Reforma Psiquiátrica
Crise: Desafio Estratégico da
Reforma
Políbio José de Campos
Médico do Cersam Noroeste e Serviço de Urgência Psiquiátrica da Secretaria
Municipal de Saúde de Belo Horizonte .
Membro do Colegiado da Coordenação de Saúde Mental de BH.
Apresentação 18 de Maio – Goiânia – Goiás.
Introdução
O contexto político e os desafios da
Desinstitucionalização
Hegemonia do Manicômio.
frente
a
O espectro que nos ronda:
A Persistência e Resistência da Lógica e Ética
Manicomial.
Podemos afirmar que, a implementação da Reforma Psiquiátrica, em todos os países onde sua causa ganhou força, desde
o imediato pós segunda guerra, ainda têm como com ponto de fragilidade, justamente, o campo de intervenção que é sua
razão de ser: o tratamento e reinserção social dos Portadores de Sofrimento Mental Severo e Persistente e o manejo das
crises, nomeadas ao modo da medicina, como urgência/emergência1.
A resposta às crises e às demandas dos portadores de sofrimento mental grave e persistente tem sido apontada como um
dos principais desafios da Reforma Psiquiátrica na medida em que é condição essencial para dar sustentação ao conjunto
de iniciativas no campo da assistência/cuidado e reabilitação psicossocial destes sujeitos, tendo em vista as suas demandas
e exigências políticas de cidadania. Este desafio não é somente uma prioridade estratégica, mas funciona como um
analisador dos processos de Reforma Psiquiátrica. Analisa a sua amplitude e capacidade de resposta ao sofrimento mental,
num sentido quantitativo e, a sua consistência política em termos de capacidade de Desinstitucionalização. Este conceito
nos remete a construção de uma rede de atenção e reabilitação realmente substitutiva ao modelo manicomial, decerto, mas
antes de tudo, convoca a uma reconfiguração global das relações entre razão, civilização e loucura.
Dell’ Acqua G, Mezzina R. Réponse à la Crise. Dipartamento di Salute Mentale, Trieste, 1991. ( Disponível no site http://www.triestesalutementale.it/francese/allegati.
Del Giudice G. Psychiatry Reform in Italy.Trieste: Mental Health Department;1998. Disponível em http://www.triestesalutementale.it/inglese/allegati/PsyReformItaly.pdf.
ROTELLI, F ; DE LEONARDIS, O ; MAURI, D. Desinstitucionalização, uma outra via. In : NICACIO, F. (Org). Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 1990. p. 17-59.
SANTÉ CANADA. Systemes d’intervention en cas de crise et services d’urgences psychiatriques, Section I.. Examen des meilleures pratiques de la réforme des soins de la santé mentale.
Examen de la documentacion. Publications, Santé Canada, 1997.
NATIONAL HEALTH SERVICE. Modern standards and Service Models. Mental Health: National Service Framework. London, September, 1999
1)
Esta questão pode ser vista, exaustivamente, na literatura. A começar de Baságlia e os protagonistas
da Reforma Italiana, passando pelos comentadores e estudiosos das Reformas no mundo anglo saxônico (
Richard Lamb, Leona Bachrach, Barton, John Talbott, Graham Thornicroft, Julian Leff. ) , e por fim, se
acessarmos os documentos governamentais recentes de revisão da Reforma, por exemplo, do Canadá e
Reino Unido. No primeiro a série de documentos do SANTÉ CANADA, ministério da saúde, nomeada de
“Examen des meilleures pratiques de la Reforme des soins de la santé mentale” e no Reino Unido o “
National Service Framework for mental Health – Modern Standards and Service Models” do NHS, ministério
da saúde do Reino Unido, colocam, claramente, o foco nos portadores de transtornos mentais severos,
deixando evidente, que a despeito da abundância de recursos, é insatisfatório o cuidado e reabilitação que é
dispensando a eles. Vale lembrar que uma série de documentos editados pelo OMS, desde 2001, destacam
esta questão e estabelecem diretrizes para a geração de políticas em níveis diversos, da legislação ao
medicamento, tendo em vista a diversidade mundial e as realidades locais em termos políticos, sociais
culturais e recursos.(1. World Health Organization – World Health Report. Mental Health: New
Understanding, New Hope 2001. Geneva: WHO. 2. World Health Organization – Organization of services of
Mental Health 2003. Geneva: WHO.3. World Health Organization – Mental Health Policy, plans and
programmes 2004. Geneva: WHO)
2. A Desinstitucionalização definida como um processo de crítica teórica e prática de todos
os aparatos/dispositivos jurídicos, administrativos e científicos que sustentam o manicômio,
como processo de desconstrução e fechamento do hospital psiquiátrico e a implementação
de uma rede de serviços comunitários capaz de responder as necessidades de saúde
mental de um território e promover a saúde e a emancipação social. Del Giudice G.
Psychiatry Reform in Italy.Trieste: Mental Health Department;1998.
(Disponível em http://www.triestesalutementale.it/inglese/allegati/PsyReformItaly.pdf ).
Na perspectiva da
Desinstitucionalização, é importante destacar que, uma Reforma não
necessita, apenas, de serviços e recursos, mas de diretrizes políticas claras, uma orientação,
bem meios/processos, os quais possam efetivar a Hegemonia do seu ponto de vista. Mesmo
no contexto de Reformas Psiquiátricos com alto nível de investimento, pode acontecer que os
serviços comunitários se tornem
opacos às necessidades dos portadores de sofrimento
mental grave, não importante quando exuberantes em número e diversificados, como nos
apontam Del Acqua e Mezzina (1991). Estes autores nos advertem que a pluralidade de
serviços, tanto terapêuticos como de reabilitação, não garantem o enfrentamento da crise e
dos casos graves, não apenas por que fragmentam, padronizam e especializam suas
respostas, mas antes de tudo, porque não subvertem o modelo cultural de referencia, centrado
no hospital psiquiátrico, que persiste como receptor dos fracassos dos novos
operacionais, garantindo sua sustentação prática e ideológica.
modelos
Nos EUA, por exemplo, os Centros Comunitários de Saúde Mental1, previstos que foram para fazer
frente a uma desospitalização maciça (os EUA, em 1955, tinham 558 mil pessoas internadas, em
1991 haviam 110 mil) e atender casos graves e urgências, fracassaram, na medida que sua
sustentação, política e econômica, foi oscilante e insuficiente nos anos que se seguiram ao seu
impulso inicial, logo após 19632. Não desprezível, no caso americano, foi o fato de que os
egressos, de longa permanência, dos hospitais psiquiátricos não encontraram acolhida nos novos
serviços comunitários e, na medida em que estes acabaram sendo “ocupados” por uma clientela
de casos menos graves, que tinham suas demandas de saúde mental reprimidas
Documentos recentes, oriundos deste país, continuam advertindo sobre o incremento da demanda
nos serviços de urgência. Imputam este aumento ao uso de drogas e à violência, fenômenos dos
mal estar contemporâneo, bem como à já clássica e conhecidas explicações da redução de leitos,
do corte de verbas e insuficiência de implementação de serviços comunitários 3,4.
1. GLOSSARY CMS – CENTER FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES. www.cms.hhs.gov/glossary/. Acesso 04/10/2005.
2. Desviat, Manuel. A Reforma Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1999.
3. Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Reyes-Harde M, Docherty JP. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. A
Postgraduate Medicine Special Report, May 2001. The McGraw-Hill Companies, Inc. ( Disponível em http://www.psychguides.com/ecgs3.php ).
EUA: Desenho Original dos Centros Comunitários de Saúde Mental
Mental Health Act – Governo Kennedy - 1963
COMMUNITY MENTAL HEALTH CENTER
CMHCs
(Centros Comunitários de Saúde Mental USA)
De Acordo com ato de criação de 1963
(Community Mental health Centers Act )
adendo posterior ( 1975 ), que incorporou a
atenção a criança e idosos .
Área de Referência prevista: 75 a 200 mil
habitantes.
Os CMHCs devem prover as seguintes
modalidades de atenção:
Atenção ambulatorial para portadores de
sofrimento mental crônicos e egressos
hospitalares de sua área de abrangência,
incluindo, serviços especializados para
crianças e idosos;
Atenção de urgência/ Emergência 24
horas;
Hospital/tratamento dia e outras formas
de “hospitalização Parcial”. Serviços de
Reabilitação Psicossocial;
Avaliação e Regulação das internações
nos hospitais estatais , considerando sua
adequação;
Atividades/serviços de Educação e
orientação em saúde mental para a
VER ao LADO comunidade.
GLOSSARY CMS – CENTER FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES. www.cms.hhs.gov/glossary/. Acesso 04/10/2005
Avaliação e Desafios da Reforma
Bruno Norcio1, psiquiatra da equipe de Trieste, num texto de
2002, destacando o sucesso da experiência de Trieste, mas
analisando, criticamente, o panorama geral da Itália, quanto ao
atendimento da emergências psiquiátricas, sintetizou de forma
aguda, tal como listamos abaixo, os impasses existentes, quanto
a esta questão,para o conjunto da reforma, no mundo de hoje.
1.Norcio B. Emergency and the PDCS: The Experience in Trieste. Presentation in London, Senate House, march 2002. (
Disponível em http://www.triestesalutementale.it/inglese/allegati/spdc_engl.pdf ).
I.
O ritmo temporal e a desigualdade de implementação de serviços de base comunitária,
aparece como problema central. Comumente, é associado à não liberação de verbas e falta
de vontade política.
II.
A fragmentação das ações entre serviços territoriais, especialmente, entre aqueles que
concentram os processos de atenção cotidiana e reabilitação psicossocial dos portadores de
sofrimento mental grave
em relação aos dispositivos de atendimento das urgência,
emergências, involuntários. Na Itália, a lei 180 (Lei da Reforma Psiquiátrica Italiana), além
dos serviços de saúde mental territoriais ( os Centros de Saúde Mental - CSM), estabeleceu a
criação de serviços, na forma de enfermarias em hospitais gerais, para atender as urgências
que
extrapolarem
a
capacidade
de
intervenção
dos
CSM
e
hospitalizações
voluntárias/involuntárias ( os SPDCs - Serviços de Diagnóstico e Tratamento Psiquiátricos).
Dissociando
crise/urgência/emergência
e
reabilitação,
fragmentam-se
os
projetos
terapêuticos, ressaltou. Aliás, o diagnóstico da fragmentação sistêmica entre serviços de base
comunitária e os de urgência, é por demais evocado, em todos os países que tem reavaliado
sua política de saúde mental.
Norcio B. op. Cit.
III.
O imperativo de liberação rápida de leitos, nos serviços de urgência/ emergência,
estão presentes. Lembramos que, este imperativo se associa ao fenômeno da “porta
giratória”, o qual diz respeito, à multiplicação do número de internações curtas, em
contextos de redução maciça de leitos.
IV.
Aponta, também, o surgimento e o incremento das chamadas pseudo-emergências,
resultantes da desagregação social, o desemprego estrutural, os sem casa, os
imigrantes sem visto. Admite que os portadores de sofrimento mental graves e
persistentes não encontram lugar neste sistema, que
os protestos e queixas das
famílias é uma constante, e o recurso à assistência privada se apresenta, cada vez
mais, como uma solução.
Norcio B. op. Cit.
V.
Adverte que em tal situação, o “enxerto” de equipes de urgência psiquiátrica,
móveis, acopladas ou independentes dos serviços móveis de urgência/emergência
geral, não resolvem e não muda a lógica do modelo vigente.
VI.
Ressalta-se, na análise de Norcio, sua advertência sobre a persistência e reforço de
modelos operacionais “neo-asilares”, aspas nossas. A “portas fechadas”, a
contenção mecânica, o eletrochoque, o aumento dos tratamentos médicos
compulsórios e, acrescentamos, os métodos de isolamento, as psicocirurgias, a
supermedicalização da loucura, etc.
Norcio B. op.cit.
Resumindo
 Não há nenhum problema, ao contrário, em apontar contradições entre as intenções da
Reforma e sua prática. As contradições são imanentes a qualquer processo histórico, social, e
político de grande complexidade.
 Mesmo autores e operadores da Reforma nas cidades em que ela é, reconhecidamente um
sucesso, não se furtam em fazer a crítica e relatar o quão difícil é o caminho e a
caminhada.Não é demais lembrar, que a crítica e autocrítica, exigem a autorização da
experiência e o não menos laborioso esforço da teoria, especialmente, se ela pode confrontarse com o “vivido próprio”, do caminhante.
 No entanto, se é possível, no processo da Reforma, trilhar por modelos organizativos diversos,
é necessário estabelecer, claramente, suas diretrizes políticas e a lógica e a ética do cuidado
aos portadores de sofrimento, que no nosso caso (BH) é decididamente anti-manicomial.
A hegemonia da Lógica
e do paradigma
Manicomial na
atualidade
A hegemonia da Lógica e do paradigma Manicomial na atualidade
 Qualquer análise histórica ou levantamento sobre a situação da saúde mental e das
políticas concernentes demonstra que, no momento histórico atual, ainda é evidente, a
hegemonia do manicômio (basta ver os documentos recentes da OMS sobre a situação
de saúde mental no mundo e as posições e propostas deste orgão para enfrentar este
contexto)1-6.
 Um grande número de países não apresenta sequer legislação de saúde mental ou as
tem segundo os preceitos do século XIX, tutelando, criminalizando, subtraindo direitos
do portador de sofrimento mental e não, protegendo-os.
 Na maioria dos países o manicômio reina absoluto, em outros, os serviços de base
comunitária são insuficientes ou frágeis, especialmente, no que tange ao atendimento
de urgência e dos casos graves, bem como às iniciativas de reabilitação e inclusão
social.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
World Health Organization – World Health Report. Mental Health: New Understanding, New Hope 2001. Geneva: WHO.
World Health Organization – Organization of services of Mental Health 2003. Geneva: WHO.
World Health Organization – Mental Health Policy, plans and programmes 2004. Geneva: WHO).
World Health Organization – Atlas; Mental Health resources in the World 2001. Geneva: WHO.
Organisation Mondiale de La Santé-Europe. Quels sont les arguments em faveur des soins et des serviçes de santé mentale de proximité? Health
Evidence Network, 2003.
Livro de Recursos da OMS sobre Saúde Mental, Direitos Humanos e Legislação. Cuidar, sim – Excluir não. Departamento de Saúde Mental e
Dependências de Substâncias. Organização Mundial de Saúde, 2005
A hegemonia da Lógica e do paradigma Manicomial na atualidade
 Mas, como em vários países e cidades o movimento da Reforma e a luta
anti-manicomial ganhou força e implementa um novo paradigma (como
no caso do Brasil), os representantes do Manicômio estão se
organizando e praticando uma militância mais orgânica e agressiva.1-8
 No contexto europeu e em vários países, nos últimos anos, voltaram à
cena, com veemência e “autoridade”, posições políticas de defesa do
modelo manincomial, argumentando sobre a necessidade do hospício,
acusando fragilidades e ineficiência nos serviços de base comunitária,
quando não insinuando que a Reforma está promovendo, para além, de
uma
transinstitucionalização(moeda corrente dos defensores do
manicômio) a reinstitucionalização dos portadores de sofrimento mental
a ponto de considerarem o sistema de moradias/residências para exinternos, de longa permanência, como indicador deste processo.9
A hegemonia da Lógica e do paradigma Manicomial na atualidade

O intelectual do Hospício, numa mistura de ilusionismo e impostura, o tempo inteiro, tenta criar a impressão de que a
Reforma tomou conta do mundo e que é um fracasso. O que não é verdade. A Reforma,ou melhor , a
Desinstitucionalização é um processo histórico recente. Se logrou sucesso, em algumas cidades e países, há um
imenso trabalho histórico a fazer, pois, com vimos no próprio conceito de Desinstitucionalização, trata-se de
transformar as bases culturais e civilizatórias da nossa relação com a Loucura.

Os paladinos do Hospício vêm nos dizer, agora, que o Hospício é necessário – o hospício, no seu discurso atual é nomeado de
Hospital Especializado de Psiquiatria – uma impostura.Eles advogam que sua função, discurso corrente, é cuidar dos
“casos graves, com comorbidades clínicas ou dependência de substâncias, portadores de graves crises sintomáticas
ou quadros neuropsiquiátricos graves e com alto risco de suicídio ou violência .

Todos sabem que esta função o Hospício nunca exerceu e porque o faria agora. Portanto não devemos jamais confundir a
crítica interna de quem vive os desafios da Reforma e a implementa, como no caso de Bruno Norcio, Desviat e outros, com o
discurso daquilo que poderíamos chamar “Liga Internacional de Defesa do Manicômio”.

Mesmo no caso da desastrada “Reforma” Norte-Americana, desde o final da década de 90, a maioria dos autores norte
americanos, que denunciaram os seus
problemas , tomaram uma posição favorável, sem deixar de apontar as
contradições existentes. É o caso de alguns dos porta-vozes mais respeitados, lideranças das denúncias e críticas
como Leona Bachrach, Richard Lamb, John Talbott
10,11
Eles acentuam a necessidade de investimentos nos cuidados
comunitários, destacam que os portadores de sofrimento mental severo precisam de recursos amplos e, como
observa Talbott, argumentando com as evidências de pesquisas, nas últimas décadas, a necessidade de individualizar
os tratamentos.
Bibliografia
Defesas explícitas e agressivas do Manicômio
1.
Weller MPI (1989) Mental illness — who cares? Nature 399: 249-252.
2.
Stanley WJ - From mental hospitals to community care (letter). Br J Psychiatry 180:466-467.
3.
PARECER DA CÂMARA TÉCNICA DE PSIQUIATRIA DO CRM-MG A RESPEITO DO PROJETO “HOSPITALIDADE
NOTURNA”, DA PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE.RELATOR:Cons° Eduardo Lopes Tavares de Lima –
Coordenador da Câmara Técnica.
4.
Zacharias CEK. O Hospital Psiquiátrico: uma Instituição necessária(exposição em ppt). Site da FBH. Disponível em:
http://www.hospitaldepsiquiatria.com.br/ct_03_a.php
5.
Dratcu L. Godzila Contra-ataca: Breve crônica sobre a resurreição do tratamento psiquiátrico hospitalar na Grã-Bretanha. Site
da FBH: http://www.hospitaldepsiquiatria.com.br/ct_03_a.php
6.
Psiquiatria Hospitalar. Revista do Departamento de Psiquiatria da FBH. Outubro de 2004 – Ano 1 – nº 1.
7.
Psiquiatria Hospitalar. Revista do Departmento de Psiquiatria da FBH.Outubro de 2005- ano 2- nº 2.
8.
França,
Josimar.
Erro
na
Política
de
Saúde
Mental.
Site
da
FBH.Disponível
em:
http://www.hospitaldepsiquiatria.com.br/menu_03/artigos/art_017.jpg
Reinstitucionalização ?Europa
9. **Priebe S, Badesconyi A, Fioritti A, Hansson L, et al. Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service
provision from six European Countries. BMJ, doi:10.113/bmj.38296.611215.AE(published 26 november 2004). Vale notar,
dando créditos, que estes autores, nas suas conclusões, admitem que a nomeada reinstitucionalização possa se dever ao
“Zeitgeist”, ao espírito de intolerância e contenção, atual, das sociedade européias.
Reforma Americana – artigos de revisão/avaliação
10. Lamb HR, Bachrach LL. Some Perspectives on Deinstitutionalization. Psychiatric Services 2001; 52: 1039-1045.
11. Talbott JA.Lessons learned about the chronic mentally ill since 1955. Psichiatry Services 2004; 55: 1152-1159.
Índices de persistência da Lógica Manicomial:
1) Mortes sob Contenção.
2) A persistência do Mito da periculosidade.
3)Vulnerabilidade clínica, álcool e drogas, suicídio.
4)Excesso de Medicação, morte súbita e
polifarmácia
1
Mortes sob Contenção e Isolamento:
A insistente relação entre Violência e Psiquiatria
•
As Reformas Psiquiátricas empreendidas, a partir do pós segunda-guerra, tinham
na sua base a denúncia e constatação do caráter violento, segregador do
Manicômio. Não é por acaso que vários membros de associações de usuários e
ex-internos , na Europa, se nomeiam “survivors”, sobreviventes, numa alusão aos
campos de concentração*. E, a despeito das lutas pelos direitos civis, das lutas
democráticas em geral e,particularmente, dos portadores de sofrimento mental e
do campo anti-manicomial amplo , vigorosas em alguns países, procedimentos
como o Isolamento e a Contenção persistem e continuam revelando as
contradições da Instituição Psiquiátrica e sua violência, corroborando as teses de
que se trata de algo imanente a sua própria constituição histórica.
•
Nos últimos 10 anos esta questão violência voltou a ser denunciada por
organizações de defesa dos usuários e pela mídia em alguns
países.Curiosamente, com mais veemência e publicidade, principalmente, no
país da psiquiatria científica de alta "performance", na terra da psicofarmacologia
de última geração, os EUA.
* Mourão Vasconcelos E. Reinvenção da Cidadania, Empowerment no Campo da Saúde Mental e Estratégia Política no Movimento
de Usuários. Em: Amarante P (Org.).
A insistente relação entre Violência e Psiquiatria
Impressiona a constatação de um excesso de contenção mecânica e
isolamento, em todo o mundo
ainda mais, a sua violência
e todos os “settings”. Contudo, impressiona,
e banalização, evidenciadas pelo
número de
mortes que têm sido apuradas, seja qual for o país que se disponha a fazê-lo
( ver extensa bibliografia do protocolo de Contenção )
Uma comissão investigando qualidade dos cuidados no Estado de Nova York,
relatou que: na década terminada em 1993, ocorreram 111 mortes em
situações de isolamento e/ou contenção, nos seus hospitais. Veja abaixo
uma síntese dos dados desta investigação*.
* Governance of Restraint and Seclusion: Pratices by NYS Law, Regulation and Policy. New York State
Commission on Quality of Care for the Mentally Disabled. New York State Publications, September 1995.
Mortes relacionadas a isolamento e contenção
Período de 1984-1993 – 111 mortes. Nova York EUA
Anos 1984
Anos 1985
Anos 1986
Anos 1987
Anos 1988
Anos 1989
Anos 1990
Anos 1991
Anos 1992
Anos 1993
18
88%
16
16
14
14
13
12
12
10
10
Serviços de Sáude Mental:
Específicos
13
11
10
8
6
4
6
6
12%
Serviços para Portadores
de déficit mental
2
0
Observar que 88% ocorrem em serviços de saúde mental especifícos (hospitais) e
12% em serviços para portadores de déficit mental. Adaptado da referência:
Governance of Restraint and Seclusion: Practices by NYS Law, Regulation and Policy.New York
State
Mortes relacionadas a isolamento e contenção. Serviços de Saúde Mental de
Nova York - Período de 1984-1993.
Total de 111 mortes
Serviços Psiquiátricos
Tradicionais
Serviços para
portadores de
Retardo mental
Governance of Restraint and Seclusion: Pratices by NYS Law, Regulation and Policy. New York State Commission on Quality of
Care for the Mentally Disabled. New York State Publications, September 1995.
“Deadly in Restraints”
Uma série de 5 reportagens investigativas de um jornal de
Connecticut, Hartford Courant, em 1998, criou um escândalo
nacional, made in USA, ao apontar e documentar 142 mortes em
10 anos, cerca de 25% delas de crianças e adolescentes*.
Veja na sequência.
* ” Deadly in Restraints” : Hartford Courant, 1998.
(http://www.pcma.com/crisis_intervention_news/deadly_restraint/index.stm)
QUEM MORRE E COMO:
Quadro completo conforme abaixo.
* ” Deadly in Restraints” : Hartford Courant, 1998.
(http://www.pcma.com/crisis_intervention_news/deadly_restraint/index.stm)
Gênero
PCT
Masculino
71.8
Feminino
28.2
Faixas Etárias
PCT
Até 10 anos
2.6
De 11 a 17
23.7
De 18 a 29
17.5
De 30 a 39
27.2
De 40 a 49
13.2
De 50 a 59
2.6
Acima de 60
13.2
Causas de Morte
PCT
Asfixia, sufocação, estrangulamento
32.8
Causas Cardiológicas
25.6
Causas Relacionadas ao Aparelho
Respiratório
8.0
Relativas à drogas/medicamentos
5.6
Causas Cerebrais
3.2
Relativas a coagulação (embolia, por
exemplo)
16.0
Todas as outras
5.6
Indeterminada
Métodos
PCT
Conteções Físicas, Imobilizações
47.2
Contenção Mecânica
44.1
Combinação de Física e Mecânica
3.1
Isolamento
5.5
Tipos de Equipamentos e Serviços
Hospitais (psiquiátricos e alas psiquiátricas de
hospitais gerais)
Serviços Residenciais Diversos ( inclusive para
jovens “problemáticos” e portadores de deficit
mental)
PCT
59.6
40.4
Um estudo
da JCAHO*
(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations ), organismo independente, responsável pela
certificação/acreditação de serviços de saúde nos USA ) de cerca de 20
mortes em contenção e isolamento, da mesma época, mostrou que:
40% delas se deram por asfixia ( aspiração, principalmente ) e;
o restante, por estrangulamento, parada cardíaca e acidentes com fogo.
* JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Preventing Restraint
Deaths. Sentinel Event Alert • Issue 8 - November 18, 1998. Último acesso em 08/07/2005.
Disponível em http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_8.htm
A JCAHO apontou que:
 40% dos casos estavam em contenção mecânica dos membros,
seja na forma de 2, 4 ou 5 pontos;
 30% aconteceram durante “imobilizações terapêuticas” ;
 20% no uso de vestimentas de contenção, tipo camisa de força e;
 10% em contenções a nível da cintura.
 Este estudo identificou alguns fatores que podem contribuir para o
aumento do risco de morte ou danos sob contenção, conforme:
 Contenção de pacientes fumantes;
 Conter pacientes com deformidades/deficiencies que contra indicam
por si mesmas o uso de artefatos de contenção ( especiamente,
vestimentas);
 Conter na posição supina (decúbito dorsal) predispõe à aspiração,
na posição prona (ventral) à sufocação;
 Conter em uma sala que não está sob supervisão contínua da
equipe.
 Outra fonte rica de informações é o documento “ Cries of Anguish” *, da NAMI
( National Alliance for Mentally Ill – maior entidade de defesa dos direitos dos
usuários nos USA ), um sumário de 54 comunicações de incidentes graves e
mortes em processos de contenção e isolamento nos USA, acontecidas depois
da comoção nacional e onda de regulamentação pós “ Deadly Restraint “, não nos
faltará motivos para indignação e revolta, decerto. No “ Cries of Anguish” , para citar
apenas um caso, há o relato da morte de uma adolescente, 15 anos, em Tucson,
Arizona, 1998, que é particularmente uma barbárie. Ela ficou contida por 2 dias, em
decúbito ventral, contenção prona, e morreu. O motivo da contenção, provável, foi
ter se envolvido em uma discussão com outro paciente.
* “ Cries of Anguish” : Nami – National Alliance for Mentally Ill, march 2000. (disponível no
site www.nami.org ).
 A persistência de um número elevado de mortes em
contenção têm sido confirmado pelo rastreamento de
eventos sentinelas (mortes sob contenção) realizado
pela JCAHO (USA)*. Veja na sequência:
* - JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Sentinel Event
Trends. Disponível em
http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/set+restraint+deat
hs.htm. Ùltimo acesso em 30/12/2005.
Evolução anual dos Eventos Sentinelas (1997 a 2004)
Relativos a procedimentos de Contenção.
JCAHO. Eventos sentinelas: registros de mortes em Contenção ( disponível em
http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/set+restraint+deaths.htm).
* S.E Alert: as mortes do “Deadly Restraints”.
Para não ficar, somente, nos USA, a Europa apresenta, pelo que se pode apurar,
a despeito de uma maior carência de informação, uma situação semelhante.
Reino Unido: Caso David Bennett 1.
 Bennet morreu num procedimento de “imobilização Terapêutica” violenta na
The Norvic Clinic , em 1998. O
contexto de sua contenção, também, foi
atravessado pelo fato de ser um inglês afro-caribenho, o que determinou uma
discussão intensa, pesquisas e legislação sobre a relação entre violência
institucional e raça/etnia.
Na França2, 3 idem, a contenção e o isolamento, parecem estar no cotidiano dos
serviços, e assim em todos os países europeus.
Veja abaixo alguns estudos sobre o problema, na Europa, vale ressaltar o primeiro, um
contundente inquérito sobre a morte de David Bennet.
1.Independent Inquiry into the death of David Bennett. Norfolk, Suffolk and
Cambridgeshire Strategic Health Autothority, Cambridge; dezembro 2003. Disponível
em
http://www.nscsha.org.uk/resources/pdf/review_inquiry/david_bennett_inquiry/david_ben
nett_inquiry_report_2003.pdf. Último acesso em 10/12/2005. (caso Bennett).
França:
2. Palazzolo J. About the use of seclusion in psychiatry: the patients’ point of view. L´
Encephale 2004; 30(3): 276-84. (dados França)
3.Guedj MJ, Raynaud Ph, Braitman A, Vandershooten D. Pratique de la contention dans
un service d’urgence psychiatriques. L´Encephale 2004; 30 (1)
p. 32 – 39. (dados França)
O contexto e os fundamentos da concepção psiquiátrica sobre a Loucura
e as origens do pensamento psicopatológico e nosológico.
O homem não pode suportar muita realidade. T.S.Eliot
REVISITANDO A HISTÓRIA DA LOUCURA.
A exclusão da Loucura – A grande Internação.
O paradigma da medicina moderna, a invenção da doença e
contradições da psiquiatria.
A internação, o tratamento moral.
Contençâo, Disciplina, o lugar da medicação no tratamento moral.
Poder, Saber e psiquiatria. A função PSY
A Teoria da Crise e Psquiatria.
Hieronymus Bosch . A nau do Loucos
A exclusão da Loucura – A grande Internação
•
A exclusão da Loucura do concerto civilizatório, a ruptura do diálogo com ela é o elemento
central que engendra o SABER e o contexto terapêutico da psiquiatria, no seu nascimento. Os
processos de segregação e exclusão do louco são anteriores à criação do manicômio, no final
do século XVIII. Mas é um fenômeno cuja precedência é muito mais lógica e estrutural do que
temporal.
•
Antes do nascimento do Manicômio e da Psiquiatria a Loucura já era, sistematicamente,
excluída e “internada”. Não era objeto de um saber e práticas específicas, mas compunha o
leque amplo e heterogêneo de sujeitos “fora da ordem” que sofriam processos de exclusão,
por exemplo, na forma da “internação” em estabelecimentos que tinham função, tipicamente,
disciplinar e de controle da ordem social e não terapêutica.
•
Estas estruturas de natureza semi-jurídica proliferaram na Europa, a partir da segunda metade
do século XVII e, foram o principal mecanismo para lidar com os fora da ordem por cerca de
150 anos. São exemplos históricos deste tipo de dispositivo as “Casas de Correção”, na
Alemanha, as “Casas de Trabalho”, na Inglaterra e o Hospital na França.
•
Nestes locais se confinaram pobres, ociosos, vagabundos, libertinos, loucos, numa proporção
tal que se pode falar de uma “Grande Internação”. Um exemplo concreto foi o Hospital Geral de
Paris, criado em 1657, o qual pouco tempo depois de sua fundação já abrigava 1% da
população daquela cidade, cerca de 6000pessoas*.
Foucault M. A Grande Internação. In: Foucault M. História da Loucura.
São Paulo: Editora Perspectiva; 1978, p. 45-78
Revisitando “História da
Loucura”
•
No prefácio do livro História da Loucura*, podemos depreender que
Foucault não queria contar a história dos loucos em confronto com os
indivíduos racionais, nem a história da Loucura em oposição à Razão. O
acento era na constituição de um monólogo da Razão sobre a Loucura, o
qual instaura uma região de silêncio, marcando esta divisão incessante,
mesmo que sempre modificada, no decorrer do tempo.
•
Não coube à psiquiatria definir os limites entre a razão e a loucura, no
entanto, a partir do final do século XVIII, ela se encarregou, ou melhor, lhe
foi atribuído o estatuto de guardião desta fronteira. E num esforço
combinado de saber/poder construiu os marcos indicativos desses limites,
um deles o próprio conceito de doença mental como elemento chave e
legitimador de uma prática de divisão e captura do sujeito da Loucura.
*Foucault, Michel. Prefácio ( Folie et déraison ). Em: Foucault, Problematização do Sujeito: Psicologia, Psiquiatria
e Psicanálise. Coleção Ditos & Escritos I. Rio de Janeiro, Forense Universitária, 1999.
Tony Robert-Fleury (1838–1911). 1876 painting: Citizen Pinel Orders Removal of the Chains of the Mad at the
Salpêtriére. Image provided by Art Resource. Philippe Pinel Releasing Lunatics from Their Chains at the
Salpetriere Asylum in Paris in 1795
Revisitando “História da Loucura”
 O processo acima, historicamente determinado – no sentido de Foucault –
se traduz numa forma histórica de relação com a Loucura.
 Está na raiz das construções teóricas da psiquiatria.
 Fundamenta a lógica e a “ética” da Internação como elemento central da
prática manicomial.
 Sustenta as práticas terapêuticas.
 As contradições apontadas por alguns, na prática da psiquiatria, entre um
imperativo de controle/ normalização social/resposta à ordem pública e, a
suposta intenção terapêutica, que a psiquiatria reivindica, seria aparente.
Talvez um epifenômeno, na medida em que a intenção terapêutica se
subsume àqueles imperativos.
Hieronymus Bosch
A extração da pedra da Loucura
O paradigma orientador da
medicina moderna e psiquiatria
Este paradigma é uma construção progressiva iniciada no final do século XVIII e
terminada no século XIX - Está associado a acontecimentos como o advento da fisiologia,
da anatomo-patologia, aos experimentos de Claude Bernard e a Pasteur/ bacteriologia:
compõe-se, grosso modo, aos seguintes pressupostos;
1) O caráter empírico e observacional da investigação nosológicas; uma clínica do olhar e
da presença diante do “doente”. O manicômio como “laboratório vivo” da observação das
“espécies” nosológicas.
2) Um roteiro rigoroso para a definição das categorias, ou melhor, a formalização da
categoria de doença ou entidade mórbida:
– Um conjunto de sinais e sintomas bem definidos,
_ Uma base lesional ou disfuncão ( o método anátomo-clínico de Bichat )
_ Uma etiologia definida (da uni – Pasteur - à multicausalidade, epidemiologia
contemporânea)
As Concepções do Fundador:
Phillipe Pinel
1)
A alienação ( loucura ) é uma doença.
2)
O cérebro é a sede da mente, assim a alienação é uma neurose (no
sentido de afecção do sistema nervoso).
3)
As neuroses são abolição ou perturbações (loucuras/vesânias,
propriamente ditas) da função, sem lesão estrutural ou inflamação.
Para Pinel a lesão era contingente e pouco se observava.
4)
Quanto as causas:
a) físicas ( diretamente cerebrais ou simpáticas-efeitos de alterações
extra cerebrais ) b) a hereditariedade c) as causas morais.
Bercherie P. Os fundamentos da Clínica: história e estrutura do saber psiquiátrico.
Jorge Zahar Editor, Rio de Janeiro, 1989.
.
Causas Morais
Duas Modalidades
Paixões intensas e muito contrariadas ou prolongadas.
II. Os excessos de todo o tipo, as irregularidades dos costumes e hábitos, a educação
perniciosa, brandura ou dureza excessiva.
 Agiriam por simpatia, pertubando o organismo como um todo e daí afetando e
desorganizando o cérebro.
Para Pinel mais da metade dos casos eram devidos às causas morais.
Bercherie P. Os fundamentos da Clínica: história e estrutura do saber psiquiátrico.Jorge Zahar Editor, Rio de Janeiro,
1989.
* A causa moral, na sequência se transformou em degenêrencia moral, no conceito de
MOREL, a ponto de Degenerado Moral ser o principal diagnóstico nos manicômios, final do
século XIX.
.
Causas Morais
Duas Modalidades
Paixões intensas e muito contrariadas ou prolongadas.
II. Os excessos de todo o tipo, as irregularidades dos costumes e hábitos, a educação
perniciosa, brandura ou dureza excessiva.
 Agiriam por simpatia, pertubando o organismo como um todo e daí afetando e
desorganizando o cérebro.
Para Pinel mais da metade dos casos eram devidos às causas morais, a lesão era contingente e
pouco encontrada.
“C’est ansi qu’on a appris que l’origine de l’aliénation tient quelquefois
à des lésions physiques ou à une disposition originaire, le plus
souvent à des affections morales très –vives et fortement contrariées”
(pag. 10 do PINEL, Philippe. Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale. Paris :
Brosson, 1809
.
*A
causa moral, na sequência se transformou em degenêrencia moral, nas teses de Benedict MOREL.
A Psiquiatria e o Novo Paradigma
Impasse:
A psiquiatria conseguiu satisfazer o paradigma, apenas, quanto ao primeiro pressuposto: descrição
empírico/observacional dos conjuntos sindrômicos (elemento metodológico exigido e divulgado por Pinel
e seus discípulos).
Nos primeiros 1OO anos de psiquiatria, não obstante a descrição rigorosa de inúmeros quadros clínicos,
apenas, para a Paralisia Geral Progressiva, cuja hipótese lesional foi verificada por Bayle ( 1822 ), o
roteiro completo pode ser cumprido, finalizando com a identificação do Treponema pallidum ( a PGP é o
quadro psiquiátrico associado a sífilis cerebral) nas lesões cerebrais da PGP em 1913 ( Noguchi ).
A psiquiatria, assim, permaneceu em débito, ainda, existente, com o principal quesito
(o anátomo-clínico) necessário à pertença ao campo da medicina.
Hoje, assistimos à neurociência, obsessivamente, procurando encontrar esta base lesional – com meios
cada vez mais sofisticados – e se o nível macro denega a verdade dos quadros clínicos, tenta buscá-la
no nível bioquímico molecular.
A tese das causas morais, enfim, engendrou o tratamento moral. Compreensível, pois a
terapêutica alcança seu maior poder quanto atinge as causas da entidade mórbida, algo dedutível
do paradigma da medicina moderna. Todavia, a operação principal da Instituição Manicomial que
é o internamento e a reclusão do portador de sofrimento mental, não se deduz automaticamente
da tese das causas morais. Ela é muito mais uma resultante da nova relação, como referido
antes, que a sociedade estabelece com a loucura e do lugar instituído para a psiquiatria neste
processo.
O acento na causa morais e sua relação com a internação e a
terapêutica.
Portanto, vê-se um forçamento que busca uma articulação entre a tese das
causas morais e a função de controle, disciplina e de “defesa social” que a
psiquiatria buscou para si ativamente.
Quando Foucault* resgata as razões de Esquirol (o mais importante discípulo de Pinel)
para internar a questão fica explícita.
Recordemos:
1)assegurar a segurança do louco e sua família.
2)liberá-lo das influências externas.
3)vencer suas resistências.
4) submetê-lo à força a um regime médico.
5) impor-lhe novos hábitos intelectuais e morais.
E dirigindo esta estratégia de poder, o psiquiatra, enquanto Mestre Moral, personalizado.
Foucault M:
Le Pouvoir Psychiatrique. Cours au Collège de France. 1973-
1974.Gallimard/Seuil, 2003
A Contenção a Disciplina e o Poder:
Tratamento moral
 A contradição entre o tratamento moral e a violência do manicômio, tomando em conta
que o mito Pineliano do nascimento deste dispositivo alardeava o “fim das cadeias, das
correntes” é, apenas, aparente, ou melhor, vê contradição aí os que dela precisam. È
evidente, no menu de Esquirol, que o tratamento moral incide, quer intervir na relação
social com a loucura, mas visa, também, entranhar seu poder de controle e normalização
no corpo e subjetividade dos indivíduos.
 E na verdade os procedimentos e aparelhos de contenção proliferaram com o tratamento
moral:

- Cadeiras fixas e móveis, camisola de força, algemas, vestimenta em dedo de
luva, o esquife de vime, as coleira de cachorro com pontas, duchas etc.
 Numa tentativa de fazer uma tipologia dos instrumentos/aparelhos corporais que marcam
a presença de um poder, Foucault, nos diz que o emprego desta parafernália, inaugurava
uma nova série: a dos instrumentos de adestramento e controle, “ortopédicos” –
suplementos do poder psiquiátrico. (Le pouvoir- Leçon du 5 décembre, p. 106-107)
O Uso de Medicações no Tratamento Moral
• Diversas substâncias foram utilizadas nos primórdios da terapêutica:
éter, o láudano- composto de ópio, o nitrito de amila, o ópio, o
clorofórmio, o haxixe.
• È curioso, a psiquiatria sempre fez silêncio sobre o uso de
drogas/fármacos na sua constituição inicial. Mas, não somente, se
utilizava de tal expediente como ele entrava no mesmo registro
disciplinar e de controle.
• Se a droga convoca a questão da verdade e do conhecimento, um
saber sobre o psiquismo e loucura – todavia, acabou se amoldando
como um elemento de sobre-poder de realidade, de Realização e
Objetivação da loucura, um suplemento do poder disciplinar .
Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique. Cours au Collège de France. 1973-1974.Gallimard/Seuil, 2003(Lições de
23 e 30 de janeiro.)
O experimento Haxixe de Moreau de Tours:
A reprodução da loucura
Notório, quanto ao uso da drogas, foi experimento de JJ Moreau de Tours (1804-1884), psiquiatra
destacado da primeira geração, com o uso do haxixe, o qual experimentou em si próprio.
1.
A intoxicação pelo haxixe reproduzia, segundo ele, em níveis progressivos, o que seria a loucura.
Seriam oito níveis que começariam com um sentimento de felicidade, se desdobrando
progressivamente em fenômenos relativos à orientação espaço temporal, às sensações, percepções,
pensamentos e idéias e, a partir da quinta fase com convicções delirantes, excitabilidade, impulsos
irresistíveis, ilusões, alucinações.
2.
Podemos dizer que, tratou-se do primeiro modelo experimental de reprodução da loucura, algo muito
próximo do que se faz, hoje, utilizando anfetaminas, fenciclidina ou ketamina. Um processo de
realização da loucura, a loucura existe, a reproduzo, inclusive, constato-a em mim.
Outras questões a salientar:
1.
- O haxixe como medicamento (usado nos estados de melancolia e, depois, como estratégia de
intensificação das crises para que entrassem em lise) e como modelo experimental da Loucura.
2.
- O sonho como a loucura do “homem normal”.
3.
- A droga como a loucura “injetada” na vigília.
Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique. Cours au Collège de France. 1973-1974.Gallimard/Seuil, 2003(Leçon du 30 de janeiro.)
O Uso drogas, psicofarmacologia moderna
Tratamento Moral: reflexões
• Michel Foucault, curiosamente, coloca no advento da psicofarmacologia
moderna e seu emprego a possibilidade de despsiquiatrização da
Medicina Mental, a superação do tratamento moral e do psiquiatria
enquanto Mestre Moral e “ortopedista” do comportamento, em que pese
outras consequências , que daí advêm.
• Seria a possibilidade, de fato, de efetivar, do ponto de vista da
psiquiatria, o movimento pelo fim do Sistema de Contenção, o “ No
Restraint”, patrocinado por psiquiatras ingleses e irlandeses, iniciado
nos anos 40 do século XIX, que chegou a ter repercussão na Europa,
para em poucos anos definhar****.
•
Vale registrar que um destes psiquiatras, John Conolly, teria conseguido lograr êxito na sua
experiência, criando de fato, um ambiente menos restritivo, no asilo de Middlesex, Hanwel, arredores
de Londres. Conolly escreveu uma frase que nos dirige ao cerne da questão da Contenção:
“Contenção e negligência são sinônimos. Eles são o substituto dos inúmeros cuidados requeridos
pelos pacientes perturbados”. (conforme : Deegan P. Deadly restraint: Reform or abolish? National
Empowerment center 2005. www.power2u.org/articles/empower/deadly_rest.html
****Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique.Lecon du 5 décembre 1973.Cours au Collège de France. 19731974.Gallimard/Seuil, 2003
O Uso drogas, psicofarmacologia moderna, CONTENÇÃO
E Tratamento Moral: reflexões
Mas fracasso do movimento da “Não contenção” e, de resto, de todas as tentativas de reformar/humanizar o
hospício, nos adverte para a necessidade de discutir a fundo a estrutura e fundamentos da Psiquiatria,
quando nos colocamos no campo da Desinstitucionalização.
Não há como não lembrar as palavras de Rotelli quando observa que: “A Desinstitucionalização não se
reduz ao fim do hospício, condição indispensável, mas não suficiente, exigindo a superação do
paradigma cultural, teórico e científico da psiquiatria... A psiquiatria não tentou prática e
teoricamente, outra coisa que a redução e simplificação da loucura e, para consegui-lo precisou usar
da violência”.
Aqui está o embaraço da possível despsiquiatrização medicamentosa. Foucault nos advertia que a
psicofarmacologia moderna acabou se desviando para uma lógica da supressão dos sintomas a todo
custo, de uma psiquiatria “produção zero sintoma”, da qual a psicocirurgia, o ECT, também fazem
parte. (Le Pouvoir Psychiatrique - Résumé du cours, 1973-1974). E a psicofarmacologia se insere nesta
lógica, quanto mais depositamos na medicação a responsabilidade pelos resultados terapêuticos.
Aqui podemos destacar a lucidez do “insuspeito” Jaspers quando adverte na Psicopatologia Geral
(p.998) que a despeito das transformações do “mundo hospitalar”, de haver PINEL “libertado os
doidos das correntes” (aspas de Jaspers), subsiste sempre o fato básico da Coação (literal Jaspers).
OBS: A primeira edição da Psicopatologia apareceu em 1911, no entanto, a afirmação acima permaneceu
nas reedições feitas em vida por Jaspers e, se encontra na nona edição alemã, base para a segunda edição
brasileira de 1979.
Rotelli
F. Rapport Introductif – Congrés de l’Association mondiale pour la Rehabilitation
psychosociale, Paris, 8 mai, 2000. Disponível em www.triestesalutementale.it.
Função PSY – Suplência Social - Família
A constituição de um Saber Psy, afirma Foucault, vem agregar-se a este processo,
trazendo um quantum de sobre-poder.** (Leçon du 23 janvier 1974).
E mais do que um saber, vale sublinhar, o que se ressalta é o processo, o qual,
Foucault nomeou de nascimento de uma Função Psi. Esta função, aparece no século
XIX, como um dispositivo, um discurso e uma prática, intimamente associados ao
nascimento da subjetividade moderna e ao fracasso da família, enquanto
principal instância social, cabendo-lhe, justamente, o papel de fazer suplência a este
fracasso***(leçon du 28 novembre 1973). E na medida em que se inscreve nas
ranhuras e na falência do laço social como um todo, esta Função Psy se estende a
muitos domínios da vida social, política e institucional – assim, já no ínicio do
século XX, surgem a psicopedagogia, a psicologia do crime, a psicologia do
trabalho etc.
** e ***Foucault M: Le Pouvoir Psychiatrique. Cours au Collège de France. 1973-1974.Gallimard/Seuil,
2003
Saber e Poder: Bio-política e Sujeito
Foucault em seu procedimento genealógico – complementar ao arqueológico da História da
Loucura – faz o escrutínio do Poder Psiquiátrico. Poder este que ilustra como nenhum
outro os elementos que constituem a relações entre saber e poder – a micropolítica e a
biopolítica de captura dos sujeitos por um saber articulado a práticas de divisão e
dispositivos disciplinares.
A genealogia, como diz Foucault, antes de discutir o poder em si, tem como fito
compreender o “governo da subjetivação”, a captura de um sujeito por um
SABERPoder, que tem como contrapartida, por outro lado , as lutas destes sujeitos
contra este governo. Este processo comportaria três níveis de análise:
1) O nível do próprio saber, dos saberes que se pretendem ciência e que, para realizar este
projeto devem constituir um sujeito/objeto de reflexão e intervenção.
2) As práticas de divisão, ou seja, a tradução dos modos de objetivação/sujeição em
práticas que definem, esquadrinham os sujeitos, estabelecendo divisões, tais como
aquelas entre quem é são ou doente, entre o louco e o homem de razão.
3) A expressão deste processo em práticas institucionais – sistemas de disciplina e
controle, formas de apreensão dos sujeitos que visam atingir, inclusive, sua biologia,
seus corpos, tal como se dão em dispositivos específicos: hospício, fábrica, escola.
Historia da Loucura : momento arquelógico das investigações de Foucault
Seminário do Poder Psiquiátrico: momento genealógico
Foucault M. El sujeto y el poder. Disponível em: http://www.campogrupal.com/poder.html (último acesso em agosto de 2006 )
A Teoria da Crise, a Psiquiatria
e a Medicina Moderna.
 O noção de crise era fundamental na medicina até o final do século XVIII:
 A crise era o momento em que a doença se revelava, era o índice de sua
verdade e do combate entre a doença e as forças naturais do organismo,
cujo desfecho decidia sobre a morte ou a cura.
 Cabia ao médico intervir, estrategicamente, neste processo com cautela e
tirocínio, sem favorecer, demasiadamente, um lado ou outro, para que
“naturalmente”, se encontrasse um bom desfecho.
A Teoria da Crise, a Psiquiatria
e a Medicina Moderna.
 Mas o final do século XVIII e o século XX trouxeram à cena uma série de elementos
que reordenaram a medicina e colocaram a teoria da crise e seu papel operativo na
penumbra.
Concorrem para este fato:
 A anatomia patológica,o método anátomo-clínico, a fisiologia experimental.
 Os métodos de inquérito individual (anamnese, pesquisa dos antecedentes familiares e
pessoais etc.);
 A estatística e métodos de inquérito das populações, que originaram a epidemiologia;
 E mais tarde, o acontecimento Pasteur (a base microbiana das infecções e o
surgimento do métodos de assepsia no ambiente hospitalar) que tentou resgatar, de
forma consistente, o papel do hospital, na medicina em geral, enquanto local de cura:
- “a medicina produz a doença que julga curar”, era a advertência de Pasteur.
A Teoria da Crise, a Psiquiatria
e a Medicina Moderna.
 E, novamente, como não pode se acomodar no Paradigma da medicina moderna, na
medida em que a base lesional, a anatomia patológica faltava ao encontro,
psiquiatria ficou refém da teoria da crise, pois ela era o único modo de fazer o
diagnóstico absoluto:
Há ou não há loucura, é doente ou não é doente mental?
 Assim, restou inútil do ponto de vista da posição da psiquiatria no concerto do saber
médico e do ponto de vista da terapêutica, todo o esforço de catalogação dos
quadros clínicos, de configurações sintomáticas: mania, melancolia, demência
precoce, histeria etc.
 Na verdade não importava o diagnóstico diferencial, importava o diagnóstico
absoluto.
A Teoria da Crise, a Psiquiatria
e a Medicina Moderna.
 A Crise era o índice, o que denunciava a loucura e legitimava a função social da
psiquiatria e o psiquiatra como médico e portador de um saber, ela era ao mesmo
tempo indesejável.
 A crise revelava a loucura impura e incontornável, o prenúncio do crime e do
distúrbio.
 No entanto,cumprido o papel de “porta de entrada” da internação, ela era indesejável
num sistema disciplinar e controle e tinha que ser abolida a todo o custo, silenciada.
 Eis a contradição, que nos aflige até hoje. Daí os exageros dos nossos primórdios,
daí que todo tipo de procedimento, a droga, a hipnose, as medidas psicofísicas, a
parafernália de instrumentos, terminavam por compor um regime de contenção da
crise, no enquadramento do tratamento moral.
Le Pouvoir:Leçon du 23/30 du janvier 1974)
PROPOSTAS E MODELOS
A Reforma Psiquiátrica em
Debate
PROPOSTAS E MODELOS
A Reforma segundo a OMS
Organização Mundial de Saúde
Desde 2001 a OMS desenvolveu um modelo de Reforma e editou uma série
de documentos para subsidiar os países e governos na implantação de
políticas nacionais e locais.
Este modelo tem sido nomeado de “Sistema Integrado e balanceado de
Saúde Mental”. Procura dar respostas às questões estratégicas da
estruturação do cuidado/assistência/reabilitação no campo da saúde
mental, entre elas a inserção das ações no domínio da chamada atenção
básica/primária.
Na sequência veremos uma síntese das propostas da OMS para implantação
do cuidado e reabilitação tendo em vista o nível de recursos de cada país.
Textos de Referência:
Thornicroft G; Tansella M – Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital
care. Br J Psychiatry 2004;
185: 283-290.
Tansella M, Thornicroft G. Quel son les arguments em faveur des soins et des services de santé mentale de proximité?
Organisation Mondiale de la Santé –
Europe, Août 2003.
Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care. Br J Psychiatry 2004; 185:
283-290.
World Health Organization – Organization of services of Mental Health 2003. Geneva: WHO.
World Health Organization – Mental Health Policy, plans and programmes 2004. Geneva: WHO)
Histórico da Organização das respostas e do sistema de
cuidados e serviços no campo da saúde mental - OMS
São três configurações básicas
1)
2)
3)
Criação e ascenção do modelo manicomial e hospitalocêntrico.( século 1880 até
1950)
O período de questionamento e crítica do manicômio e o surgimento das
primeiras experiências de Reforma Psiquiátrica e Desinstitucionalização (Pós
guerra – década 70)
O período de implantação da Reforma com a construção de Sistemas Integrados
e Balanceados de Saúde Mental – em curso nos últimos 20-25 anos em alguns
países.
Estes períodos são não correspondem a uma lógica temporal linear, são antes de tudo configurações
paradigmáticas de como se equaciona históricamente a resposta as questões colocadas pela Loucura e pelo
sofrimento mental. Podemos encontrar em cada local ou realidade desde a hegemonia absoluta de uma
destas configurações até processos em as três fases estão presentes e/ou em confrontação.
È curioso que sua temporalidade ignore as primeiras décadas do século XIX,principalmente , o período que
Foucault chamou de Proto-psiquiatria - o qual de fato instaura as bases do Manicômio.
Esta “periodização” se aplica melhor ao contexto Europeu.
Sistema Integrado e Balanceado de Saúde
Mental da OMS
• Este modelo é baseados na Teoria dos Níveis de Recursos e
Patamares de Serviços, elaborada por pesquisadores no âmbito da
OMS-Euro, principalmente, Thornicroft G; Tansella M, conforme
podemos encontrar nos seguintes textos:
• Components of a modern mental health service: a pragmatic
balance of community and hospital care. Br J Psychiatry 2004; 185:
283-290.
• Organisation Mondiale de La Santé-Europe. Quels sont les
arguments em faveur des soins et des serviçes de santé mentale de
proximité? Health Evidence Network, 2003
Teoria dos níveis e passos
Baixo nível de recursos Nível Médio
Alto nível de Recursos
Patamar A:
Saúde mental nos cuidados básicos
com suporte do especialista.
Patamar A + B.
B: Implementação de serviços
específicos de saúde mental.
Patamar A+B+C.
C: Serviços especializados e
diferenciados de Saúde Mental
Triagem e avaliação pelas equipes de
cuidado básico.
Serviços externos e ambulatórios.
Serviços focados em doenças e grupos de
pacientes.
Tratamento psicoterapico, orientação e
aconselhamento.
Cuidados hospitalares para os casos
agudos:
Tratamento farmacológico.
sugere que o seja no hospital geral.
Consultoria/ligação e treinamento com as
equipes
Serviços residenciais( de longa
permanência.)
de saúde mental, se disponíveis.
Estratégias voltadas para o emprego e
ocupação
Disponibilidade de especialistas para:
Equipes comunitárias de saúde mental.
- Treinamento;
- Consultas e orientação nos casos mais
complexos;
- Avaliação e tratamento a nível hospitalar,
nos casos que não possam ser conduzidos
no nível básico.
Aqui pressupõem que o hospício
possa já existir ou não.
Caso sim sugere que seus recursos
sejam realocados para os cuidados
primários
Sugere que os casos agudos sejam
tratados,
preferencialmente, no hospital geral.
Baseado: Thornicroft G; Tansella M – Components
of a modern mental health service: a pragmatic
balance of community and hospital care. Br J
Psychiatry 2004; 185: 283-290
- Distúrbios alimentares;
comorbidade/diagnóstico dual álcool e
drogas;- Transtornos afetivos refratários; Serviços para adolescentes.Equipes
especializadas de saúde mental
comunitária:- Intervenção precoce;Tratamento assertivo
comunitário.Alternativas a hospitalização
de agudos:- Equipes de resolução de crise
e tratamento domiciliar; - Serviços
residências de crise;- Hospital dia para
casos agudos.Alternativas diversas para o
cuidado residencial de longa permanência:
- Residências intensivas com equipes de
cuidado 24 horas; - Acomodações para
cuidados menos intensivos; Acomodações independentes. Alternativas
no plano da emprego/ocupação e
Reabilitação profissional/vocacional: Oficinas protegidas; - Emprego/trabalho
supervisionado; - Cooperativas; Programas de emprego temporário; Reabilitação vocacional; - Serviços de
suporte e colocação no emprego.
Países e cidades com Baixo nível de recursos: Patamar A
Saúde mental nos cuidados básicos com suporte do especialista.
•
•
•
•
Triagem e avaliação pelas equipes de cuidado básico.
Tratamento psicoterápico, orientação e aconselhamento.
Tratamento farmacológico.
Consultoria/ligação e treinamento com as equipes de saúde mental, se disponíveis.
Disponibilidade de especialistas para:
•
•
•
- Treinamento;
- Consultas e orientação nos casos mais complexos;
- Avaliação e tratamento a nível hospitalar, nos casos que não possam ser
conduzidos no nível básico.
 Aqui pressupõem que o hospício possa já existir ou não. Caso sim sugere que seus
recursos sejam realocados para os cuidados primários
 Sugere que os casos agudos sejam tratados, preferencialmente, no
hospital geral.
Teoria dos níveis de Recursos e Patamares de Serviços: Adaptação: Thornicroft G; Tansella M – Components of a
modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care. Br J Psychiatry 2004; 185: 283290.
Nível Médio de Recursos: Patamar A + B.
B: Implementação de serviços específicos
de saúde mental:
Serviços externos e ambulatórios.
Equipes comunitárias de saúde mental.
Cuidados hospitalares para os casos agudos: sugere que
o seja no hospital geral.
Serviços residenciais( de longa permanência.)
Estratégias voltadas para o emprego e ocupação
Teoria dos níveis de Recursos e Patamares de Serviços: Adaptação: Thornicroft G; Tansella M – Components of a modern mental health
service: a pragmatic balance of community and hospital care. Br J Psychiatry 2004; 185: 283-290
Alto nível de Recursos : Patamar A+B+C.
C: Serviços especializados e diferenciados de Saúde Mental
1. Serviços focados em doenças e grupos de pacientes:
Distúrbios alimentares; comorbidade/diagnóstico dual álcool e drogas; Transtornos afetivos refratários;
Serviços para adolescentes.
2. Equipes especializadas de saúde mental comunitária:Intervenção precoce; Tratamento assertivo
comunitário.
3. Alternativas a hospitalização de agudos: Equipes de resolução de crise e tratamento domiciliar;
Serviços residências de crise; Hospital dia para casos agudos.
4.Alternativas diversas para o cuidado residencial de longa permanência: Residências intensivas com
equipes de cuidado 24 horas; Acomodações para cuidados menos intensivos; Acomodações
independentes.
5. Alternativas no plano da emprego/ocupação e Reabilitação profissional/vocacional: Oficinas
protegidas; Emprego/trabalho supervisionado; Cooperativas; Programas de emprego temporário;
Reabilitação vocacional; - Serviços de suporte e colocação no emprego competitivo (emprego assistido)
Thornicroft G; Tansella M – Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care. Br
J Psychiatry 2004; 185: 283-290.
Alto nível de Recursos : Patamar A+B+C.
C: Serviços especializados e diferenciados de Saúde Mental
1. Serviços focados em doenças e grupos de pacientes:
Distúrbios alimentares; comorbidade/diagnóstico dual álcool e drogas; Transtornos afetivos refratários;
Serviços para adolescentes.
2. Equipes especializadas de saúde mental comunitária:Intervenção precoce; Tratamento assertivo
comunitário.
3. Alternativas a hospitalização de agudos: Equipes de resolução de crise e tratamento domiciliar;
Serviços residências de crise; Hospital dia para casos agudos.
4.Alternativas diversas para o cuidado residencial de longa permanência: Residências intensivas com
equipes de cuidado 24 horas; Acomodações para cuidados menos intensivos; Acomodações
independentes.
5. Alternativas no plano da emprego/ocupação e Reabilitação profissional/vocacional: Oficinas
protegidas; Emprego/trabalho supervisionado; Cooperativas; Programas de emprego temporário;
Reabilitação vocacional; - Serviços de suporte e colocação no emprego competitivo (emprego assistido)
Thornicroft G; Tansella M – Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care. Br
J Psychiatry 2004; 185: 283-290.
Recomendações OMS
OBS: Serviços Institucionalizados – hospício e congêneres.
A OMS não recomenda que portadores de sofrimento mental, muito menos os
graves e agudos sejam tratados nos “Dedicated Mental Hospitals” (que é o
termo usado para hospício nos seus documentos).
Recomenda serviços menos restritivos, não estigmatizantes, como as
“general hospitals units”, seja na forma de leitos distribuídos no conjunto
do hospital geral ou em alas específicas de psiquiatria.
Todavia reconhece a hegemonia do modelo manicomial – cita, inclusive, o
caso da Ìndia, onde serviços comunitários estão disponíveis para 40
milhões de hab., com mais de 1 bilhão recorrendo à Hospicios ou sem
assistência.
• Nos países de baixo nível de recursos que estejam em fase pré-asilar,
exemplificam, a OMS orienta o uso do hospital geral, para o manejo dos
casos que esgotarem ou superarem os esforços do nível primário de
intervenção. E, nos locais de baixo nível de recursos, onde já existam
manicômios, recomendam , estrategicamente, a realocação de seus
recursos para os serviços comunitários e descentralizados.
• E assim, independente do nível de recursos não há recomendação para
implementação de Asylums ou Mental Hospitals, aliás, estes dispositivos
sofrem questionamentos contundentes, nos documentos da OMS.
Configuração ideal e articulação dos diferentes Serviços segundo necessidade e custo
OMS
ELEVADO
BAIXO
Serviços de longa
permanência
e Especializados.
CUSTOS
FREGUÊNCIA
DA NECESSIDADE
Serviços de Saúde
Mental
Territoriais
Serviços em
Hospital
Geral
Saúde Mental na Atenção Básica
Cuidados informais na Comunidade
Auto cuidado
BAIXO
ELEVADO
Quantidade de serviços necessários
PROPOSTAS E MODELOS
A Reforma no Reino Unido e
Itália
Serviços Itália
PICCINELLI M, POLITI P, BARALE F. Focus on psychiatry in Italy. BRITISH JOURNAL OF P SYCHIATRY (2 0 0 2), 181, 53 8 - 5 4 4
NUMERO
PROPORÇÃO/HAB
PADRÕES NACIONAIS PREVISTOS4
CENTROS COMUNITÁRIOS DE SAÚDE
MENTAL
6951
1,81/150. 000 hab
1/150 000 hab
SERVIÇOS EXTERNOS (AMBULATORIAIS)
11321
2.95/ 150 000 hab
NA
ENFER/ALAS PSI EM HOSPITAL GERAL
3201
0.83/ 150 000 hab
NA
40841
0.7/ 10 000 hab
1/10 00 0 hab
652
0.17/ 150 000 hab
NA
55952
0.9 / 10 000 hab
NA
SERVIÇOS
LEITOS PSI EM HOSPITAL GERAL
CLÍNICAS PSIQUIATRICAS PRIVADAS
LEITOS PSIQUIATRICOS PRIVADOS
DEPARTAMENTOS PSI UNIVERSITÁRIOS
192
LEITOS PSI UNIVERSITÁRIOS
4042
HOSPITAIS DIA
2571
0.67 / 150 000 hab
NA
LEITOS EM HOSPITAIS DIA
9421
0.1/ 10 000 hab
1/10 00 0 hab
CENTROS DIA
4811
1.26 / 150 000 hab
1/150 00 0 hab
13771
3.43/ 150 000 hab
NA
LEITOS NOS SERVIÇOS RESIDENCIAIS
17 3431
3/ 10 000 hab
1-2 /10 00 0 hab
STAFF DE SAÚDE MENTAL (TOTAL)
30 9781
0.81 / 1500 hab
1/150 00 0 hab
PSIQUIATRAS
50941
0.13 / 1500 hab
NA
PSICOLÓGOS
17851
0.05 / 1500 hab
NA
ENFERMEIRAS
15 4821
0.41 / 1500 hab
NA
SERVIÇOS RESIDENCIAIS NÃO
HOSPITALARES
LEITOS PSIQUIÁTRICOS AGUDOS ITÁLIA (EXCLUINDO SICÍLIA 5MILHÕES HAB.) CERCA DE
52 MILHÕES HAB.
Tipo Leito/serviço
(dados 2002-2003)
Serviços pesquisados
Número
Leitos
Média de
Leitos/
Tempo
médio
Totais no País /
proporção por
10.000 hab
unidade – na
amostragem de
262 unidades
das internações
– na amostra
266 Unidades Psiquiátricas de Hospitais Gerais:
Previstas na LEI 180 para atendimento dos casos graves
que fossem impossívéis de serem atendidos nos Serviços
Comunitários e involuntários/compulsórios - no máximo
15 leitos previsão
Total de 4.108
leitos
0,78 leitos por 10
mil habitantes
13,1
12 dias
54 Hospitais Psiquiátricos Privados: Existiam antes da Lei
180 – mas se reconfiguram pós Lei 180 – passando de
642 leitos por unidade em média para 90 leitos, com
melhora da “hotelaria”. O governo compra cotas de
leitos/internações. No sul da Italia são prevalentes em 2/1
em relação aos públicos. Não podem admitir
compulsórios/involuntários
4862 leitos
0,94 leitos por 10
mil habitantes
90 leitos
39,7 dias
23 Enfermarias/Clinicas Psiquiátricas Universitárias –
Escolas de Medicina – Podem admitir involuntários (56%)
399 leitos
17 leitos
18, 5 dias
16 (2002 -2003) Centros Comunitários de Saúde Mental
24 horas – Localizados no Friuli-Venezia Giulia e
Campania - Aceita involuntários (75%) e 25% não aceita.
O total de Centros Comunitários seria ,hoje, 700. Sendo
que os 24 horas seriam 70 (10% do total).
98 leitos
6,1 leitos
37 dias
A Itália, excluindo Sicilia e alguns serviços (citados na análise, na região da Toscana, cerca de 118 leitos, com um tipologia muito própria), teria cerca de 8970
leitos em enfermarias/unidades Psiquiatricas de hospital e Hospitais psiquiátricos privados numa proporção de 1,72 leitos por 10 mil habitantes – por sinal um
dos mais baixos da Europa.
GIROLAMO, G; BARBATO, A; BRACCO, R. et al. Characteristics and activities of acute psychiatric in patient facilities national survey in Italy. The British
Journal of Psychiatric, 2007, 191:170-177
ITÁLIA - SERVIÇOS PARA ATENDIMENTOS DE “AGUDOS”:
CARACTERÍSTICAS
ASPECTOS AVALIADOS
NÚMERO DE LEITOS:
MÉDIA (s.d.)
PERÍODO DE CRIAÇÃO
(LEI 180 – 1978) n (%)
UNIDADES
PSIQUIÁTRICAS DE
HOSPITAL GERAL
(SPDC): N: 262
13.1 (4.2)
ATÉ 1977
CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
UNIVERSITÁRIAS
N: 23
CENTROS
COMUNITÁRIOS
DE SAÚDE
MENTAL 24
HORAS N: 16
HOSPITAIS
PSIQUIÁTRICOS
PRIVADOS N: 54
17.3 (8.7)
6.1 (2.0)
90.0 (48.2)
7(30.4%)
1 (6.2%)
51 (94.3%)
1978-1990
141 (53.8%)
7(30.4%)
1991-2003
121 (46.2%)
9(39.2%)
2(3.8%)
15 (93.8%)
1(1,9%),
TERRITORIALIZADO –
ÁREA DE CAPTAÇÃO
DEFINIDA N (%)
SIM
261 (99.6%)
14(60.9)
16(100%)
7(13.0)
NÃO
1 (0.4)
9(39.1)
ATÉ 100 000
39(14.9%)
1 (8.3)
13(81.3%)
100.000 A 250.000
173(66.3)
7(58.4)
2(12.5)
2(3,7%)
250000 A 500000
42(16.1)
3 (25.0)
1(6.2%)
2 (3,7%)
47 (87%)
POPULAÇÃO DE
REFERÊNCIA N(%)
ITÁLIA – Avaliação dos SERVIÇOS PARA ATENDIMENTOS DE “AGUDOS”:
CARACTERÍSTICAS GIROLAMO, G; BARBATO, A; BRACCO, R. et al. Characteristics and activities of acute psychiatric in patient facilities national survey in Italy.
The British Journal of Psychiatric, 2007, 191:170-177
UNIDADES
PSIQUIÁTRICAS
DE HOSPITAL
GERAL (SPDC):
N: 262
CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
UNIVERSITÁRIAS
N: 23
CENTROS
COMUNITÁRIOS DE
SAÚDE MENTAL 24
HORAS N: 16
SIM
260 (99.2%)
13(56.5)
12 (75.0)
NÃO
2(0.8)
10 (43.5)
4(25.0}
54(100%)
NÃO
136(51.9%)
1 1 (47.8)
1(6.2%)
46 (86.8)
HOSPITAL DIA
1 15 (43.9%)
12(52.2)
2(12.5)
6 (11.3%)
OUTRAS FORMAS
SERVIÇOS DIA
11 (4,2%)
13(81,3%)
1 (1,9%)
ASPECTOS AVALIADOS
HOSPITAIS
PSIQUIÁTRICOS
PRIVADOS N: 54
ACEITA INTERNAÇÕES
COMPULSÓRIAS N (%)
SERVIÇOS DIURNOS n (%)
SERVIÇOS EXTERNOS
Ambulatórios N (%)
GIROLAMO, G; BARBATO, A; BRACCO, R. et al.
Characteristics and activities of acute psychiatric in patient
facilities national survey in Italy. The British Journal of
Psychiatric, 2007, 191:170-177
UNIDADES PSIQUIÁTRICAS
CLÍNICAS
CENTROS COMUNITÁRIOS
DE HOSPITAL GERAL
PSIQUIÁTRICAS
DE SAÚDE MENTAL 24
(SPDC): N: 262
UNIVERSITÁRIAS N: 23
HORAS N: 16
HOSPITAIS
PSIQUIÁTRICOS
PRIVADOS N: 54
Perfil dos estabelecimentos, n (%)
Planta independente
13(5%)
2(8,7%)
11(69%)
48(0,89%)
Construção em conjunto com outros
serviços de saúde mental
17(0,7%)
2(0,9%)
1(0,6%)
1(0,2%)
Unidade no interior de Hospital Geral
168(64%)
8(35%)
Planta independente, mas dentro de uma
área hospitalar
41(16%)
8(35%)
4(25%)
3(0,6%)
Planta independente, mas junto a outros
serviços de saúde
23(0,9%)
3(13%)
209(80%)
35(13%)
18(0,7%)
15(65%)
4(17%)
4(17%)
0
1(0,6%)
15(94%)
10(19%)
13(24%)
31(57%)
161(62%)
101(39%)
15(65%)
8(35%)
14(88%)
2(13%)
53(100%)
59,4(4)
48,9(5)
91(42)
70,4(29)
0,9(0,1)
0,8(0,1)
02(0,2)
05(0,4)
2,04(0,1)
1,44(0,1)
5,17(0,2)
0,45(
2(32%)
Portas fechadas, n (%)
Sempre
Ás vezes
jamais
Área/espaço externo, n (%)
Sim
Não
1 ou 2 leitos por quarto – proporção em
relação ao conjunto dos leitos
% (sd)
Número de salas/quartos de estar (exceto
copa e cozinha)
média (s.d.)
Profissionais
Profissionais “full-time” por leito: média
(s.d.)
GIROLAMO, G; BARBATO, A; BRACCO, R. et al. Characteristics
and activities of acute psychiatric in patient facilities national survey
in Italy. The British Journal of Psychiatric, 2007, 191:170-177
Critérios de Exclusão na Admissão n (%)
UNIDADES
PSIQUIÁTRICAS DE
HOSPITAL GERAL
(SPDC): N: 262
CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
UNIVERSITÁRIAS
N: 23
Número de serviços Número de serviços
que responderam
(percentual)
(percentual)
CENTROS
COMUNITÁRIOS DE
SAÚDE MENTAL 24
HORAS N: 16
HOSPITAIS
PSIQUIÁTRICOS
PRIVADOS N: 54
Número de serviços
(percentual)
Número de serviços
(percentual)
Menor de 18 anos
93(57%)
6(38%)
13(93%)
24(44%)
Uso nocivo/dependência Alcool (exclusivo)
117(71%)
8(50%)
14(100%)
28(52%)
Uso nocivo/dependência Alcool com
comorbidade
4(0,2%)
Uso Nocivo de Substâncias Psicoativas
136(83%)
Substâncias Psicoativas com comorbidade
6(0.4%)
Transtorno Mental Orgânico
49(30%)
4(25%)
10(71%)
34(63%)
Retardo Mental grave
69(42%)
6(38%)
4(29%)
22(41%)
Alto risco de suicídio
3(0,2%)
1(0,6%)
5(36%)
35(65%)
Transtornos comportamentais Grave com
agressividade
4(0,2%)
3(1,9%)
4(29%)
27(50%)
Grave Incapacidade Física
93(57%)
8(50%)
11(79%)
18(33%)
Transtornos Médicos graves
82(50%)
7(44%)
10(71%)
20(37%)
Paciente do sistema prisional
91(56%)
10(63%)
3(21%)
31(57%)
outros
152(93%)
15(94%)
13(93%)
2(0,4%)
Média (s.d.)
12(0,3)
18,5(0,7)
37(5,5)
39,7(18)
Mediana
11,4
17,8
21,1
37,6
41(76%)
8(50%)
14(100%)
10(19%)
38(70%)
Extensão da internação - dias
ITÁLIA - SERVIÇOS PARA ATENDIMENTOS DE “AGUDOS”: CARACTERÍSTICAS
Perfil das admissões por 10.000 mil habitantes
UNIDADES
PSIQUIÁTRICAS DE
HOSPITAL GERAL
(SPDC
CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
UNIVERSITÁRIAS
CENTROS COMUNITÁRIOS
DE SAÚDE MENTAL 24
HORAS
HOSPITAIS
PSIQUIÁTRICOS
PRIVADOS
1,5
0,2
6,9
12,4
0,9
0,1
4,4
4
0,3
0,1
1,8
205.8
26.2
3.9
Pacientes com 2 admissões no
mesmo ano
1,7
0,1
0,02
0,7
Pacientes com 3 ou mais admissões
no mesmo ano
1,1
0,1
0,03
0,4
Admissões compulsórias
2,4
0,1
0,01
NA
Pacientes admitidos compulsório
1,9
0,1
0
NA
Diárias Hospitalares para os
compulsorios
20,8
1,2
0,02
NA
Pacientes com 2 ou mais admissões
compulsórias no mesmo ano
0,2
0,01
0,001
NA
Admissões
Pacientes admitidos
Primeira admissão
Hospital days
18,1/ 10mil ha
Valores : taxa por 10 0 0 0 habitantes NA não aplicável.
240.7
LEITOS DISPONÍVEIS , POR SETOR, INGLATERRA, 1987-88 A 2007-08
ANO
TODAS
ESPECIALID
ADES
(EXCETO
LEITO DIA)
GERAIS E
AGUDOS
AGUDOS
GERIATRICO
MENTAL
DEFICIENCIA
MENTAL
MATERNIDADE
LEITOS DIA
1987-88
297.364
180.889
127.616
53.273
67.122
33.421
15.932
2.000
1988-89
282.918
174.491
123.450
51.041
63.012
30.048
15.367
2.473
1989-90
270.301
169.901
121.170
48.731
59.288
26.406
14.706
2.861
1990-91
255.479
162.691
116.788
45.902
55.239
23.379
14.170
3.068
1991-92
242.677
157.247
115.140
42.107
50.278
21.383
13.770
3.399
1992-93
232.201
153.208
112.862
40.346
47.308
18.519
13.167
3.972
1993-94
219.476
147.153
109.713
37.440
43.532
16.269
12.521
4.908
1994-95
211.812
144.803
108.008
36.795
41.827
13.211
11.971
5.699
1995-96
206.136
142.624
108.296
34.328
39.477
12.676
11.358
6.541
1996-97
198.848
140.515
108.869
31.646
37.640
9.693
11.000
6.766
1997-98
193.625
138.047
107.807
30.240
36.601
8.197
10.781
7.125
1998-99
190.006
136.426
107.729
28.697
35.692
7.491
10.398
7.568
1999-00
186.290
135.080
107.218
27.862
34.173
6.834
10.203
7.938
2000-01
186.091
135.794
107.956
27.838
34.214
6.316
9.767
8.155
2001-02
184.871
136.583
108.535
28.047
32.783
5.694
9.812
8.036
2002-03
183.826
136.679
108.706
27.973
32.753
5.038
9.356
8.544
2003-04
184.019
137.247
109.793
27.454
32.252
5.212
9.309
8.813
2004-05
180.966
136.184
109.544
26.641
31.286
4.415
9.081
9.160
2005-06
175.436
132.826
108.134
24.692
29.802
3.927
8.881
9.726
2006-07
167.019
126.976
104.079
22.897
27.914
3.486
8.643
10.342
2007-08
160.297
121.780
101.080
20.700
26.929
3.147
8.441
10.511
Average daily number of available beds, by sector, England, 1987-88 to 2007-08
300.000
Day only
Maternity
Learning disability
Mental illness
Geriatric
Acute
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
2007-08
2006-07
2005-06
2004 -05
2003-04
2002-03
2001-02
2000-01
1999-00
1998-99
1997-98
1996-97
1995-96
1994 -95
1993-94
1992-93
1991-92
1990-91
1989-90
1988-89
1987-88
0
LEITOS PSIQUIÁTRICOS (SAÚDE MENTAL) INGLATERRA – FORENSES (UNIDADES SEGURANÇA),
AGUDOS, LONGA PERMANÊNCIA/REABILITAÇÃO – POP 51.715 MILHÕES. 2007/2008
505
355
70,4%
18
15
80,1%
6.577
5.320
80,9%
2.417
2.007
83,0%
3.159
2.885
91,3%
11.372
10.112
88,9%
2.880
2.551
88,6%
185
107
57,9%
23
17
73,8%
554
508
91,8%
DEFICIÊNCIA MENTAL , OUTRAS
IDADES: CURTA
1.053
774
73,5%
DEFICIÊNCIA MENTAL , OUTRAS
1.332
1.169
87,8%
CRIANÇA: CURTA
PERMANÊNCIA
CRIANÇA: LONGA
PERMANÊNCIA
IDOSOS ; CURTA PERMANÊNCIA
IDOSOS: LONGA PERMANÊNCIA
OUTRAS IDADES: UNIDADES DE
SEGURANÇA
OUTRAS IDADES: CURTA
PERMANÊNCIA
OUTRAS IDADES : LONGA
PERMANÊNCIA
DEFICIÊNCIA MENTAL ,
CRIANÇA: CURTA
DEFICIÊNCIA MENTAL ,
CRIANÇA: LONGA
DEFICIÊNCIA MENTAL , OUTRAS
IDADES: UNIDADES SEGURANÇA
LEITOS PSIQUIÁTRICOS INGLATERRA (SOMENTE) – AGUDOS E
“UNIDADES DE SEGURANÇA” – POP 51.715 MILHÕES.
Leitos disponíveis
2007-2008
TIPO LEITO/SERVIÇO
Agudos hospitalares – enfermarias de Hospital Geral distrital ou
Hospitais psiquiatricos (reformados) – número variado de leitos por
enfermaria
- média 20 – em torno de 550 UPHG –
seus leitos
representam a metade dos leitos em geral da Inglaterra – mas na faixa
11.372 leitos
cerca de 2,7 leitos por
10.000 hab
de idade de 18-64 estes leitos de agudos são 65% do total. O NHS
provê cerca de 86% destes leito e o “setor independente” 14%
Unidades “Seguras”:
PICU – Unidades psiquiátricas de tratamento intensivo e agudos –
internações compulsórias e curtas– oito Leitos por unidade, em média.
3159 leitos
Alta segurança (forense) e Média segurança e longa permanência
(forense)
DoH (2002).Mental Health Policy Implementation Guide . National Minimum Standards for General Adult Services in Psychiatric Intensive Care Units (PICU)and
Low Secure Environments
Boardman J, Parsonage M. Delivering the Government’s Mental Health Policies Services, staffing and costs. The Sainsbury Centre for Mental Health 2007
Department of Health. Hospital Ativity Estatistics. http://www.performance.doh.gov.uk/hospitalactivity/index.htm .
Commission for Healthcare Audit and Inspection UK (2008)The Pathway to Recovery - A Review of NHS Acute Inpatient Mental Health Services (Care Quality
Commission
Serviços Comunitários
DISPOSITIVO/SERVIÇO INGLATERRA
POP 51.715.000 - 34.262.000 HAB -66.25%FAIXA DE 16–65 ANOS
ÁREA DE CAPTAÇÃO
CMHTs (Equipes Comunitárias de Saúde Mental) - Usuários
1 equipe por 10-60 mil hab – 4,5
seriam portadores de sofrimento mental grave e persistente sob
equipes em média por 250 mil
(CPA – Care Approach Program – o Projeto Terapêutico do UK) –
hab / 30 a 35 usuários por
Suporte e avaliação de casos da Atenção Primária
Coordenador de Projeto
PREVISÃO/NÚMERO
DE SERVIÇOS
930 equipes/826 equipes
em 2006
Terapêutico
Assertive outreach teams (AOTs)
Equipes e Tratamento Assertivo Comunitário – para portadores de
Sofrimento Mental Grave e persistente com dificuldades de adesão
aos serviços convencionais
Crisis Resolution Teams – equipe de resolução de Crise e
tratamento domiciliar – atendimento das crises e
triagem/gatekeeper das internações num território. Há uma
previsão que pudessem reduzir em 30% as internações – um
estudo recente mostra uma redução de 10 a 23% (Glover et al)
Early intervention teams (EITs): Equipes de intervenção precoce/ a
tempo específicas para pessoas entre 14-35 anos no seu primeiro
episódio de psicose, objetivando identificar aqueles que estão
desenvolvendo um curso grave e lhe oferecer serviços apropriados
a esta condição
1 equipe por 250 mil hab / 10
220 equipes previstas no
usuários por Coordenador de
NHS Plan 2000/ 251
Projeto Terapêutico
existentes em 2006
Em tese uma equipe em média
335 equipes previstas no
para 250 mil hab – carga de
NHS Plan em 2000 – 268
usuários de 20 a 30 por
equipes existentes em
profissional
2006
Em 2001 (MPIG) se propos que
cobrissem 1 milhão de hab (3 a 4
equipes) cada uma com 30-50
NHS Plan previa 50 EITs
novos casos anuais, que seriam
para 2004/ em 2006
seguidos por 3 anos – dando um
tinham 128 equipes
total 120 a 150 casos por equipe
– carga de casos 10/1
•
•
•
•
•
•
•
•
Boardman J, Parsonage M. Delivering the Government’s Mental Health Policies Services, staffing and costs. © The Sainsbury Centre for
Mental Health 2007.
http://www.performance.doh.gov.uk/hospitalactivity/index.htm (estatistica England
GLOVER, GYLES, ARTS, GERDA, BABU, KANNAN SURESH.Crisis resolution/home treatment teams and psychiatric admission rates in
England.The British Journal of Psychiatry 2006 189: 441-445 .
Department of Health (2002d) Mental Health Policy Implementation Guide: National Minimum Standards for General Adult Services in Psychiatric
Intensive Care Units (PICU) and Low Secure Environments. London: Department of Health.
Department of Health (1999) National Service Framework for Mental Health: Modern Standards and Service Models. London: Department of
Health.
Department of Health (2000a) The NHS Plan: A Plan for Investment. A Plan for Reform. CM4818–I.London: Department of Health.
Department of Health (2000b) Pharmacy in the Future: Implementing the NHS Plan. London:Department of Health.
Department of Health (2000c) Shaping the Future NHS: Long-term planning for hospitals and related services consultation document on the
findings of The National Beds Inquiry – supporting analysis. London.
Department of Health (2001a) Mental Health Policy Implementation Guide. London: Department of Health.
Department of Health (2001b) Mental Health National Service Framework (and NHS Plan) Workforce planning, education and training,
underpinning programme: adult mental health services. Final report by the Workforce Action Team. London: Department of Health.
The Search for Acute Solutions. Improving the quality of care in acute psychiatric wards. © The Sainsbury Centre for Mental Health ,
2006,
Commission for Healthcare Audit and Inspection 2008. The pathway to recovery A review of NHS acute inpatient mental health services.
LEITOS PSIQUIÁTRICOS AGUDOS ITÁLIA (EXCLUINDO SICÍLIA 5MILHÕES HAB.) CERCA DE
52 MILHÕES HAB.
Tipo Leito/serviço
(dados 2002-2003)
Serviços pesquisados
Número
Leitos
Média de
Leitos/
Tempo
médio
Totais no País /
proporção por
10.000 hab
unidade – na
amostragem de
262 unidades
das internações
– na amostra
266 Unidades Psiquiátricas de Hospitais Gerais:
Previstas na LEI 180 para atendimento dos casos graves
que fossem impossívéis de serem atendidos nos Serviços
Comunitários e involuntários/compulsórios - no máximo
15 leitos previsão
Total de 4.108
leitos
0,78 leitos por 10
mil habitantes
13,1
12 dias
54 Hospitais Psiquiátricos Privados: Existiam antes da Lei
180 – mas se reconfiguram pós Lei 180 – passando de
642 leitos por unidade em média para 90 leitos, com
melhora da “hotelaria”. O governo compra cotas de
leitos/internações. No sul da Italia são prevalentes em 2/1
em relação aos públicos. Não podem admitir
compulsórios/involuntários
4862 leitos
0,94 leitos por 10
mil habitantes
90 leitos
39,7 dias
23 Enfermarias/Clinicas Psiquiátricas Universitárias –
Escolas de Medicina – Podem admitir involuntários (56%)
399 leitos
17 leitos
18, 5 dias
16 (2002 -2003) Centros Comunitários de Saúde Mental
24 horas – Localizados no Friuli-Venezia Giulia e
Campania - Aceita involuntários (75%) e 25% não aceita.
O total de Centros Comunitários seria ,hoje, 700. Sendo
que os 24 horas seriam 70 (10% do total).
98 leitos
6,1 leitos
37 dias
A Itália, excluindo Sicilia e alguns serviços (citados na análise, na região da Toscana, cerca de 118 leitos, com um tipologia muito própria), teria cerca de 8970
leitos em enfermarias/unidades Psiquiatricas de hospital e Hospitais psiquiátricos privados numa proporção de 1,72 leitos por 10 mil habitantes – por sinal um
dos mais baixos da Europa.
GIROLAMO, G; BARBATO, A; BRACCO, R. et al. Characteristics and activities of acute psychiatric in patient facilities national survey in Italy. The British
Journal of Psychiatric, 2007, 191:170-177
ITÁLIA - SERVIÇOS PARA ATENDIMENTOS DE “AGUDOS”:
CARACTERÍSTICAS
ASPECTOS AVALIADOS
NÚMERO DE LEITOS:
MÉDIA (s.d.)
PERÍODO DE CRIAÇÃO
(LEI 180 – 1978) n (%)
UNIDADES
PSIQUIÁTRICAS DE
HOSPITAL GERAL
(SPDC): N: 262
13.1 (4.2)
ATÉ 1977
CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
UNIVERSITÁRIAS
N: 23
CENTROS
COMUNITÁRIOS
DE SAÚDE
MENTAL 24
HORAS N: 16
HOSPITAIS
PSIQUIÁTRICOS
PRIVADOS N: 54
17.3 (8.7)
6.1 (2.0)
90.0 (48.2)
7(30.4%)
1 (6.2%)
51 (94.3%)
1978-1990
141 (53.8%)
7(30.4%)
1991-2003
121 (46.2%)
9(39.2%)
2(3.8%)
15 (93.8%)
1(1,9%),
TERRITORIALIZADO –
ÁREA DE CAPTAÇÃO
DEFINIDA N (%)
SIM
261 (99.6%)
14(60.9)
16(100%)
7(13.0)
NÃO
1 (0.4)
9(39.1)
ATÉ 100 000
39(14.9%)
1 (8.3)
13(81.3%)
100.000 A 250.000
173(66.3)
7(58.4)
2(12.5)
2(3,7%)
250000 A 500000
42(16.1)
3 (25.0)
1(6.2%)
2 (3,7%)
47 (87%)
POPULAÇÃO DE
REFERÊNCIA N(%)
ITÁLIA – Avaliação dos SERVIÇOS PARA ATENDIMENTOS DE “AGUDOS”:
CARACTERÍSTICAS GIROLAMO, G; BARBATO, A; BRACCO, R. et al. Characteristics and activities of acute psychiatric in patient facilities national survey in Italy.
The British Journal of Psychiatric, 2007, 191:170-177
UNIDADES
PSIQUIÁTRICAS
DE HOSPITAL
GERAL (SPDC):
N: 262
CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
UNIVERSITÁRIAS
N: 23
CENTROS
COMUNITÁRIOS DE
SAÚDE MENTAL 24
HORAS N: 16
SIM
260 (99.2%)
13(56.5)
12 (75.0)
NÃO
2(0.8)
10 (43.5)
4(25.0}
54(100%)
NÃO
136(51.9%)
1 1 (47.8)
1(6.2%)
46 (86.8)
HOSPITAL DIA
1 15 (43.9%)
12(52.2)
2(12.5)
6 (11.3%)
OUTRAS FORMAS
SERVIÇOS DIA
11 (4,2%)
13(81,3%)
1 (1,9%)
ASPECTOS AVALIADOS
HOSPITAIS
PSIQUIÁTRICOS
PRIVADOS N: 54
ACEITA INTERNAÇÕES
COMPULSÓRIAS N (%)
SERVIÇOS DIURNOS n (%)
SERVIÇOS EXTERNOS
Ambulatórios N (%)
Serviços Itália
PICCINELLI M, POLITI P, BARALE F. Focus on psychiatry in Italy. BRITISH JOURNAL OF P SYCHIATRY (2 0 0 2), 181, 53 8 - 5 4 4
SERVIÇOS
NUMBER
RATE
CENTROS COMUNITÁRIOS DE SAÚDE
MENTAL
6951
1,81/150. 000 hab
1/150 000 hab
OUT-PATIENT FACILITIES
11321
2.95/ 150 000 hab
NA
GENERAL HOSPITAL IN-PATIENT WARDS
3201
0.83/ 150 000 hab
NA
40841
0.7/ 10 000 hab
1/10 00 0 hab
652
0.17/ 150 000 hab
NA
55952
0.9 / 10 000 hab
NA
GENERAL HOSPITAL IN-PATIENT BEDS
PRIVATE PSYCHIATRIC CLINICS
PRIVATE PSYCHIATRIC BEDS
NATIONAL STANDARD
UNIVERSITY PSYCHIATRIC DEPARTMENTS
192
UNIVERSITY PSYCHIATRIC DEPARTMENTS
BEDS
4042
DAY HOSPITALS
2571
0.67 / 150 000 hab
NA
DAY HOSPITALS BEDS
9421
0.1/ 10 000 hab
1/10 00 0 hab
DAY CENTRES
4811
1.26 / 150 000 hab
1/150 00 0 hab
13771
3.43/ 150 000 hab
NA
NON- HOSPITAL RESIDENTIAL BEDS
17 3431
3/ 10 000 hab
1-2 /10 00 0 hab
MENTAL HEALTH STAFF (TOTAL)
30 9781
0.81 / 1500 hab
1/150 00 0 hab
PSYCHIATRISTS
50941
0.13 / 1500 hab
NA
PSYCHOLOGISTS
17851
0.05 / 1500 hab
NA
NON- HOSPITAL RESIDENTIAL FACILITIES
4
Reforma Brasileira
1)Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.DAPE. Coordenação Geral de Saúde
Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à
Conferência Regional de Reforma dos
Serviços de Saúde Mental : 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005
2)BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Saúde
Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo de atenção. Relatório
de Gestão 2003-2006. Ministério da Saúde: Brasília, janeiro de 2007, 85p.
3)Delgado PGG. The Mental Health System in Brazil and the Return Home
Program. International Conference on the Lancet Series on Global Mental
Health and Mental Health Policies in Brazil,November 19th , 2007.
4) WHO-AIMS. Report on Mental Health System in Brazil, WHO and Ministry of
Health, Brasília, Brasil, 2007.
Brasil: alguns dados
População:188.078.227 (est.2006). 5.560 cidades.
25,8% (0-14 anos); 68% (15-64 anos), 6.1% (>65 anos).
PIB: 2,15 trilhões de dólares
Renda per Capita: US$8.020
IDH: 0,792 (médio desenvolvimento humano).
Gasto total per capita com saúde: 597 US$ (7,6% PIB).
Sus: 82,7 US$ per capital
SUS saúde mental: 1,95 US$ per capita (2,35%)
Sistema Único de Saúde
• Constituição da República Federativa de Brasil de 1988,
estabelece no artigo 196:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem a redução do risco de enfermidades e outros
agravos e o acesso universal e igualitário as ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Princípios do SUS
Completou 20 anos em 2008. Trata-se da maior e mais presente política
Social no território nacional .
 Organização dos serviços é pautada pela Universalização do
Atendimento, pela Eqüidade dos Serviços e pela Integralidade da
Assistência;
 Entre suas diretrizes, a descentralização valoriza a atuação do município
mas a responsabilidade é compartilhada pelos três níveis de governo ,
inclusive , no financiamento do setor.
O sistema prevê a participação da população no controle social;
(Conferências, Conselhos de Saúde, Comissões
de Reforma Psiquiátrica)
Relevância do SUS
•
90% da população brasileira é, de algum modo, usuária
do SUS;
• 28,6% da população é usuária exclusiva do SUS;
• 61,5% usa o SUS e algum outro sistema de atenção;
• 8,7% da população não usa o SUS.
Marcos legislativos e deliberativos da
Política Nacional de Saúde Mental
• Lei Federal 10.216, de 6 de abril de 2001(reorientação do
modelo)
• III Conferência Nacional de Saúde Mental (2001)
• Lei Federal 10.708, de 31 de julho de 2003 (Programa De
Volta Para Casa)
• Portaria Interministerial 1055 – Núcleo Brasileiro de Direitos
Humanos e Saúde Mental (2006)
• Decreto 6177/2007 – Aprova Política Nacional sobre o
Álcool
• O Conjunto de Portarias que normatizam os serviços
Política Nacional de Saúde Mental: Diretrizes
Gerais – segundo o Msaúde.
• Ampliação do acesso ao tratamento (prioridade aos
transtornos mentais severos)
• Mudança do modelo de atenção: implantação de rede
comunitária de serviços (e redução de leitos).
• Defesa e promoção dos direitos dos usuários.
• Integralidade da atenção: articulação com o SUS e
outras políticas sociais.
• Reintegração social dos pacientes de longa
permanência.
• Programa de atenção integral para usuários de álcool
e outras drogas
Principais Desafios
Segundo o MSaúde
• Expansão e qualificação de leitos em
hospitais gerais
• Funcionamento da rede
urgência/emergência em grandes
municípios
• Integração mais efetiva com a atenção
primária
• Programa Saúde da Família
• Agentes comunitários de saúde
O papel estratégico dos CAPS
Possibilidade de organização de uma rede substitutiva ao Hospital. Os
CAPS devem ser substitutivos, e não complementares ao hospital
psiquiátrico
É função dos CAPS:
•
prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando assim as
internações em hospitais psiquiátricos;
• promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais graves através
de ações intersetoriais;
• regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de
atuação e;
• dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica.
O CAPS são dispositivos estratégicos para se organizar e articular, a rede e
a política de saúde mental num determinado território.
Cabe aos CAPS o acolhimento e a atenção às pessoas com
transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e
fortalecer os laços sociais do usuário em seu território.
O CAPS é o núcleo de uma nova clínica, produtora de autonomia, que convida o
usuário à responsabilização e ao protagonismo em toda a trajetória do seu tratamento.
Atividades e Recursos
Assistenciais
•
A assistência prestada ao paciente no CAPS inclui as seguintes atividades:
a)
atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros);
b)
atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras);
c)
atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou nível
médio;
d)
visitas domiciliares;
e)
atendimento à família;
f)
atividades comunitárias enfocando a integração do doente mental na comunidade e sua inserção
familiar e social;
g)
acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no máximo 05 (cinco) leitos, para
eventual repouso e/ou observação (CAPS III)
h)
os pacientes assistidos em um turno (04 horas) receberão uma refeição diária; os assistidos em
dois turnos (08 horas) receberão duas refeições diárias, e os que permanecerem no serviço
durante 24 horas contínuas receberão 04 (quatro) refeições diárias;
Características de um CAPS Portaria 336
• Serviço de atenção diária localizado na
comunidade/territorializado
• Atendimento às situações de crise e transtornos
mentais severos
• Responsabilidade sobre o território (em torno de
100.000 habitantes)
• Pode ter acolhimento noturno (CAPS-III)
• Articulação em REDE e potência para atuação
intersetorial (cultura, ação social etc)
CAPS I Portaria 336
Os CAPS I são os Centros de Atenção Psicossocial de menor porte, referenciados a
uma população entre 20.000 e 70.000.
 Equipe mínima de 9 profissionais :
 a - 01 (um) médico com formação em saúde mental;
 b - 01 (um) enfermeiro;
 c - 03 (três) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias
profissionais: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro
profissional necessário ao projeto terapêutico;
 d - 04 (quatro) profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem,
técnico administrativo, técnico educacional e artesão;
 Clientela: adultos com transtornos mentais severos e persistentes e transtornos
decorrentes do uso de álcool e outras drogas.
 Funcionam durante os cinco dias úteis da semana, e têm capacidade para 30
pacientes dias, e o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por mês.
CAPs II
Portaria 336
População Referência : entre 70.000 e 200.000 habitantes.
Recursos Humanos:
A equipe técnica mínima para atuação no CAPS II, para o atendimento de 30 (trinta)
pacientes por turno, tendo como limite máximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, em
regime intensivo, será composta por:
a - 01 (um) médico psiquiatra;
b - 01 (um) enfermeiro com formação em saúde mental;
c - 04 (quatro) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais:
psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro
profissional necessário ao projeto terapêutico.
d - 06 (seis) profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico
administrativo, técnico educacional e artesão.
CAPsIII Portaria 336
População Referencia : + 200.000 habitantes.
Recursos Humanos:
A equipe técnica mínima para atuação no CAPS III, para o atendimento de 40 (quarenta) pacientes por
turno, tendo como limite máximo 60 (sessenta) pacientes/dia, em regime intensivo, será composta por:
a - 02 (dois) médicos psiquiatras;
b - 01 (um) enfermeiro com formação em saúde mental.
c - 05 (cinco) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias: psicólogo, assistente social,
enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico;
d - 08 (oito) profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo,
técnico educacional e artesão.
Para o acolhimento noturno, em plantões corridos de 12 horas, a equipe deve ser composta por:
a - 03 (três) técnicos/auxiliares de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro do serviço;
b – 01 (um) profissional de nível médio da área de apoio;
Para as 12 horas diurnas, nos sábados, domingos e feriados, a equipe deve ser composta por:
a - 01 (um) profissional de nível superior dentre as seguintes categorias: médico, enfermeiro, psicólogo,
assistente social, terapeuta ocupacional, ou outro profissional de nível superior justificado pelo projeto
terapêutico;
b - 03 (três) técnicos/auxiliares técnicos de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro do serviço
c - 01 (um) profissional de nível médio da área de apoio.
BRASIL: Tipologia e Distribuição dos
CAPS
Brasil: REDE CAPS – 2008 – Total de 1326 Serviços
CAPS I
N (%)
CAPS II
N (%)
CAPS III
N (%)
CAPSi
N (%)
CAPS ad
N (%)
618
(46,6%)
382
(28,8%)
39
(2,9%)
101
(7,6%)
186
(14%)
O Ministério da Saúde considera-se que:
O CAPS I dá resposta efetiva a 50.000 habitantes;
O CAPS III dá cobertura a 150.000 habitantes e;
Os CAPS II, CAPSi e CAPSad dão cobertura a 100.000 habitantes.
Belo Horizonte tem 18% CAPS III do Brasil, os quais estão concentrados em
umas 25 cidades do país. Isto mostra que nossa Rede de Caps é, ainda, muito
frágil para oferecer resposta ao núcleo de casos muito graves e situações de
crise, os quais muitas vezes requerem cuidado integral 24 horas.
Brasil: Programa de Volta para Casa evolução nº
Beneficiários
3192 usuários recebendo o auxílio-reabilitação psicossocial (va
Lei no 10.708, de 31 de julho de 2003: Instituiu o auxílio-reabilitação psicossocial para assistência, acompanhamen
hospitalar, de pacientes acometidos de transtornos mentais internados em hospitais ou unidades psiquiátricas,inser
Brasil: SERVIÇOS RESIDENCIAIS
TERAPÊUTICOS - EVOLUÇÃO
Nº USUÁRIOS POR SRT : 8 (OITO), PORTANDO TEMOS CERCA DE 4000 PESSOAS – QUE SAÍRAM DE
INTERNAÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA, MORANDO NOS SRTs.
Portarias nº 106/GM, de 11 de fevereiro de 2000, que cria os Serviços Residenciais Terapêuticos, e nº 1.220/GM, de 7 de novembro de 2000, que
regulamenta seu funcionamento;
Migração dos leitos de hospitais de maior porte para hospitais de menor porte,
sem a criação de novos leitos ou novos hospitais
Evolução Recente dos leitos em hospitais
psiquiátricos
55.000
50.000
Ano
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Leitos HP
51.393
48.303
45.814
42.076
39.567
38.842
Número de leitos
45.000
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
2002
2003
2004
2005
Anos
2006
2007
Evolução Leitos Hospitais Psiquiátricos
Perfil atual dos hospitais Psiquiátricos
Leitos Psiquiátricos
2002
Faixas/Portes Hospitalares
Até 160 leitos
De 161 a 240 leitos
De 241a 400 leitos
Acima de 400 leitos
2007
N
%
N
%
12.390
11.314
12.564
15.125
24,11
22,01
24,45
29,43
16.989
7.996
8.128
6.376
43,02
20,25
20,58
16,15
LEITOS PSY EM HG BR 2008/2009
ESTADO
NUMERO DE
LEITOS
LEITOS
PSI
LEITOS
PSI SUS
ESTADO
NUMERO DE LEITOS
LEITOS PSI
LEITOS PSI
SUS
AC
282
8
7
PE
94
51
51
AP
47
16
16
PI
47
18
18
BA
355
113
113
PR
470
219
161
CE
282
28
28
RJ
987
113
111
DF
94
34
34
RN
47
3
3
ES
188
28
28
RO
47
35
35
GO
308
121
117
RS
5645
816
695
MG
846
190
175
SC
2094
456
337
MS
825
144
116
SE
94
24
24
MT
94
2
2
SP
2141
490
485
PA
214
107
104
TO
141
6
6
PB
47
2
2
TOTAL LEITOS HG
15389
TOTAL LEITOS HG PSI
3024
TOTAL LEITOS HG PSI SUS
2668
Configuração Atual da Reforma Brasileira
Sistema Hospitais Psiquiátricos: PNASH e
Programa de Reestruturação da Assistência
CAPS III,
SAMU, UPHG
Hospitais Psiquiátricos?
FREQUÊNCIA
DA NECESSIDADE E UTILIZAÇÃO
Equipes de Saúde Mental Territoriais.
CAPS I e II sem acolhimento noturno
Leitos Psi
em HG e Unidades Urgência e
Emergência: comorbidades
clínicas, álcool e drogas, Agudos
SM
Saúde Mental na Atenção Básica
Cuidados informais na Comunidade – Rede de cuidados e
Reabilitação do Território – Iniciativas e projetos Intersetoriais – Centros de Convivência –
Sistema de Moradias (SRTs) – Programa de Volta para Casa
Auto cuidado
Quantidade de serviços necessários
CUSTOS
Questões:Qual será o papel do HP reformados?
Sobreviverão?
É a Rede De CAPS que assumirá as Crises?
Qual o papel dos Leitos PSI em HG?
Reforma Psiquiátrica Brasileira:Resenha de dados
pertinentes - 2008
SERVIÇO
ESF –Equipes Saúde
Família
ACS – Agentes
Comunitários de Saúde
SAMU
Serviços Residenciais
Terapêuticos
QUANTIDADE
N
NÚMERO MUNICIPIOS (%)
COBERTURA
POPULAÇÃO(%Brasil) ou
pessoas beneficiadas
29,3 EQUIPES
5.235 (94,1)
49,5%
230.244
profissionais
5.354 (96,2)
60,4%
142
1269 (23%)
101.794.573 hab
(54%)
514 moradias
Programa de Volta casa
Manicômios
Leitos Psiquiátricos em
Hospitais Gerais
CAPS (Cersams)
sobre serviços
4.000 pessoas
3.192 pessoas
incluídas
216
36.797 leitos
2.668 SUS
1326
55% população
REDE NACIONAL SAMU-192 – Situação 08/2008
Nº Total de Estados da Rede: 27
Nº Total de Municípios da Rede: 1.163
Nº Total de População Atendida: 100.205.570
Nº “SAMUZEIROS”: 28.000.
Atendimentos:
- Clínicos: 83.324 (65,23%)
- Traumático: 31.272 (24,48%)
- Obstétrico: 7.606 (5,95%)
-Psiquiátrico: 5.532 (4,33%)
Coordenação Geral de Urgência e Emergência/DAE/SAS/MS
O manicômio em Cena:
As propostas da Associação Brasileira
de Psiquiatria (ABP) e Federação
Brasileira de Hospitais (FBH) para a
Reforma Brasileira
SITE: FEDERAÇÃO BRASILEIRA HOSPITAIS
Técnicas Farmacológias na Crise. -Atendimentos em uma Unidade Psiquiátrica de Emergência em Hospital
Geral
. Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias - Médico Psiquiatra dos Hospitais: Mental Medicina Especializada e Vera Cruz.
Presidente do Centro de Estudos Psiquiátricos Vera Cruz – Federada da ABP. E
Hospital Psiquiátrico: uma Instituição necessária.
SITE FBH
ABP: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
ABP. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA.
Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em
Saúde Mental no Brasil, 2006
DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS PARA A
ATENÇÃO A CRISE DA ABP/FBH
NIVEL TERCIÁRIO (SEGUNDO SEUS TEXTOS)
Hospital Dia e Hospital Noite
.Serviços
destinado a hospitalização parcial para pacientes que não necessitem permanecer
em tempo integral no hospital, mas apenas parte do dia. Muitos pacientes que seriam
hospitalizados podem ser mais bem atendidos neste serviço e outros tantos poderiam ter o
seu tempo de internação integral abreviado sendo referenciados para o hospital parcial antes
de passar para o CAMPS ou ambulatório.
CENTRO DE ATENDIMENTO INTEGRAL EM SAÚDE MENTAL (CAISM)
O Centro de Atendimento Integral em Saúde Mental situa-se tanto na atenção primária, como na
secundária e terciária, pois contemplaria um atendimento completo em todos os níveis de
complexidade (promoção, prevenção, ambulatório, pronto socorro, CAMPES, hospital parcial e
hospital para internação em tempo integral). O CAISM, preferencialmente uma instituição de
ensino, seria ideal para algumas regiões e localidades. Hospitais já existentes poderiam ser
transformados em CAISMs, constituindo- se em centros de excelência no atendimento psiquiátrico.
“CAMPS E CAMPES SÃO OUTRAS CRIAÇÕES EX-NIHILO DO DOCUMENTO DIRETRIIZES DA ABP, SITUADOS NO NÍVEL SECUNDÁRIO DE ATENÇÃO”
•
Algo Curioso: os slides anteriores com os organogramas de Reforma, um de um texto implantado no
Site da FBH e o outro no Documento Diretrizes da ABP, além, da identidade de propostas, tem em
comum o próprio “layout” dos slides – a ABP não se deu o trabalho nem de mudar o fundo.
DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS PARA A
ATENÇÃO A CRISE DA ABP/FBH
NIVEL TERCIÁRIO (SEGUNDO SEUS TEXTOS)
UNIDADE PSIQUIÁTRICA EM HOSPITAL GERAL

.
Serviços destinados a internações de pacientes agudos, em princípio de curta permanência para pacientes
psiquiátricos sem intercorrências ou para pacientes psiquiátricos com intercorrências clínicas ou cirúrgicas que
necessitem de internação em hospitais gerais. A possibilidade de autocuidado e o risco individual de conduta
violenta e anti-social devem ser aferidos em função da possibilidade de atendimento de cada serviço.
“Hospital Psiquiátrico Especializado” – “ASPAS NOSSAS”

Serviços destinados a atender pacientes que necessitem cuidados intensivos cujo tratamento não é possível ser
feito em serviços de menos complexidade. Deverá funcionar de acordo com seus programas de atendimento,
contando com equipe multiprofissional completa necessária para desenvolver os programas terapêuticos da
unidade.
UNIDADE DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA

Unidade de pronto socorro psiquiátrico, aberta em tempo integral (24 horas por dia), com leitos para acolher
pacientes em crise, em curtíssima permanência (até 24 horas). Teríamos unidades de emergências psiquiátricas
específicas, em hospitais psiquiátricos, e unidades de emergências psiquiátricas em hospitais gerais. As unidades
de emergência deverão estar articuladas com o SAMU. Nas cidades maiores o SAMU deverá ter uma ambulância
específica para o atendimento pré-hospitalar de pacientes psiquiátricos, a qual deverá contar com pessoal
especializado e ser equipada adequadamente para estes atendimentos
Conclusões em relação aos Serviços de
Urgência e Emergência Psiquiátrica:
•
O principal fatores de manejo do paciente nos serviços de Urgência e
Emergência Psiquiátrica são a capacidade de conter e reduzir a agitação e
agressividade dos mesmos.
•
Os serviços estão prejudicados, em grande parte devido ao fechamento de
leitos em Hospitais Psiquiátricos, comprometendo o atendimento e o fluxo de
pacientes nos Serviços de Emergência (mais pacientes do que a capacidade de
continência dos serviços).
•
As unidades de atendimento primário e secundário são insuficientes para a
demanda e também pressionam os Serviços de Urgência e Emergência.
•
O uso de medicamentos novos/atípicos está prejudicado
Técnicas Farmacológias na Crise. -Atendimentos em uma Unidade Psiquiátrica de Emergência em Hospital Geral - Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias - Médico Psiquiatra dos Hospitais: Mental Medicina Especializada e
Vera Cruz. Presidente do Centro de Estudos Psiquiátricos Vera Cruz – Federada da ABP.
AS PROPOSTAS DA ABP/FBH: O MANICÔMIO VAI INTACTO NA
EMBALAGEM Da REFORMA.
1)
O reformismo endógeno da posição manicomial é “lampedusiano” e não consegue disfarçar o seu ódio
pela Desinstitucionalização. Exemplo marcante é a posição da ABP, em seu documento Diretrizes e
declarações de seus representantes: ignoram o processo da Reforma Brasileira, toda a riqueza de
equipamentos, serviços e estratégias que desenvolveu e propõem a criação de uma míriade de novos
serviços tirados do fundo de suas quimeras de ressentimento. Neste particular, se a alguém dá valor as
palavras e significantes, não passará despercebido, o novo “Gênesis”, novos equipamentos e novos
nomes e siglas…..os Campes, Caism…”em 2006, Deus resolveu dar nomes às suas crias”
2) Contestam o processo de construção do SUS e as instâncias propostas para a discussão , formulação
e decisão das políticas de saúde. Não reconhecem as Conferências de Saúde Mental, os dispositivos
de Controle Social, como os Conselhos de Saúde e as Comissões de Reforma Psiquiátrica. Persistem
considerando, desde a I Primeira Conferência de Saúde Mental, em 1987, que a Política de Saúde
Mental é campo reservado a Expertise Psiquiátrica, sendo os outros atores envolvidos (usuários,
famílias, outras categorais profissionais, meros coadjuvantes,no máximo, com uma função consultiva e
homologadora.
Posição Manicomial
-
-
O manicômio passou, recentemente, da fase defensiva de sua atuação
política para uma postura francamente ofensiva.
Se por longo período, apenas, se defendiam (pelo silêncio, na maioria das
vezes) das denúncias de maus tratos e violação de direitos ou;
Quando muito esgrimiam as contradições de algumas Reformas: “os
doentes mentais vivendo nas ruas e nas prisões” etc.
Agora, saem abertamente a campo reivindicando um lugar nos
“Sistemas Integrados e Balanceados de Saúde Mental: um lugar
central que é cuidar dos casos graves e agudos (algo que nunca
fizeram).
Não sem antes se rebatizarem de Hospitais Especializados de
Psiquiatria.
No próximo Slides vamos ilustrar esta nova Posição – extraída de um
texto do CRM-MG*: Trata-se de um parecer da Câmara Técnica , o qual
se tornou uma peça de confrontação ao PROJETO HOSPITALIDADE
NOTURNA SMSA (implantação do SUP e dos CAPS III em BH.
*PARECER DA CÂMARA TÉCNICA DE PSIQUIATRIA DO CRM-MG A RESPEITO DO PROJETO “HOSPITALIDADE NOTURNA”, DA PREFEITURA MUNICIPAL DE
BELO HORIZONTE.RELATOR: Cons° Eduardo Lopes Tavares de Lima – Coordenador da Câmara Técnica
Parecer Câmara Técnica de Psiquiatria do CRM- MG – Tópico casos graves e
agudos
O CRM no intuito de combater a implantação dos CAPS III, os quais não são serviços médico
centrados, apresentou o seguinte argumento ao modo de um silogismo, apenas, os
pareceiristas não ordenaram os termos (Nos o fizemos. Entre aspas o texto literal da
Câmara Técnica)
• “Revisões sistemáticas amplas mostraram não haver evidências de que centros de
saúde mental, sem participação de médicos, possam trazer quaisquer benefícios aos
pacientes com transtornos psiquiátricos”.
• “Estudos de órgãos ligados à OMS mostraram não haver evidencias de que um serviço
de saúde mental adequadamente balanceado possa funcionar sem leitos de
internação para pacientes com quadros psiquiátricos agudos”.
• “Várias publicações indicam que uma parcela que varia de um quarto a metade
destes pacientes (casos agudos) pode ser adequadamente tratada em serviços de
base comunitária, dispensando o tratamento hospitalar”.
E então concluem:
• Os casos graves “com comorbidades clínicas ou dependência de substâncias, portadores
de graves crises sintomáticas ou quadros neuropsiquiátricos graves e com alto risco de
suicídio ou violência necessitarão de tratamento intensivo em nível nosocomial”.
O “stream of consciousness”, a visão introspectiva do parecer, poderia ser sintetizada
assim:
• “os ditos serviços base comunitária são extremamente frágeis e impotentes, confeitaria.
Se não oferecem uma resposta cabal aos casos agudos e graves, está comprovada sua
ineficácia, servem para quê?. Apenas, para os leitos do Nosocômio há evidência e
estudos que, de fato, comprovam eficácia. Afinal, isto nós já sabíamos, há mais de
duzentos anos, resolvemos tudo no Nosocômio, “não só os casos graves e agudos”. Lá
guardamos tudo, às sete chaves e, a sociedade estava feliz e satisfeita, até a chegada
dos reformistas de todo o gênero”.
1993-2008
A Reforma em BELO
HORIZONTE
A Rede de Saúde Mental
Existente: sua potência e
desafios.
15 ANOS DE LUTA!
BELO HORIZONTE Informações gerais
DADOS GERAIS
CLIMA
Data de fundação
Umidade relativa: Os totais anuais de chuva são relativamente
altos (1.450mm aproximadamente).
12 de dezembro de 1897
Gentílico: belo-horizontino
Área: 331 km2
clima: Predomina o clima tropical , basicamente pelo regime
sazonal de chuvas; estações úmida, chuvosa e seca.
INDICADORES DEMOGRÁFICOS
Temperatura média anual: em torno de 21,1°C, com pequena
variação de estações.
População: 2.412.937 - Fonte: IBGE/2007
GEOGRÁFICOS
7.290,8 habitantes por km2
Produto Interno Bruto: R$ 28 .386 bilhões
Relevo: Região de contato entre séries geológicas diferentes do
proterozóico, compostas de rochas cristalinas, o que dá ao
território paisagens diferenciadas. As serras de Belo Horizonte
são ramificações da cordilheira do Espinhaço e pertencem ao
grupo da serra do Itacolomi. Contornando o município, estão as
serras do Jatobá, José Vieira, Mutuca, Taquaril e Curral. O
ponto culminante do município está localizado entre Nova Lima
e Brumadinho, atingindo 1.583m.
PIB per capita: R$ 11.951 - Fonte: IBGE – 2005
Ponto culminante: Serra do Curral, atingindo 1.390 metros.
Atividades econômicas / Participação no PIB
Altitude média: 852 metros
Índice de Desenvolvimento Humano: 0,839 - Fonte: Programa
das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD)
INDICADORES ECONÔMICOS
Moeda: real
Comércio e Serviços - 80%
Indústria - 20%
Venda
Nova
Norte
Pampulha
Nordeste
Noroeste
Leste
Centro
Sul
Oeste
Barreiro
Distribuição da
população
residente
estimada/2000 por
área
administrativa
regional
Vulnerabilidade Social
O Índice de Vulnerabilidade
Social (IVS) foi construído a
partir de 5 dimensões de
cidadania:
1. dimensão ambiental
(moradia);
2. dimensão cultural
(educação);
3. economia (emprego);
4. jurídica (assistência jurídica)
5. segurança de sobrevivência
(serviços de saúde).
BeloDE
Horizonte
SISTEMA
URGÊNCIA
9 Distritos
Reconhecer a Rede Disponivel
• Unidades Básicas de Saúde
• Programa de Saúde da Família
• Unidades de Urgência
• Unidades Não Hospitalares
• Unidades Hospitalares
• Unidades de Referência
Atenção Básica
Distribuição espacial dos
centros de saúde e índice de
vulnerabilidade à saúde
513 ESF implantadas
145 Centros de Saúde
2.300 ACS
76% de cobertura da população
450.000 famílias assistidas
1,75 milhões de cadastrados
200 ESBucal
65 ESMental
195 pediatras, 112 clínicos, 145 GO
80 Assistentes Sociais
2 Núcleos de Reabilitação
PRHOAMA
Alzira de Oliveira Jorge - Gerente de Regulação e Atenção Hospitalar - Secretaria Municipal de
Saúde de BH - (modificado por Maria do Carmo – Sec. Municipal - Adjunta da Saúde de BH)
Unidades Básicas
• 9 Distritos Sanitários
•145 Unidades Básicas de Saúde
• 513 Equipes de Programa de Saúde da Família
•75% de cobertura
•100% de cobertura em áreas de risco
• Atendimento resolutivo das urgências de baixa
complexidade
• Acolhimento , estabilização e transporte das
urgências de media e alta complexidade
Rede SUS BH
Rede Hospitalar
Público municipal: 1
Públicos estaduais: 10
Públicos federais: 2
Filantrópicos: 10
Privados: 13
Total: 36
Rede de atenção especializada
5 Unidades de Referência
Secundária
2 Centros de especialidade médica
Centro Municipal de Oftalmologia
Núcleo de Cirurgia Ambulatorial
2 Centros de Reabilitação
7 Grandes prestadores
ambulatoriais (100)
Rede de Urgência
14 unidades - 7 municipais
Unidade
Hospitalares
Unidades de Referência
UnidadesHospitalares de Referência: atendimento
resolutivo das urgências de alta complexidade
•Hospital Odilon Benhrens
•Hospital João XXIII
•Centro Geral de Pediatria
Unidades Hospitalares
oHospital Das Clínicas
oHospital Alberto Cavalcanti (tem Urgência –
funciona como UPA para o Distrito Noroeste.
oHospital Julia Kubischesk
oHospital Risoleta Neves ( P S de Venda Nova )
Unidades Não Hospitalares
• UPA Barreiro
• UPA Oeste
• UPA Venda Nova
• UPA Norte
• UPA Nordeste
• UPA Pampulha
• UPA Leste
• UPA Centro Sul
UPA: Unidades de Pronto Atendimento Urgências Clínicas - principalmente
SAMU
Central de Regulação
USA (Suporte Avançado)
Unidade de Suporte Básico
Central de Regulação (nova)
USA
Unidade de Suporte Básico
Central de Regulação (nova)
USA
Unidade de Suporte Básico
1993-2008
PROJETO DE SAÚDE MENTAL
DE BELO HORIZONTE
A Rede de Saúde Mental
Existente: sua potência e
desafios.
15 ANOS DE LUTA!
Belo Horizonte
Dados da Reforma
Belo Horizonte:
configuração de serviços
SUP : Serviço de Urgência Psiquiátrica Unidade
com leitos e Serviço Móvel de Urgência articulado
com o SAMU para atendimento domicílio, Via
Pública e CERSAMS.
A retaguarda hospitalar e de
SAMU
SUP
urgência clínico-traumática está
7 Cersams 24h
bem articulada com a Rede Saúde
Cersami – no
Mental , inclusive, com um
Cersam AD
UPAS, Hospitais Gerais e
responsabilidades pelo
hospitalidade
noturna, mas com um contingente de
profissionais 3X maior do mínino previsto
na portaria 336 MS (Regulamenta os
Caps).
e as competências e
URG/Emerg
CERSAM: São os CAPS BH
todos CAPS III , com
protocolo que determina o fluxo
58 EQUIPES Saúde Mental
Territoriais: psiquiatra,
Psicólogo, Assistente social
9 Equipes
da Criança e
Adolescente:
Psiquiatra Infantil,
Fonoaudiólogo,
Terapia Ocupacional,
Assistente Social
Atendimento dependendo
do caso.
CERSAmi :
CAPS infância e
adolescência.
CERSAM AD :
CAPS Alcool e Drogas
Saúde Mental na Atenção Básica
513 ESF ( Equipes De Saúde da Família)
Rede de Cuidados e Reabilitação do próprio território e Rede de reabilitação Psicossocial
institucional /Projetos Intersetoriais :
09 Centros de Convivência ; 22 Moradias (SRT) ; Suricato - Cooperativa de produção
dos usuários; Projeto Arte da Saúde , fase de extensão a todas regionais ; Foruns da
criança e adolescente; Projetos diversos em parceiria com outras secretarias municipais ;
Parcerias com o Judiciário; Projetos no campo da cultura e lazer.
Belo Horizonte, 15 anos de experiência: um balanço
sumário
Implantamos em Belo Horizonte um ousado projeto no campo da
Reforma Psiquiátrica; somos, aliás, uma das poucas grandes
metrópoles brasileira a fazê-lo. Não apenas desativamos cerca de
1.600 leitos na cidade neste período, o que é certamente, um objetivo
estratégico; de forma correlata, cuidamos da construção de recursos,
ações e dispositivos necessários para a desconstrução do hospital
psiquiátrico.
Estamos implantando, progressivamente, uma Rede de Atenção e
cuidados para os portadores de sofrimento mental. A assunção do
cuidado em Saúde mental pelas equipes do PSF e das Urgências pelo
SAMU, por exemplo, efetiva uma diretriz ousada que é a entrada da
Saúde Mental no Campo da Saúde, emergindo do seu “ gueto”
histórico.
Estamos criando, não apenas recursos de Reabilitação Psicossocial,
mas uma Rede de Inserção Social e Cidadania.
Um Sistema Integrado de Cuidados e Reabilitação Psicossocial
1.
Um processo de integração dos Serviços, Estratégias
HOB, João XXIII, Upas, Cersams, HGV, IRS etc ),
e Ações do cuidado em saúde mental ao conjuntos
processo este que já possibilitou o desenvolvimento
dos cuidados de saúde e, necessariamente, à Rede
pactuado
de reinserção social, compondo-se de 6 movimentos:
estabelecem competências, referências e fluxos de
A implantaçao do cuidado em saúde mental na
atenção, o qual já entrou em campo e está a
atenção básica: 513 equipes de PSF ( 513 )
disposição de qualquer instituição.
produzindo
cuidado,
o
treinamento
progressivo,
4.
ampliação da supervisão a rede como um todo e a
construção do apoio matricial neste âmbito de
3.
protocolo
conjunto
onde
se
A implantação do SUP e da Hospitalidade Noturna em
5.
A
ampliação
progressiva
de
uma
Rede
de
Reabilitação e Reinserção Social: Renda, moradia,
A criação do Samu que , desde
atenção às
um
todos os Cersams.
assistência;
2.
de
2004, oferece
urgências e emergências em saúde
trabalho, lazer, cultura, convivência etc.
6.
A desospitalização progressiva dos portadores de
mental , no domícilio e via pública, com resultados
Sofrimento Mental em regime de longa permanência,
promissores, nos planos quantitativos e de melhoria
na medida proporcional da construção dos recursos
da
20
substitutivos. Em 2008 desativamos o Hospital Nossa
atendimentos 24 horas), casos graves de agitação
Senhora de Lourdes e, agora, resta a desativação dos
psicomotora, tentativa de suicídio,
leitos SUS,
qualidade
da
assistência
(
média
de
afastamento
da Clinica Serra Verde (cidade de
progressivo da polícia como mediador da relação
Vespasiano, tem internos de BH). Ocorre, também,
entre a comunidade e os serviços nas situações de
uma
crise).
atendimento de urgência e internação de curta
A integração e construção de uma rede de atenção as
permanência no IRS e HGV.
urgências e emergências clínicas e de saúde mental,
envolvendo todos os serviços ( SAMU, Resgate,
progressiva
eliminação
do
recurso
ao
SAMU BH: Dados Março 2009
Chamados 192
62.540
Atendimentos liberação de
Viaturas
16.380
Atendimento com liberação
viaturas “causas clínicas”
4383
Atendimento com liberação
viaturas “causas Psiquiatricas”
605 (13,8% entre as causas
clínicas)
Destino dos casos psiquiátricos
após atendimento pelo SAMU
98% para Cersam/SUP
2% IRS/HGV
Distribuição de casos
psiquiátricos atendidos em via
pública e domicílio
SAMU: 80%
PM: 20%
Diretriz: Desconstruir o manicômio, efetuar a desinstitucicionalização e construir
um Modelo de Atenção Integrado e comunitário aos portadores de sofrimento
mental graves e persistentes, população prioritária do nosso projeto.
Esta diretriz implicou e exige de forma contínua:
•Construir uma Rede Integrada de Atenção e Reabilitação.
•Construir e Integrar a Rede de Urgências – Clínicas e Psiquiátricas
•Inserir e Integrar Ações de Saúde Mental e de Reabilitação à nível do Território e da
Atenção Básica de Saúde.
*Desafios que têm sido propostos por um série de estudos, pelos documentos da OMS,
cuja um base de racionalidade e
necessidade é antes de tudo política e ética, todavia , sustentando –se no s avanços do conhecimento, na Epidemiológiia, e nas
diversas experi|ências exitosas , que mostraram ser possível em todos os níveis superar o modelo manicomial.
Política de Saúde Mental de Belo Horizonte.
Projeto Hospitalidade:
A URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA E A HOSPITALIDADE
NOTURNA.
SUP/Hospitalidade/CAPS III
Projeto “A Urgência Psiquiátrica e a Hospitalidade Noturna”.
Serviços e Estratégias implantados em 2006:
1) A criação do Serviço de Urgência Psiquiátrica da Prefeitura de
Belo Horizonte (SUP) e
2) A implantação da Hospitalidade Noturna em todos os SETE
CERSAMS – que se tornaram CAPS III.
Objetivo: produzir um movimento de ampliação e qualificação de
nossa Rede de Saúde Mental para que pudesse oferecer uma
resposta adequada às situações de crise dos portadores de
sofrimento mental grave.
O Serviço de Urgência
Psiquiátrica da
Prefeitura de Belo
Horizonte (SUP)
Serviço de Urgência Psiquiátrica
Estrutura Básica:
• O SUP é um serviço de urgência noturno, localizado na região central de
Belo Horizonte, que funciona de 19 ás 07 horas, todos os dias da semana.
•
Possui 6 leitos, consultórios, sala de oficina, refeitório e um ambiente
humanizado, decorado pelos próprios usuários da Rede.
• Sua equipe se compõe de psiquiatra, enfermeira, e auxiliares de
enfermagem, um motorista socorrista do Samu, pessoal de apoio.
• Tem uma USA (Unidade Móvel de Suporte Avançado) a sua disposição e,
todos os recursos para se atender uma urgência, inclusive, as clínicas,
como desfibrilador, Oxímetro, glicosímetro, ponto de O2 etc.
• O SUP possui computadores para viabilizar o registro eletrônico dos
atendimentos, estando interligado a todos os Cersams e, a grande parte da
rede de saúde do município, que compõe o “Gestão Saúde” (parte do
projeto de Telessaúde do município). Conta também com aparelho de fax,
assim como todos os Cersams, e de telefone com gravação das chamadas,
viabilizando e validando o registro e a prescrição da Assistência Terapêutica á
Distancia
Serviço de Urgência Psiquiátrica: aspectos principais.
1) UM SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS, COM um componente de
mobilidade,
inclusive,
possuindo
um
VEÍCULO/UNIDADE
MÓVEL
DE
ATENDIMENTO (USA – SAMU): DISPOSITIVO MUITO RECOMENDADO NAS
EXPERIÊNCIAS DE REFORMA BEM SUCEDIDAS.
2) A focalização nos casos graves e na demanda regulada pelo sistema SAMU.
O SUP trabalha articulado ao Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e todas
as suas unidades.
Neste sentido, é um serviço que tem um “pré-hospitalar móvel”, que aborda as crises em
domicílio ou via pública. A regulação e abordagem é feita pela Equipe “normal” do SAMU.
Todavia, para sustentar esta abordagem e inserir estes usuários na nossa REDE, possui:
Uma estação própria de cuidados de crise, com 6 leitos, que funciona 12 horas.
Serviço de Urgência Psiquiátrica
3) Retaguarda Noturna aos Cersams (CAPS III):
o papel,essencial, para reforçar a função “Hospitalidade Noturna” dos Cersams,
incrementando as ações realizadas por esses serviços, para efetivar, de fato, uma atenção
contínua e integral às crises
4) O SUP têm, ainda, uma função de “Observatório” dos problemas da Rede, pro-ativo e,
totalmente, integrado à rede, sendo um fator de superação da fragmentação do cuidado.
As urgências psiquiátricas diurnas continuam sendo atendidas pelos Cersam's e Samu. A clientela que ainda procura,
neste horário, os hospitais psiquiátricos, estão sendo alvo de um redirecionamento para os serviços substitutivos da
cidade, através de um processo de sensibilização dentro e junto a estes hospitais.
A estratégia de
Implementação
dos CaPS III
.
A estratégia de Implementação dos CaPS III.
O projeto Hospitalidade transformou todos os nossos CAPs em Caps III, com
amparo legal/institucional da LEI 10. 216 e das portarias que lhe decorrem,
particularmente, a Portaria GM 336 de 2002. Mas há uma particularidade, nossos
CAPs III estão previstos como serviços muitos mais robustos, por exemplo:
- um contingente de recursos humanos, em média, 3 vezes maior ( entre 50 a 60
profissionais trabalhando) ao da portaria, que prevê um mínimo de 16 pessoas;
Ressalte-se que a 336 prevê 2 psiquiatras e um CERSAM têm o dobro em
média, sendo que 4 Caps terão o triplo;
- Para o período de acolhimento noturno e finais de semana diurno nosso projeto
prevê contingente semelhante ao da portaria, porém, com a retaguarda do Samu
para qualquer intercorrência clínica e do Serviço de Urgência Psiquiátrica,
que está sendo instalado na Santa Casa, para o atendimento das
intercorrências psiquiátricas.
A estratégia de Implementação dos CaPS III.
E qual a importância Política desta estratégia?
Em relatório recente, de novembro de 2005, o Ministério da Saúde analisa o
processo da reforma, suas dificuldades e avanços nos últimos anos( Ministério
da Saúde. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Brasília,
novembro de 2005).
Uma das fragilidades, apontadas neste documento, em termos de dispositivos,
é a carência de Caps III, apenas, 25 num total de 700 Caps. De fato, a
carência de CAPS III nos deixa vulneráveis, pois eles são essenciais
darmos respostas consistentes a certos casos mais graves.
Hoje temos 1200 CAPS, mas continuamos com apenas 37 Caps III.
Belo Horizonte conta com 19% deste escasso continente de Caps III, sem o qual é muito
limitada a possibilidade de oferecer atenção contínua e integral nas situações de crise.
Estes equipamentos nos possibilitam, agora, avançar com a Reforma Belo Horizonte no
campo das crises e arrematar um dos processos, iniciados em 1993, que é a
desativação do restante de leitos de longa permanência na cidade.
REDE CAPS - 2008
CAPS I
N (%)
CAPS II
N (%)
CAPS III
N (%)
CAPSi
N (%)
CAPS ad
N (%)
618
(46,6%)
382
(28,8%)
39
(2,9%)
101
(7,6%)
186
(14%)
O Ministério da Saúde considera-se que:
O CAPS I dá resposta efetiva a 50.000 habitantes;
O CAPS III dá cobertura a 150.000 habitantes e;
Os CAPS II, CAPSi e CAPSad dão cobertura a 100.000 habitantes.
Belo Horizonte
tem 18% CAPS III do Brasil, os quais estão
concentrados em umas 25 cidades do país. Isto mostra que nossa
Rede de Caps é, ainda, muito frágil para oferecer resposta ao núcleo
de casos muito graves e situações de crise, os quais muitas vezes
requerem cuidado integral 24 horas.
A superação
3)
O Projeto Hospitalidade ao ampliar a nossa Rede uma rede forte desde a base – e implantar serviços e
dispositivos que reforçam e incremetam o acesso a
equidade, a integralidade e continuidade do cuidado,
constituindo um verdadeira e integrada Rede
Substitutiva de Cuidados, possibilitou, é o que estamos
assistindo nos últimos 2 anos, superar de fato o modelo
da Urgência supletiva e sob sítio.
4) Este processo pode ser atestado, na medida em que
todos os resultados que esperávamos estão se
verificando na prática – os dados mostrados, em
anexo, mais adiante, ajudam a constatar este fato.
Resultados Específicos do Conjunto.
1.
Aumentou o número de leitos de hospitalidade noturna nos
serviços substitutivos (CERSAM´s), que passaram de 12 (doze)
para 42 (quarenta e dois) leitos, revertendo a lógica ainda
centrada no hospital psiquiátrico e qualificando a assistência
prestada nos Cersam's, que se responsabilizarão integralmente
pelos próprios pacientes, nas 24 horas do dia.
2. Equiparou todos os Cersams em capacidade de intervenção
para os casos graves.
Resultados Específicos do Conjunto.
3.Qualificou a resposta oferecida pelos Cersams.
• Acolhimento e atendimento de urgência na própria planta, como fazem os bons serviços de
urgências tradicionais ( acolhimento, avaliação, tratamento breves, triagem, controle e
regulação da porta de entrada das ações de saúde no território)
• Nossas equipes fazem atendimento de nível ambulatorial intensivo para aqueles que estão
em crise, mas não necessitam, seja pela apresentação clínica, a posição do sujeito diante do
tratamento e a consistência de sua rede de suporte familiar e social, dos recursos diversos
do equipamento, a permanência dia, principalmente.
• Na modalidade de permanência dia realizamos algo muito próximo dos Hospitais Dia ( “
Acute Day hospital”)
• Realizamos atendimento de crises e casos graves a nível domiciliar e na rua, portanto, no
estilo dos “Home Treatment/Crisis Resolution Team e Assertive community Treatment” (
Equipes de Resolução de crises e tratamento domiciliar, Equipes de tratamento
assertivo/intensivo comunitário).
• Nossas equipes, para os casos graves, com dificuldade de adesão ao tratamento, rede de
suporte social desintegrada e, inclusive, muitas vezes, apresentando comorbidades clínicas e
uso nocivo de substâncias psicoativas, trabalham na lógica dos “Assertive Community
Treatment” ( Equipes de Tratamento Assertivo Comunitário), tão valorizados e discutidos
pela literatura recente.
Resultados Específicos do Conjunto.
4. Nossos Cersams, agora, com a hospitalidade/ acolhimento noturno, oferecem
algo
equivalente as “Crisis Houses” ( Serviços Residenciais de Crise).
Todavia, com muito mais recursos do que os serviços residenciais de crise
implementados em diversas partes do mundo:
A presença de uma retaguarda móvel de urgência psiquiátrica com muito mais recursos
( o SUP com a Unidade Móvel de Urgência, recursos de telemedicina);
A presença da retaguarda do SAMU para as Urgências clínicas;
Uma equipe ampliada com psiquiatras, profissionais de nível superior e enfermagem
que formulam os projetos terapêuticos, previamente, a entrada em hospitalidade noturna
e continuam cuidando do usuário após o período de hospitalidade, garantindo a
continuidade do cuidado.
* As casas de crise, em muitas experiências, não contam com esta retaguarda e,
comumente, tem que alocar os cuidados/avaliação de profissionais e serviços externos
ao equipamento, tais como os cuidados próprios à psiquiatria.
Resultados Específicos do Conjunto.
5. Enfim, hoje podemos oferecer aos nossos usuários um amplo
leque de serviços, intervenções e estratégias de atendimento, os
quais, a literatura e a experiência recomendam como substitutivas,
de fato, à admissão hospitalar de agudos, no manejo dos casos
graves e instáveis.
• *E isto, sem separar, de forma dualista, a resposta à crise da
reabilitação Psicossocial. E isto sem fragmentar e pulverizar as
ações, o que é um risco e, de fato, acontece em muitos países que
implantaram este leque de opções de forma isolada, dispersas no
território, gerando não apenas fragmentação, como superposição
das intervenções.
Resultados Específicos do Conjunto.
6. Aumentou o número de leitos de hospitalidade noturna nos
serviços substitutivos (CERSAM´s), que passaram de 12 (doze)
para 42 (quarenta e dois) leitos, revertendo a lógica ainda
centrada no hospital psiquiátrico e qualificando a assistência
prestada nos Cersam's, que se responsabilizarão integralmente
pelos próprios pacientes, nas 24 horas do dia.
7. Equiparou todos os Cersams em capacidade de intervenção
para os casos graves.
Resultados Específicos do Conjunto.
8 .Qualificou a resposta oferecida pelos Cersams.
• Acolhimento e atendimento de urgência na própria planta, como fazem os bons serviços de
urgências tradicionais ( acolhimento, avaliação, tratamento breves, triagem, controle e
regulação da porta de entrada das ações de saúde no território)
• Nossas equipes fazem atendimento de nível ambulatorial intensivo para aqueles que estão
em crise, mas não necessitam, seja pela apresentação clínica, a posição do sujeito diante do
tratamento e a consistência de sua rede de suporte familiar e social, dos recursos diversos
do equipamento, a permanência dia, principalmente.
• Na modalidade de permanência dia realizamos algo muito próximo dos Hospitais Dia ( “
Acute Day hospital”)
• Realizamos atendimento de crises e casos graves a nível domiciliar e na rua, portanto, no
estilo dos “Home Treatment/Crisis Resolution Team e Assertive community Treatment” (
Equipes de Resolução de crises e tratamento domiciliar, Equipes de tratamento
assertivo/intensivo comunitário).
• Nossas equipes, para os casos graves, com dificuldade de adesão ao tratamento, rede de
suporte social desintegrada e, inclusive, muitas vezes, apresentando comorbidades clínicas e
uso nocivo de substâncias psicoativas, trabalham na lógica dos “Assertive Community
Treatment” ( Equipes de Tratamento Assertivo Comunitário), tão valorizados e discutidos
pela literatura recente.
Resultados Específicos do Conjunto.
9. Nossos Cersams, agora, com a hospitalidade/ acolhimento noturno, oferecem
algo
equivalente as “Crisis Houses” ( Serviços Residenciais de Crise).
Todavia, com muito mais recursos do que os serviços residenciais de crise
implementados em diversas partes do mundo:
A presença de uma retaguarda móvel de urgência psiquiátrica com muito mais recursos
( o SUP com a Unidade Móvel de Urgência, recursos de telemedicina);
A presença da retaguarda do SAMU para as Urgências clínicas;
Uma equipe ampliada com psiquiatras, profissionais de nível superior e enfermagem
que formulam os projetos terapêuticos, previamente, a entrada em hospitalidade noturna
e continuam cuidando do usuário após o período de hospitalidade, garantindo a
continuidade do cuidado.
* As casas de crise, em muitas experiências, não contam com esta retaguarda e,
comumente, tem que alocar os cuidados/avaliação de profissionais e serviços externos
ao equipamento, tais como os cuidados próprios à psiquiatria.
Resultados Específicos do Conjunto.
10. Enfim, hoje podemos oferecer aos nossos usuários um amplo
leque de serviços, intervenções e estratégias de atendimento, os
quais, a literatura e a experiência recomendam como substitutivas,
de fato, à admissão hospitalar de agudos, no manejo dos casos
graves e instáveis.
• *E isto, sem separar, de forma dualista, a resposta à crise da
reabilitação Psicossocial. E isto sem fragmentar e pulverizar as
ações, o que é um risco e, de fato, acontece em muitos países que
implantaram este leque de opções de forma isolada, dispersas no
território, gerando não apenas fragmentação, como superposição
das intervenções.
Bibliografia sobre serviços, estratégias e modalidades de
atendimento de casos graves no âmbito do modelo
comunitário de atenção à saúde mental
World Health Organization – Organization of services of Mental Health 2003. Geneva: WHO. (discussão geral e
ampla sobre a organização dos serviços na reforma)
Thornicroft G; Tansella M – Components of a modern mental health service:
a pragmatic balance of
community and hospital care. Br J Psychiatry 2004; 185: 283-290. ( Revisão com discursão ampla sobre a
implantação de Sistema de Cuidados em Saúde Mental )
Organisation Mondiale de La Santé-Europe. Quels sont les arguments em faveur des soins et des serviçes de
santé mentale de proximité? Health Evidence Network, 2003. ( revisão e discussão geral)
Thornicroft G, Becker T, Holloway F et al. Community Mental Team: evidence or belief? British Journal of
Psychiatry 1999; 173:508-513(síntese de um grande projeto que avaliou serviços comunitários de saúde mental
não experimentais – discutindo evidência não sobre o ponto de vista de eficácia mas efetividade de serviços
reais)
Stein LI, Test MA. Alternative to Mental Hospital Treatment I: Conceptual Model, Treatment Program, and Clinical
Evaluation. Archives of General Psychiatry 1980; 37: 392-397. (artigo clássico sobre Assertive Community
Treatment, por dois dos seus idealizadores).
Marshall M, Lockwood A. Assertive Community Treatment for People with Severe Mental Disorders. In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2006.Oxford.(Revisão sistemática ACT)
Bibliografia continuação
Sledge WH, Tebes J, Rakfeldt J, et al. Day Hospital/Crisis Respite Care versus impatient Care, Part I: clinical
outcomes. Am J Psychiatry 1996; 153: 1065-1073. ( estudo aleatorizado sobre um combinação experimental de
hospital dia/serviços residenciais de crise/acolhimento noturno versus internação convencional em hospital
psiquiátrico)
Bola JR, Mosher LR. Treatment of Acute Psychosis Without Neuroleptics: Two-Year Outcomes From the Soteria
Project. J Nerv Ment Dis 2003; 191:219-229. (Modelo Soteria)
Fenton WS, Mosher LR, Herrell JM, Blyler CR. Randomized Trial of General Hospital and Residential Alternative Care
for Patients With Severe and Persistent Mental Illness. Am J Psychiatry 1998; 155: 516-522. ( Ensaio aleatorizado
sobre serviço residencial de crise para pacientes graves- modelo Soteria)
Boardman A, Hodgson R. Community in-patients and halfway Hospitals. Advances in Psychiatry Treatment 2000; 6:
12-127. (revisão de literatura – descrição de um servico muito próximo da proposta de acolhimento na Inglaterra).
Crisis Resolution. The Sainsbury Centre for Mental Health 2001. (Documento de discussão dos serviços de resolução
de crise Reino Unido
Joy CB, Adams CE, Rice K. Crisis intervention for people with severe mental Ilness(Cochrane Review). The Cochrane
Library, issue 1, 2006. Oxford.(Revisão sistemática sobre serviços de resolução de crise e tratamento domiciliar).
Marshal M; Crowther R; Creed F - Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental
disorders: (1) acute day hospital versus admission; (2) vocational rehabilitation; (3) day hospital versus outpatient care.
Health Technology Assesment 2001; 5(21): 1-76.( Revisão sistemática que mais nos interessa aqui é a primeira).
O Conjunto
SUP/Hospitalidade/CAPS III
• Uma estratégia para superar o papel de Triagem
e Suplência das deficiências de uma rede de
cuidados,
pelos
serviços
de
urgência
psiquiátricos tradicionais, nomeado por muitos
de “Urgência sob Sítio”.
• Dispositivos para superação da fragmentação
do cuidado e oferecer assistência integral ao
portador de sofrimento mental
Projeto Hospitalidade (SUP e CAPS III:
Superar o modêlo da Urgência sob Sítio.
Urgência sob Sítio: uma discussão.
 Caracterização e contexto.
 Tentativa de superação: modelos dentro da
perspectiva do médico-psiquiátrica.
 Um proposta de Superação no Campo da
Reforma.
“A urgência sob Sítio”
Nos contextos de escassez de serviços comunitários, desenvolvimento
desigual e, mesmo, onde se implementou uma diversidade de serviços, a
fragmentação da rede, a dissociação entre atendimento e reabilitação,
entre crise e reabilitação, o papel ocupado pelas Urgências Psiquiátricas
tradicionais, sua posição sistêmica, se pautou por uma resposta na linha
da suplência e “bombeiro” das insuficiências, da baixa qualidade e
fragmentação das ações de saúde mental.
Este fato, as colocou, como muito vem sendo salientado na literatura,
nos últimos 20 anos, na posição de “Serviços sob Sítio”, um modelo
nomeado de TRIAGISTA/GATEKEEPER.
Gerson S, Bassuk E. Psychiatric Emergencies: an Overview. Am J Psychiatry 1980; 137:1-11.
Modelo Triagista: Descrição Clássica da Literatura.
O caso norte-americano: descrito no artigo de Gerson e Bassuk (1980),
que se tornou clássico.
Estes autores elencam o bordão tradicional da crítica norte-americana da
Reforma.O males fundamentais seriam :
1) A proposição de criar os Centros de Saúde Mental, em 1963, ao qual se
atribuiu o papel de atender urgências e emergências, o que não se
efetivou;
2) A queda de 559 mil leitos em 55 para 193 mil em 1978, nos hospitais
psiquiátricos
Gerson S, Bassuk E.
Contexto Modelo Triagista
Programas intensivos de Desospitalização e/ou Contenção de gastos;
 Ausência, insuficiência de serviços substitutivos;
 Demandas crescentes decorrentes de processos de desagregação
social, violência, aumento do consumo de álcool e drogas, “as falsas
urgências”;
 Fragmentação entre cuidado e reabilitação, entre atenção à
crise/urgência e o seguimento e reabilitação. Ambulatorização e
impermeabilidade aos casos graves nos serviços territoriais/comunitários;
 Hegemonia do modelo hospitalocêntrico: o hospício se repõe e afirma
sua necessidade prática e ideológica – como depositário dos fracassos do
sistema e única estação “resolutiva”.
Modelo operativo e caracterização da Urgência:
 Urgência sitiada – sob pressão da demanda e dos fracassos da rede
de cuidados e social;
 A urgência como única fonte de cuidados - não apenas na crise ou
como principal porta de entrada na rede de cuidados;
 Encurtamento do setting, tomada rápida de decisões ( internar ou
encaminhar para a rede de atenção comunitária, quando existe );
 A abordagem privilegia o sintoma e sua supressão imediata, no
estilo problema/solução, padronização, rigidez, é o setting clássico das
técnicas de tranqüilização rápida;
 Neste modelo não interessa a formulação de um Projeto Terapêutico,
nem muito menos a realização de um diagnóstico.
Conseqüências:
1) O aumento da utilização dos serviços de urgência;
2) A urgência como única fonte de atenção aos egressos crônicos
em suas descompensações;
3) O imperativo de fazer rodar a “porta giratória” para atender as
demandas de internação;
4) As urgências se tornando a porta de entrada do sistema de
atenção, uma espécie de “membrana permeável do sistema de
atenção comunitário de saúde mental” e, ao fim e ao cabo, se
postando como a “vanguarda do cuidado em saúde mental” e,
muitas vezes, como única fonte de assistência
As Propostas de reformulação do MODELO TRIAGISTA.
Admitem e advogam que neste contexto aos Serviços de Urgências cabe se limitar a realizar
uma rápida avaliação, conter situações mais graves e encaminhar logo.
Mas propõe melhorar este sistema, que nomeiam de Modelo Triagista centrado no sintoma e
gravidade, propondo a abordagem de novos aspectos, conforme:
A) Avaliar a natureza e disponibilidade do sistema de suporte social do
paciente e sua capacidade de utilizá-lo.
B) A periculosidade.
C) Levar em conta a história psiquiátrica e o status psiquiátrico atual, incluindo as
formas prévias de enfrentamento dos elementos estressores atuais.
D) A habilidade de auto-cuidado.
E) A motivação e capacidade de participar do tratamento.
F) As demandas do paciente e da família.
G) As condições de saúde física do paciente.
Gerson S, Bassuk
A reformulação do Modelo Triagista: uma proposta mais
recente do “Establishment” Psiquiátrico ( ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA
AMERICANA).
Trata-se de um pretenso Modelo Abrangente (Treatment Model), que foi se consolidando
nos anos 90. Pretende uma atenção mais abragente do tratamento das crises, em relação a
abordagem sintomática e de decisão rápida/ encaminhamento do modelo triagista. Neste
sentido, oferece uma atenção extendida, no tempo, até 24-72 horas, na forma de leitos-crise
– modelo este muito conhecido de nossa rede. Admite e propõe um leque amplo de
serviços, inclusive, alguns inovadores como os Serviços Residênciais de Crise - que não
são tributários do modelo médico.
Todavia, no conjunto da proposta e modelo, mantem o caráter de serviços médicocentrados, sem conseguir superar o paradigma da clínica da contenção e da supressão
sintomática, sob a chancela da neurociência. Além disso, nunca conseguiram superar a
posição de fragmentação e distanciamento da rede de cuidados e reablilitação, bem como
pelo simples fato de que são dispositivos do Hospital Psiquiátrico, jamais conseguem se
desvencilhar do encaminhamento à internação.
Allen MH, Forster P, Zealberg J, Currier G. APA Task Force on Psychiatric Emergency Services: Report and
Recommendations RegardingPsychiatricEmergencyandCrisisService, august
2002.(http://www.psych.org/downloads/EmergencyServicesFinal.pdf
A superação
1. A base real de um sistema de urgência e emergência não são as
estações especializadas neste mister em si – mas a rede ampla de
cuidado e reabilitação que sustentam os Projetos Terapêuticos de cada
usuário em sua comunidade e território – rede esta que realizaria a
abordagem das crises, num instante anterior a sua precipitação em
Urgência e Emergência ( ver Systèmes d’intervention en cas de crise et
services d’urgences psychiatriques, Section I. Santé Canada. Examen des
meilleures pratiques de la réforme des soins de la santé mentale –
Examen de la documentacion. Publications, Santé Canada, 1997).
2. Neste desenho a integração orgânica rede de serviços com os dispositivos
de atenção a crise e,inclusive com a Urgência Médica em geral, permite
que estes últimos exerçam um novo papel, que é o de observatório das
disfunções sistêmicas da rede e de parceiro na superação destas
disfunções.
O Nosso Modelo de Resposta a Crise
O Trabalho em Rede: Fluxos,
Competências, Responsabilização e sua
Regulação e seus MEDIADORES
CLÍNICOS E DE GESTÃO
Crise:
Aspectos Conceituais, Definições
Crise: Aspectos Conceituais, Definições
Não é possível para a Saúde Mental enquadrar-se
e trabalhar no campo da atenção às Crises, com
as conceituações mais clássicas de Urgência e
Emergência do modelo médico psiquiátrico.
Este modelo opera no registro da biologia e da
fenomenologia e, quando contextualiza as crises,
nos remete a uma certa sociologia da (des)
adaptação social e da perturbação da ordem
pública,
conforme
esquematizaremos
na
sequência.
Modelo Médico-Psiquiátrico
• O paciente é visto como objeto de intervenção, como indivíduo
isolado da espécie e do laço social/ ou ainda, apenas, como um
corpo biológico;
• A urgência e a emergência são vistas como disfunção, ameaça ou
ruptura das constantes biológicas ou funções psíquicas;
• O indivíduo/sujeito é catalogado como um “contra a ordem” ou “fora
da ordem”: como ruptura/ameaça
• da ordem social;
• As respostas devem ser padronizadas/rápidas/eficazes;
• É necessário restaurar a homeostase, reduzir ou zerar o sintoma,
visando à adaptação e conformidade social;
Uma concepção de crise para o
contexto da Reforma Psiquiátrica.
Uma proposta.
Uma concepção de crise para o
contexto da Reforma Psiquiátrica.
Uma proposta.
Conceito de crise(DEL ACQUA E MEZZINA ):Pelo menos 3 dos parâmetros abaixo:
1) SINTOMATOLOGIA PSIQUIÁTRICA GRAVE E/OU AGUDA;
2) GRAVE RUPTURA DAS RELAÇÕES FAMILIARES E/OU SOCIAIS;
3) RECUSA DE TRATAMENTO OU ESTIMA NÃO NECESSITAR, MAS ACEITA CONTATO;
4) RECUSA OBSTINADA DE CONTATO COM EQUIPES DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO;
5) SITUAÇÃO DE ALARME E RISCO NO CONTEXTO FAMILIAR E/OU SOCIAL,
TRADUZINDO-SE EM INCAPACIDADE DE SE DEFRONTAR COM A CRISE .
** situações de crise – catalogadas pela psiquiatria convencional como “situações de
risco/perigo para si e para outrem” - normalmente terminava em internação involuntária.
*** “ ....é difícil dar uma definição unívoca de crise.....mas qualquer definição deve levar em
conta a organização psiquiátrica que existe em determinado lugar e o momento histórico
particular.Há um limiar,relativo a estas duas dimensões, a partir do qual os problemas
emocionais, psicológicos, relacionais e sociais, enfim, os acontecimentos vitais serão
considerados uma crise, tornando-se objeto de interesse da psiquiatria.” . Conforme referência
abaixo.
Dell Acqua, Giuseppe; Mezzina, Roberto. Réponse à la Crise. Dipartamento di Salute Mentale, Trieste, 1991.
Disponível no site http://www.triestesalutementale.it/francese/allegati
Formalização de um Modelo para A Reforma Psi
. Para além da discussão dos critérios Triestinos (se as cinco situações
circunscrevem o conjunto do problemas que encontramos, se a existência
de 3 das situações é condição suficiente para a definição), o mais
importante é sustentar o conceito de crise sobre bases sólidas – para que
sua definição e abordagem na prática tenha uma sustentação clínica e ética
adequada. O essencial da definição Triestina (não formalizaram, mas está
lá muito claro) é que existe 3 domínios a se observar na caracterização e
avaliação de uma crise.
I. A dimensão Clínica no sentido clássico: sintomas, gravidade, agudicidade
II.
O campo da rede social e de suporte: o grau de ruptura desta rede, sua capacidade
de enfrentamento da crise
III.
A posição do indivíduo/pessoa , nomeada como o portador da crise, diante das
intervenções dos serviços.
A lapidação destes três domínios nos permite, seguramente, construir uma
definição que supere o paradigma médico-psiquiátrico.
Formalização
Ponto 0: Evitar a tentação do Ecletismo.
Neste caso o risco a evitar é da ampliação vazia do conceito de Crise, a
fusão conceitual forçada de campos diferentes criando contradições e
modelos pouco operativos.
Mas é claro que podemos formular combinações tentadoras. A proposta
de Trieste, se a cotejarmos com os modelos médicos mais sofisticados
(como aquele a APA), permite a proposição e re-injeção das
noções/definições de urgência e emergência, por exemplo , como pólos
dinâmicos da Crise. Vejamos como ficaria.
Ensaio: Filtrando as Definições da APA na proposta
de Trieste.
Pólo Emergência
1) Presença de SINTOMATOLOGIA PSIQUIÁTRICA GRAVE E/OU AGUDA, por
exemplo, estados de agitação psicomotora combinada ou não com agressividade.
2) GRAVE RUPTURA, DAS RELAÇÕES FAMILIARES E/OU SOCIAIS, podendo chegar a uma
situação de alarme e risco, com incapacidade do sujeito/indivíduo e sua rede de apoio em
se defrontar com a situação.
3)
A posição do sujeito/indivíduo é de RECUSA DE TRATAMENTO OU ESTIMA NÃO
NECESSITAR, ACEITANDO o CONTATO ou não. Muitas vezes, a questão é a ausência
de posição, o sujeito está tão desagregado, desesperado ou imobilizado por uma dada
configuração dos dois primeiros eixos que não lhe é possível nem tomar uma posição.
•
Grave Crise do sujeito e do seu laço social: situações de crise – catalogadas pela
psiquiatria convencional como “situações de risco/perigo para si e para outrem” normalmente terminava em internação involuntária.
•
Não há como negar a questão do risco iminente nesta conjunção, por exemplo,
passagem ao ato agressivas, suicidas e homicidas.
de
Ensaio: Filtrando as Definições da APA na proposta de Trieste.
Pólo Urgência
1) Presença de SINTOMATOLOGIA PSIQUIÁTRICA GRAVE E/OU
AGUDA, por exemplo, estados de agitação psicomotora combinado ou
não com agressividade.
2) Contexto de conflito nas RELAÇÕES FAMILIARES E/OU SOCIAIS,
porém com preservação dos laços, o que permite um manejo que leve
em conta a contribuição da rede de suporte social e, principalmente, do
próprio indivíduo/sujeito.
3) Posição do sujeito/indivíduo é de busca ativa e aceitação do tratamento,
sendo que nos casos mais graves há questionamento, perplexidade,
dúvida, mas não oposição ao tratamento.
Todavia, acreditamos que deveríamos seguir a linhas mestras da proposta de
Trieste, para dela extrair um modelo operativo para a nossa realidade.
Formalização de um Modelo
Em Saúde Mental e no contexto da Reforma Psiquiátrica, buscamos superar o paradigma médicopsiquiátrico. A caracterização de uma Crise, na nossa releitura da definição triestina, leva em conta, no
mínimo três dimensões/eixos:
I. A dimensão Clínica: psicopatologia, o diagnóstico nosológico ou sindrômico, o diagnóstico da estrutura clínica,
no sentido psicanalítico, a presença de comorbidades etc.
I.2 Presença de comorbidades clínicas e AD: destacamos porque estas questões conferem especificidade a
apresentação das crises em questões centrais, por exemplo, intensificando o riscos clínicos , estrito senso, e
agregando elementos cruciais como suicidalidade e agressividade).
II. O
Laço Social e a Posição do Outro Social: Existem dimensões objetivas neste aspecto pois a rede de
suporte, a família, o trabalho, a renda podem até certo ponto ser dimensionados – mas aqui importa a Posição do Outro
Social, antes de tudo, as prática de divisão entre a Loucura e a sanidade, os sistemas teóricos e de reconhecimento a
respeito da Loucura e da Crise, os fenômenos culturas e ideológicos relacionados ao preconceito e ao estigma, a
posição do sistema jurídico e aparato legal
III.
A Dimensão do Sujeito/singularidade/ seu Laço social: seja
enquanto subjetividade(cogito/sujeito
do inconsciente), seja como sujeito de direitos e deveres. Especificamente, na crise, sua posição diante das duas
dimensões anteriores. O sujeito não é uma mônada, ao contrário, é puro laço social, desde seu advento, sua
nomeação. A dimensão do enlaçamento do sujeito, sua posição subjetiva e discursiva vai marcar primeiro um lugar
diante do Outro Social: o sujeito da crise , na saúde mental, para começar já chega nomeado e falado pelo Outro. E por
outro lado, este sujeito, se lhe for “permitido” ou não, terá um posição diante do seu sofrimento, do impossível de
suportar.
Formalização item 1 : A dimensão Clínica/ sintomática de Trieste
Ponto zero: Evitar a redução da Crise a sua dimensão
sintomática.
Abordá-la pelo viés sintomático, apenas, nos encaminha para um tipo de
equação problema <> solução, quase sempre, sintoma <>medicamento,
constituindo-se numa forma de hiper-simplificação do processo da crise e a
lógica da mera contenção.
Isto não quer dizer que se negue o sintoma, as apresentações clínica, o tentativa de fazer diagnósticos diferenciais, nem se trata de
tangenciar a complexidade implícita na “emergência” dos sintomas.
Vale dizer que a crise nos chega , comumente, já simplificada, reduzida a sua apresentação sintomática, por quem a nomeia, tem o
poder de enunciá-la: ele está, agitado, agressivo, delirando, alucinando, deprimido etc.
E, mesmo no contexto da sintomatologia, não reduzir a Definição de Crise aos sintomas que “fazem barulho” (agitação, apresentações
delirantes e alucinatórias exuberantes, hetero-agressivade). Muitas vezes, situações de auto-negligência, suicidalidade silenciosa e
outras são muito mais graves do que aquelas.
Portanto, o eixo da sintomatologia não deixa de ser um ponto de partida e ser objeto de um resposta - uma resposta , por
exemplo, de modulação dos sintomas, a ponto de permitir a fala, a construção de vínculos terapêuticos com os sujeitos
envolvidos na crise e a abordagem de outras dimensões da crise. Assim, na própria abordagem dos sintomas estaremos
evitando a tentação de redução e simplificação da crise
Formalização item 2 : O campo da rede social e de suporte de Trieste
Ponto zero: não há crise que não tenha raízes e/ou repercussões nesta
dimensão.
Vamos nomear este campo de Laço Social:
Existem dimensões objetivas neste aspecto pois a rede de suporte, a família, o trabalho, a renda podem
até certo ponto ser dimensionados – inclusive, em termos de gravidade, o grau de ruptura do Laço.
Todavia, importa, também, qualificar a Posição do Outro Social, antes de tudo, as prática de divisão
entre a Loucura e a sanidade, os sistemas teóricos e culturais de (Re)conhecimento a respeito da
Loucura e da Crise, os fenômenos culturas e ideológicos relacionados ao preconceito e ao estigma, a
posição do Sistema Jurídico , aparato legal e Policial.
A crise sempre traz uma dimensão do laço social. O laço social está sob ameaça ou em ruptura, com a
crise se apresentando como problemas da Ordem Pública, como crise do Outro, nomeada pelo Outro
social. O sujeito, o suporte individual da crise, se aparece de um lado como portador de uma
sintomatologia específica, de outro nos chega como aquele que produziu a ruptura, rompeu os
contratos, como um indivíduo fora ou contra a ordem pública: “perigoso para si e para outrem”, diz a
psiquiatria. Este é o núcleo central da crise e, neste sentido, são a configuração do laço social e a
posição do sujeito que irão modular, em última instância, a gravidade e a forma de apresentação da
crise
Formalização item 3 de Trieste: A posição do indivíduo, nomeado com portador da
crise, diante das intervenções dos serviços
Ponto zero: a crise é do Sujeito/Laço Social
Vamos renomear este eixo com aquele da Posição do Sujeito:
Não se trata aqui, apenas, do indivíduo, da pessoa, do cidadão. Mas é óbvio que interessam estas
dimensões da subjetividade, o cogito, o ego, o sujeito de direitos e deveres das teorias do direito e da
cidadania. . Sujeito afirmado no plano da cidadania e do contrato social, sujeito de direitos e deveres,
inclusive, no sentido histórico e político, na medida em que os portadores de sofrimento mental resistem
e se posicionam diante de processos de apropriação e objetivação, de estratégias visando o “governo
da subjetivação”, decorrentes de saberes e práticas.
E, por outra perspectiva, relevamos o sujeito do inconsciente, pontual e evanescente que seja, enredado e
marcado pelas injunções da ordem simbólica, sua nomeação e inscrição entre outros aspectos, tão
importantes para considerarmos as possibilidades da palavra, de tomada de posição, de singularização,
deste sujeito em crise. Especificamente, na crise, sua posição diante das duas anteriores.
O sujeito não é uma mônada, ao contrário, é puro laço social, desde seu advento, sua nomeação. A
dimensão do enlaçamento do sujeito, sua posição subjetiva e discursiva vai marcar primeiro um lugar
diante do Outro Social: o sujeito da crise , na saúde mental, para começar já chega nomeado e falado
pelo Outro. E por outro lado, este sujeito, se lhe for “permitido” ou não terá um posição diante do seu
sofrimento, do impossível de suportar.
Formalização de um Modelo
I. A dimensão Clínica: psicopatologia, o diagnóstico
nosológico ou sindrômico, o diagnóstico da estrutura clínica,
no sentido psicanalítico, a presença de comorbidades etc.
I.2 Presença de comorbidades clínicas e AD: destacamos
porque estas questões conferem especificidade a
apresentação das crises em questões centrais, por
exemplo, intensificando o riscos clínicos , estrito senso, e
agregando elementos cruciais como suicidalidade e
agressividade).
II. O campo ampliado do Laço Social
III. A Posição do Sujeito em Laço Social
Formalização
1) O eixo Clínico, strictu sensu, é passível de uma
certa objetivação: podemos hieraquizar sintomas
por sua pretensa gravidade, pode-se fazer escalas
de triagem por gravidade.
2) No entanto, o que modula a gravidade da Crise são
variáveis extra clínicas e no nosso modelo,
especialmente, as dimensões relativas ao Laço
Social e Posição do Sujeito:
a experiência respalda, por exemplo, que posto um
mesmo nível sintomático, os eixos do laço social e
da posição do sujeito, é que vão modular a urgência
e gravidade de uma Crise.
Modulação da Crise: exemplificando
1. A posição do sujeito, seu Laço Social e a
Posição do Outro são importantes na
configuração da demanda, no
reconhecimento da crise.
2. A posição da Rede de serviços de saúde
mental como uma “aparição” e
configuração do Outro Social vem
agregar um elemento importante no
destino e manejo de uma crise.
3. O fator Tempo – tanto para o sujeito, como o
manejo da situação pelos serviços.
A posição do sujeito, seu Laço Social e a Posição do Outro são
importantes na configuração da demanda, no reconhecimento da
crise.
-
Salientar que são dimensões de um mesmo processo.
-
Há uma trajetória complexa do sujeito, que vai desde o sentir-se doente até ele
formular ou não uma demanda de ajuda, que é mediada cultural e historicamente.
-
O Laço Social e a Posição do OUTRO,também, varia cultural e historicamente.
Podemos observar crises importantes no eixo da clínica que não se tornam
demanda psiquiátrica. Diante de um morador de rua delirante, o
dono de uma
concessionária de veículos vai exigir uma intervenção de urgência do poder público,
os vendedores ambulantes e pequenos comerciantes da orla de uma favela,um
quilômetro de distância da concessionária, tem uma boa relação social com este
louco, lhe dão alimentação e roupas e, não fazem demanda ou pressão para uma
intervenção da rede de serviços.
A posição REDE de serviços de saúde mental
Uma rede de serviços tem a sua estrutura organizativa, mas é sempre orientada por diretrizes,
concepções, uma ética de atuação.
-
Uma rede pode trabalhar com a orientação de que toda demanda, com critérios claros, no eixo
sintomático, deve ser objeto de uma intervenção médica (medicação) e internação sumária em
um hospital psiquiátrico ou até em um serviço, pretensamente, substitutivo.
-
Uma rede pode trabalhar com o pressuposto de que a demanda e pressão social por uma
intervenção é condição suficiente, desencadeando os procedimentos que viabilizam o modelo
de ação do item anterior. Usando o exemplo do “louco de rua”, à demanda do dono da
concessionária (o demandante mais poderoso), dispara-se uma série de intervenções: chamase a polícia ou o Samu, o louco é “detido”, involuntariamente, e levado a internação. Ignora-se
a rede social tecida por este cidadão ‘louco de rua”, a posição de outros atores, com menos
poder e, principalmente do sujeito em questão, não é levada em conta.
 Salientamos que a modulação da rede de serviços, da posição do laço social e do sujeito,
passa pela questão do Poder. Poder no sentido de relação social, posições e conflitos quanto
ao “Governo da Subjetivação”, no contexto de saberes e práticas de divisão social, neste caso,
sobre o que é a loucura ou a sanidade e o que fazer com esta questão.
O fator tempo como elemento crucial e imponderável
•
O fator tempo, também, se apresenta de modo singular na saúde
mental. Não é o tempo do corpo, da fisiologia, equacionado por
constantes biológicas. O risco na linha do tempo é dado, menos pela
disfunção, pela presença de fenômenos psicopatológicos, do que pela
posição do sujeito em relação ao seu laço social e sua dificuldade
subjetiva em elaborar sua condição, que são os aspectos que,
normalmente, o impelem à precipitação. O desamparo, a perplexidade, a
falência do diálogo e do laço com o “semelhante” seriam mais “perigosos”
que a sintomatologia em si.
•
Diante do impossível, de algo avassalador e do fracasso em lançar mão de
qualquer recurso para modular o seu sofrimento, o sujeito faz um curto
circuito do momento de elaborar e compreender o seu desatino.
Escansão do tempo/passagem ao ato:
ilustração literária
•
Um exemplo ilustre, neste sentido, pode ser colhido no poema “Noturno de Belo Horizonte” de Mário de
Andrade3, quando ele poetisa o caso que teria dado origem ao nome da Serra do Rola Moça.
•
Um casal recém casado retorna da cidade ao seu povoado de origem
•
Após o casamento. Era fim da tarde,e a cavalo, passavam pelas reentrâncias da Serra do Rola Moça
(BH,Ibirité,Brumadinho-MG). Felicidades, felizes estavam, quando, de repente, o cavalo da moça, escorrega, se
desequilibra, caindo no precipício. O noivo vê, não compreende, não elabora a angústia súbita, o não sentido e,
ato contínuo impele seu cavalo para o abismo.
•
Ah, Fortuna inviolável!
•
O casco pisara em falso.
•
Dão noiva e cavalo um salto
•
Precipitados no abismo.
•
Nem o baque se escutou.
•
Faz um silencia de morte.
•
Na altura tudo era paz...
•
Chicoteando o seu cavalo,
•
No vão do despenhadeiro
•
O noivo se despenhou.
•
E a serra do Rola-Moça
•
Rola-Moça se chamou.
Os elementos fundamentais desta proposta
Este esforço de qualificação visa ressaltar duas
questões:
• Há um sujeito em questão, mesmo que seja,
somente,
no
plano
da
subjetividade,
da
cidadania – sujeito de direitos e deveres.
• Em segundo lugar:este sujeito faz laço, precário
que
seja,
com
sua
rede
social,
sendo
fundamental analisar, fazer a leitura deste laço.
Elementos fundamentais: Discussão
•
Os
elementos
acima
escapam,
frequëntemente,
à
abordagem
da
urgência/emergência na maioria dos “Settings”, não apenas, nos serviços de
urgência e emergência gerais, mas também, infelizmente, nos de saúde mental.
•
Assim, não é o eixo da “clínica”, strictu sensu, a apresentação, a
fenomenologia, mais ou menos, exuberante, dos sintomas ou quadro
sindrômico que decide a urgência e emergência.
•
Sabemos
da
clínica
que
o
sujeito
desenlaçado,
acuado,
isolado,
desesperançado, independente, da exuberância de sua apresentação clínico-
sintomática, muitas vezes decide pelo fim ou passa ao ato de forma agressiva.
Precipita-se diante da impossibilidade, de compreender e vislumbrar a
superação, uma saída para a sua condição. Precipita-se, fazendo um curtocircuito do momento de elaborar, concluindo por uma passagem ao ato.
Resumo
•
Assim. a classificação de risco, a avaliação de risco na triagem toma, quanto à
saúde mental, uma dimensão de para além da sintomatologia, reforçando,
assim, o papel do acolhimento, como instante estratégico, para permitir um
tempo de compreender/elaborar, como condição de se evitar a precipitação
(nossa e do sujeito).
•
Mas ao mesmo tempo, este novo enquadramento conceitual, nos permite dar
novo sentido às formas de apresentação fenomenológicas das urgências,
inclusive, graduá-las, levando em conta os três eixos, referidos.
•
Pela importância clínica e epidemiológica dos problemas médicos e Álcool e
drogas nas Crises – destacaremos este dois aspectos do eixo clínico,
constituindo o eixo das comorbidades.
•
A definição de CRISE, conforme, acima, e os elementos de mediação da
CRISE, na saúde mental, subsume as definições de emergência e urgência. As
mantemos, muitas vezes, mais pela necessidade de manter o dialógo dentro do
campo – relativizando-as como pólos da crise, como o fizemos em slides
anteriores, todavia, termina parecendo algo tautológico e que perde o valor
heurístico.
A Rede e a Atenção às Crises
A Rede e a Atenção às Crises
REDE, do trabalho em rede, a compreensão de que a base real da atenção às
crises não são as estações especializadas neste mister em si, mas a rede
ampla de cuidado e reabilitação, a qual sustenta os projetos terapêuticos de
cada usuário em sua comunidade e território. Rede esta que realizaria a
abordagem das crises, num instante anterior à sua precipitação em urgência e
emergência. É por isto que fizemos, nestes últimos três anos, um investimento
maciço na organização da atenção à Saúde Mental, no âmbito das 513
Equipes de Saúde da Família do município, integrando-as as 60 Equipes de
Saúde Mental territoriais e aos Cersams. Um processo que envolveu a sua
capacitação e supervisão permanente de seu trabalho e vários mecanismos
organizacionais e gerenciais para construir uma rede viva e orgânica de Saúde
Mental. Uma integração que vem ocorrendo, também, com os serviços de
urgência médica em geral. Tudo isto permite que os serviços específicos de
atenção à crise deixem de ser “serviços sob sítio” e de suplência de uma rede
que não existe ou não funciona. Possibilita que exerçam um novo papel, que é
o de observatório das disfunções sistêmicas da rede e de parceiro na
superação destas disfunções.
CRISES - DIURNO
UNIDADES NÃO HOSPITALARES
E HOSPITALARES
C
O
M
U
N
I
D
A
D
E
SAMU
PM
RESGATE
Unidades
com
ESF (Equipe
Saúde Família)
Unidades
com
Equipe Saúde
Mental
CRISES – NOTURNO
PM E RESGASTE
SUP
C
O
M
U
N
I
D
A
D
E
192 SAMU
CERSAM /HN
Unidades Urgência
e Hospitais
E
R
V
I
Ç
O
U
R
G
E
E
N
C
I
A
USA/SUP:
Casos graves
Continuidade
Cuidado
Liberados
Após
atendimento
Grau de severidade e persistência Temporal - Comorbidades Clínicas Alcool e Drogas como
fator modulador da gravidade e persistencia/cronicidade
Alto
Crises: um possível espectro de gravidadeOS
Transtornos Mentais severos
e persistentes em crise –
longa história, exclusão
social, rupturas no laço social
Crises ansiosas e
depressivas em
transtornos
neuróticos e da
personalidade/
crises psicóticas
iniciais com preservação
dos laços/aceitação
tratamento
Transtorno
mental
severo
Persistente : com graves crises:
agitação, combatividade, risco de
suicídio importante ou forte
componente de desinserção social
( morador de rua), ruptura dos
laços sociais,
resistência ao
tratamento, complicações médicas e
álcool e drogas
Crises com grave expressão sintomática
(primeiros surtos psicóticos, neuroses graves),
risco de suicídio, com algum nível de ruptura
do laço social ou complicações médicas e
álcool e drogas
Alto
Baixo
Eixo Crise: agudização sintomas, ruptura laço social, perda de autonomia e Capacidade de subjetivação/ a
modulação da agudicidade por comorbidadess clínicas e de álcool e drogas pode ser importante (agressividade e
Suicidalidade , por exemplo, no caso de alcool e drogas ) .
Grau de severidade e persistência(Temporal)
(Comorbidades Clínicas álcool e Drogas)
Crises: A responsabilização de Acordo com o espectro de Gravidade
ESM comunitária e conforme
o caso CAPS/CERSAM –
dependendo nível de recursos
de reabilitação requisitados –
Apoio matricial ESF, Rede de
Reabilitação,
Rede
de
proteção legal etc.
Cersam(Hospitalidade noturna sn)Intervenção pontual SAMU – SUP Apoio matricial intensivo e/ou
Construção Integrada do caso com
a Rede Reabilitação e Proteção em
geral – Apoio matricial ou cuidado
integrado
se
há
problemas
clinicos: ESM, UPA, Hospital
ESF com apoio matricial
pontual ESM de Base ou
CAPs/Cersam
Caps/Cersam (intervenções breves, HN
dependendo nível ruptura laço ou ESM
comunitárias caso não):Intervenção pontual
SAMU e Apoio matricial ESF s/n
Eixo Crise: agudização sintomas, ruptura laço social, perda de autonomia e
Capacidade de subjetivação/modulação de álcool e drogas.
Apoio matricial Pontual
Intensificação Apoio Matricial
Integração e
responsabilização
mútua
A Rede e a Atenção às Crises
Observar que o dualismo do grave e do comum, o agudo e o crônico, a possibilidade de se
configurar espectros de gravidade, a despeito da “praticidade”, traz problemas metodológicos e
teóricos evidentes e, não deve nos conduzir a pensar a Rede a partir de uma mera distribuição
dos casos, segundo as definições acima.
O que organiza nossa rede não é o modelo dos níveis de atenção, hierarquizados por sua
densidade tecnológica. Não se pode organizar os atendimentos pela distribuição do serviços. Na
concepção é o caso a caso , o singular de cada um que organiza a REDE.
Mas para isto é necessário serviços de Portas Abertas, com Acolhimento universal em todas as
unidades.
Neste sentido a unidade básica acolhe universalmente todo portador de sofrimento mental, ela
atende crise e faz reabilitação, como filamento avançado do Rede/Rizoma no território
Isto não é contraditório com a existência de estações precisas para demandas precisas como os
Cersams, por exemplo.
Se o sujeito apresenta uma situação limite tendo em vista os eixos definidores: sintomatologia
muito grave, ruptura dos laços sociais, uma posição de perplexidade, risco e incerteza ou recusa
quanto ao tratamento e seu microcontexto social e família se coloca inflexível, hostil ou sem
recursos para lidar com esta crise, devemos sim encaminhá-lo ou acionar o Cersam ou Samu, os
quais poderão oferecer atenção de urgência/emergência, cuidado intensivo, hospitalidade noturna
ou simplesmente asilo, enquanto se recompõe o sujeito e seus laços sociais.
De outro lado os Cersams , os Centros de Convivência e outros darão apoio matricial, na
composição de um projeto terapêutico, mesmo grave, que tem sua referência na Unidade Básica e
a equipe desta se sente segura de conduzir o caso em função do seu vínculo com o usuário..
A Rede e a Atenção às Crises
Todas estações da rede acolhem todas demandas, as crises e casos graves.
A unidade acolhedora vai avaliar caso a caso, fazer um cálculo inicial da
direção do tratamento e quais recursos mobilizar, acorrendo à outros
serviços e equipamentos na perspectiva da integralidade e continuidade do
cuidado.
Neste sentido, a função acolhimento é ética no enquadre geral, mas também,
tática e estratégica do ponto de vista de organização do processo de trabalho
da Rede e das equipes, como ponto de partida da formulação de um projeto
terapêutico singular e a constituição da Referência deste projeto.
Todavia, estratégicamente, deve-se buscar a construção do vínculo e da
responsabilização à nível das equipes de saúde da família, com apoio
matricial das equipes de saúde mental.
Este sistema como um todo se pretende circular, muiti-acolhedor das
demandas, não vertical e piramidal, porém com um centro e orientação
dados pela lógica do caso e construção da referência e projeto terapêutico
postos por esta lógica.
È necessário constituir na prática a noção de unidade acolhedora. Um único acolhimento, acabar com a cisão acolhimento de saúde mental /acolhimento geral o que leva a especialização e
constituição, por exemplo, das equipes de saúde mental nas unidades básica como um espécie de referência/nível secundário de atenção. Neste sentido, a variável tempo é importante,
devemos acolher demandas de saúde mental durante todo o tempo de funcionamento da unidade. Se for necessário um apoio matricial ou qualquer suporte para a tomada de decisão e não
houver profissional de saúde mental na unidade de referência ou na própria, deve-se acionar o Cersam por telefone e discutir o que fazer e os encaminhamentos.
A Rede
A Rede como estratégia e processo que coloca em ato a
Desinstitucionalização.
A rede de serviços se responsabiliza por todas as demandas de um
determinado território, especialmente, quanto aos transtornos mentais graves
e persistentes, aos egressos de internações hospitalares ou referenciados
pelos Cersams e às crises.
Não evitar ou abandonar os casos graves e difíceis. Revisar e assumir os
fracassos terapêuticos e abandonos de tratamento, bem como os processos
de transinstitucionalização ( prisão etc. ). Insistir.
Interação/mobilidade/abordar a demanda no território/evitar a escalada em
direção a situações de alarme/ruptura. Uma posição ativa e não reativa
implica a acessibilidade integral tanto como a mobilidade em direção às
demandas. Criar modos de intervenção e esponsabilização onde mora e vive
o usuário, seja a casa, seus arredores, escola, trabalho, a rua.
A Rede
A rede como contraponto à fragmentação sistêmica dos serviços e ações e à
verticalidade dos fluxos, às respostas inflexíveis, seletivas e padronizadas,
decerto.
A Rede como sistema de trocas vivas de conhecimento, afetos,
materialidades diversas, recursos, compromissos, responsabilidades, com
múltiplos pontos de entrada, portas abertas, em abertura permanente,
incorporando recursos e atores, intersetorialmente, tecendo raízes no
território, com as famílias, possíveis redes de suporte comunitário, atores e
referências comunitárias, trocas, parcerias, interfaces onde não faltarão
confrontos, dissensos, tessitura de uma nova hegemonia.
A rede mesmo que tenha seus fixos ( serviços, programas, ações, etc. ),
nódulos com funções precisas, é nas interfaces, nos fluxos comunicativos e
afetivos, na partilha de objetivos comuns, na responsabilização coletiva, no
diálogo e confronto dos discursos e competências que orientam as práticas,
marcando hegemonias temporárias e locais, têm sua razão de no
compromisso com o usuário: é seu percurso, sua trajetória, suas
necessidades que dão o amálgama da rede.
A Rede: sua Gestão em Belo
Horizonte.
Grande Política
Gestão da Pólis
Pequena Política
Administração das Coisas
Hegemonia: gestão das diferenças, dos
conflitos, coerção e consenso
Pretensa Racionalidade, tecnicismo,
normatividade, burocracia, autoritarismo –
o pólo da coerção, em última instância, é a
garantia da hegemonia
A regulação, o controle e avaliação –
passam pela Política, pela pactuação e
Controle Social.
Os processos de Regulação , controle e
avaliação tendem a substituir o processo
político a Gestão e a pactuação.
Projeto/Teleologia/ gerenciamento/mundo gerência/administração das
coisas/pequena política(Gramsci)/eficiência/eficácia.
Gestão no Sentido Amplo
GESTÃO PLENA – década 90 – uma das primeiras cidades.
SISTEMA DE REGULAÇÃO DA SMSA.
REGULAÇÃO SAMU.
COMITÊ DE URGÊNCIA – REUNIÕES BIMENSAIS, EXTRAORDINÁRIAS,
GRUPOS DE TRABALHO.
REUNIÕES SETORIAIS DA URGÊNCIA – ORDINÁRIAS E POR EVENTOS
SENTINELA.
SUPERVISÃO HOSPITALAR – ACOMPANHAMENTO CONTÍNUO DOS
HP – INCLUSIVE, INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA (HGV E IRS)
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE E COMISSÃO DE REFORMA
PSIQUIÁTRICA.
FORUNS E ARTICULAÇÕES PERMANENTES INTERSETORIAIS – EX
FORUM DA CRIANÇA E ADOLESCENTE.
FORUNS DISTRITAIS: REUNIÕES BIMENSAIS SM POR DISTRITO,
COLEGIADO DISTRITAL DE SM
MEDIADORES: CLÍNICO-POLÍTICOS.
1)PROTOCOLO – DIRETRIZ: FLUXO, COMPENTÊNCIAS E
RESPONSABILIDADES DO CONJUNTO DOS SERVIÇOS DE
URGÊNCIA, HOSPITALAR E NÃO HOSPITALAR:
DESTAQUE PARA OS PORTADORES SOFRIMENTO MENTAL
COM PROBLEMAS CLÍNICOS, INTOXICAÇÃO E ABSTINÊNCIAS
GRAVES POR AD.
DELINEAMENTO DO SISTEMA DE RETAGUARDA E APOIO
MATRICIAL DE CADA SERVIÇO DE URGÊNCIA/URGÊNCIAS DE
SAÚDE MENTAL, NA CIDADE E POR DISTRITO.
2) PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM
TODAS AS PORTAS DE ENTRADA – SAÚDE MENTAL
DISCUTIDA E INCLUÍDA NO PROTOCOLO – EXIGÊNCIA DE
ESTABILIZAÇÃO INICIAL EM QUADROS GRAVES, CONTATO
PRÉVIO ANTES DA TRANSFERÊNCIA.
MEDIADORES CLÍNICO POLÍTICOS
REUNIÕES DISTRITAIS DE GERENTES E PROFISSIONAIS:
CERSAMs, ESM DAS UBs, EQUIPES DE PSF.
PERIODICIDADE: 20 EM 20 DIAS.
PAUTA: DISCUSSÃO DE CASOS, DISCUSSÃO DA REDE,
PRINCIPALMENTE, OS PROBLEMAS DO MATRICIAMENTO.
SUPERVISÃO CLÍNICA E INSTITUCIONAL DA REDE:
- POR DISTRITO.
- PARTICIPAM E APRESENTAM CASOS OS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE MENTAL E DO PSF
- O CASO CLÍNICO: CONSTRUÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO
E O CASO COMO ANALISADOR DA REDE.
MEDIADORES Clínico-Políticos
• REUNIÕES DE MICROÁREA – DISCUSSÃO DE CASO
E DO PROCESSO DE MATRICIAMENTO.
• REUNIÕES SEMANAIS DOS SERVIÇOS E SAÚDE
MENTAL;
• Gestão Saúde: prontuário eletrônico, teleconsulta,
telecapacitação como instrumentos de construção da
Rede. Implantação em 80% da cidade.
REDE DE URGÊNCIAS BH
1) Fluxogramas de atendimento Criança,
Adulto com problemas clínicos no Cersam,
Álcool e drogas.
2) Fluxos, responsabilidades e referências de
atendimento de urgência e emergências
clínicas, inclusive, alta complexidade e
neuro por regional.
3) Referências de Saúde Mental para cada
Unidade de Urgência e Emergência
Fluxograma para
atendimento a Crianças
Paciente é atendido e avaliado
no C.S. ou Serviços de
Urgência (UPA, Hospitais),
com demanda para S.M.
É urgência
Psiquiátrica
?
NÃO
Identifica-se a necessidade de
atendimento / acompanhamento
pela S.M.?
SIM
NÃO
Profissionais faz encaminhamento
e contacta com o CPP – FHEMIG
(ver grade de referência).
SIM
Plantonista faz contato com Transporte
Sanitário
(T.S) / SAMU .F. 7790-7797
Teledigifonista solicita dados da unidade.
TRANSFERE A LIGAÇÃO PARA
REGULAÇÃO MÉDICA
Médico Regulador solicita: quadro do
paciente, sinais vitais e conduta.
Profissional encaminha à Equipe
de S.M. dos C.S. de Referência.
Acompanhamento
pelo PSF.
Após avaliação, a Equipe
Complementar de Atenção à Criança
e ao Adolescente, poderá ser
acionada se necessário.
Paciente é transferido pelo T.S.
acompanhado pelo enfermeiro
ou aux. de enfermagem da
unidade ou do T.S. e / ou
familiar.
Adolescentes de idade entre 16 e 17 anos, com porte físico de adulto
podem ser atendidos nos CERSAM´s.
FLUXOGRAMA PARA
ATENDIMENTO CLÍNICO DE
PACIENTE DO CERSAM
Paciente em
tratamento no
CERSAM com queixa
Clínica é avaliado.
É
Emergência?
SIM
Segue
Fluxo da
Emergência
.
NÃO
É Urgência
Clínica?
Contato e
agendamento no
Centro de Saúde.
OU
Orientação ao
usuário e/ou
familiar para
procura do C.S.
SIM
Profissional do Plantão do CERSAM
(Profissional de nível Superior), faz
o encaminhamento e contacta com
a unidade de referência (conforme
grade de referência).
NÃO
Plantonista faz contato com Transporte Sanitário (T.S) / SAMU .F. 7790-7797
Teledigifonista solicita dados da unidade.
TRANSFERE A LIGAÇÃO PARA REGULAÇÃO MÉDICA
Médico Regulador solicita: quadro do paciente, sinais vitais e conduta.
Paciente é transferido pelo T.S., acompanhado pelo enfermeiro ou aux. de enfermagem do
CERSAM ou aux. de enfermagem do T.S. CERSAM aciona familiar para acompanhar o paciente
ao atendimento.
Paciente retorna ao CERSAM com
contra – referência.
FLUXOGRAMA PARA
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA
ÁLCOOL E DROGAS
Paciente é Atendido e
Avaliado no C.S. ou
Serviços de Urgência
O quadro preponderante é
de abuso de Álcool e/ou
Drogas?
NÃO
Segue Fluxo Especifico
identificado para o caso.
SIM
Há Urgência Clínica Concomitante?
(Ex. Quadro de Abstinência)
SIM
Segue Fluxo da
Urgência Clínica.
NÃO
Contato com CMT ou IRS ou HGV para encaminhamento
Plantonista faz contato com Transporte Sanitário (T.S) / SAMU .
F. 7790-7797 - Teledigifonista solicita dados da unidade. TRANSFERE A
LIGAÇÃO PARA REGULAÇÃO MÉDICA
Médico Regulador solicita: quadro do paciente, sinais vitais e conduta.
Paciente é transferido pelo T.S., acompanhado pelo enfermeiro ou aux. de
enfermagem do CERSAM ou aux. de enfermagem do T.S. e/ou familiar.
Estabiliza o
Quadro Clínico.
Interconsulta e Transferência
Clínica
Estas
recomendações
Psiquiátrica
são
baseadas
em
discussões
democraticamente abertas entre os profissionais que lidam no atendimento
das urgências sejam estas clinicas ou psiquiátricas, com o objetivo de
melhorar a qualidade do atendimento dos pacientes portadores de
transtornos mentais. São levadas em consideração as definições do
Ministério da Saúde em especial do ponto de vista filosófico/assistencial
Passo a Passo de Interconsulta ou
Transferência
1) Acolhimento do paciente
2) Avaliação do paciente por profissional capacitado
3) Tratamento inicial da patologia que motivou a procura da unidade de urgência com
instituição de medicação apropriada, quando esta for apropriada
4) Contato telefônico com unidade receptora, discutindo o caso com profissional da
assistência
5) Realização de relatório de transferência.
6) Comunicação com a central de Regulação ( Transporte Sanitário )
7) Realização do transporte propriamente dito.
Referencia: Portaria 2048. MS
Interconsulta Clinica em Instituição de Saúde Mental
Barreiro
Oeste
C
E
R
S
A
M
Noroeste
Leste
Nordeste
Pampulha
Venda Nova
Referencia Primaria
UPA Barreiro
Alta Complexidade
HJK
Neuro
HOB
Referencia Primária
UPA Oeste
Alta Complexidade
HOB/HAC
Neuro
HOB
Referencia Primária
HAC
Alta Complexidade
HOB/HAC
Neuro
HOB
Referencia Primaria
UPA Leste
Alta Complexidade
João XXIII
Neuro
João XXIII/ HC ( ate as 23 )
Referencia Primária
UPA Norte/Nordeste
Alta Complexidade
PSVN/HOB/HC
Neuro
HOB
Referencia Primária
UPA Pampulha
Alta Complexidade
PSVN
Neuro
HOB
Referencia Primária
UPA VN
Alta Complexidade
PSVN
Neuro
HOB
Interconsulta Clinica em Instituição de Saúde Mental
Hospital Galba Veloso
Hospital Raul Soares
Referencia Primaria
HAC
Alta Complexidade
HAC
Neurologia
João XXIII
Referencia Primária
UPA Leste
Alta Complexidade
João XXIII/HC
Neurologia
João XXIII/HC(ate 23h)
Referencia Primária
CGP
Alta Complexidade
CGP
< 12 anos
Neuro
Centro PsicoPedagogico
HC
Após as 23
João XXIII
Referencia Primária
João XIII/HC
Alta Complexidade
João XXIII/HC
> 12 anos
Neuro
Centro Mineiro de Toxicomania
Ate 23
Ate as 23
HC
Após as 23
João XXIII
Referencia Primaria
João XXIII( toxico )
Alta Complexidade
João XXIII
Neuro
João XXIII/HC (ate23h)
Interconsulta Psiquiátrica em Instituição Clinica
Paciente Internado
João XXIII
Interconsulta
Raul Soares
João XXIII
Liberado
HOB
BH
Cersam de origem ou SUP após 19 hs
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
Paciente Internado
HOB
Interconsulta
Raul Soares
Liberado
Referencia
BH
Cersam de origem ou SUP Após 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
Paciente Internado
HAC
Interconsulta
Galba
HAC
Liberado
BH
Cersam de origem ou SUP Após 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
Paciente Internado
HJK
Interconsulta
Galba
HJK
Liberado
BH
Cersam de origem ou SUP Após 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul HE-IRS
Paciente Internado
HC
Interconsulta
HC
HC
BH
Liberado
Fora de BH
Cersam de Origem ou SUP Após 19 h
Cersam de sua cidade
Interconsulta Psiquiátrica em Instituição Clinica
Paciente Internado
CGP
Interconsulta
CPP
CGP
BH
Liberado
Fora de BH
Interconsulta e transferencia
UPA VN
Liberado
Liberado
Liberado
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
Liberado
Cersam Pampulha
BH
Cersam de origem ou SUP pós 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
Cersam Nordeste/Pampulha
BH
Cersam de origem ou SUP pós 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
Interconsulta e transferencia
UPA Nordeste
Cersam VN
Cersam de Origem ou SUP pós 19 h
Interconsulta e transferencia
UPA Norte
CAPSi
BH
Interconsulta e transferencia
UPA Pampulha
CPP ou CERSAMi
UBS de área de abrangência
Cersam Nordeste
BH
Cersam de origem ou SUP pós 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
Interconsulta Psiquiátrica em Instituição Clinica
Interconsulta e transferência
Cersam Oeste
Liberado
BH
Cersam de origem ou SUP pós 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
UPA Oeste
Interconsulta e transferência
UPA Barreiro
Cersam Barreiro
BH
Cersam de origem ou SUP pós 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
Liberado
Interconsulta e transferência
Cersam Leste
Liberado
BH
Cersam de origem ou SUP pós 19 h
Fora de BH
Cersam de sua cidade
Galba ou Raul
UAPU Leste
Atendimento as Crises Saúde Mental
Dia
Regional Oeste
Cersam Oeste
Regional Venda Nova
Cersam Venda Nova
Regional Pampulha
Cersam Pampulha
Regional Noroeste
Cersam Noroeste
Regional Norte
Cersam Nordeste
Cersam Pampulha
Regional Barreiro
Cersam Barreiro
Regional Centro
Sul
Oeste Raja Gabaglia
Cersam Oeste
Leste Raja Gabaglia
Cersam Leste
Regional Nordeste
Cersam Nordeste
Regional Leste
Cersam Leste
Morador de BH
SUP Acolhimento via SAMU, PM, Serviços de Urgênca e
Hospitalidade Noturna nos Cersams
Morador de fora de Belo Horizonte ou
desconhecido
Raul Soares
Galba Veloso
Álcool e Drogas (Dependência, abistinência, intoxicação sem
necessidade de manejo méico): Agitação Psicomotora Isolada,
mas com heteroagressividade e suicidalidade e outros que
necessitem continência/contenção ( sem comprometimento
clínico )
Galba ou Raul
Crianças ( até 18 anos )
Centro PsicoPedagogico (dia e noite) ou CERSAMi (dia)
Noite