MORTALIDADE
MATERNA
COORDENADORIA
REGIONAL DE SAÚDE
LESTE
DRA.SÔNIA ANTONINI
COORDENADORA CRS-LESTE
DR.PAULO AFONSO FERRIGNO MARCUS
ASSESSOR TÉCNICO CRS-LESTE
CONCEITO
" A morte de uma mulher durante
a gestação ou dentro de um período de
42 dias após o término da gestação,
independente da duração ou da
localização da gravidez, devido a
qualquer causa relacionada com ou
agravada pela gravidez ou por medidas
em relação a ela, porém não devidas a
causas acidentais ou incidentais.”
(OMS, CID-10)
MORTE MATERNA
É A MORTE DE QUALQUER MULHER
EM IDADE FÉRTIL DURANTE A
GESTAÇÃO, DURANTE O PARTO OU
DURANTE O PUERPÉRIO
até 1 (um) ano do parto ou aborto
CMMMSP
CONCEITOS
l
MORTE MATERNA OBSTÉTRICA
– DIRETA
– INDIRETA
– TARDIA
l
ATÉ 42 DIAS DE PUERPÉRIO
DE 43 DIAS ATÉ 1 ANO DE PUERPÉRIO
MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA
RAZÃO DE MORTE MATERNA
CASOS POSITIVOS X 100.000
RMM =
NASCIDOS VIVOS
l
CMMMSP
DEFINIÇÕES INTERNACIONAIS DE
MORTALIDADE MATERNA
Termo
Tipo
Tempo
Direta Indireta Incidental
(dias)
Morte Materna (OMS)
0 - 42
Morte Relacionada a
gravidez (OMS)
Morte Materna
Tardia (OMS)
Morte associada
a gravidez (CDC)
43 - 365
Morte Obstétrica *
0 - 365
Morte não Obstétrica
0 - 42
0 - 365
*
* Proposta de 0 - 365 dias por alguns autores
0 - 365
RAZÃO DE MORTALIDADE
MATERNA
RMM= casos diretos e indiretos X 100.000
Nascidos Vivos
CID - 10 Revisão
MORTALIDADE MATERNA
SUB-NOTIFICAÇÃO
número de casos não declarados X 100
número de casos declarados
CMMMSP
MORTE MATERNA DECLARADA
CMMMSP
MORTE MATERNA SUBNOTIFICADA
(aborto provocado por manipulação)
CMMMSP
MORTALIDADE MATERNA NA CIDADE
DE SÃO PAULO - 1993 a 2010
1165 casos
declarados
1953 casos
diretos ou
indiretos
788 casos
não
declarados
SUB-NOTIFICAÇÃO DE 71,66%
Comitê Central de Mortalidade Materna - PMSP
PERFIL DA
MORTALIDADE MATERNA
MUNDO
PERFIL DA
MORTALIDADE MATERNA
BRASIL
RMM=77,2
DATASUS - IDB, 2008
PERFIL DA
MORTALIDADE MATERNA
SÃO PAULO
MORTALIDADE MATERNA
CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010
16.655 casos
2.723 mortes
durante a
gravidez, parto
ou puerpério
1953 devido
a causas
diretas ou
indiretas
CMMMSP
MORTALIDADE MATERNA
CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010
1000
diretos
1.953
casos
diretos ou
indiretos
Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia
Hemorragias
Abortos
Infecção Puerperal
953
indiretos
Alterações Cardiovasculares
Hipertensão Arterial Crônica
Broncopneumonia
Tromboembolia
CMMMSP
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO
Declaração
De Óbito
(≈3500 a
4000/ano)
cruzamento
DNV X DO
Seleção dos
casos
1200
encaminhados
2300
descartados
visitas domiciliar ,
UBS, Ambulatório
de AR e hospitalar
descartados
confirmados
confirmados
descartados
CMMMSP
CRUZAMENTO DO X DN
MORTE MATERNA
Óbito de gestante ou puérpera até 1(um)
ano após o parto ou aborto
Exemplo:
Mulher em idade fértil com óbito em março/2010
Procura no banco do SINASC desde março/2009
mulheres que deram à luz a recém-nascidos vivos
Nome da Mãe, Idade, Endereço
CMMMSP
PESQUISA DO COMITÊ REGIONAL
●
●
‫۔‬
‫۔‬
Mortes Maternas Declaradas
Mortes Presumidas (Suspeitas serem Mortes Maternas )
- Investigação Domiciliar (Ficha de Investigação,
Questionário Padrão, e Informações dos Familiares)
- Investigação nas UBS e Ambulatórios de Alto Risco
- Investigação Hospitalar (Estudo Completo do
Prontuário)
- Laudos do SVO e IML (Quando houverem)
- Discussão do Caso
- Evitável (Sim ou Não)
- Classificação e Encaminhamento ao Comitê Central
FINALIDADES DO ESTUDO DA
MORTALIDADE MATERNA
●
●
●
●
●
Determinar a ocorrência de mortes maternas
e as principais causas
Estabelecer a Razão de Mortalidade Materna
Conhecer as condições de saúde ofertadas a
uma população
Detectar falhas na atenção à saúde
Traçar estratégias para a redução da morte
materna
CMMMSP
DIFICULDADES ENCONTRADAS
● Morosidade no Retorno das Investigações
‫۔‬Dificuldade de Localização do Endereço Residencial
●
Pesquisa do Prontuário Médico (falho)
●
Preenchimento das Declarações de Óbito
●
Obtenção dos Laudos de Necropsia
- Serviço de Verificação de Óbitos / IML
- Outros Serviços de Necroscopia
CMMMSP
SUGESTÕES DO COMITÊ
MORTALIDADE MATERNA
●
●
●
Planejamento Familiar
Atendimento adequado à gestação normal
Atendimento apropriado à gestação de alto risco
- ambulatório de especialidades
- atendimento prioritário (pré-natal e hospital)
●
●
Melhoria de acesso e coerência na admissão
Reativação e distribuição de leitos hospitalares
CMMMSP
SUGESTÕES DO COMITÊ
MORTALIDADE MATERNA
●
Infra-estrutura Hospitalar adequada
-
Equipamentos
Profissionais capacitados
Bancos de Sangue
Controle rigoroso da Infecção Hospitalar
Reuniões anátomo-clínicas
Supervisão de preenchimento da Declaração de
Óbito
 dados
pessoais e causa mortis
CMMMSP
SUGESTÕES DO COMITÊ
MORTALIDADE MATERNA
●
●
●
Criação de Comitês de Mortalidade Materna
‫ ۔‬intra-hospitalares (H.C., Sta. Casa, H.S.Paulo, S. Luiz)
‫ ۔‬Municipais e Estaduais (Alípio; Waldomiro; Cid.
Tiradentes; Tide Setubal; Santa Marcelina)
‫ ۔‬outros municípios
Intercâmbio de experiências
Orientação técnica
CMMMSP
COMITÊS DE MORTALIDADE
MATERNA
5
3 5
5
7
Investigação:
2005 – 3535 casos – 100,0%
2006 – 3621 casos – 99,9%
2007 – 3583 casos – 100,0%
2008 – 3473 casos – 100,0%
2009 – 4720 casos – 99,9%
CMMMSP
SÉRIE HISTÓRICA DA MORTALIDADE
MATERNA - MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
CMMMSP
COORDENADORIA LESTE
RMM 2005-2009
ANO
LE
MSP
2005  55,4
36,8
2006  47,3 52,9
2007  74,3
59,5
2008  52,9
42,6
2009  113,4 67,9
MÉDIA: 80,3
56,6
CMMMSP
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
PERFIL TRIENAL
CMMMSP
MORTALIDADE MATERNA
CIDADE DE SÃO PAULO - 1993 a 2010
PRINCIPAIS CAUSAS
RMM
HIPERTENSÃO ARTERIAL
12,6
HEMORRAGIAS
8,0
COMPLICAÇÕES DE ABORTO
5,3
CARDIOPATIAS
4,4
INFECÇÃO PUERPERAL
4,0
CMMMSP
PRINCIPAIS PATOLOGIAS
COORDENADORIA LESTE
(RMM 2007 a 2009)
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA
CO
LE
NO
SD
SU
TOTAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL
6,8
17,5
13,7
9,0
14,5
12,6
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS
1,7
7,9
9,1
8,1
8,5
8,0
COMPLICAÇÕES DE ABORTO
5,1
1,7
6,3
5,6
4,1
5,2
CARDIOPATIAS
0,0
4,4
4,3
6,8
3,6
4,4
INFECÇÃO PUERPERAL
5,1
3,5
3,3
4,5
3,8
4,0
OUTRAS
15,4
21,9
24,3
21,1
19,2
24,0
CMMMSP
PASSOS PARA REDUÇÃO
 Saúde Sexual e Reprodutiva
 Gestação Indesejada
 baixa aderência no pré-natal
 induz a aborto inseguro
 aumenta o stress  HIPERTENSÃO
 propicia a violência doméstica
 causa baixo peso ao nascer
 aumenta a mortalidade materna
CMMMSP
 Saúde Sexual e Reprodutiva
REDUÇÃO DE 7,9%
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
TOTAL
-12,0
-20,4
-15,5
-3,1
2,9
12,2
19,4
-8,5
-7,9
-12,6
REDUÇÃO DE 13,4%
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
TOTAL
-9,9
-25,4
-23,5
-13,8
-2,4
10,2
21,0
11,2
-13,4
-20,3
CMMMSP
PASSOS PARA REDUÇÃO
Protocolos assistenciais
 Ácido acetilsalicílico 100mg/dia
Coomarasamy A, 2003
 Suplementação de cálcio 1,0 g/dia
( 1,0 g ao dia= 2 Comprimidos de 1250mg de Carbonato de cálcio )
Hofmeyr GJ, 2010
 Controle semanal da PA (28-32 semanas)
 Pesquisa de proteinúria
 Ambulatórios de Alto Risco
Ambulatórios de Especialidades
CMMMSP
DOENÇAS HIPERTENSIVAS
l
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC):
Hipertensão arterial prévia a gestação ou
diagnosticada antes de 20 semanas
•
HAC LEVE 90<PAD<100 mmHg
HAC MODERADA 100<PAD<110 mmHg
HAC GRAVE PAD igual ou maior que 110 mmHg
•
•
Encaminhar de imediato para unidade de risco
quando: PAD maior ou igual a 110 mmHg
(Pronto Socorro se sintomática).
DOENÇAS HIPERTENSIVAS
l
HIPERTENSÃO GESTACIONAL:- Elevação da
pressão arterial (PA>140X90), após a 20ª semana de
gestação em pacientes sem história prévia de
hipertensão arterial e sem proteinúria
 Conduta:- Incentivar repouso DLE
- Reduzir intervalo entre consultas (máximo sete dias)
- Alertar sobre sintomas relacionados à hipertensão
como cefaléia, distúrbios visuais ou dor epigástrica
- Pesquisar proteinúria (fita) em todas as consultas
PROTEINÚRIA POSITIVA: ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO
PS DA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO
DOENÇAS HIPERTENSIVAS
l
PRÉ-ECLÂMPSIA:- Hipertensão gestacional
associada a edema e proteinúria significativa
(+ em fita ou 1,0 g em amostra isolada ou 300,00 mg em
urina de 24horas), após a 20ª semana de gestação

Formas de predição:- Até o momento, não há
evidências de utilidade ou eficiência de algum teste
para a predição de pré-eclampsia
 Prevenção secundária:- Além das drogas hipotensoras
Uso de AAS em baixas doses (100 mg por dia)
Cálcio 1,0 g/dia = 2 comprimidos de Carbonato de Cálcio
EVITAR A ECLÂMPSIA
FATORES DE RISCO
- Primigestas e Nulíparas
- Primipaternidade
- Idade materna > 40 anos
- História familiar de Pré-eclâmpsia
- Hipertensão Arterial Crônica
- Obesidade (I.M.C. > 35)
- Diabetes melito pré-existente
- Gestação gemelar
- Antecedentes pessoais de Pré-eclâmpsia grave ou Eclâmpsia
ou HELLP Síndrome
- Ausência de redução da PA no segundo trimestre da gravidez
- Pressão Diastólica entre 80 e 89 mmHg na primeira consulta
INDICAÇÕES
• PRÉ-NATAL: Ganho ponderal
 1,5 – 2,5 – 3,0 – 6,0 Kg por consulta
 orientação nutricional
 aumenta risco para hipertensão
 ganho rápido 25/33 semanas (6Kg)
 orientação para verificar PA
semanalmente entre 28-32 semanas
 realizar pesquisa de proteinúria
(se proteinúria + e HA↑  enc. p/PS)
INDICAÇÕES
• PRÉ-NATAL: Ácido Acetilsalicílico
 100 mg/dia
 Suplementação de cálcio (1,0 g ao dia =
2 comprimidos de 1250mg de Carbonato de cálcio)
 MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA
 Trocar Captopril por
 Metildopa (pelo menos 750 mg/dia /em 3 doses)
 Opções
 Nifedipino 10 a 80 mg/dia
 Anlodipino 5 a 20 mg/dia
 Pindolol 5 a 30 mg/dia
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE:
l
l
l
l
l
l
l
PA> ou = a 160 x 110 mmHg
Proteinúria > 2g/24h
Creatinina plasmática > 1,2
Plaquetas < 100 mil.
Elevação de transaminases
Sintomas cerebrais
Dor epigástrica
CONDUTA:- ENCAMINHAMENTO IMEDIATO AO PS DA
MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO
INDICAÇÕES
• ATENDIMENTO HOSPITALAR:
 Medicada com benzodiazepínico
 Crise convulsiva auto-limitante
 Introduzir Sulfato de Magnésio
 Introduzir Hidralazina
X
X
 Intervenção cirúrgica de emergência
 Raquianestesia
Agrava a morbi-mortalidade
 Exames de controle
 Estabilização clínica
CMMMSP
OBSERVAÇÕES
• ATENDIMENTO HOSPITALAR:
 Término da cesárea
 Queda natural da PA (raqui)
 Encaminhamento para enfermaria
 Controle adequado de dados vitais
 Controle adequado de sangramento
 Evitar alerta tardio para a equipe
médica
CMMMSP
ATENÇÃO
• ATENDIMENTO HOSPITALAR:
 Coagulopatia
 Descompensação hemodinâmica
 Choque
ÓBITO
CMMMSP
PRINCIPAIS CAUSAS DE
ÓBITOS
• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
 45,1 % dos óbitos maternos
 Sulfato de Magnésio previne convulsão
 Hidralazina reduz a incidência de
picos hipertensivos
CMMMSP
PRINCIPAIS CAUSAS DE
ÓBITOS
• EDEMA AGUDO DE PULMÃO
 27,5 % dos óbitos maternos
 redução da pressão coloidosmótica
 infusão inadequada de cristalóides
 perdas sanguíneas aumentadas
CMMMSP
PRINCIPAIS CAUSAS DE
ÓBITOS
• COAGULOPATIAS E HELLP
 16,6 % dos óbitos maternos
 medidas inadequadas para redução da
pressão arterial
 sangramentos anômalos
CMMMSP
IMPACTO DA H1N1 NA MORTE MATERNA
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
04-08
JAN
8
FEV
6
MAR
9
ABR
9
MAI
7
JUN
7
JUL
7
AGO
8
SET
8
OUT
7
NOV
8
DEZ
5
TOTAL
89
2009H1N1
9
5
5
6
5
6
22
21
13
8
8
11
119
2009
9
5
5
6
5
6
18
6
7
8
8
10
93
CMMMSP
IMPACTO DA H1N1 NA
MORTE MATERNA
CMMMSP
RMM POR PATOLOGIA
RMM POR PATOLOGIA
RMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
RMM POR PATOLOGIA
CMMMSP
RMM POR PATOLOGIA
CMMMSP