DATA SOLICITAÇÃO
SOLICITAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA
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01 - DADOS PESSOAIS
NOME
CARGO
BM
LOCAL DE TRABALHO
ÓRGÃO DE LOTAÇÃO ( SECRETARIA )
HORÁRIO DE TRABALHO
IDADE
TELEFONE
ESTADO CIVIL
SEXO
M
OUTRO BM
JORNADA COMPL.
SIM
NÃO
EXT. DE JORNADA
SIM
NÃO
HORÁRIO DA JORNADA OU EXTENSÃO
CPF
C.I.
F
ENDEREÇO RESIDENCIAL
NÚMERO
BAIRRO
CEP
COMPLEMENTO
TELEFONE RESIDENCIAL
02 - FINALIDADE DA PERÍCIA MÉDICA
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE TRABALHO
LICENÇA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA
LICENÇA POR ACIDENTE DE TRABALHO
EXAME OCUPACIONAL PARA NOMEAÇÃO DO CARGO DE: _____________________
________________________________________________________________________
OUTROS: ______________________________________________
DATA
ASSINATURA DO SOLICITANTE
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03 - LAUDO MÉDICO
SAMT - 03012002
ANAMNESE
________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
EXAMES COMPLEMENTARES
04 - QUESITOS
O EXAMINADO ESTÁ EM CONDIÇÕES DE EXERCER O CARGO PARA O QUAL FOI NOMEADO ?
DEVERÁ SER AFASTADO DO TRABALHO ?
SIM
SIM
NÃO
NÃO
PERÍODO DE AFASTAMENTO:
LICENÇA PARA TRATAMENTO ESPECIALIZADO?
PERÍODO: DE
À
SIM
NÃO
.
NÚMEROS DE SESSÕES POR SEMANA: ____________________________________
DEVERÁ SER READAPTADO, POR MOTIVO DE DOENÇA EM ATIVIDADES ESPECIAIS ?
DEVERÁ SER APOSENTADO POR INVALIDEZ ?
A PARTIR DE:
/
SIM
SIM
NÃO
NÃO
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DIAGNÓSTICO/ CID
ASSINATURA DO MÉDICO/ BM
CRM
DATA