Processo N.º
AUTORIZAÇÃO ESPECIAL DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
Associado/beneficiário
Idade
Matrícula/dependente
Informações Clínicas
CID 10 - Topografia
Localização da doença
Comprometimento de outros órgãos (lesões secundárias)
Comprometimento de linfonodos
( ) NÃO
(
( ) SIM Especifique:
Estadiamento clínico (UICC)
CID 10 - Morfologia
Diagnóstico cito ou histopatológico (anexar cópia do laudo)
( ) GX ( ) G1
( ) SIM
- Mês/ano: _______/_______
Especifique: ( ) CIRURGIA
- Mês/ano: _______/_______
( ) HORMÔNIO
Obs.: informe o mês/ano do início da terapia anterior, se for o caso
(
) NÃO AVALIADO
Grau histopatológico
M
Tratamento anterior? ( ) NÃO
) SIM ( ) NÃO
( ) QUIMIO
( ) G2
( ) G3
( ) G4
- Mês/ano: _______/_______
- preencher campo abaixo
( ) RADIO
Informações sobre o tratamento radioterápico realizado anteriormente
( ) Fez trat. na região ________________________________________________________________________________________________ em período desconhecido
( ) Fez trat. na região ___________________________________________________ em _______ sessões no período de _____/_____/______ a _____/_____/______
Planejamento Terapêutico
Intenção terapêutica: (
) Curativa
Terapia: ( ) AMBULATORIAL
(
) Paliativa (
( ) HOSPITAL DIA
) Pré- operatória- (
) Pré-operatória (
( ) INTERNAÇÃO
) Combinada com QT
Hospital:
Data prevista para início do tratamento RxT
_____/_____/______
1a. fase
2a. fase
3a. fase
_____/_____/______
_____/_____/______
_____/_____/______
TOTAL
Dose Total (cGy)
Fracionamento diário (cGy)
No. de dias de tratamento previsto
No. de campos diário
ITEM
CRITÉRIO
QUANTIDADES
Planejamento técnico
_________ por campo ou tto.
Simulação de tratamento
_________ por campo ou tto.
Bloco
_________ por campo
Máscara
_________ por tto .
Cheque Filme
_________ por campo sem.
Megavoltagem
No. dias X No. campos
Utilização de técnicas radiográficas para o planejamento técnico: : (
Previsão de Braquiterapia? : ( ) NÃO
) CT
(
) RNM
(
) RX convencional
(
) Outras:
( ) SIM Especifique no. de seções:
Importante: favor preencher todos os
campos da guia. Obrigado.
Local
Data
Assinatura/Carimbo do Médico-Assistente
RESERVADO À CAPESESP
Pendências
Autorizado
Indeferido
________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Local
______/______/________
Data
________________________________________________________________
Assinatura/Carimbo do Médico-Auditor
Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde
Av. Marechal Câmara, 160 6º e 7º andares – Edifício Le Bourget – Castelo – Rio de Janeiro/RJ – 20020-080 Tel.: (021) 2282 -1201 – Fax: (021) 2240-6459