Caso Clínico
Augusta Morgado Ribeiro – 4º ano
Preceptor: Marcelo Pavan Paiva
Enfermaria de Clínica
Médica Feminina
Identificação
IEB, sexo feminino, parda, 19 anos,
DN:14/01/1989, natural e procedente de São
Paulo, solteira, Ensino Médio incompleto,
atualmente não estuda nem trabalha, não
segue nenhuma religião.
Queixa e Duração
Dor a deglutição desde 05/02/2008.
HPMA
Paciente esteve previamente internada na
enfermaria da DIPA, entre 25/01/08 e
05/02/08,
com
o
diagnóstico
de
pneumocistose. Ao fim da internação refere
ter notado o surgimento de múltiplas lesões,
de característica vesiculosa, em lábios e
mucosa jugal. Após ter recebido alta, notou o
aumento do número de lesões, que agora
localizavam-se na língua, inclusive.
HPMA
Junto com o aumento das lesões passou a sentir
intensa odinofagia, que
impossibilitava o
consumo de alimentos sólidos ou líquidos,
piorava ao tossir e não apresentava fatores de
melhora. O quadro veio acompanhado por dor
retroesternal, contínua, de intensidade 8/10,
sem fatores de melhora ou piora.
No quarto dia após a alta hospitalar teve um
episódio de febre não aferida. Procurou, então o
PS do HSP, em 09/02/08. Foi internada em 10/02,
fazendo, desde então, picos febris diários,
atingindo temperatura máxima de 39° C.
HIPÓTESES
ISDA
Geral: Episódios de febre diários, desde dia
09/02, em picos, atingindo temperaturas
máximas de 39°C. Nega vômitos, náusea e
emagrecimento.
Pele e Fâneros: Presença de manchas
escurecidas nos membros superiores, que
não doem ou coçam. Refere alopecia. Nega
alterações em pêlos e unhas.
ISDA
Cabeça e Pescoço: Nega dores ou cefaléia. Nega
alterações em olhos, orelhas, nariz e orofaringe.
Refere lesões em cavidade oral, em ângulo da
boca, mucosa jugal e língua.
Respiratório: Refere tosse produtiva , freqüente e
diária, com presença de secreção mucóide e
hialina, desde sua última internação. Refere
episódios de dispnéia aos grandes esforços,
datando do mesmo período. Nega dores e
hemoptise.
ISDA
Cardiovascular: Nega palpitações, síncope, edema,
astenia.
Gastrintestinal: Refere odinofagia, dor retroestenal
constante, de intensidade 8/10, independente de
deglutição. Nega pirose, náuseas, vômitos,
dispepsia.
HI: evacuação uma vez ao dia, fezes de
consistência pastosa, sem alterações em
coloração e odor, ausência de sangue ou muco.
ISDA
Genitourinário: Leucorréia de moderada
quantidade, odor fétido, de características
independentes do ciclo menstrual. Refere
alguns episódios de disúria e polaciúria. Nega
poliúria ou presença de urina espumosa.
HU: 3-4 vezes ao dia, límpida, sem alterações
no odor, ausência de sangue.
Hemolinfopoiéico: Nega sangramentos e
adenomegalias.
ISDA
Neurológico: Nega cefaléia, perda de memória,
alterações motoras, de sensibilidade ou do
nível de consciência.
Osteoarticular: Nega artralgias e presença de
sinais flogísticos articulares.
Antecedentes Pessoais
• Paciente HIV+, descoberto aos 14 anos,
durante exames de pré-natal. Nunca fez uso
regular de terapia anti-retroviral.
• Nega DM, HAS e Dislipidemia.
• Nega doenças típicas da infância (catapora e
rubéola).
• Nega antecedentes epidemiológicos positivos
para D. de Chagas e esquistossomose. Nega
viagens recentes para fora do estado.
Antecedentes Pessoais
• Foi submetida a outras duas internações:
– Aos 16 anos, pelo surgimento de lesões
vesiculosas em dorso, sobre a qual não soube
fornecer mais informações.
– Entre 25/01/08 e 05/02/08, na enfermaria da
DIPA, com diagnóstico de Pneumocistose.
• Fez uma cirurgia (cesariana), nega transfusões.
• Não sabe referir alergias.
Antecedentes Pessoais
• Antecedentes Menstruais, Ginecológicos e Obstétricos:
- Menarca: 12a, coitarca: 12a
- DUM: início de janeiro/2008. Não sabendo precisar data.
- Ciclos regulares de 28 dias, 5 dias de duração e
intensidade moderada. Nega dismenorréia e outras
alterações.
-2G 1P 1ª. Gestação aos 14 anos, parto cesárea. Um aborto
induzido pelo uso de chá abortivo (sic).
- MAC: condon
- nº de parceiros: 110
- Refere candidíase vaginal e vaginose bacteriana durante
gestação. Infecção por HPV, com NIVA 2 (13/06/2003).
Antecedentes Familiares
• Refere avó materna com HAS, tia com LES e
irmã com vitiligo.
• Nega casos de DM e dislipidemia
• Mãe falecida aos 50a, por tuberculose
• Não sabe informar nata sobre antecedentes
paternos.
Hábitos
• Etilismo social
• Ex-tabagista,
3,5
anos/maço,
tendo
interrompido há um mês.
• Refere ter feito uso regular de maconha,
durante 3 anos consecutivos, usando 10-15
cigarros por dia.
• Fez uso de cocaína, via aspirativa, no início da
gestação.
HIPÓTESES
Exame Físico
REG, consciente, LOTE, eutrófica, fácies atípica,
atitude ativa, sem decúbito preferencial ao leito.
Hipocorada +/4+, hidratada, febril, acianótica,
anictérica, eupnéica.
Presença de linfonodomegalia palpável em cadeia
submandibular, de 1,5cm de diâmetro,
fibroelástico, indolor a palpação, não aderido a
planos profundos.
Pulsos palpáveis e simétricos em MMSS e MMII,
(aferidos em A. radial, A. poplítea, A. dorsal do
pé). Ausência de edema em MMII e circulação
colateral.
Exame Físico
Sinais vitais:
- PA: 100x60 mmHG
- FC: 100 bpm
- FR: 20 ipm
- T: 38°C
Exame Físico
Pele e fâneros:
Presença de manchas hipercrômicas em face flexora de
MMSS, lesões descamativas em região perioral.
Cabeça e pescoço:
Crânio: sem deformidades
Face: discreto edema de face
Olhos: sem alterações
Nariz e cavidades para-nasais: sem alterações
Orelha e pavilhão auricular: sem alterações
Boca: presença de uma lesão ulcerada em palato, fundo
sujo
Tireóide: Ausência de abaulamentos ou retrações à
inspeção, tamanho normal sem nodulações à palpação.
Exame Físico
• Respiratório:
Expansibilidade e elasticidade preservadas. FTV+ e
simétrico. Som claro pulmonar. MV+, sem RA.
Ausência de pectorilóquia fônica ou áfona.
• Cardiovascular:
Ictus cordis palpável em 5º EIC, em linha
hemiclavicular, medindo duas polpas digitais.
Ausência de frêmitos palpáveis. BRNF, 2T, com
sopro telessistólico, panfocal, 2+/4+, suave, sem
irradiações.
Exame Físico
• Abdome:
Plano, sem abaulamentos ou retrações, com
presença de víbices nacaradas. RHA+, normoativos e
difusos.
Som timpânico à percussão. Indolor à
palpação
superficial e profunda. Espaço de
Traube livre. Sem visceromegalias.
• Neurológico:
Vigil, orientada no tempo e espaço. Força muscular
Grau V em MMSS e MMII. Reflexos tendíneos
presentes e simétricos. Sem alterações ao exame de
pares cranianos e provas cerebelares. Ausência de
rigidez nucal.
HIPÓTESES
Exames complementares
HEMOGRAMA
Hemograma
10/02
14/02
15/02
17/02
18/02
20/02
Hb
10,2
7,7
7,5
7,5
6,3
7,3
Ht
31,2
22,8
24
22,5
20
21,5
Leucócito
6920
3620
2850
2710
-
2420
Mielócito
0
0
0
0
0
0
Metamielócito
0
0
0
0
0
0
Bastão
0
21
0
8
-
0
Segmentado
7
64
80,5
64
-
52
Eosinófilo
1,4
0
1,8
5
-
10
Basófilo
0,9
0
0,7
0
-
0,7
Linfócito
15,5
13
15,1
15
-
31,9
Monócito
11,2
2
1,7
7
-
4,9
Plaqueta
278000
143000
156000
138000
-
170000
Exames complementares
GASOMETRIA ARTERIAL
Gasometria Arterial
14/02
pH
7,45
PaCO2
22,5
PaO2
114
BE
- 7,5
HCO3
15,6
TCO2
16,2
Sat O2
98,5%
Exames complementares
URINA 1, UROCULTURA, HEMOCULTURA
Urina1, Urocultura, Hemocultura
• Urina1
10/02
14/02
pH
6
-
Bilirrubina
+
-
Leucócitos
32
-
Eritrócitos
8
61
• Uroculturas e hemoculturas: negativas (em
10/02, 11/02 e 12/02)
Exames complementares
OUTROS EXAMES
Outros exames
10/02
14/02
15/02
18/02
19/02
20/02
U
39
-
-
-
-
-
Cr
0,83
-
-
0,67
0,53
-
Na
136
-
-
138
133
-
K
-
-
-
3,1
3,1
4,1
Mg
2,0
-
-
-
1,5
2,1
TGO
-
195
158
-
77
-
TGP
-
101
101
-
59
-
GGT
-
-
-
-
193
-
Outros exames
• Antigenemia para CMV: positiva
• Sorologia para Toxoplasmose: IgG e IgM
negativas
• Sorologias para HBV e HCV: negativas
• PPF: negativo
• Células CD4/mm3: 9
Outros exames
• Endoscopia digestiva alta: Esôfago com erosões lineares,
confluentes, recobertas por fibrina, ocupando toda a
circunferência do órgão. Sem sinais de hiato ou varizes.
Conclusão: Esofagite erosiva intensa.
• Biópsia de lesões esofágicas: Esofagite ulcerada com crosta
fibrino-leucocitária. Inclusões intranucleares virais em células
endoteliais capilares.
• Tomografia de Abdome: Discreta hepatoesplenomegalia
homogênea,
linfonodomegalia
periaórtica
discreta,
inespecífica. Nódulos esplênicos compatíveis com processo
inflamatório/infeccioso, não podendo excluir linfoma.
HIPÓTESES
Hipóteses
• SIDA (CD4 = 9)
• Antigenemia positiva para CMV:
– CMV disseminado
– Hepatite por CMV
• MAC
• Esofagite erosiva por CMV
Infecções Oportunistas na SIDA
Infecções Oportunistas na SIDA
Manifestações do Sistema Digestório:
• Candidíase do tubo digestivo
Acometimento orofaríngeo é comum, já
candidíase esofágica está associada a estado
de imunosupressão mais intensos.
Além da disfagia, a candidíase esofágica pode
causar febre elevada.
Infecções Oportunistas na SIDA
Doença esofágica
- Disfagia e odinofagia são as queixas mais freqüentes,
febre pode fazer parte do quadro, principalmente se
relacionada a Candida sp e CMV.
- Endoscopia digestiva é a abordagem diagnóstica mais
objetiva, permitindo biópsia.
Esofagite por CMV: encontro de alterações citopáticas
no tecido biopsiado permite diagnóstico e autoriza
tratamento específico. Ex: Ganciclovir
Ulcerações idiopáticas: ausência de quaisquer achados
na biópsia que indiquem achado infeccioso.
Esofagite por Herpes-simples: ulcerações geralmente
indistinguíveis das causadas por CMV
Infecções Oportunistas na SIDA
Doença esofágica
Infecções Oportunistas na SIDA
Citomegalovírus
- Manifestações mais comuns: retinite,
afecções do tubo digestivo (especialmente
esofagite e colite) e do SNC (encefalite, mielite
e radiculite), pneumonite e afecções de
glândula supra-renal.
- Diagnóstico: exame de fundo de olho,
endoscopia digestiva alta
- Tratamento: Ganciclovir
Infecções Oportunistas na SIDA
Complexo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC)
- Acomete indivíduos com imunodeficiência avançada e
contagem de linfócitos T CD4+ < 50 ou 100 cel/mm3.
- Geralmente se apresenta como infecção disseminada,
cuja manifestação mais indicativa é febre elevada, em
platôs.
- Astenia e sintomas consuntivos estão presentes em
quadros prolongados.
- Pode haver manifestação localizada em linfonodos e
pulmões.
- Tratamento:
Etambutol + Claritromicina (ou Azitromicina)
OBRIGADA!
BIBLIOGRAFIA:
- Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar
Unifesp / Escola Paulista de Medicina –
Infectologia, 1ª Edição, ed. Manole