Exmo. Senhor
Presidente da Câmara Municipal de
Lagoa – Açores
ASSUNTO: OCUPAÇÃO DA VIA PÚBLICA OU INTERRUPÇÃO POR MOTIVO DE OBRAS
(1)_____________________________________________________________________, estado civil____________________________,
profissão_______________________________________, contribuinte fiscal n.º___________________________, com residência / sede
n____ (2) ______________________________________________________________________________________________________
n.º______,______.º andar, na localidade de _________________________________________________________________________,
(código postal________-______ ___________________, telefone_______________), freguesia de _____________________________,
município de__________________________________________________________.
Vem requerer a V. Ex.ª que lhe conceda licença por_______ dias, para:
1 - Colocar em _____ m de frente e ________ m de fundo de via pública, junto de (2) ________________________
____________________________________________________________________, na
-rua,
-largo,
-estrada
_____________________________________________________________________________________________
em___________________________________________________________________________________________
o seguinte: (3) _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________.
2 - Interromper a via pública no dia _____/_____/_______, das ______ h _____ às ______ h _____, por motivo de
(4)___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
Relativamente ao seu pedido, esclarece ainda, que ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
Pede deferimento
______________________________, _______ de _______________________ de 2____
O requerente, ____________________________________________________________
Conferi a assinatura pelo B.I. n.º________________________ de _____/____/______ O Func.º ________________________________
Emitida a licença n.º ________, em____/___/ 2_____ Elaborado o verbete no ficheiro. O Func.º ________________________________
(1) Nome completo; (2) No largo, rua, etc; (3) Materiais, andaimes, caldeiras, amassadouros, etc.; (4) Enchimento de placa, demolição de fachada, etc.