SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIDADE SIASS/UFALSIASS-PROGEP/UFAL
REQUERIMENTO PARA PERÍCIA OFICIAL EM SAÚDE (MÉDICA
E ODONTOLÓGICA)
Atenção!
1. O requerimento deve ser entregue em 2 (duas) vias;
2. O prazo máximo de entrada do requerimento na Perícia Oficial Médica ou Odontológica é de 5 (cinco)
dias corridos, a contar da data do atestado.
I.Dados Básicos do Interessado
1.Nome Completo
3.Sexo: M
2. SIAPE
/
5.Data de Nasc.
/
F
4.Data de Admissão no Órgão
6.Cargo/Nível
7.Endereço
/
/
8.Ponto de Ref.
9.Bairro
10.Município
11.UF
12.CEP
15.Órgão de Exercício
17.E­mail
13.Telefone
14.CPF
16.Lotação
II.Natureza do Assunto (marcar apenas um. Para outro assunto, é necessário outro formulário)
Aposentadoria Compulsória
Aposentadoria Voluntária
Aposentadoria Por Invalidez
Aposentadoria Especial
Aposentadoria Voluntária Proporcional
Caracterização de Deficiência Física
Licença para Tratamento de Saude
Licença Gestante
Outra. Especifique:
Licença Para Acompanhamento de Pessoa
doente na família
Licença Nojo
Solicitação de Horário Especial para
Acompanhamento de Familiar Doente
Licença Gala
Licença Paternidade
Remoção por Motivo de Saúde
Revisão de Aposentadoria
III.Abaixo, indique os documentos anexados¹ - Para guarda da Perícia Oficial
¹ O Atestado Médico deverá, obrigatoriamente, conter o diagnóstico da doença por extenso ou codificado através do CID, com
concordância do paciente, sob pena de não ser atendido em exame médico­pericial.
IV.Observações
/
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Ex: 30
Ex: 11
Ex: 2011
Data do Preenchimento
Assinatura do Servidor
V.Ciência da Chefia Imediata
Em,
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/
. Assinatura:
Chefia Imediata (Ass. e Carimbo)
FORM 0036/SPT­UFAL; V.1.1; Última Revisão: 08/05/2012. Este form. pode sofrer alterações, tornando­o inválido. Obtenha uma versão atual no Portal do Servidor.
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