
Alveoloplastia
Ulectomia
Ulotomia
Biópsia de boca
Exodontia simples de permanente
Reimplante dentário com contenção
Frenulectomia labial
Frenulectomia lingual
Exodontia raiz residual
Remoção de dentes inclusos / impactados
Remoção de dentes semi-inclusos/ impactados
SUPERIOR
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
82000778
82000808
82000794
82001030
82001170
82001189
82000360
82000387
82000395
82001022
82001650
82001391
82000786
82001588
82001529
82001510
82001502
0947
0924
0924
0925
0932
0933
0910
0909
0908
0936
0937
0917
0948
0928
0919
0919
1015
Exérese ou excisão de cáculo salivar
Exerese ou excisão de rânula
Exerese ou excisão mucocele
Incisão e drenagem intra oral de abcesso, hematoma e /ou flegmão da região bucomaxilo facial
Redução cruenta de fraturas alvéolo dentária
Redução incruenta de fraturas alvéolo dentária
Cirurgia para tórus mandibular bilateral
Cirurgia para tórus mandibular unilateral
Cirurgia para tórus palatino
Incisão e drenagem extra oral de abecesso , hematoma e /ou flegmão da região bucomaxilo facial
Tratamento de alveolite
Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco maxilo facial
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco maxilo facial
Tratamento cirurgico das fistulas buco sinusal
Tratamento cirúrgico de fístula buco nasal
Tracionamento cirúrgico com finalidade Ortodôntica
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
N
ORTODONTIA
TUSS
86000209
86000357
86000373
86000365
Cód
1302
1301
1303
1303
Procedimento
Instalação contenção ortodôntica
Manutenção de aparelho ortodôntico -Aparelho Fixo
Manutenção tratamento ortodôntico -Aparelho Removível
Manutenção tratamento ortodôntico -Aparelho Ortopédico
SUPERIOR
BA
N
N
N
IMPLANTODONTIA
TUSS
85500097
85500100
85500119
82001332
82000964
82000980
85500038
85500046
85500054
Cód
0952*
0952*
0952*
0951
0942
0943
0735
5300
5300
Procedimento
Overdenture / Clip ou o´ring sobre dois implantes
Overdenture / Clip ou o´ring sobre quatro ou mais implantes
Overdenture / Clip ou o´ring sobre três implantes
Remoção de implante dentário não ósseo integrado
Implante ortodôntico
Implante Ósseo integrado
Coroa total metalo cerâmica sobre implante
Coroa total metalo plástica sobre implante - cerômero
Coroa total metalo plástica sobre implante - resina acrílica
SUPERIOR
N
N
N
N
N
N
N
N
N