Sinistro nr:____________
MODELO DE AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO
(não alterar o texto abaixo)
Autorizo o depósito da indenização securitária, referente ao processo de sinistro nº.
_____________ - Apólice de Seguros / Auto/RCF nº. _______________ na conta corrente,
conforme segue:
BANCO: _____________ AGÊNCIA: ______-___ CONTA CORRENTE: _________________
TITULAR: ___________________________________________________________________
CPF: _____._____._____ - ____ CNPJ: _____._____._____ /_______ - ____
Local e Data________________________ de __________________de _________.
( Assinatura com reconhecimento de firma por autenticidade em cartório )