Discussão de Caso Clínico
Liga Acadêmica de
Clínica Médica
André Cicone Liggieri
Lilian Silveira de Oliveira
Marcelo Pavan Paiva

ID: SDB, 52 anos, masculino, branco, motorista, natural e
procedente de São Paulo, católico, ensino fundamental
incompleto, casado.

QD: Renovar as receitas de DM e HAS

HPMA: Paciente refere DM e HAS há 08 anos, cujos
diagnósticos foram feitos, em exame de ponta de dedo, pelo
médico da UBS que desde então o acompanha. Refere que
nos últimos 8 meses seu médico não pôde lhe atender, pois
saiu da UBS, que agora está sem médico. Estando sem
receita, não toma a medicação há 5 meses, porém refere
que PA é boa (sic). Refere que os últimos exames
laboratoriais que fez foram há cerca de 2 anos e meio, mas
não trouxe os resultados. Nunca fez exame de fundo do
olho.

IC: nega febre, adinamia, emagrecimento e alterações no
apetite.
ISDA

C/P: refere cefaléia episódica, com aumento de freqüência no
último mês. Holocraniana, em peso, de moderada intensidade, sem
fatores de piora ou de melhora. Duração de cerca de 2 horas, sem
fatores acompanhantes. Nega tontura, perda de consciência. Nega
alterações visuais e auditivas. Nega alterações no halito.

Cardio-Respiratório: Nega palpitações, dor torácica, dispnéia, tosse,
sibilos e hemoptise.

Gastro-Intestinal: Nega disfagia, intolerância a alimentos, vômitos,
hematêmese, pirose. Hábito intestinal de 1(uma) vez ao dia, sem
alterações.
ISDA

Urinário: Refere poliuria e polaciúria, sem alterações no aspecto.
Nega disúria, sensação de esvaziamento incompleto, urgência
miccional, hematúria, urina espumosa.

Genitais: Vida sexual ativa, nega alterações de libido, refere
dificuldade para manter a ereção, refere ereção matinal. Nega
corrimento, lesões, ulcerações, edema e dor.

Extremidades: Refere queimação nas solas dos pés, principalmente à
noite, intensa, que atrapalha o sono às vezes, diária, sem fatores de
piora ou melhora. Nega edema, claudicação, câimbras, ulcerações e
rubor.

Osteo-articular: Nega limitação de movimentos, dor, crepitação, edema
e deformidades.

Neuro: Nega alterações de força, marcha e equilíbrio. Nega convulsões.

Sono: Refere sono reparador com 8 horas de duração, com roncos.
Antecedentes
Pessoais
 Hábitos: Refere tabagismo 20 anos.maço, e ingestão alcoólica de 3
garrafas de cerveja por semana. Refere uso de maconha uma vez na
adolescência. Nega uso de drogas endovenosas.

Mórbidos: Refere colecistectomia há 4 anos. Nega outras
internações. Nega doenças da infância e tuberculose. Refere HAS, DM
e não sabe referir dislipidemia. Nega transfusões.

Medicamentos: Faz uso de Glibenclamida 5mg uma vez ao dia e
Captopril 25mg uma vez ao dia. Refere alergia à penicilina.

Epidemiológicos: Nega contato com Barbeiro e Schistossomo.
Familiares
 AF: pai desconhecido, mãe falecida com CA de mama, irmã com
leucemia.
Hipóteses Diagnósticas
HD
- Neuropatia periférica

DM?
- Disfunção Erétil




HAS?
Tabagismo
Cefaléia tipo tensão
Alergia à Penicilina
Exame Físico
Geral: BEG, consciente, orientado no tempo e no espaço, afebril, acianótico,
anictérico, corado, hidratado. Sem fácies típica. Sem linfonodos palpáveis.
Enchimento capilar menor que 2 segundos.





FC= 70 bpm
PA= 156x110 mmHg
FR= 16 irpm
T= 36,5°C
C/P:




Peso: 102 Kg
Altura: 1,80 m
IMC: 31,4 Kg/m2
Circunferência abdominal: 104 cm
Mucosa oral preservada. Faringe e amigdalas sem alterações.
Tireóide normopalpável de consistência fibroelástica. Ausência de sopros
carotídeos. Dor à palpação de musculatura cervical e trapézio
Exame Físico

Pulmonar: Formato sem alterações, sem abaulamentos ou
retrações, respiração toraco-abdominal, sem tiragem.
Expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito tóraco-vocal
presente sem alterações. Som claro pulmonar presente
bilateralmente. Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios.
Excursão diafragmática de 6 cm bilateralmente.

Cardiovascular: Ictus palpável no 5°EICE, na linha hemiclavicular
esquerda, medindo 1 polpa digital. BRNF a 2 tempos sem sopros.
Pulsos pesquisados, simétricos, cheios, rítmicos e sem sopros.
(Carotídeo, Fúrcula, Braquial, Radial, Aorta abdominal, Femoral,
Popliteo, Pedioso e Tibial Posterior.)
Exame Físico

Abdome globoso, ausência de cicatrizes e abaulamentos. RHA
presentes difusamente, sem sopros. Som timpânico. Flácido, indolor à
palpação, sem visceromegalias. Traube livre.

Toque retal: Tônus esfincteriano normal. Próstata de 20g, consistência
fibroelástica, sem nódulos, indolor, com limites preservados.

Extremidades: Sem edemas, panturrilhas livres.

Fundoscopia Direta: de difícil realização, papila de limites nítidos
bilateralmente, sem alterações vasculares grosseiras
Exame Neurológico

Neuropsiquiatrico


Motricidade




Força muscular grau V globalmente.
Tônus muscular preservado, sem alterações tróficas.
Reflexos superficiais e profundos presentes normoativos, exceto reflexos
aquileu direito e esquerdo.
Equilíbrio



Consciente, orientado no tempo e no espaço, sem alterações de
linguagem, memória preservada.
Equilíbrio estático: preservado
Equilíbrio dinâmico: Romberg negativo; pseudo-Romberg negativo
Marcha

Ausência de marcha característica, sem alterações.
Exame Neurológico

Sensibilidade

Sensibilidade superficial




Provas Cerebelares


Tátil – Diminuída nos 2 pés. 6 pontos de 10 pesquisados com
monofilamento SW.
Térmica – Diminuída nos dois pés.
Dolorosa – Diminuída no pé direito e preservada no pé esquerdo.
Coordenação Motora preservada, sem alterações em provas
cerebelares (IN/INI/CJ/Diadococinesia)
Provas Meníngeas e de Compressão Radicular

Hernig, Brudzinsky e Laségue negativos.

Pares Cranianos












I – Olfatório - normosmia
II – Óptico – sem alterações de campo
III – Óculo motor – Reflexo pupilar presevado, isocórico, Mov. Extrínseca
preservada.
IV – Troclear – Mov. Preservada. (obliquo superior)
V – Trigêmeo - Motilidade da musculatura mastigatória preservada e
sensibilidade da face e dos 2/3 anteriores da língua preservada.
VI – Abducente - Mov. Extrínseca do olho preservada. (reto lateral)
VII – Facial - Motilidade da mímica preservada.
VIII – Vestíbulo-Coclear - Normoacusia, sem alterações de equilíbrio
IX – Glossofaríngeo – Sem desvios de úvula, sem alteração do palato,
sem alteração de deglutição.
X – Vago - Reflexo do palato presente. Sem alteração na deglutição.
XI – Acessório - Mot. do ECM e do Trapézio preservada
XII – Hipoglosso – Motricidade da língua preservada.
Hipóteses Diagnósticas
HD
- Neuropatia periférica

DM
- Disfunção Erétil






HAS
Tabagismo
Obesidade
Sd. Metabólica
Cefaléia tipo tensão
Alergia à Penicilina
Exames Subsidiários
Exames Subsidiários












Hemograma
Glicemia de jejum, Hb glicada
Perfil lipídico (Colestetrol total e frações e Triglicérides)
Creatinina
K+
Ac. Úrico, PSA
Raio X de tórax
ECG
Urina 1
Microalbuminúria em amostra isolada
ECO
Fundo de olho
Orientações e Conduta
Orientações Gerais




Dieta HAS (Hipossódica, hipocalórica)
Perda de peso
Dieta DM (hipocalórica, preferência à carboidratos
complexos, baixo teor de gorduras saturadas)
Atividade física aeróbica (pelo menos 30’ por dia)
Conduta

Medir dextro no momento da consulta.

Resultado: 132 mg/dL.

Tirar o hipoglicemiante.
Conduta

Dar anti hipertensivo?
Sim!

Qual?
Anti-hipertensivo

Quatro classes são de primeira linha:
 inibidores
da ECA
 beta-bloqueadores
 antagonistas de canal de cálcio
 diurético tiazídico

Outras classes adjuvantes
 bloqueadores
do receptor de angiotensina
 simpatolíticos
 vasodilatadores
diretos
 alfa bloqueadores
Conduta

Controle da glicemia e da PA ambulatorial.

Trocar Captopril por Enalapril 10mg de 12/12
hrs.

Trazer os exames anteriores na próxima
consulta.
2ª consulta


PIC: 1 mês
HD:
- Neuropatia periférica
 DM
- Disfunção Erétil







HAS
Tabagismo
Obesidade
Sd. Metabólica
Cefaléia tipo tensão
Alergia à Penicilina
Medicações: Enalapril 10 mg de 12 em 12hrs
Evolução
Paciente sem queixas, refere perda de 1kg, no PIC.

Ex. Físico:
PA: 140 x 100mmHg
FC: 74bpm
FR: 15 irpm
T: 36,7°C

Peso: 101 kg
Altura: 1,80 m
IMC: 31,17 kg/m2
Circuferência Abdominal: 103 cm
Eco e Fundo do olho não realizados
Resultados dos exames

Hemograma:
Série Vermelha
Resultado
Referência
Eritrócitos
4,64 M/uL
4,3 a 5,7
Hemoglobina
15,8 g/dL
13,5 a 17,5
Hematócrito
47,4 %
39,0 a 50,0
VCM
85,8 fL
81,0 a 95,0
RDW
14,0 %
11,8 a 15,6
HCM
27,6 pg
26,0 a 34,0
32,2 g/dL
31,0 a 36,0
CHCM
Eritroblastos
0
Série Branca
Resultado
Referência
4210 /uL
3500 a 10500
Promielócitos
0/uL
0
Mielócitos
0/uL
0
Metamielócitos
0/uL
0
126 /uL (3,0 %)
Até 840
2863 /uL (68,0 %)
1700 a 8000
Eosinófilos
0 /uL
50 a 500
Basófilos
0 /uL
0 a 100
Linfócitos
884 /uL (21,0 %)
900 a 2900
Leucócitos
Bastões
Neutrófilos
Linfócitos Atípicos
0 /uL
Monócitos
295 /uL (7,0 %)
300 a 900
Plaquetas
230.000
150000 a 450000
Resultado
Referência
Colesterol Total
298 mg/dL
Inferior a 200
Colesterol - HDL
35 mg/dL
Superior a 40
Colesterol - LDL
190 mg/dL
Perfil Lipídico
Colesterol - VLDL
73 mg/dL
Inferior a 30
Triglicérides
267 mg/dL
Até 200
Glicemia de Jejum
212 mg/dL
70,0 a 99,0
9,2
5,0 a 7,0
Hb glicada
Até 30mg/gCr
Microalbuminúria
12 mg/gCr
0,8-1,2
Creatinina
1,2
5,5-7,0
Ácido úrico
8,0
K+
4,2
3,5 a 5,0
Urina I
Resultado
Referência
Límpido
límpido
Amarelo Citrino
Amarelo citrino
1020
1005-1030
6,0
5,5 - 6,5
Nitritos
ausente
ausente
Glicose
+
ausente
Cetona
ausente
ausente
Proteína
Ausente
Inferior a 0,05
Bilirrubinas
Ausente
Ausente
Inferior a 1,0 mg/dL
Inferior a 1,0
Ausente
Ausente
Aspecto
Cor
Densidade
pH
Urobilinogênio
Corpos Cetônicos
Sedimentoscopia sem alterações
Raio X
ECG
HD
- Neuropatia periférica

DM
- Disfunção Erétil







Síndrome metabólica
HAS
Obesidade
Dislipidemia mista
Sobrecarga de ventrículo esquerdo (ECG)
Tabagismo
Cefaléia tipo tensão
Alergia à Penicilina
Orientações e Conduta
Metas

Alvo de PA: < 130m/80 mmHg
 Paciente
classificado como alto risco, com
HAS estágio 2 e os seguintes fatores de risco
cardiovascular: DM, tabagismo, dislipidemia.

Alvo de Glicemia:
 jejum
< 110 mg/dL
 pós-prandial < 140 mg/dL
 HbA1 < 7%
Alvo de Colesterol e Triglicerídeos
Estratificação do Risco


Fase 1: Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus
equivalentes – Ausente
Fase 2 – Escore de risco







Idade – 6
Colesterol T – 5
Tabagismo – 3
HDL – 2
PA – 2
Total 18 pontos - Risco > 30% = ALTO RISCO
+ Fator agravante: Síndrome Metabólica
Alvo de Colesterol e Triglicerídeos

Alto Risco ou DM
 LDL
< 100 (opcional <70)
 Colest não-HDL < 130 (opcional <100)
 Reavaliar
em 3 meses
Medicações e Orientações






Aumentar dose de enalapril para 20mg de 12/12 h
Introduzir Metformina 850 mg após jantar
Introduzir estatina – Atorvastatina 20 mg
Orientar uso de Sildenafil se necessário
Orientar enfaticamente perda de peso com exercícios
físicos – se controlada HAS, introduzir sibutramina
Orientar enfaticamente cessação do tabagismo – No
retorno, considerar bupropiona ou reposição de nicotina