DADOS CADASTRAIS PARA PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO - Pessoa Física
Identificação do sinistro:
No. Sinistro:
Visando atender ao disposto no artigo 07, inciso I, alíneas de ‘a’ a ‘g’ da Circular SUSEP 445/2012,
solicitamos à V. Sa. que forneça as informações abaixo indicadas, obrigatórias ao pagamento da
indenização:
Nome Completo do Beneficiário:
CPF:
Endereço - Logradouro:
Nº
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Telefone comercial:
( )
Telefone celular:
( )
Telefone Fax:
( )
Profissão:
Faixa de Renda Mensal:
( ) até R$ 3.000,00
( ) de R$ 3.000,01 a R$ 5.000,00
( ) de R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00
( ) de R$ 10.000,01 a R$ 20.000,00
( ) acima de R$ 20.000,00
Pessoa Politicamente Exposta: ( ) Sim ( ) Não
Estrangeiro: ( ) Sim ( ) Não
Documentação:
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Copia do CPF ou CNH
Copia do Comprovante de residência (Concessionários Públicos)
Comprovante de renda
***INSERIR TEXTO ABAIXO EM CASO DE RECUSA DO BENEFICIARIO EM ENVIAR A DOCUMENTAÇÃO
(COMPROVANTE DE RENDA)
Declaramos/Declaro para os devidos fins, ciente(s) da exigência prevista no art. 7º, inciso II, alínea “f” da
Circular SUSEP 445 de 02 de Julho de 2012 que dispõe da obrigatoriedade das sociedades seguradoras em
manter atualizada a identificação de seus clientes, beneficiários e outras partes relacionadas, sendo
necessário, para tanto, solicitar as informações acerca da situação patrimonial e financeira.
Dessa maneira, declaramos/declaro que as informações supracitadas são verdadeiras e autênticas (ou são
fieis à verdade e condizentes com a realidade dos fatos à época). Fico ciente através desse documento que
a falsidade dessa declaração configura crime previsto no Código Penal Brasileiro, e passível de apuração na
forma da Lei.
São Paulo, ____ de _____________ de 20___.
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Beneficiário