Estratégias para a Saúde
III.3) Eixos Estratégicos –
Qualidade em Saúde
(Versão Discussão)
ESTRATÉGIAS PARA A SAÚDE
III.3) EIXOS ESTRATÉGICOS - QUALIDADE EM SAÚDE
ESTRATÉGIAS PARA A SAÚDE .............................................................................................................................. 2
PRINCÍPIOS ......................................................................................................................................................... 2
SITUAÇÃO ACTUAL.............................................................................................................................................. 9
ORIENTAÇÕES E EVIDÊNCIA .............................................................................................................................. 13
VISÃO PARA 2016 ............................................................................................................................................. 17
QUADRO-SINÓPTICO DE ACÇÕES E RECOMENDAÇÕES ..................................................................................... 19
ACÇÕES E RECOMENDAÇÕES ............................................................................................................................ 20
Quality of care - doing the right things right, at the first time to the right people, at the right
time in the right place, at the lower cost (The New NHS: UK, 1997)
PRINCÍPIOS
CONSULTAR NO GLOSSÁRIO:
O QUE SE
ENTENDE POR
QUALIDADE
EM SAÚDE?
Auto-gestão da doença, Avaliação das tecnologias em
A Qualidade em Saúde (QeS) pode ser
saúde, Avaliação do impacto em saúde, Cadeia de
definida como a prestação de cuidados
valor em saúde, Gestão da doença crónica,
Governação,
Governação clínica, Literacia em saúde,
de saúde acessíveis e equitativos, com
Medicina baseada na evidência, Monitorização,
um nível profissional óptimo, que tenha
Normas de orientação clínica (noc), Processos de
em conta os recursos disponíveis e
acreditação, Programas de gestão da doença,
consiga a adesão e satisfação do cidadão
Resultado de saúde (outcomes), Valor em saúde
(Saturno P et al, 1990). Implica, ainda, a
adequação dos cuidados de saúde às
necessidades e expectativas do cidadão e o melhor desempenho possível.
O grau da QeS pode ser condicionado por múltiplos factores: i) evolução social, política,
ambiental, científica e tecnológica extraordinária; ii) incerteza e imprevisibilidade de ocorrências
como epidemias e catástrofes, alterações climáticas e terrorismo; iii) ccaracterísticas do sistema
de saúde; iv) Determinantes da procura de cuidados (por ex., envelhecimento, doença crónica,
mais informação, expectativa e exigência) e da capacidade de resposta (por ex., recursos
humanos, especialização crescente, trabalho multidisciplinar e intersectorial); v) novos
conceitos de resultados (outcomes) em saúde e de qualidade de vida (Campos L, Vaz Carneiro A,
2010).
A QeS tem diferentes dimensões como efectividade, eficiência, acesso, segurança, equidade,
adequação, oportunidade, cuidados centrados no doente, continuidade e respeito mútuo
(Campos L, Vaz Carneiro A, 2010; And it’s going to get better: Norway, 2005) e diferentes perspectivas: a do
utilizador dos serviços de saúde, do profissional e do gestor ou seja, o uso efectivo e eficiente
dos recursos na resposta às necessidades do utilizador (Lopes M, 2010).
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A QeS depende da intervenção dirigida a: i) estruturas de prestação de cuidados, como os
recursos materiais e humanos, instalações e organização; ii) processos decorrentes da própria
prestação de cuidados, com sejam a qualidade técnica dos cuidados, a adequação e validade da
informação produzida, a integração e continuidade de cuidados; iii) resultados, que incluem a
reabilitação / recuperação do doente (Integrated Governance: UK, 2006), o controlo da doença
crónica, a capacitação, educação e literacia em saúde, a mudança de comportamentos e a
satisfação com os cuidados (Donabedian A, 1997).
QUAIS AS
PERSPECTIVAS
PARA A
PROMOÇÃO
DA
QUALIDADE
EM SAÚDE?
As perspectivas para a promoção da
QeS envolvem:
A PROMOÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE ENVOLVE:
Desenvolvimento profissional e Ciclos de melhoria
contínua da qualidade;
Monitorização, benchmarking e avaliação externa;
Promoção da cadeia de valor em saúde;
Ciclos de melhoria contínua
da qualidade através da
identificação sistemática de
problemas e oportunidades com o objectivo de os solucionar ou melhorar,
estabelecer padrões desejáveis e realistas, identificar e actuar sobre os pontos
críticos, planear e implementar as mudanças, monitorizar e avaliar. Estes processos
devem ser multidisciplinares, não punitivos e da iniciativa dos profissionais e estarem
associados a planos de desenvolvimento profissional.
Monitorização, benchmarking e avaliação Externa, incluindo processos de acreditação
e de identificação de boas práticas, entre outros. Podem decorrer ao nível do
profissional, da equipa, do serviço, da instituição e da tutela. Todos os níveis devem
ser avaliados , valorizados e responsabilizados pelas decisões sejam profissionais de
saúde, gestores ou políticos. Devem explicitar objectivos, indicadores e metas;
modelos de organização e de prestação (que permitam a comparabilidade e a
identificação de boas práticas) e padrões de estrutura, processo e de resultado.
Promoção da cadeia de Valor em Saúde que reforce este conceito como a obtenção
de ganhos considerando o investimento feito ( Porter M, Teisberg EO, 2006)Erro! Marcador
não definido..
O Valor em Saúde é um princípio associado à QeS que salienta os seguintes aspectos:
O crescimento da despesa (investimento) deve traduzir-se em resultados adicionais e
proporcionais, existindo tanto mais valor em saúde quantos maiores os resultados obtidos
com o mesmo investimento.
A criação de valor é importante no actual contexto económico e instrumento da
sustentabilidade do sistema de saúde.
A criação de valor requer visão e investimento a longo prazo, evitando um enfoque
exclusivo nos custos imediatos.
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Criar valor para o cidadão é criar valor para a população, pois melhor saúde individual
favorece o desenvolvimento económico e o bem-estar social (Tallin Charter, WHO 2008).
Mais informação, comunicação e transparência, capacita o cidadão para uma decisão que
represente mais valor (Yong PL et al, 2009) e potencia a utilização adequada dos recursos.
Mais valor para o doente significa uma relação custo-benefício apropriada que se traduza
na recuperação da saúde, na qualidade de vida e de bem-estar (Porter M, Teisberg EO, 2006).
E considere a forma como a cadeia de cuidados usa os recursos disponíveis (organizacionais,
humanos, financeiros, conhecimento, tecnológicos, etc.) para obter o melhor resultado. Inclui
os processos de criação de valor em saúde em cada serviço de saúde, mas também a
transmissão de valor entre serviços (acesso e processos de referenciação, partilha de
informação, gestão integrada, conciliação terapêutica, etc.)
ESTRATÉGIAS
E RECURSOS
PARA O
REFORÇO DA
QUALIDADE
EM SAÚDE
A QeS depende da intervenção programada em determinadas áreas-chave:
Implementação/reforço da governação; ii)
A QES PODE SER PROMOVIDA ATRAVÉS DE:
Mecanismos de influência; iii) Resposta integrada
Implementação/reforço da governação
ao doente crónico
integrada:
A Governação Integrada abrange a governação
o Clínica
clínica, empresarial, financeira, da informação e a
o Empresarial (Corporate)
gestão do risco (NHS East Essex, 2010).
o Financeira
A Governação Clínica (Roland M, Baker R,
o De Informação
1999) é referência para áreas como o
i)
o Gestão de risco
desempenho
profissional
e
competência técnica, a utilização Mecanismos de influência:
eficiente de recursos, a gestão do risco
o Normas de Orientação Clínica (NOC)
e a satisfação do doente(Integrated
o Ambiente e arquitectura
Governance: UK, 2006).
o Financiamento
o Assenta em: i) cuidados baseados numa
o Avaliação e acreditação de unidades
relação contínua entre médico e doente; ii)
de saúde.
cuidados personalizados, antecipando as
Resposta integrada ao doente crónico
necessidades do doente; iii) partilha de
Participação e capacitação dos doentes
informação e conhecimento; iv) decisões
com base em evidência; v) segurança; vi) transparência; vii) redução do desperdício (Campos
L, Carneiro AV, 2010).
o Associa-se a uma cultura de não culpabilização, interrogação e aprendizagem, valorização
profissional e parceria com o doente (Halligan A, Donaldson L, 2001).
o Prevê o incentivo à participação e investigação; a definição clara da responsabilidade e
prestação de contas (accountability); a disseminação da prática clínica baseada na
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evidência; o trabalho em equipa multidisciplinar e a liderança, sendo valorizada a
autonomia e capacidade de gestão da prestação de cuidados por cada profissional
(Governação dos Hospitais, MS 2010; Som CV, 2004).
A Governação Empresarial é definida como o conjunto de sistemas e processos pelos
quais os Serviços de Saúde lideram, dirigem e controlam as suas funções de modo a
cumprir os seus objectivos organizacionais e através dos quais se relacionam com os
seus parceiros e a comunidade (Corporate Strategic Governance: UK 2003).
Os Sistemas de informação são um instrumento de melhoria da qualidade e redução
de custos pela partilha de conhecimento médico, apoio à decisão, recolha e
comunicação de informação clínica, sistemas de alerta, monitorização de indicadores
e consequente avaliação. Influenciam a prestação de cuidados, através de
mecanismos como os lembretes computorizados, a prescrição informatizada, os
sistemas computorizados de suporte à decisão clínica ou ainda a educação médica
informatizada. Permitem a redução dos erros de medicação, a recuperação e
disponibilização da informação em tempo real, de forma legível e codificada.
A Segurança é uma das principais dimensões da qualidade e a Gestão do Risco, um
instrumento para a sua garantia.
o A complexidade dos tratamentos e das tecnologias, a interdependência das tarefas e as
infecções são factores que tornam a prestação de cuidados uma actividade de elevada
complexidade e risco, incerteza e insegurança que favorece a ocorrência de eventos
adversos e erros, com possibilidade de indução de danos (Fragata J, 2009).
o A origem do erro é, geralmente, multi-factorial, decorrendo de factores associados à
prática assistencial, envolvendo profissionais e organização, à complexidade do doente ou,
ainda, a todos estes factores conjugados. A ocorrência de erros e eventos adversos
representa uma oportunidade para aprendizagem e melhoria (Campos L, Carneiro AV, 2010).
o São instrumentos de gestão de risco e prevenção do erro: sistemas de notificação, sistemas
de alerta, auditorias, protocolos, decisão em equipa multidisciplinar, sistemas de
verificação redundante, reuniões de mortalidade e morbilidade; discussão de evolução
clínica inesperada, formação contínua.
MECANISMOS
DE
INFLUÊNCIA
Mecanismos de influência
Normas de Orientação Clínica (NOCs) - possibilitam a decisão mais informada e
sustentada em evidência, seja na prática clínica como na gestão e decisão política. A
decisão é simplificada, a incerteza, o risco e a variabilidade são reduzidos e a
qualidade assistencial melhora (Rolland M, Baker R, 1999). Permitem:
o Prevenir a repetição desnecessária de procedimentos (Sakellarides C, 2009), reduzir os erros
de medicação e optimizar a prestação de cuidados. Recolocam a prestação no nível
adequado.
o Optimizar recursos, contribuindo para a generalização das práticas e intervenções que se
evidenciem mais custo-efectivas.
o Que os profissionais tenham acesso a uma síntese da informação clínica relevante, com
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recomendações e constituem um referencial da melhor prática (Campos L, Carneiro AV, 2010).
Para os doentes, afiguram-se como importantes e fiáveis fontes de informação sobre a
prática clínica.
o Podem ser elaboradas por agências nacionais (por exemplo, o NICE no UK), por sociedades
científicas nacionais ou internacionais, por universidades ou por instituições prestadoras
de cuidados.
Estruturais, como a arquitectura e o ambiente. Os espaços, acessos (incluindo para as
pessoas com dificuldades de mobilidade), a sinalética, a decoração, a luz, as cores, os
ruídos, os cheiros e a privacidade contribuem para uma prestação de cuidados de
maior qualidade e influenciam positivamente o processo de recuperação,
optimizando a satisfação de doentes e profissionais (Altimier LB, 2004; Ulrich RS, 2001).
Financiamento e sistema de pagamento de cuidados: os sistemas mistos de carácter
prospectivo (incentivos de cumprimento e penalizações por não cumprimento)
parecem ser os mais vantajosos e promovem a motivação dos profissionais embora
careçam estudos de impacto sobre os resultados clínicos.
Planeamento dos Recursos Humanos, essencial embora complexo devido à
multidisciplinaridade, especialização crescente e escassez em algumas áreas.
Cultura de avaliação da qualidade nos vários níveis do sistema;
o A avaliação do impacto das mudanças que ocorrem no sistema permite aumentar o grau
de evidência nos processos de tomada de decisão, constituir modelos e boas práticas, e
fundamentar o investimento em determinadas áreas e desinvestimento noutras.
o A monitorização permite comparar com outros centros ou com padrões pré-estabelecidos,
identificar áreas problemáticas a corrigir e áreas de excelência como exemplo de boas
práticas e documentar o resultado de mudanças introduzidas.
o Os processos de acreditação dos serviços, orientado por critérios de qualidade e com o
objectivo de melhorar a sua gestão e valorizar o seu desempenho. Estabelece padrões,
definindo e promovendo as melhores práticas, através de critérios de qualidade,
recomendações para a prática clínica baseada na evidência e avaliação das tecnologias em
saúde.
Resposta integrada ao doente crónico
Os modelos integrados de gestão e prestação de cuidados são indispensáveis à gestão da
doença crónica e pretendem dar resposta, através de: i) articulação entre níveis de
cuidados e entre profissionais e equipas multidisciplinares; ii) estratificação do risco do
doente e identificação das suas necessidades; iii) modificação de comportamentos de risco;
iv) diversificação dos contactos com os doentes; v) recurso a sistemas de informação,
monitorização dos resultados e processo de partilha de recursos, governação e
financiamento comuns.
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A gestão da doença crónica é um instrumento de qualidade em saúde, promotor da
capacidade do doente para cumprir terapêuticas, alterar estilos de vida e comportamentos
de risco e aceder aos recursos (Chronic Disease Management, British columbia).
Os programas de Gestão da Doença nomeadamente através do apoio à auto-gestão da
doença crónica, o aconselhamento motivacional e a distribuição de materiais informativos
assim como à decisão e à organização dos serviços resultam em maior adesão terapêutica,
melhor qualidade de vida do doente e ganhos em saúde.
As estratégias de capacitação dos doentes e famílias e dos cuidadores informais são
também um instrumento para a gestão integrada.
A participação e capacitação dos doentes/cidadão é desenvolvida na secção da Cidadania em
Saúde.
OPORTUNIDADES DO DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE EM SAÚDE:
PARA O CIDADÃO:
i) Maior participação na decisão, potenciação da utilização adequada de cuidados, e gestão integrada da sua doença;
ii) Capacitação para lidar com a doença e para os auto-cuidados;
iii) Expectativas mais realistas sobre a obtenção de resultados em saúde, maior segurança e protecção de campanhas de
marketing e publicidade criadoras de expectativas não fundamentadas;
PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE:
iv) Maior segurança em relação à incerteza clínica, referenciais claros para a avaliação do seu trabalho e valorização do
mérito e do trabalho de qualidade, com maior satisfação;
v) Promoção do trabalho multidisciplinar, focada na obtenção de resultados, elevados padrões de segurança e cuidados de
excelência;
vi) Melhor capacidade para incorporar evidência e inovação na prática clínica, e maior facilidade em orientar a formação pósgraduada para o incremento da qualidade da prática clínica;
vii) Promoção da investigação clínica e adaptação das recomendações clínicas ao contexto de trabalho e maior
disponibilidade para situações atípicas e de incerteza;
PARA A INSTITUIÇÃO DE SAÚDE:
viii) Reconhecimento da qualidade e efectividade dos cuidados prestados;
ix) Maior confiança da população pela transparência na informação do desempenho e da segurança;
x) Garantia do investimento e desenvolvimento dos recursos, pelo reconhecimento de resultados em qualidade e segurança;
PARA O DECISOR POLÍTICO:
xi) Mais valor em saúde - o investimento público traduz-se em cuidados de qualidade acrescida e há uma visão clara, a longo
prazo dos cuidados possíveis para os recursos disponíveis;
xii) Benchmarking entre unidades quando ao desempenho, a partir de referenciais de actuação comuns.
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AMEAÇAS AO DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE EM SAÚDE:
PARA O CIDADÃO:
i) Pressão inadequada de grupos de interesse, através de processos de comunicação e referenciais poucos claros;
ii) Informação descontextualizada e usada para promover a procura de serviços, sem ser aferida ao risco (por ex,
diferentes populações);
PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE:
iii) Processos de melhoria contínua da qualidade exigentes em tempo e burocracia, desadaptados das prioridades e do
contexto de trabalho e sem retorno quanto a incentivos claros e a recursos para a melhoria efectiva;
iv) Envolvimento insuficiente na cadeia de cuidados ao doente e pouca adesão a protocolos de actuação;
v) Falta de alinhamento entre os objectivos e prioridades das administrações, dos profissionais e dos cidadãos, resultando
em perspectivas fragmentadas da qualidade;
PARA A INSTITUIÇÃO DE SAÚDE:
vi) Perfil de população, de situação de acesso e de serviços prestados pouco claro e heterogéneo, dificultando a
comparabilidade com instituições de responsabilidade semelhante;
vii) Insensibilidade para os processos de melhoria contínua da qualidade, que exigem o envolvimento da administração,
dos profissionais, dos doentes/cidadãos, a articulação dos sistemas de informação, organização dos serviços e sinergia
com as actividades de formação e investigação.
AO NÍVEL DA DECISÃO POLÍTICA:
viii) Tempo de mandato (ciclo político) insuficiente em tempo útil de obtenção de ganhos de eficiência. Falta de estrutura
crítica para criar, monitorizar e avaliar, de forma extensa e sistemática, orientações e recomendações técnicocientíficas;
ix) Visão punitiva do erro e da falta de qualidade, desincentivadores das iniciativas dos profissionais;
x) Falta de visão a longo prazo e dificuldade em libertar recursos decorrentes do incremento da qualidade, não
proporcionando evidência sobre o retorno atribuível à melhoria e ao valor do seu investimento;
xi) Falta de articulação das políticas referentes aos sistemas de informação, contratualização e incentivos, investimento
em recursos, integração e continuidade de cuidados e formação e investigação, em torno da promoção da qualidade;
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SITUAÇÃO ACTUAL
LEGAL, NORMATIVO,
REGULAMENTAR E
ESTRATÉGICO
A missão do Instituto da Qualidade em Saúde (1998-2006), que incluiu a acreditação de
hospitais, segundo modelos internacionais como o King’s Fund.
O Departamento da Qualidade na Saúde, criado em 2009 (Portaria 155/2009), na DGS, tem,
além das atribuições do IQS, a coordenação das actividades e programas de melhoria
contínua da qualidade clínica e organizacional, do sistema de qualificação de unidades de
saúde e dos programas de promoção da segurança dos doentes, para além da vigilância
de doenças abrangidas pelo sistema de gestão integrada da doença, da coordenação de
fluxos de mobilidade internacional de doentes, da gestão dos sistemas de monitorização e
percepção da qualidade dos serviços pelos utentes e profissionais de saúde e da inovação
em saúde.
Acordo na Área da Qualidade na Saúde (Setembro 2010), entre o Alto Comissariado da
Saúde e a Consejaría de Salud de la Junta de Andalucía, no âmbito da partilha de políticas
em matéria da qualidade na saúde.
A Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde (ENQS) (Despacho 14223/2009), é o
programa do MS, coordenado pelo Departamento de QeS que estabelece como áreas
prioritárias de actuação: a qualidade clínica e organizacional; a informação transparente
ao cidadão; a segurança do doente; a qualificação e acreditação de unidades de saúde; a
gestão integrada da doença e inovação; a gestão da mobilidade de doentes; a avaliação e
orientação das reclamações e sugestões dos utilizadores do SNSErro! Marcador não definido..
O Conselho Nacional para a Qualidade na Saúde, nomeado em 2009 (Despacho
13793/2009), é o órgão consultivo com competência de se pronunciar sobre questões
inerentes à execução da missão do Departamento da QeS, através da operacionalização
da ENQS.
Outras instituições desenvolvem actividades complementares na área da qualidade na
saúde, sob tutela do Ministério da Saúde.
O Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) (DL 269/2007) assegura
a qualidade e segurança de medicamentos e produtos de saúde.
O Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (DL 269/2007) garante a avaliação
externa da qualidade laboratorial
A Autoridade para os Serviços de Sangue e Transplantação (DR 67/2007) tem por missão
fiscalizar a qualidade e segurança da dádiva, colheita, análise, processamento,
armazenamento e distribuição de sangue humano e de componentes sanguíneos, de
órgãos, de tecidos e de células de origem humana.
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Para maior Qualidade em gestão e na prestação de cuidados foram criadas Estruturas de
Gestão Integrada (GI) de que são exemplo:
Horizontais: Centros Hospitalares entre hospitais; ACES entre Centros de Saúde;
permitem economia de escala e maior poder de mercado.
Verticais: Unidades Locais de Saúde (DL 207/99) (ULS), englobando Cuidados Primários e
Hospitalares: Matosinhos (DL 207/99); Alto Minho, Baixo Alentejo e Guarda (DL
183/2008); Norte Alentejo (DL 50-B/2007); Castelo Branco (DL 318/2009).
ESTUDOS E FONTES
DE CONHECIMENTO
SOBRE QUALIDADE
EM SAÚDE
Existe parca avaliação da qualidade dos cuidados em Portugal.
A Avaliação do PNS 2004-10 como instrumento da QeS pela OMS-Euro (Evaluation of
the NHP, WHO/ACS 2010) identifica um conjunto de áreas onde se verifica um menor
desempenho, nomeadamente os comportamentos saudáveis e as desigualdades em
saúde. É também referido que áreas fundamentais como a sustentabilidade do
sistema de saúde, os recursos humanos e a qualidade e segurança dos cuidados não
foram objecto de atenção neste PNS. Aponta ainda o número excessivo de
programas e a falta de enfoque em objectivos prioritários, mobilizadores e
compreensíveis, representativos de áreas problemáticas, com potencialidade de
melhoria e impacto sobre a saúde.
Contudo, outros indicadores sugerem algumas lacunas na qualidade ao nível do SNS:
em O Estado Da Saúde em Portugal (Villaverde Cabral M, Alcântara da Silva P, 2009), é
referido que 95% dos portugueses defende a necessidade de mudanças no SNS (67%
grandes mudanças) nomeadamente redução dos tempos de espera (43%), melhor
organização dos recursos (33%), mais investimento (30%), melhor qualidade (24%); a
análise das reclamações através do Sistema Sim-Cidadão mostra que os hospitais são
as instituições com maior número de reclamações e a urgência, a maior causa de
insatisfação.
Gabinete do Cidadão (DGS, CN 12/2009), reformulados em 2009, para análise e
tratamento das sugestões e reclamações apresentadas nos Cuidados de Saúde
Primários, resposta e medidas correctivas
PROCESSOS E
INSTRUMENTOS DE
PROMOÇÃO E
GOVERNAÇÃO EM
QUALIDADE EM
O PNS 2004-2010 é um instrumento de QeS e o Alto Comissariado da Saúde (ACS) (DL
7/2005), criado em 2007 como Gabinete de Planeamento Estratégico, Avaliação e Relações
internacionais (GPEARI) do Ministério da Saúde, tem a missão de acompanhar a
implementação, monitorização e avaliação do PNS e elaborar o PNS 2011-16.
SAÚDE
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As prioridades definidas no PNS 2004-2010 justificaram a criação no ACS de quatro
Coordenações Nacionais: D. Oncológicas, Cardiovasculares, HIV/SIDA e Saúde Mental),
com programas verticais específicos que integram acções promotoras da qualidade em
saúde (por ex Protocolos terapêuticos para o cancro da mama e pulmão; Vias Verdes do
EAM e AVC; Sistema informático de registo de novos casos de HIV; requalificação dos
serviços).
PROGRAMAS
Outros exemplos de Planos/Programas em desenvolvimento:
Da responsabilidade da DGS (DGS, CN 23/2007):
o De segurança: Campanha Nacional de Higiene das Mãos (Clean Care, WHO); adaptada
ao meio escolar (Projecto HALT), Programa de Prevenção das Infecções associadas aos
Cuidados de Saúde (2008) e de Prevenção das Resistências aos Antibióticos
(Despacho 31 Agosto 2009); Projecto “Cirurgias seguras salvam vidas”.
o De Gestão Integrada da Doença (DGS, CN 2 e 13/2008) - Esclerose Múltipla, Doença
Renal Crónica, Obesidade Mórbida (DGS, Dep Qualidade, 2010) e Diabetes.
OUTROS
INSTRUMENTOS
Informatização dos Serviços de Saúde. Existe uma multiplicidade de aplicações:
prescrição electrónica; agendamento de consultas médicas (Consulta a Tempo e Horas e
eagenda); publicitação de tempos de espera cirúrgicos (eSIGIC); desmaterialização das
certidões de óbito. Persiste um fraco nível de integração e de interoperabilidade entre
estes sistemas e um desperdício das potencialidades dos sistemas de informação
Comissão Nacional para o Registo de Saúde Electrónico (CNRSE) (Despacho 381/2011),
criada em 2011, com a missão de, em continuidade com o Programa Registo de Saúde
Electrónico (RSE), coordenar e implementar o RSE, até final de 2012.
Acreditação de Instituições de Saúde
Entre 2001 e 2009, 13 dos 27 hospitais que tinham iniciado o processo de
acreditação pelo KF/HQS, obtiveram a acreditação; dos 15 hospitais em
processo de acreditação pela JCI, apenas 2 a obtiveram (DGS, 2009). A
acreditação centrou-se em termos organizativos, de infra-estruturas ou de
certificação individual de determinadas áreas, mas foi pouco focada na
componente clínica do processo de prestação de cuidados e resultados.
Acreditação da USF de Valongo (2010) segundo o modelo da Agência da Qualidade
Sanitária de Andaluzia definido pelo Ministério da Saúde, como oficial para o SNS, no
quadro da ENQS.
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A NÍVEL DA
CONTRATUALIZAÇÃO
A inclusão, pela ACSS, de objectivos da qualidade nos contratos-programa com os
Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e hospitais, como condicionante de incentivos
ou penalizações, é uma ferramenta forte de responsabilização pela QeS.
REDES
INTERNACIONAIS
Há inúmeras Redes Internacionais Promotoras de Saúde: i) de Acreditação como King’s
Fund, Joint Commission, ACSA (Agencia de calidad Sanitaria de Andalucia); ii) de gestão e
QUALIDADE EM
segurança do doente como European Foundation for Quality Management (EFQM),
SAÚDE
EUNetPaS (European Union Network for Patient Safety)1; iii) específicas para os hospitais
como Health Promoting Hospitals and Health Services (WHO), para as cidades, European
Healthy Cities Network (WHO).
PROMOTORAS DE
E Instituições e Agências Nacionais dos Departamentos de Saúde como o NICE (National
Institute for Health and Clinical Excellence),o NPSA (National Patient Safety Agency) no
Reino Unido, HAS (Haute Autorité de Santé) em França ou independentes como a German
Agency for Quality in Medicine.
A OECD está a desenvolver, com os Estados Membros, o Projecto Health Care Quality
Indicators OECD (Health Care Quality Indicators, OCDE, 2010), um conjunto de indicadores da
qualidade para os sistemas de saúde que pretende ser uma ferramenta para os
stakeholders e para a promoção de aprendizagem transnacional
PROJECTOS DE
INOVAÇÃO E
PERSPECTIVAS
FUTURAS
Experiências piloto de sistemas de financiamento por capitação ajustada pelo risco (e.g.
Unidades Locais de Saúde). Permitem que as instituições beneficiem com a melhoria de
desempenhos, mas persistem problemas como a selecção de doentes/patologias com
base em critérios financeiros (Corporate Strategic Governance, UK 2003).
Painel de Indicadores Nacionais de Qualidade, em elaboração pela DGS, deverá permitir
colmatar a falta de indicadores de apoio à decisão e monitorizar o desempenho das
organizações e a qualidade do SNS, em quatro áreas principais: determinantes de saúde;
sistema de saúde; acessibilidade; qualidade e resultados (DGS, Departamento da Qualidade).
Nas Unidades de Saúde Familiares, o USF Performance Monitor, painel de indicadores
Institucionais da Qualidade, associados aos sistemas de informação permitem aos
profissionais de saúde, a monitorização contínua dos indicadores da qualidade
contratualizados e a convocatória automática de utentes com rastreios atrasados.
1
European Union Network for Patient Safety (EUNetPaS) [online]. Disponível em http://90plan.ovh.net/~extranetn/. Consultado em Fev 2011.
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Qualidade em Saúde – Versão Discussão – 18/03/2011
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Garantir a segurança dos doentes e dos profissionais e melhorar a qualidade dos serviços de saúde
são objectivos prioritários dos Sistemas de Saúde (WHO, 2003).
O cidadão tem legitimidade para exigir QUALIDADE dos cuidados, em todos os níveis da
prestação
ORIENTAÇÕES E EVIDÊNCIA
A NÍVEL
POLÍTICO
Reforçar a responsabilidade pela governação integrada, incluindo a governação clínica,
em todos os níveis e em todos os sectores do sistema de saúde.
• O desenvolvimento das políticas, desenho, articulação e integração de estruturas e
redes em função da prestação de cuidados de qualidade são promotoras de melhores
resultados, satisfação de profissionais e cidadãos, segurança dos doentes e combate
ao desperdício. A governação das organizações prestadoras deve estar integrada no
quadro de governação do sistema de saúde.
• A avaliação da qualidade dos cuidados e dos serviços integra áreas como: informação
e envolvimento, assegurando a disponibilização de informação pelos prestadores aos
cidadãos; cuidados e apoio personalizados, garantindo a efectividade e adequação;
segurança dos equipamentos e instalações; garantia da qualificação e competência
dos profissionais; gestão do risco, padrões de segurança e notificação de mortes e
outros incidentes na organização; gestão adequada da organização (Care Quality
Commission, UK 2009).
• As estratégias facilitadoras de melhor acesso dos profissionais ao conhecimento, são
promotoras de boas práticas clínicas e melhores resultados.
• Os sistemas de informação têm um papel fundamental na qualidade, em todos os
níveis de cuidados e na articulação entre eles.
Avaliar a política de qualidade, através de nomeação de entidade externa e
independente, responsável pela monitorização, elaboração de recomendações e
publicitação de resultados.
• A Escócia, a Inglaterra e a Austrália têm agências independentes com mandato de
coordenação da segurança e qualidade dos cuidados de saúde, identificação de
questões e políticas e recomendação de prioridades para a acção; disseminação do
conhecimento e reporte do desempenho relativamente a padrões nacionais (Australian
Commission on Safety and Quality).
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Desenvolver instrumentos de padronização (standards) para a promoção da qualidade
quanto a procedimentos clínicos, informação, indicadores da qualidade, monitorização e
avaliação, formação e gestão dos serviços e instituições.
• Os padrões deverão especificar os valores mínimos e os valores desejáveis de
desempenho, adesão, resultados, etc e permitir compreender a evolução do
desempenho de cada instituição e a comparabilidade entre instituições.
Reforçar a responsabilidade das especialidades médicas generalistas, como a medicina
geral e familiar, a medicina interna e a pediatria, na gestão global do caso e na
responsabilidade pelo percurso clínico.
Institucionalizar a avaliação das tecnologias em saúde como requisito para a introdução
incremental e criteriosa de inovação, incluindo medicamentos, dispositivos médicos,
procedimentos, tecnologias de informação e comunicação e organização dos cuidados.
As tecnologias são causa significativa e crescente das despesas em saúde e as decisões
incorrectas têm enorme impacto.
A avaliação de tecnologias em saúde é o conjunto de processos de apoio à decisão de
adopção de nova tecnologia, com base na evidência. Inclui perspectivas de custoefectividade, relevância epidemiológica, expectativas e preferências dos cidadãos e
profissionais, aceitabilidade social e ética, entre outros.
Vários países têm agências responsáveis pela avaliação independente e adaptada ao
contexto social, práticas e organização dos cuidados de saúde e existem redes
internacionais de avaliação das tecnologias em saúde.
A NÍVEL DAS
INSTITUIÇÕES
Estabelecer políticas de qualidade a nível institucional, incluindo estratégias e processos
de promoção da qualidade, monitorização, segurança, identificação e correcção de erros.
• Cada instituição de saúde deve ter uma estrutura de governação clínica, responsável
pela monitorização, avaliação e promoção da qualidade dos cuidados, com recursos
humanos e financeiros, instalações e estratégia próprios. A estratégia será de
obtenção do compromisso, empenho e partilha da responsabilidade por profissionais
de saúde e gestores pela segurança dos doentes, pela qualidade e pelo combate ao
desperdício são a missão.
• Cada instituição é responsável pelo desenvolvimento de uma estratégia de segurança
e gestão de risco, através da comunicação,
padronização e controlo de
procedimentos, gestão de equipas e cultura de segurança.
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• As auditorias às dimensões associadas ao erro, a monitorização do desempenho, o
uso de ferramentas informáticas automáticas e de uma terminologia uniforme, as
normas e protocolos de actuação e a análise e processamento das queixas e
reclamações são promotores de QeS.
• Deverá, simultaneamente, ser promovido o registo de erros, acidentes e incidentes,
num processo de melhoria, considerando os múltiplos factores envolvidos desde a
pessoa à instituição e numa cultura de não culpabilização.
• Deve ser estimulado o trabalho de equipa, a formação, a liderança, a supervisão e
divisão de tarefas, a limitação de longos períodos de trabalho e prevenção de burnout.
• O processo de acreditação a que as instituições podem aderir de forma voluntária é
também promotor de QeS, pelo que cada instituição deve candidatar-se e desenvolver
esforços para ser acreditada.
Promover acções de formação sobre Qualidade em Saúde nas organizações de saúde.
• Devem ser garantidos conhecimentos e competências que permitam reforçar os
processos de melhoria contínua da qualidade, gestão de caso, gestão de risco,
redução da variabilidade da prática de cuidados, crítica da evidência científica, cultura
de avaliação e discussão científica.
Avaliar e divulgar a qualidade e custo-efectividade das práticas institucionais, de forma
rigorosa e transparente, contribuindo para uma cultura de construção de conhecimento
e de boas práticas.
O Sistema de saúde é um sistema complexo adaptativo pelo que a capacidade de
adaptação ao contexto, a flexibilidade de resposta, a gestão dos recursos disponíveis
e a necessidade de responder a expectativas individuais, desaconselham a aplicação
de recomendações rígidas (Campos L, Carneiro AV, 2010). No entanto, é desejável a
aplicação de princípios, de uma prática científica, avaliável e disseminável, que
contribua para o conhecimento e o incremento da qualidade dos cuidados.
• Deve ser explicitada e publicitada (por ex, no site da instituição) a adesão e adopção
de normas de orientação clínica, de evidência custo-efectiva para a adopção de
novas tecnologias, de acções de melhoria contínua da qualidade e de projectos de
investigação institucionais.
A NÍVEL DOS
PROFISSIONAIS
Os profissionais devem assegurar a procura de uma visão da QeS, compreendendo a
cadeia de valor em saúde em que a sua actividade se insere, o percurso clínico, a função
de gestão de caso e a gestão do risco, promovendo e assumindo práticas e competências
de melhoria contínua.
A doença crónica é paradigmática da relevância da gestão de caso, e representa
um carga importante (Velasco-Garrido M, Busse R, Hisashigue A, 2003), com grande
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impacto individual e social, pelos custos e impacto económico (custos indirectos
como dias de internamento, mortes prematuras, absentismo laboral, etc.).
Existe evidência da efectividade de intervenções de apoio à auto-gestão, de apoio à
decisão e ao nível da organização dos serviços. Medidas como a educação, o
aconselhamento motivacional e a distribuição de materiais informativos têm
impacto ao nível da qualidade de vida do doente, do estado de saúde,
conhecimento e adesão à terapêutica. A participação do cidadão na decisão tem
um papel cada vez mais importante, existindo evidência de que a capacitação e o
contributo para o planeamento dos serviços pode influenciar significativamente a
qualidade.
A prática de trabalho em equipas multidisciplinares, motiva a adesão dos
profissionais a NOC, tal como sucede com a implementação de guidelines
baseadas na evidência ou a realização de reuniões de discussão clínica (Busse R,
2010).
Para além dos aspectos globais da qualidade, os profissionais de saúde devem ter uma
visão específica sobre segurança do doente e gestão do risco no próprio acto individual
e personalizado.
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VISÃO PARA 2016
As instituições competem para demonstrar a qualidade dos seus serviços e profissionais. Os profissionais e utentes
“As instituições comprovam a evolução nos aspectos técnicos e humanos dos cuidados, na gestão e na
articulação entre instituições despoletado com o processo de acreditação. O processo de
assumem a
monitorização institucional de indicadores de acesso e qualidade é consentâneo com as
melhoria
contínua da
áreas de relevância clínica e epidemiológica, da gestão e da qualidade e segurança do
qualidade como doente, assumindo um carácter estratégico no desenvolvimento da instituição e dos
cultura”
profissionais e associado à formação e investigação. Os profissionais sentem retorno pelo
seu empenho na melhoria contínua, quer de carácter financeiro, quer nas condições para desenvolver inovação e
projectos próprios, quer no reconhecimento pelo cidadão. A melhoria contínua e o alcance de padrões de excelência e
referência fazem parte da identidade e da missão das instituições.
As instituições e os serviços/departamentos têm uma visão de desenvolvimento assente na melhoria da qualidade e
integrada numa partilha de responsabilidade em rede, com valorização dos serviços de proximidade, dos
polivalentes e dos de especialidade. Consideram a área de influência, a relação
“Os planos de
óptima entre concentração de recursos (serviços, tecnologia, recursos humanos
desenvolvimento das
instituições/serviços
especializados) e acessibilidade (no âmbito de uma rede geográfica de distribuição
são articulados.”
de recursos). A contratualização reforça esta visão, bem como a responsabilidade de
cada unidade no âmbito da rede em que está inserida e da articulação com as restantes. E tem por base na
negociação de objectivos e responsabilidades, numa lógica de desenvolvimento coerente e contínuo que obedece a
planos articulados aos vários níveis (nacional, regional, local, institucional), de diferentes natureza (tipologia de
serviços e distribuição de tecnologia, recursos humanos, formativo, redes de referenciação), e reforçando
programas de desenvolvimento estratégico (por exemplo, a gestão integrada da doença, de qualidade ou
investigação).
Existe um registo de saúde electrónico único, com níveis de acesso e de segurança adequados que garantam a privacidade
“O Registo de Saúde dos dados. É partilhado por prestadores públicos e privados e disponibiliza informação ao
Electrónico promove cidadão sobre a sua situação clínica, incluindo os episódios de urgência. O profissional de
saúde devidamente autorizado tem acesso à história clínica, exames complementares e
a qualidade e a
continuidade de
terapêutica, para uma decisão clínica bem informada, menor risco, partilha de informação
cuidados”
entre prestadores e melhor adesão terapêutica. O registo de saúde electrónico está também
associado a protocolos de prevenção (por ex, calendarização de vacinação e de rastreios) e de vigilância da doença
crónica, através de avisos, reduzindo as oportunidades perdidas no contacto com vários prestadores. Alerta também para
interacções medicamentosas e situações segurança pré-definidos, respeitando a autonomia do profissional de saúde.
Permite, ainda, a criação de estatísticas indicadoras da qualidade do percurso clínico, da integração de cuidados. Os
profissionais sentem a necessidade de manter adequadamente documentados e válidos os seus registos, dado que são
partilhados e informativos para o próprio cidadão, para as estatísticas de adequação e desempenho do profissional e da
instituição e apoiam a investigação clínica.
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Os profissionais de saúde têm acesso a Normas de Orientação Clínica, actualizadas que incorporam a evidência científica
e respondem às situações mais frequentes e mais relevantes. As NOC assumem, de forma adequada, o contexto da
prática de cuidados, os cuidados multidisciplinares, a patologia múltipla, a polimedicação, a “Existem referências
gestão de risco e a perspectiva de percurso clínico, capacitando a gestão de caso e o trabalho
nacionais sobre
padrões de
em equipa. As NOC promovem a melhor eficiência dos serviços e estabelecem padrões
qualidade
dos
comparativos de qualidade, incluindo indicadores de acesso, adequação e desempenho, com
cuidados, que
mais acções custo-efectivas. Os profissionais adoptam e implementam as NOC em equipa,
apoiam a decisão
publicitando junto do cidadão/doente como referencial a instituição de saúde. As instituições
clínica, a integração
têm políticas explícitas de adopção, implementação e avaliação da adesão e do impacto das
e articulação de
NOC e participam na criação e revisão. As academias, sociedades científicas, associações de
cuidados e o
doentes e indústria (medicamentos, dispositivos médicos e tecnologias de informação) são
trabalho
impulsionadoras da criação de NOCs, cuja qualidade, certificação e avaliação é realizado por
interdisciplinar”
um instituto independente.
A formação dos profissionais incorpora: i) perspectivas e determinantes de estrutura,
processo e resultado que influenciam a qualidade dos actos; ii) segurança do doente e
gestão do risco; iii) competência para a melhoria contínua da qualidade; iv) contexto do
trabalho em equipa e de percurso clínico do doente. Inclui também competências para
a crítica da evidência científica, de envolvimento e partilha da decisão com o doente, de
auditoria e elaboração de estudos/avaliações clínicas, de trabalho em equipa. Os
profissionais são avaliados pela adequação e desempenho dos serviços, incluindo
conhecimentos, competências e atitudes clínicas, gestão da sua actividade, trabalho em equipa e relaçionamento
com o cidadão.
“A formação e
avaliação dos
profissionais é
centrada na
melhoria contínua
da qualidade”
A avaliação das políticas, instituições e profissionais é entendida como um passo essencial no processo de melhoria
contínua, de credibilização e de valorização de todos os intervenientes. E como um
“Promover uma
processo de aprendizagem das organizações, vital para a sua dinâmica. O estado assume
cultura de
avaliação,
a todos
um papel positivo de regulador ao assegurar recursos e instrumentos de elevada
os níveis”
qualidade para a avaliação sistemática das políticas, instituições e dos profissionais. Esses
recursos incluem governação empresarial (corporate governance), governação clínica, sistemas de apoio à decisão
(política, de gestão e clínica), monitorização, identificação das boas práticas e avaliação. As instituições, serviços e
departamentos promovem processos interinos de melhoria contínua da qualidade e participam em avaliações
externas como processos altamente enriquecedores nos quais se envolvem instituições congéneres do sector
público, sector privado e social, ordens e associações profissionais, sociedades científicas e associações de doentes.
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QUADRO-SINÓPTICO DE ACÇÕES E RECOMENDAÇÕES
ACÇÕES E 1) Divulgar, promover e desenvolver o exercício das responsabilidades, direitos e deveres dos cidadãos nos serviços de saúde
2) Criar e Desenvolver programas específicos na área da educação para a saúde, auto-gestão da doença e capacitação dos cuidadores informais
3) Desenvolver as competências dos profissionais de saúde na relação com o doente
4) Desenvolver um modelo de acreditação dos serviços de saúde
5) Desenvolver um sistema de elaboração, disseminação, monitorização e avaliação de Normas de Orientação Clínica
6) Constituir uma Rede de Articulação e Referenciação entre os vários níveis de cuidados de saúde
7) Registo de Saúde Electrónico integrado, acessível ao cidadão
8) Integrar os sistemas de informação e de monitorização em Saúde
9) Desenvolvimento do modelo de planeamento, monitorização e avaliação das instituições
10) Desenvolvimento do sistema de “Balanced Scorecard” para melhoria da adequação, desempenho e articulação dos processos de contratualização
11) Desenvolvimento do sistema de contratualização e de convenções
ORIENTAÇÕES
12) Desenvolver o sistema de financiamento e pagamento de cuidados, para promover a responsabilidade das instituições por ganhos em saúde
1. Reforçar a responsabilidade pela governação integrada, incluindo a governação clínica, em todos os níveis e em todos os sectores do sistema de saúde.
X X
A NÍVEL
2.
Avaliar
a
política
de
qualidade,
através
de
nomeação
de
entidade
externa
e
independente,
responsável
pela
monitorização,
elaboração
de
POLÍTICO
X X
recomendações e publicitação de resultados.
3. Desenvolver instrumentos de padronização (standards) para a promoção da qualidade quanto a procedimentos clínicos, informação, indicadores da
X X
qualidade, monitorização e avaliação, formação e gestão dos serviços e instituições.
4. Reforçar a responsabilidade das especialidades médicas generalistas, como a medicina geral e familiar, a medicina interna e a pediatria, na gestão
X X
global do caso e na responsabilidade pelo percurso clínico.
5. Institucionalizar a avaliação das tecnologias em saúde como requisito para a introdução custo-efectiva, incremental e criteriosa de novas tecnologias
X X
A NÍVEL DAS 6. Estabelecer políticas de qualidade a nível institucional, incluindo estratégias e processos de promoção da qualidade, monitorização, segurança, X
identificação e correcção de erros.
INSTITUIÇÕES
7. Promover acções de formação sobre aspectos da qualidade em saúde nas organizações de saúde.
8. Avaliar e divulgar a qualidade e custo-efectividade das suas práticas, de forma rigorosa e transparente, contribuindo para uma cultura de construção de
X
conhecimento e de boas práticas.
A NÍVEL DOS 9. Assegurar a procura de uma visão de qualidade total, compreendendo a cadeia de valor em saúde em que a sua actividade se insere, o percurso clínico, a X X
função de gestão do caso e a gestão do risco, em processos de melhoria contínua da qualidade.
PROFISSIONAIS
10. Desenvolver uma visão específica sobre segurança do doente e gestão do risco no próprio acto individual e personalizado.
X X
RECOMENDAÇÕES
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X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X
X X X
X X X X X X X X X X
X
X X X X X X X
X
X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
ACÇÕES E RECOMENDAÇÕES
(CONSULTAR - CADERNOS DO PNS)
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