CÓDIGO
AUT.
PRÉVIA
Acupuntura (acima de 10 sessões por mês)
Angiografia e neuro-radiologia de todos os
tipos
70.70.001-0
X
Relatório médico
-------
Relatório médico
Angiotomografia
90.02.003-0
Campimetria Computadorizada – monocular
50.01.032-8
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Relatório médico
PROCEDIMENTO
Ceratoscopia computadorizada – monocular
50.01.026-3
Cirurgias com porte anestésico 0.1, 0.2 ou 0.3,
quando houver participação do anestesista
--------Cirurgias plásticas
TODAS
Cirurgias com Porte Anestésico a partir de 1
TODAS
Core Biopsy
90.02.006-5
Diálise Peritoneal (por sessão)
15.02.001-0
Doppler colorido
--------
Ecocardiograma transesofágico
Ecocardiograma transesofágico intraoperatório
20.01.021-4
20.01.023-0
Ecocardiograma transoperatório epicárdico
20.01.022-2
Artroscopia
Escleroterapia de veias (acima de 10 sessões
por mês)
Estereotaxia digital (agulhamento ou
marcação pré-cirúrgica)
----------
X
X
X
39.02.001-0
X
90.02.005-7
Exame Genético Clínico
26.01.001-1
Histeroendossonografia
-------
Histerossalpingografia
Internações clínicas e cirúrgicas de qualquer
natureza (ELETIVAS)
Internações Emergenciais (no primeiro dia útil
subseqüente ao atendimento)
-------
X
X
X
X
X
X
X
TODAS
X
Fisioterapia (acima de 10 sessões mensais)
---------
Fonoaudiologia (acima de 10 sessões mensais) 70.40.001-6
Hemodiálise Clínica (por sessão)
Mamotomia
Mapeamento cerebral com
eletroencefalograma
Mapeamento cerebral com potencial evocado
Medicina nuclear
Microscopia especular de córnea – monocular
OPME
15.02.003-7
X
22.01.020-3
X
X
22.01.019-0
31.01 /
31.03 31.07
a 31.11
50.01.021-2
-----
Orb Scan
90.04.039-2
Ortóptica (acima de 10 sessões por mês)
50.02.003-0
Ortotripsia
90.04.023-6
Paquimetria ultra-sônica – monocular
50.01.020-4
---90.05.023-1
EXIGÊNCIA
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
X
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
--------
90.04.035-0
Pilates (limite de 2 sessões semanais)
X
TODAS
OCT – Tomografia de Coerência Ótica
PET-CT
PERÍCIA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
Relatório médico
X
Relatório médico
Procedimentos que necessitam Anestesia
TODOS
Procedimentos em Regime Domiciliar
Psicomotricidade (acima de 10 sessões por
mês)
Psicopedagogia em grupo (acima de 10
sessões por mês)
Psicopedagogia individual (acima de 10
sessões por mês)
Psicoterapia de casal (acima de 05 sessões por
mês)
Psicoterapia de casal com co-terapeuta (acima
de 05 sessões por mês)
Psicoterapia em grupo (acima de 05 sessões
por mês)
Psicoterapia familiar (acima de 05 sessões por
mês)
Psicoterapia familiar c/co-terapeuta (acima de
05 sessões por mês)
Psicoterapia individual (acima de 10 sessões
por mês)
TODOS
X
X
X
70.30.000-1
X
Relatório médico
70.35.002-7
X
Relatório médico
70.35.001-9
X
Relatório médico
70.60.001-5
X
Relatório médico
70.60.002-3
X
Relatório médico
70.02.001-9
X
Relatório médico
70.65.001-2
X
Relatório médico
70.65.002-0
70.01.0013
X
Relatório médico
X
X
X
Relatório médico
Procedimentos realizados em Centro Cirúrgico
----
Quimioterapia, Radioterapia e Braquiterapia
------
Radiologia Intervencionista
Reeducação Postural Global (somente quando
seja necessária mais de uma sessão semanal)
32.13
Ressonâncias magnéticas
Salpingectomia
Tomografias computadorizadas
Transplante
Vasectomia unilateral ou bilateral
Visita à escola ou residência – complemento
de psicoterapia infantil (acima de uma vez por
mês)
90.05.006-1
TODAS
45.06.0029
TODAS
90.03.009-5
56.11.010-3
56.11.011-1
70.01.004-8
Relatório médico
X
Relatório médico
X
X
X
X
X
Relatório médico
Relatório médico
X
Relatório médico
X
X
Relatório médico