HEMOGRAMA, MALÁRIA E DOENÇAS RELACIONADAS Produção de Células Célula-Tronco Células estromais da Medula Óssea CITOCINAS Células-Tronco Multipotente Células Progenitoras Comprometidas FCH Granulócitos e Monócitos Linfócitos T e B Megacariócitos Eritrócitos Plaquetas ERITROPOESE CTH PROGENITOR MIELÓIDE BFU-E EPO CFU-E PRÓ-ERITROBLASTO ERITROBLASTO BASÓFILO GRANULÓCITOS MEGACARIÓCITOS ERITROBLASTO POLICROMÁTICO ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO RETICULÓCITO ERITRÓCITO HEMÓLISE DEFINIÇÃO É a destruição prematura de hemácias, devido à produção defeituosa ou devido à fatores nocivos no meio ambiente intravascular. Classificação – Morfo/Fisiopatológica Macrocítica (VCM > 100fL) Comprometimento da síntese de DNA Normocítica Normocrômica (VCM: 80-100fL) Diminuição da produção medular Microcítica Hipocrômica (VCM < 80fL) Perda sangüínea aguda Aumento da destruição de eritrócitos Alterações na cadeia de aminoácidos da Hb Associação de condições de anemias Comprometimento da síntese de Hemoglobina microcíticas e macrocíticas FISIOLOGIA DA HEMÓLISE Normalmente as hemácias sobrevivem cerca de 120 dias depois de liberadas da medula óssea como reticulócitos. A morte celular ocorre devido à diminuição da atividade de suas enzimas, as células tornamse mais densas e menos deformáveis. HEMOGLOBINAS Estrutura da hemoglobina Função da hemoglobina Transporte de oxigênio O2 O2 Heme Heme O2 Heme Heme Heme Heme Heme 2,3DPG Heme O2 Oxihemoglobina Deoxihemoglobina Combinação de cadeias globínicas Cromossomo 16 Cromossomo 11 z 5’ 5’ 2 1 e Hb Gower 1 Hb Gower 2 z2e2 2e2 Embrionária G Hb Portland z2g2 g A g 3’ d 3’ Hb F Hb A2 Hb A 2g2 2g2 22 Fetal Adulta Transferrina Síntese da hemoglobina Transferrina Aminoácidos Ribossomas Fe Ferritina Cadeias e Mitocôndrias Glicina+B6 + SuccinilCoA dALA Fe 22 Globina Heme x4 Protoporfirina Porfobiliinogênio Coproporfiirinogênio Uroporfirinogênio Hemoglobina Hemoglobinas normais Hemoglobinas HbA1 HbA2 HbF Estrutura 22 2d2 2g2 Concentração 96,0-98,0% 2,0-3,5% <= 1,0% Hemoglobinopatias Qualitativas Quantitativas Mutações genéticas pontuais Síntese deficiente de cadeias globínicas alfa ou beta Variantes estruturais: S, C, D, E, etc. Variantes com fenótipo talassêmico: E, Lepore, Constant Spring. Associações Talassemias Alfa Beta DISTÚRBIOS GENÉTICOS DA HEMOGLOBINA Variantes Estruturais Variantes que causam Anemia Hemolítica Variantes com transporte de oxigênio alterado variantes com fenótipos de talassemia Variantes que causam Anemia Hemolítica Hemoglobina Falcêmica (HbS) A hemoglobina falcêmica decorre de alteração de apenas 1 dos 146 aminoácidos da -globina. A homozigose para esta mutação é a causa da anemia falciforme. A anemia falciforme é um distúrbio hemolítico intenso caracterizado pela tendência das hemácias a adquirirem uma forma anormal (isto é, em forma de foice) sob condições de baixa tensão de oxigênio. Os pacientes graves costumam apresentar-se nos 2 primeiros anos de vida com anemia (níveis de hemoglobina de 6 a 10g/dl), atraso do crescimento, esplenomegalia, infecções repetidas e, episodicamente, a síndrome da "mão-pé", que se caracteriza por uma tumefação dolorosa das mãos ou pés. Hemoglobinas anormais HB S Cromossono 11 Mutação puntiforme da cadeia de Hb (6 Glu-Val) HB C Cromossono 11 Mutação puntiforme da cadeia de Hb (6 Glu-Lysl) Talassemias Cromossono 16 - cadeia - Hb Cromossomo 11 - cadeia - Hb (deleção cadeia ou ) Mecanismo Fisiopatológico Falcização Vaso oclusão seqüestro esplênico Codócitos Formação e precipitação de tetrâmeros de cadeias sequestro esplênico Distribuição geográfica Anemia Falciforme A Anemia Falciforme tem origem desconhecida, mas provavelmente desenvolveu-se na África, milhões de anos atrás. Protege contra a malária. No Brasil estima-se que 3 de cada 100 pessoas são portadoras do traço de Anemia Falciforme e 1 em cada 500 negros brasileiros nasce com uma forma da doença. Embora haja uma maior incidência na raça negra, os brancos, particularmente os que são provenientes do mediterrâneo ( Grécia, Itália, etc. ) Oriente médio, Índia,etc. Diante deste quadro é possível deduzir-se que a miscigenação racial existente no Brasil está gerando a continuidade desta anemia A Anemia Falciforme é doença genética e hereditária, causada por anormalidade de hemoglobina, os eritrócitos perdem a forma discóide, enrijecem-se e deformam-se, tomando a formato de “ foice ”. Os eritrócitos deformados, alongados, nem sempre conseguem passar através de pequenos vasos, bloqueando-os e impedindo a circulação do sangue nas áreas ao redor. Como resultado causa dano ao tecido circunvizinho e provoca dor. Há doentes que apresentam problemas sérios com mais freqüência e outros têm problemas esporádicos de saúde. Geralmente é durante a segunda metade do primeiro ano de vida de uma criança que aparecem os primeiros sintomas da doença. Exceção é feita nos casos onde a detecção foi realizada já no nascimento ou no berçário. Até atingir a idade escolar é comum a doença se manifestar, é raro isso não ocorrer. A Anemia Falciforme não deve ser confundida com o traço falciforme. Traço falciforme significa que a pessoa é tão somente portadora da doença, com vida social normal. ANEMIA FALCIFORME METABOLISMO Ferro da hgb na forma ferrosa; Oxidação do Fe e globina (sistemas redutores) Hiperhidratação – manutenção de altos níveis de K+ baixos níveis de Na+; Grupos sulfidrila na forma reduzida; forma bicôncava METABOLISMO ERITROCITÁRIO Via glicolítica de Embden-Meyerhoff STRESS OXIDANTE GSH GSSG NADP NADPH Glicose Glicose 6-fosfato Frutose 6-P 6-fosfato gluconato G-6PD Ribulose 5-P Frutose 1,6-diP Gliceraldeído 1,3 difosfoglicerato NAD NADH 2,3 DIFOSGLICERATO 3-fosfoglicerato Via de Desvio de Rapoport-Luebering Via de desvio Pentose-fosfato ADP 2-fosfoglicerato ATP Fosfoenol-piruvato Piruvato cinase ADP ATP Piruvato Lactato DEFICIÊNCIA DE G 6 PD Introdução Prevalência e distribuição Fisiopatologia Características clínicas e laboratoriais INTRODUÇÃO Esta enzima catalisa o passo inicial na redução de nicotinamida adenina dinucleotídeo NADP em NADPH; Este NADPH reduz glutationa. A glutationa serve na neutralização do peróxido de hidrogênio e radicais livres formados pelo metabolismo normal da hemácia ou por medicamentos. VARIANTES CLASSE I CLASSE II Exclusivo da raça branca, hemólise motivadas por ingestão de drogas ou mesmo infecções. A G6PD é 5 % mais baixa que o normal. Ocorre em gregos, italianos, judeus , turcos. 50% da pop. masculina são severamente sensíveis à FAVA e drogas oxidantes. Alcança 1 a cada 1000 europeus. A G6PD é 10 % mais baixa que o normal. CLASSE III Acomete raça negra, 10% da pop. negra norte-americana. A G6PD é 10 a 60 % mais baixa que o normal. FISIOPATOLOGIA Com a falta de glutationa, a hemácia é atacada por grupos sulfidrila livres; O heme é liberado da globina, esta é desnaturada, forma massas insolúveis que se ligam à membrana (Corpos de Heinz) A membrana perde a plasticidade, fica rígida, as hemácias não recuperam seu formato. São retidas pelo SMF. TALASSEMIAS Talassemias Há uma redução da síntese de uma ou mais das cadeias de globina, desequilibrando as quantidades relativas das cadeias; Nas talassemias, a mutação reduz o nível de síntese da cadeia ou . A redução leva a uma distorção da proporção de cadeia; A cadeia que é produzida na taxa normal está em excesso relativo; na ausência de uma cadeia complementar com a qual possa formar um tetrâmero, as cadeias normais em excesso precipitam-se na célula, lesando a membrana e provocando destruição prematura da hemácia; Dois grupos principais de talassemias são definidos: - talassemias: a síntese da cadeia é reduzida ou ausente. - talassemias: há o comprometimento da síntese da cadeia Talassemia deriva de uma combinação das palavras gregas, talassa = mar, e emes=sangue. Doença do sangue cuja origem está nos países banhados pelo mar, e mais precisamente o mar Mediterrâneo, “ Anemia do Mediterrâneo” hemoglobina A1 ( HbA1 ) cerca de 96 a 97% hemoglobina A2 que forma cerca de 2 a 3% da hemoglobina do adulto hemoglobina fetal ( HbF ) até 1% O tipo de Talassemia mais comum no Brasil e no mundo é a beta Talassemia, que afeta a produção de hemoglobina A1, a mais importante no corpo do adulto ( 97% do total ). Talassemia Alfa, morfologia Geneticamente a síntese de globina alfa se deve a quatro genes alfa, localizados dois genes em cada cromossomo 16 (um proveniente do pai e outro proveniente da mãe). Patologicamente pode ocorrer o bloqueio total, ou parcial, de 1, 2, 3 ou dos 4 genes conjuntamente . Quando o bloqueio ocorre em apenas 1 gene, caracteriza-se a talassemia alfa mínima. O portador é assintomático, com queixas esporádicas de cansaço e palidez. A hemoglobina total está quase sempre acima de 13g/dl. Talassemia A talassemia beta pode ser caracterizada por beta menor quando a concentração da Hb A2 está aumentada (>4% - 7%), enquanto que a beta maior se deve ao aumento da concentração de Hb Fetal acima de 20% associada a anemia hemolítica grave. Talassemia Beta Anemia Palidez Icterícia Esplenomegalia Hepatomegalia Deformidades ósseas Fácies típico Talassemia Beta A hemoglobina C (Hb C) é uma variante originada pela substituição do ácido glutâmico por lisina na posição 6 da betaglobina, causando um leve distúrbio hemolítico Possui prevalência entre 15% a 30% nos povos de origem africana, e sua freqüência é bastante variável na população brasileira, dependendo da região analisada A hemoglobina C é freqüente entre povos da África, onde a prevalência da heterozigose (Hb AC) para essa hemoglobina atinge 30% da população. Os portadores heterozigotos são assintomáticos, enquanto o estado de homozigose (HbCC) é caracterizado por anemia hemolítica de intensidade variável Sua propagação foi ampla na região do Mediterrâneo e Américas por meio do tráfico de escravos, em diferentes períodos da história da humanidade Hemoglobina E Uma hemoglobina anormal resultante da substituição da lisina por ácido glutâmico na posição 26 da cadeia beta. É mais freqüentemente observado nas populações do sudeste da Ásia PRINCIPAIS ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA Sinais de hemólise Coombs Urina escura Aumento da produção de células reticulócitos Diminuição na produção de células Leucócitos plaquetas 2. Inclusões a) Ponteado Basófilo b) Corpúsculo de Howell-Jolly c) Anel de Cabot 4. Macroplaqueta
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