CURSO NACIONAL DE
ATUALIZAÇÃO EM PEUMOLOGIA
SÃO PAULO
2009
MIGUEL A. AIDÉ- UFF- RJ
COMO ESCOLHER O ANTI-FÚNGICO
NA PRÁTICA CLÍNICA
MIGUEL A. AIDÉ- UFF- RJ
Caso clínico I
A.N., masculino, 48 anos, branco, Engenheiro Naval,
residente em Angra do Reis, natural do Espírito
Santo. Consulta em novembro de 1998
QP – tosse com escarros de sangue
HDA – Há 24 meses: Episódios de dor torácica e
tosse com secreção purulenta.
Exames de escarro negativos para BAAR e fungos
Caso clínico I
Há 8 meses:
Dispnéia progressiva, tosse produtiva com
secreção mucóide e raias de sangue. Tratado
com amoxicilina/clavulanato.
Há 3 meses:
Tosse com escarros de sangue e dispnéia aos
médios esforços.
Caso clínico I
EXAMES COMPLEMENTARES:
 Radiografias de tórax
 Escarro direto e cultura para BAAR e direto para
Fungos
 Sorologia para Histoplasmose, Anti- HIV, ACE,
ANCA
Caso clínico I
TRATAMENTO para PID idiopática
 Prednisona – 1mg/Kg/dia, por 3 meses
Há 2 semanas: tosse intensa , hemoptises e dispnéia
aos pequenos esforços.
Evoluiu com febre diária, perda de peso de 8Kg.
Caso clínico I
Tabagista - 54 anos/maço
Etilista desde os 12 anos – 3 doses/dia
Trabalhava no Porto de Vitória - ES
Exame: Emagrecido, cianose de extremidades ++/4, coração
com RR 2T, taquicárdico (120bpm), taquipnéico . Orofaringe
sem alterações
Estertores inspiratórios de face posterior e anterior de ambos
pulmões – PA 100/60mmHg, PR 120 bpm, FR 28 irpm
Caso clínico I
Tabagista durante 18 anos – 3 maços/dia
Etilista desde os 12 anos – 3 doses/dia
Trabalhava no Porto e antes na lavoura de café no Estado do
Espírito Santo
Exame: Emagrecido, cianose de extremidades ++/4, coração
com RR 2T, taquicárdico (120bpm), taquipnéico . Orofaringe
sem alterações
Estertores inspiratórios de face posterior e anterior de ambos
pulmões – PA 100/60mmHg, PR 120 bpm, FR 28 irpm
Caso clínico I
EXAMES COMPLEMENTARES:
RX de Tórax em AP
TC de Tórax
Gasometria Arterial
Broncofibroscopia
PaO₂ 70,1mmHg; PaCO₂ 38,0 mmHg; pH 7,40 sob máscara O2
Internado na UTI → ventilação mecânica  evolução
para óbito em 7 dias
TC DE TÓRAX
TC DE TÓRAX
Evolução das lesões radiográficas
Paracoccidiodomicose
Paracoccidioidomicose
Fármacos utilizados:
• Sulfas – 1940
• Anfotericina B – 1950
• Cetoconazol – 1961
• Fluconazol - 1990
• Itraconazol – 1992
• Voriconazol - 2000
Paracoccidioidomicose
Fármacos utilizados:
• Sulfas – 1940
• Anfotericina B – 1950
• Cetoconazol – 1961
• Fluconazol - 1990
• Itraconazol – 1992
• Voriconazol - 2000
Paracoccidioidomicose
*Doença grave:
Perda de mais de 10% do peso corporal( IMC)
Dificuldade de deglutição
Insuficiência respiratória – PaO2/FiO2 < 250
Manifestações neurológicas
Comprometimento da Supra-renal
*ANFOTERICINA B / SULFAMETOXAZOL/ TRIMETOPRIMA EV
Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 2006; 39(3):297-310
Paracoccidioidomicose
Anfotericina B:
Antibiótico poliênico
Fungicida e protozoaricida potente
Liga-se ao ergosterol → alteração da permeabilidade
da membrana do fungo → morte celular
Somente por via venosa em infusão lenta
Organo-depositário e líquidos cavitários
Meia vida de 24 a 48 horas
Associa-se ao Desoxicolato – solubilidade em água
Martinez R. J Bras Pneumol. 2006;32(5):449-60
Paracoccidioidomicose
Anfotericina B
Indicações – Formas graves; alergia ,
resistência e intolerância às sulfas.
Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g
Manutenção = Sulfa  1 a 3 anos
E.C. tardios: retenção azotada,   K+, anemia
E.C. imediatos: febre; calafrios; flebite; náuseas
Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 2006; 39(3):297-310
Martinez R. J Bras Pneumol. 2006;32(5):449-60
Paracoccidioidomicose
Antes da infusão venosa: AAS, Dipirona,
Heparina, Hidrocortisona, anti-histamínico
Diluição de 10mg da AMB – 10mg/100ml de
SG/SF → infusão em 3 horas
AMB dispersão coloidal (ABCD): 3-4mg/kg/dia
AMB lipossomal (L-Amb): 3-5mg/dia
AMB complexo lipídico (ABLC): 5mg/kg/dia
Reis VLP, Tavares W. 2005/2006
Martinez R. J Bras Pneumol. 2006;32(5):449-60
Caso clínico II
LGDF, 19 anos ,branco, estudante, Niterói, 1ª consulta 19/07/07
Há cinco meses: dor na face anterior do tórax com
irradiação para o MSE. Suspeita de IAM. CK e CKMB 
Cintilografia miocárdica: infiltrado no pulmão direito
Radiografia do tórax: infiltrado no LID
Nega: tosse, hemoptóicos, dispnéia, febre, ruídos,
emagrecimento
Contato com material de revelação de filmes na
faculdade; papagaio em casa.
Caso clínico II
Exame físico sem anormalidades
BFC com LBA: Negativo para germes
bacterianos, bacilo de Koch e Fungos
Citologia: 570 células/mm3, com 52% de linfócitos
Biópsia a céu aberto em 21/09/07
Maio de 2007
Luiz Guilherme Dias Ferreira – nº BO7-111
Pneumonia de hipersensibilidade
Tratamento:
Prednisolona – Início em 05/09/07  40mg/dia, 6 semanas
mantendo 20mg até completar 12 meses e retirar
Bloqueador de bomba de prótons
Em setembro de 2008 – 7,5mg de prednisolona
Agosto de 2008
Pneumonia de hipersensibilidade
Em setembro de 2008:
Dor torácica súbita, retroesternal com irradiação para
o ombro esquerdo e MSE
Internado em UC (CentroCárdio) com diagnóstico de
IAM
ECG, enzima cadíacas (CK e CKMB) alteradas
Transferido para o Prócardíaco já assintomático
Cintilografia miocárdica: Miocardite por vírus ?
Setembro de 2008
Pneumonia de hipersensibilidade
Exames no Pró-cardíaco:
Hemograma, perfil eletrolítico
Ag e Ac virais negativos
HIV(-)
Aglutinação do Látex no sangue para C. neoformans: positivo
PAAF da lesão: Inúmeros C. neoformans var. neoformans
Aglutinação do Látex no LCR para C. neoformans: negativo
Criptococose pulmonar
• Sulfas – 1940
• Anfotericina B – 1950
• Cetoconazol – 1961
• Fluocitozina – 1970’s
• Fluconazol – 1980’s
• Itraconazol – 1982’s
• Anfotericina de formulações lipídicas
Criptococose Pulmonar
Tratamento:
Fluconazol  400mg/dia, no 8ª mês...
Criptococose pulmonar
A ESCOLHA DO TRATAMENTO PARA
DOENÇA CAUSADA PELO Cryptococcus
neoformans DEPENDE DO SÍTIO
ANATÔMICO COMPROMETIDO E DO
ESTADO IMUNOLÓGICO DO INDIVÍDUO
Practice Guidelines for the Management of
Cryptococcal Disease. CID 2000;30:710-718
Criptococose pulmonar
Objetivo do tratamento:
 cura da infecção
 prevenir a disseminação para o SNC
CID 2000;30:710-718
Criptococose pulmonar e HIV(-)
Opções de tratamento:
Tratamento específico e duração ?
Os assintomáticos e sintomáticos devem ser tratados ?
Poucos trabalhos conduzidos em Criptococose pulmonar
sem lesão do SNC
Doença dos ossos e pele devem ser tratados
Todo Imunocomprometido deve ser tratado
Cirurgia para a persistência das lesões
Criptococose Pulmonar e HIV(-)
Recomendações:
 Todos devem se submeter a punção lombar
I- Criptococose pulmonar em Imunocompetente sem SNC
Assintomático com cultura pulmão Fungo(+)
1- Observar ou
2- Fluconazol – 200 – 400mg/dia por 3 – 6 meses (AIII)
CID 2000;30:710-718
Consenso em Criptococose. Rev Soc Bras
Med Trop 2008; 41(5):524-544
Criptococose Pulmonar e HIV(-)
Sintomático leve /moderado Imunocompetente
1- Fluconazol- 200mg – 400mg/dia por 6 – 12 meses(AIII)
 Itraconazol- 200 – 400mg/dia por 6 – 12 meses(BIII)
 Anfotericina B – indicação limitada pelos E.C.
Doença Grave ou intolerância aos azólicos(BIII)
 Anfotericina B – 0,4- 0,7 mg/ dia, total de 1 a 2g
CID 2000;30:710-718
Consenso em Criptococose. Rev Soc Bras
Med Trop 2008; 41(5):524-544
Criptococose pulmonar
The Evolution of Pulmonary Cryptococcosis : a study of
41 patients with and without compromising Host.
Kerkering T. et al (Annals of Internal Medicine,1981; 94:611-616)
• 7 pac.  6 com CP/I e 1 na forma disseminada
• 6 pac.  5 sem tratamento e 1 com tratamento
acompanhados por até 7 anos, sem sinais de disseminação.
Recomendação: CP/I não tratar
Criptococose pulmonar
Pulmonary Cryptococcosis in Patients without
HIV Infection: a study of 42 patients
Cleveland Clinic, OH
Aberg J. et al (Chest 1999; 115:734-740 )
• 7 pac. com CP/I :
• 3 imunocompetentes, 2 sem tratamento, com 4 anos
de evolução sem sinais de disseminação.
Recomendações: Tratar na presença de Ag CP, nos
sintomáticos e nos Imunoincompetentes.
Criptococose pulmonar
Pulmonary Cryptococcosis in Immunocompetent Host.
Therapy with oral Flucomazole: a study of 4 cases
Núñes M. et al ( Chest 2000,118:527-534 )
Recomendações: CP/I em imunocompetente com / sem
sintomas ou naqueles com lesões pulmonares múltiplas ou
infiltrativas e/ou Ag CP presente no sangue periférico, são
candidatos potenciais para tratamento.
 Fluconazol 400mg /dia por 6 – 8 meses
Criptococose pulmonar
Pappas PG et al. Cryptococosis in HIV(-) patients
in the era of effetive Azole therapy. Clin Infect Dis
1998;27:939
 306 doentes HIV(-)
 108 CP/I – 5 sem imunosupressão
não foram tratados
 3 foram seguidos por 2 anos  sem
sintomas de doença
Criptococose pulmonar HIV(-)
Editorial – George A Sarosi. Chest,1999
Total de 8 doentes não tratados
 1 com doença disseminada - 12,5%
Chest,1999;115:610-611
NITERÓI
ITACOATIARA
Caso Clínico III
Homem, 30 anos, negro, casado, nascido e residente
Niterói, Rio D’Ouro. Pedreiro e pintor.
QP: '' Cansaço e falta de ar ''.
HDA: Há 2 semanas: mialgia, febre, calafrios, dispnéia,
cefaléia, dor torácica, e tosse. Quinze dias antes do
início esses sintomas fez limpeza de uma cisterna vazia.
Foi ao SE e depois ao HUAP-UFF, internado na
enfermaria de Pneumologia.
Caso Clínico III
Ex. Físico : Orientado, taquipnéico, anictérico,
hipocorado ++/4+, hidratado.
PA 100/60mmHg, FC 100bpm, FR 30 irpm, TA 37,5º
AR: MV audível bilateralmente sem RA, FTV E > D,
timpanismo simétrico. RCR 2T com BNF sem
sopros.
ABD : flácido e indolor, fígado palpável bordos lisos
à 3 cm RCD, Traube livre.
MMII: sem edemas e pulsos livres.
Caso Clínico III
Exames de laboratório:
H- 5.040.000, Ht- 45,5%, Plaquetas 312.000
Leucócitos- 7.800 mm3
Uréia-24mg/dl, creatinina 0,97mg/dl
TGO-130 UI, TGP-138 UI, FA- 164 UI, GGT- 447 UI
BT-0,51mg/dl, BD 0,20 mg/dl, BI 0,31 mg/dl
TC de Tórax
TC de Tórax
Caso Clínico III
Exames complementares:
Escarro três amostras para BAAR e
fungos: negativas
Broncofibroscopia com LBA: negativo
para fungos e BAAR
ID duplo Gel de Àgar – positivo para
Histoplasmose - FioCruz
Criptococose pulmonar
• Sulfas – 1940
• Anfotericina B – 1950
• Cetoconazol – 1961
• Fluocitozina – 1970’s
• Fluconazol – 1980’s
• Itraconazol – 1982’s
• Anfotericina de formulações lipídicas
Caso Clínico III
Tratamento:
 Itraconazol 400mg/dia por duas semanas
 Manutenção: 200mg/dia por três meses
Histoplasmose
Tratamento:
I- Histoplasmose pulmonar assintomática/
pouco sintomática
II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza
símile ) - Doença auto-limitada, não tratar
(Evidência A)
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30
dias de evolução e/ou > três semanas de febre
IDSA. CID 2007; 45: 807-25
Histoplasmose
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de
evolução e/ou > três semanas de febre*
 Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado
1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia
lipídica – total 35mg/Kg (Evidência A) 1 a 2 semanas,
seguindo...
► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e...
200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas(Evidência A)
► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas
* 2- Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por
6-12 semanas(Evidência B) em doentes ambulatoriais
IDSA.CID 2007
NITERÓI