MATRIZ
R. CUBATÃO, 320 – PARAÍSO – SÃO PAULO
CONTACT CENTER 08000 131516 - C.N.P.J. 60.405.925/0001-44
PROPOSTA DE ADESÃO
PROC.SUSEP NºS. VG 15414.003269/97-13 / VG 15414.001617/2012-08 / APC 15414.003596/2006-17 / API 15414.003762/2006-77
O registro deste plano na SUSEP, não implica por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização.
PREENCHER SOMENTE OS CAMPOS EM BRANCO, INSERIR LOCAL E DATA E ASSINAR
Estipulante
CNPJ
Proponente-Nome Completo
CPF
N.º Documento Identificação
Órgão Expedidor/País Expedidor
Data Expedição
Data de Admissão
Sexo
Masculino
Data de Nascimento
Estado Civil
Solteiro
Ocupação/Cargo/Profissão
Casado
Viúvo
Outros
Endereço
N.º
Bairro
Complemento
Cidade
UF
Nome do Cônjuge
Data de Nascimento
Carência:
Feminino
Salário
Custeio do seguro:
Não Contributário
Contributário
CEP
Telefone / DDD
CPF
Excedente Técnico:
sim
% de reversão
não
Cobertura:
GARANTIAS DO SEGURO
CAPITAIS SEGURADOS/PRÊMIOS R$
PRINCIPAL
CÔNJUGE
FILHOS
PRÊMIO
Valor da Parcela Inicial:
Juros de Mora:
BENEFICIÁRIO(S)
Grau de Parentesco
(justificar abaixo, se necessário)
Nome
%
Caso o Beneficiário indicado não possua parentesco, esclarecer neste campo os motivos da indicação.
Declaração de Saúde: Declaro estar em plena atividade de trabalho e em perfeitas condições de saúde; não ter nenhuma
deficiência de órgãos, membros ou sentidos; não ter sofrido nos últimos 5 anos de nenhuma moléstia que tenha me
obrigado a consultar médicos regularmente, hospitalizar-me e/ou submeter-me a intervenções cirúrgicas ou tratamentos
continuados. Autorizo desde já os médicos/clínicas/hospitais que me trataram ou que venham a me tratar a prestar à
Yasuda Seguros, informações completas sobre o meu estado de saúde, consultas, tratamentos ou diagnósticos, podendo
utilizá-las em qualquer tempo, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tais informações impliquem em ofensas ao
sigilo profissional. Declaro também, não ter recebido nenhuma indenização de Seguradoras por acidentes ou doenças; nem
ser tripulante profissional ou amador, nem exercer qualquer atividade a bordo de qualquer aeronave. Caso eu tenha optado
pela inclusão do meu cônjuge e filhos, neste seguro, declaro serem válidos estes mesmos termos declaratórios para os
mesmos. Qualquer informação contrária a presente declaração descrever no espaço abaixo:
Declarações Complementares: Declaro para os devidos fins e efeitos, que as informações aqui prestadas são exatas e
completas, e que estou ciente de que, de acordo com o artigo 766 do Código Civil Brasileiro, na hipótese de ser constatada
a inexatidão das informações ou omissão de circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do
prêmio, eu e/ou meus beneficiários perderemos o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Declaro
ainda, ter recebido na íntegra das Condições Gerais Aplicáveis ao(s) seguros(s), das quais tive conhecimento prévio de seu
inteiro teor.
Local e Data
Assinatura do Proponente
A Yasuda Seguros S.A. tem 15 dias para aceitar ou recusar este seguro a partir do recebimento da proposta. Em caso de
recusa da proposta de adesão, os valores de prêmio eventualmente pagos pelo Proponente serão devolvidos integralmente,
no prazo máximo de 10 dias corridos. Os valores sujeitam-se à atualização monetária pelo IPC/FIPE, contados a partir da
data da recusa e juros moratórios de 0,5% (cinco décimos por cento) a. m., contados a partir do primeiro dia posterior ao
término do prazo fixado acima. Ambos calculados pro-rata-die até a data da efetiva restituição.
- A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco;
- O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do
número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF;
- Este seguro é por prazo determinado tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de
vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.