FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL
DE RONDÔNIA – DIRCA
FICHA DE MATRÍCULA
1. CURSO
2. DADOS PESSOAIS
NOME
FILIAÇÃO:
PAI
MÃE
3. NASCIMENTO
4. RAÇA/COR 5. EST. CIVIL 6. SEXO
MASCULINO
NÃO DECLARADA
DATA
BRANCA
CIDADE
CASADO
PARDA
UF
FEMININO
SOLTEIRO
PRETA
7. TIPO DE
INGRESSO
SEP. JUDICIAL
AMARELA
DIVORCIADO
INDÍGENA
8. MODALIDADE
DE COTA
AMPLA CONCORRÊNCIA
25
RENDA/ETNIA/ESC. PÚBLICA
26
RENDA/ESCOLA PÚBLICA
27
ETNIA/ESCOLA PÚBLICA
28
ESCOLA PÚBLICA
COTAS (PREENCHER CAMPO 8)
9. RG
ÓRG. EXP.
DATA
UF
10. CPF
12. TÍTULO DE ELEITOR
11. CERT. MILITAR
CSM
SEÇÃO
ZONA
DATA
13. ENDEREÇO
RUA
Nº
CIDADE
UF
TELEFONE CELULAR
BAIRRO
CEP
TELEFONE RESIDENCIAL
ENDEREÇO ELETRÔNICO (E-MAIL)
14. CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO
ESCOLA
TIPO
PÚBLICA
PRIVADA
CIDADE ONDE CONCLUIU O ENSINO MÉDIO
UF
ANO DE CONCLUSÃO
15. NECESSIDADES ESPECIAIS
SURDES
BAIXA AUDIÇÃO
DEFICIÊNCIA FÍSICA
É PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS?
CEGUEIRA
DEFICIÊNCIA MENTAL
SÍNDROME DE DOWN
BAIXA VISÃO
AUTISMO
OUTRAS
SIM
NÃO
EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE NO QUADRO AO LADO.
Declaro serem verdadeiras as informações acima prestadas.
OBSERVAÇÕES:
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Porto Velho, _____ de _________________ de ________.
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Assinatura (Idêntica ao RG)
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