Complicações Metabólicas da Terapia Anti-retroviral Dra. Daisy Maria Machado Universidade Federal de São Paulo Centro de Referência e Treinamento em DST-AIDS 2004 Terapia Anti-retroviral • HAART: Redução da morbidade e mortalidade • TARV : Efeitos adversos a curto e longo prazo CLASSE PACIENTE DROGA ITRN ITRNN IP Efeitos adversos da TARV a médio/ longo prazo • Acidemia lática • Lipodistrofia • Alterações no metabolismo ósseo Mecanismo de ação dos ITRN ITRN análogos de nucleosídeos análogos de nucleotídeos incorporados na cadeia de DNA viral interrupção da transcrição Transcriptase Reversa Toxicidade Mitocondrial Acidose lática: AZT, ddI and d4T Sinais e sintomas Testes laboratoriais • Fadiga • Elevação do anion gap: [Na]-([Cl]+ [HCO3])>10 • Elevação dos níveis séricos de lactato: > 3mmol/L • Redução da razão entre DNA mitocondrial e DNA nuclear* • Tolerância aos exercícios reduzida • Falta de ar, taquipnéia • Nausea, perda de peso * Utilizada apenas em pesquisa Mecanismo da acidose lática associada aos ITRN Glicose Citoplasma Piruvate LDH Lactato NADH + H+ Gliconeogenêsie Acetil CoA Mitocôndria NAD+ NADH 1 ATP 2 Fatores de risco para acidose lática • Formas específicas de DNA mitocondrial • Obesidade • Depleção de cofatores nutricionais e vitaminas Tiamina Riboflavina • A própria infecção pelo HIV Tratamento da acidose lática Tratamento de suporte • Interrupção da TARV • Vitaminas do Complexo B IV e.g. 100mg tiamine, 20 mg riboflavina, 200 mg nicotinamida, 20 mg piridoxina, 20 mg depantenol (2 x/dia); Coenzime Q10 50mg 1x/dia L-carnitina 1000mg IV 2x/dia Efeitos adversos a longo prazo da TARV Síndrome lipodistrófica: ¾ Modificações na distribuição da gordura corporal ¾ Hiperglicemia ¾ Dislipidemia ¾ Resistência insulínica Infecção pelo HIV Influência hormonal TARV Etiologia Reconstituição imune Genética Toxicidade mitocondrial Achados da síndrome metabólica associada ao uso de anti-retrovirais Condição Clínica Acúmulo de gordura central Lipoatrofia periférica Laboratório Dislipedemia Diabetes Resistência insulínica Osteoporose Acidose lática Local e testes Intra-abdominal, dorsocervical , hipertrofia de mamas, lipomas Face, braços,pernas e nádegas Hipertrigliceridemia, colesterol-HDL baixo, LDL alto Níveis altos de glicemia de jejum e HbA 10 Aumento de insulina and nos níveis de peptideo-C Densitometria óssea Definição de Lipodistrofia Carr A et al LANCET, 1999; 353:2093-99 >/= 1 dos seguintes achados • Perda de gordura periférica • Adiposidade central >/= 1 dos seguintes achados • Triglicérides ( jejum) > 2,0 mmol/L • Colesterol total ( jejum) > 5,0 mmol/L • Intolerância à glicose ou Diabetes mellitus Paciente não pode ter apresentado nos últimos 3 meses: • Doença relacionada `a AIDS ou outra doença grave • Uso de esteróides, glicocorticóides ou imuomoduladores Modificações na distribuição de gordura corporal Clinicamente, 3 formas de lipodistrofia: 1. Lipoatrofia: gordura corporal acometendo face, membros e nádegas, com maior proeminência muscular e venosa 2. Acúmulo de gordura central: gordura visceral, gibosidade, ginecomastia em homens mamas em mulheres e 3. Mista: lipoatrofia periférica e aumento de gordura visceral Prevalência de Lipodistrofia na Infecção pelo HIV • Aumentando, distribuição universal, acometendo homens, mulheres e crianças • Taxas de prevalência variam com os diferentes estudos: 2 - 84% em indvs. com HIV/AIDS • Estudos em indvs. em uso de TARV: 5 - 75% Casuística CEADIPe- UNIFESP Definição dos Grupos do Estudo Grupo 1 – Sem IP (N = 20) Crianças soropositivas que nunca receberam IP em seu esquema ARV Grupo 2 – Com IP (N = 20) Crianças soropositivas que recebiam há, no mínimo, 1 ano, ao menos 1 droga da classe dos IP em seu esquema ARV Valente et al, 2004 Métodos ______________________________________________________________ Avaliação do metabolismo glicídico Glicose sérica de jejum Glicose sérica 2 horas após sobrecarga oral com glicose (1,75g/kg de peso – máximo 75g) ______________________________________________________________ Avaliação da Resistência Insulínica Insulina sérica de jejum Insulina sérica 2 horas após sobrecarga oral com glicose HOMA – IR ______________________________________________________________ Avaliação do metabolismo lipídico Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol Triglicérides ______________________________________________________________ Avaliação do ácido úrico sérico ______________________________________________________________ Métodos ______________________________________________________________ Avaliação da distribuição da gordura corporal Exame de Composição Corporal por DEXA Medidas Antropométricas ¾ Peso (kg) ¾ Estatura (cm) ______________________________________________________________ Índice de Massa Corporal - Peso (kg) / Estatura (cm2) ______________________________________________________________ Medida das circunferências de cintura e quadril (cm) ______________________________________________________________ Aferição da Pressão Arterial (mmHg) ______________________________________________________________ Resultados Colesterol Total – Intervalo de Confiança de 95% 210 Colesterol Total (mg/dl) 200 p = 0,038 190 180 170 160 150 140 130 N= 20 Sem IP 20 Com IP Resultados Triglicérides – Intervalo de Confiança de 95% 220 Triglicérides (mg/dl) 200 p = 0,031 180 160 140 120 100 80 60 N= 20 Sem IP 20 Com IP Resultados Avaliação da influência do d4T nas variáveis estudadas para IP N = 40 crianças Grupo sem d4T : N = 12 Variáveis Grupo com d4T : N = 28 Grupo sem d4T (N = 12) Grupo com d4T (N = 28) p CD4 (x 106 céls/l) 696,50 ± 381,94 1102,04 ± 598,64 0,037 Tempo de terapia ARV (anos) 3,78 ± 1,23 5,81 ± 1,43 < 0,001 HOMA-IR 0,66 ± 0,28 1,07 ± 0,78 0,021 Colesterol Total (mg/dl) 140,25 ± 27,83 170,29 ± 42,26 0,012 LDL Colesterol (mg/dl) 80,00 ± 20,66 105,29 ± 33,16 0,006 Resultados Colesterol Total – Intervalo de Confiança de 95% 220 Colesterol Total (mg/dl) 200 p = 0,012 180 160 140 120 100 80 60 N= 12 Sem d4T 28 Com d4T Resultados LDL Colesterol – Intervalo de Confiança de 95% LDL Colesterol (mg/dl) 140 130 p = 0,006 120 110 100 90 80 70 60 N= 12 Sem d4T 28 Com d4T Resultados Modelo de Regressão Linear Realizado para avaliar a influência do IP sobre o colesterol total, considerando-se que o d4T também mostrou elevar esta variável Variável dependente : ¾Colesterol total Variáveis independentes : ¾IP ¾d4T ¾IMC (r: 0,344 - p = 0,035) ¾HOMA (r: 0,266 - p = 0,047) ¾CD4 (r: 0,627 - p < 0,001) Coeficiente de determinação : R2 = 0,761 Coeficiente relacionado ao uso de IP p= 0,0059 Resultados Presença de Dislipidemia de Acordo com os Critérios do NCEP P = 0,050 P = 0,044 75 % 35 % 40 % 5% Sem IP CT > 200 mg/dl Colesterol Com IP Sem IP TG > 100 mg/dl Triglicérides Com IP Resultados Presença de Dislipidemia de Acordo com os Critérios do NCEP P = 0,091 P > 0,999 30 % 70 % 65 % Sem IP Com IP 5% Sem IP LDL > 130 mg/dl Com IP HDL < 40 mg/dl Conclusões 1. A comparação entre os grupos não demonstrou diferença significante para : Redistribuição da gordura corporal Alterações no metabolismo glicídico Resistência insulínica Pressão arterial Ácido Úrico Conclusões 2. Nenhum paciente avaliado apresentou : Alterações no metabolismo glicídico - (ADA) Resistência insulínica Hipertensão arterial - (VII Joint) Hiperuricemia Conclusões 3. O grupo de pacientes com IP apresentou níveis séricos de colesterol total e triglicérides significativamente elevados, quando comparados com o grupo sem IP, fato que se manteve mesmo após o ajuste do modelo de regressão 4. Os achados deste estudo sugerem que o uso de IP em criança soropositivas possa determinar alterações no metabolismo lipídico, elevando níveis séricos de colesterol total e triglicérides 5. Este efeito colateral deve ser considerado no acompanhamento de pacientes usuários de IP, devido ao potencial aumento do risco cardiovascular 6. São necessários mais estudos para elucidar melhor o impacto da Síndrome Lipodistrófica do HIV no risco cardiovascular dos pacientes soropositivos National Cholesterol Education program ( NCEP) • Não há consenso sobre quando se deve iniciar terapia para SLD • NCEP recomenda uma abordagem conservadora em crianças com hiperlipidemia, em pacientes sem história de hipercolesterolemia na família • Quando tratar? Como? Qual intervenção? Importância da Equipe Multidisciplinar • Nutricionista • Fonoaudiologia • Psicologia Exercícios faciais Fazer as pazes com o próprio corpo Agradecimentos Equipe do CEADIPe • • • • • • Médicas Enfermeiras Psicólogas Nutricionistas Secretário Escriturário
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