CASO CLÍNICO:
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS NO
PERÍODO NEONATAL
Apresentação: Denise Costa
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de setembro de 2014
RN de A.C.L, 35 anos.
 História gestacional: Não consta.
 Nascido no dia 01/08/2014 de parto cesárea às
16h57
 Indicação da cesárea: Polidrâmnio + DHEG grave
 LA: Meconial Fluido
 IG : 36 s + 5 d
 Chorou ao nascer
 Hipotonia generalizada
 Apgar 8/9
 Características sugestivas de Síndrome de Down


Evoluiu com desconforto respiratório
Conduta:
 Colocado em HOOD – FiO2: 30%
 Passada SOG – mantida aberta para drenagem.
(Aspirado 76 ml de secreção gástrica com aspecto meconial
fluído)
 Solicitado parecer da CIPE
Dados importantes
 Sinal de Dupla bolha em Ecografia obstétrica de 28 e
31 semanas
 Ecografia obstétrica do dia do parto: ILA 37,5 e sinais
de hipofluxo em artéria umbilical. Centralização fetal.
Sorologias maternas: HIV e VDRL negativas.
 TS: O +


Exame físico do RN ao nascer:
REG, hidratado, dispneico leve, acianótico, anictérico,
corado. Características de síndrome de Down.
Cabeça: fontanela normotensa
AR: MV presente, com tiragem subcostal. FR: 64irpm.
ACV: RCR em 2T.BNF sem sopros. FC: 129 bpm.
Abdome: Flácido, sem massas.
Membros: Boa perfusão, sem edemas. Ortolani
negativo
19 horas de nascido
Paciente mantido em dieta zero com SOG aberta.
 Desconforto respiratório resolvido em 12h
 Cateterismo de veia umbilical
 Solicitado raio X de abdome
 Exame físico: NDN
 Colhido HC e Ionograma.

Ponta de cateter no sistema porta.
Conduta:
 Tracionado o cateter
 Raio X de abdome

28 horas de vida
Anotado eliminação de mecônio 2 vezes.
 Mantida SOG aberta
 Aguardando UTIN e parecer da CIPE
 Necessidade de NPT

41 horas de nascido
Paciente aguardando parecer CIPE e UTIN
 Exame físico inalterado.

52 horas de nascido
SOG: 50 mL em 8 horas
 Realizada reposição de perdas do TGI
 Vigilância da diurese e drenagem de SOG
 Aguardando CIPE e UTIN

5º dia de nascido
Iniciada
nutrição parenteral no RN
Lipídios ---------1,5 g/kg/dia
Aminoácidos ---2g/kg/dia
Sódio------------3 meq/kg/dia
Potássio-------- 2 meq/kg/dia
Magnésio-------- 0,5 meq/kg/dia
Admitido
na UCIN – HMIB
Aguardando parecer da CIPE
6º dia de nascido
Avaliado pela CIPE, indicado procedimento
cirúrgico imediato
 Solicitado ECOCARDIOGRAMA e parecer para
genética clínica
 Solicitado a retirada de cateter venoso umbilical
e passar PICC. Não foi conseguido PICC, mantido
acesso venoso umbilical
 Aguardando UTIN

07 dias de nascido
SOG aberta drenando secreção clara – 51 mL
 Hipotermia noturna, apesar do berço aquecido
 Admitido na UTIN
 Retirado acesso venoso umbilical e passado AVC.
 Paciente submetido a IOT
 Encaminhado ao CC.




Pós-operatório imediato
Passado sonda transanastomótica para alimentação
precoce, se possível alimentar em 48h.
Criança entregue a VM (deixo A/C F 35/ Pi 10/ Ti 0,4/
FiO2 30/ PEEP 5), pouco desidratado. Perfusão 3-4s.
Ictérico.
Condutas:




Cuidado com sonda transanastomótica
Expansão volêmica 20 ml/kg
Solicito raio X de tórax
Coletado exames no CC quando passado AVC, resgatar
1º DPO
Dificuldade de desmame de VM
 Necessidade de nova expansão volêmica
 Ecocardiograma: Normal
 Exame físico: RHA hipoativos
 SOG aberta
2º DPO

Extubada sem intercorrências, colocado em
HOOD.
 RHA normoativos
 Iniciada dieta trófica por sonda transanatomótica

6º DPO

Solicitado exame contrastado para avaliar perviedade da
anastomose
7º DPO


SOG drenou 184 mL
Reposição de perdas do TGI
EED (15/08): Exame realizado com contraste iodado
diluído através da Sonda cuja extremidade se encontra
junto ao Cárdia. Acentuada dilatação do Bulbo/1º porção
do Duodeno, com anastomose entre este segmento e o
Jejuno. Houve passagem do contraste pela anastomose,
mas com certa dificuldade em razão da diferença de calibre
8º DPO
 Saída de sonda transanastomótica.
 3x evacuações
 Avaliada pela CIPE que não indicou novo
reposicionamento de sonda
 Orientou
ainda manter SOG aberta atém
diminuir o débito
 Dieta oral zero
 NPT
10º DPO
 Colhido cariótipo
12º DPO
Fechada
a SOG: Sem vômitos e sem distensão.
Evacuação em 1 episódio
13º DPO
Iniciada
dieta oral
Solicitado novo ecocardiograma
17º DPO
Ecocárdio: Forame Oval Patente
24º DPO
Recebe alta no 24º DPO, estável, sugando bem em
SM, ativo, reativo.
Aguardando resultado de cariótipo.
 Encaminhamento para ambulatório de genética e
da CIPE

PONTOS IMPORTANTES DA HISTÓRIA
Sinal de Dupla bolha em ECO de 28 e 31
semanas
 Eco do dia do parto evidenciando polidrâmnio
 RN com características de Síndrome de Down
 Ao nascer, realizada a passagem de SOG.
 Procedimento cirúrgico realizado no 8º dia de
nascido.
 Mantida SOG
 Iniciada dieta oral no 13º DPO.
 Eliminações presentes

PERGUNTAS QUE DEVEM SER
RESPONDIDAS




Quando suspeitar de alguma malformação do
trato gastrointestinal?
Como diagnosticar obstrução alta e obstrução
baixa?
Qual a conduta inicial para RN com suspeita de
malformação gastrointestinal?
Quais as má formações mais associadas a
síndrome de Down?

Primeiro vamos falar um pouco sobre...
SÍNDROME DE DOWN (SD)
Trissomia do cromossomo 21 (parte distal do
braço longo)
 Aspecto típico.
 Fator de risco: Idade materna

MALFORMAÇÕES RELACIONADA A SD
Cardiopatias
 Anomalias oculares
 Aparelho Genitourinário
 Defeitos de Membros
 Aparelho digestivo


Em torno de
10% dos pacientes com SD
apresentam malformações relacionadas ao TGI.

Esse RN apresentava um quadro compatível com
obstrução duodenal congênita.
Atresia duodenal
 Pâncreas anular
 Má rotação intestinal

ATRESIA DUODENAL
Falta de luz de um segmento do duodeno
 Importante causa de obstrução duodenal
 Falência de recanalização duodenal (entre a 9ª e
11ª semana de gestação)


Dx
Antenatal: sinal da dupla bolha
 Pós-natal:

Vômitos após a primeira alimentação (biliosos); Volume >
20 mL em SOG
 Raio X de abdome
 Ecografia abdominal – duodeno em fundo cego.


Classificação
I – Diafragma (membrana) mucosa. (porção proximal:
dilatada; porção distal: estreitada)
 II – Cordão fibroso interposto as extremidades do
duodeno atrésico.
 III – Completa separação das extremidades do
duodeno atrésico. (Comumente associado a anomalias ductais biliares)

Tratamento
Correção cirúrgica – Anastomose duodenoduodenal.
 POT: Sem complicações
 Sequelas:
Megaduodeno, gastrite alcalina,
trânsito retardado e obstruções intestinais pósoperatórias.

PÂNCREAS ANULAR





Malformação congênita rara
Tecido pancreático envolvendo a segunda porção do
duodeno.
Erro do desenvolvimento
embrionário.
do
broto
pancreático
No período antenatal o quadro pode ser indistiguível
da atresia de duodeno.
Podem ocorrer obstruções parciais e totais

Sinais radiográficos específicos
Constrição tipo anular em segunda porção de
duodeno.
 Dilatação simétrica de duodeno proximal
 Peristalse reversa de duodeno proximal


Adultos com obstrução parcial
EDA
 USG e TC
 CPRE



Diagnóstico
operatório...
definitivo
é
dado
no
intra-
Achados cirúrgicos do paciente do caso clínico
Dilatação de primeira porção de duodeno
 Pâncreas anular
 Segunda porção de duodeno de calibre diminuído.

Tratamento
 Cirúrgico:


Anastomose duodeno-duodenal a Diamond Shape –
MAIS USADA
MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL
Formação de bandas que obstruem o duodeno ou
primeira porção do jejuno.
 Raramente com sinais da doença no período
antenatal.
 Podem ter vômitos biliosos ou não.
 Apresentação variada.
 Exames contrastados são melhores.
 Tratamento: Cirúrgico

DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
Ausência de células ganglionares nos plexos
mioentéricos (Aeurbach) e submucoso (Meissner).
 Alteração no SN entérico
 Causa relativamente comum
 Localização variável: Depende do período da
interrupção da migração dos neuroblastos na
parede intestinal.
 Maior
expressão dos nervos simpáticos e
parassimpáticos
 Relacionada a anomalias congênitas


Trissomia do 21
Sintomas no RN e pós neonatal
 Diagnóstico



Raio X simples, enema opaco, manometria anorretal
Tratamento: Cirúrgico – remoção do segmento
intestinal agangliônico
Swenson
 Duhamel
 Soave
 De La Torre Mondragon

ATRESIA INTESTINAL
Ausência congênita de luz intestinal.
 Falha de recanalização do intestino por falha no
processo de vacuolização das células intestinais
OU
 Evento isquêmico
 Quadro clínico: Vômitos biliosos + falha na
eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio
anormal e icterícia.
 Distensão abdominal em 80% dos casos


A classificação sugerida por Grosfeld et al





Tipo I: diafragma intraluminal em contiguidade com
as camadas musculares dos segmentos distal e
proximal;
Tipo II: atresia com um segmento em forma de cordão
fibroso entre as extremidades em fundo cego do
intestino;
Tipo IIIa: atresia com completa separação das
extremidades em fundo cego associada a defeito
("gap") mesentérico em forma de V;
Tipo IIIb: atresia com extenso defeito mesentérico. O
intestino distal enrola-se em torno dos vasos
mesentéricos, dando um aspecto em "casca de maçã".
Este segmento distal é curto e de pequeno calibre;
Tipo IV: atresia múltipla do intestino delgado

Dx
USG antenatal: Polidrâmnio e alças dilatadas.
 Raio X de abdome: Alças intestinais delgadas
dilatadas, podendo estar associada a níveis
hidroaéreos


Tratamento:

Depende do achado cirúrgico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Madden, John L. Atlas de técnicas cirúrgicas. 2ª
edição.
 Nelson, Waldo. Tratado de Pediatria - Richard E.
Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª
Edição. Elsevier. 2009.
 Rodrigues,
Waldiney et al. Doença de
Hirschsprung. 2011
 Schmidt, Marcelo Kruel et al. Pancreas Anular –
ressecção pancreática ou derivação duodenal. Rev
Assoc Med Bras 2004.
 Silva, Alcino Lázaro et cols. Pâncreas Anular. J.
bras. gastroenterol, Rio de Janeiro, v.6, n.2, p.7779, out./dez. 2006

Figuêredo, Sizenildo da Silva et cols. Atresia do
trato gastrointestinal – por métodos de imagem.
Revista Brasileira de Radiologia, 2005.
 Valete, Cristina Ortiz Sobril et al. Má-Rotação
Intestinal - uma Causa de Vômitos Não-Biliosos
no Período Neonatal. Revista de Pediatria
SOPERJ - v.7, no 2, p14-17, outubro 2006
 Moreira, Lilia MA et cols. A síndrome de Down e
sua
patogênese:
considerações
sobre
o
determinismo genético. Rev Bras Psiquiatr
2000;22(2):96-9

OBRIGADA!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
Obstruções intestinais
Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura
Obstrução duodenal
Diagnóstico pré-natal

Poliidrâmnio

Dupla bolha (estômago e duodeno)

Anomalias cromossômicas (25% apresentam trissomia do 21)

Cardiopatia (malformação que pode estar associada)
Anomalias associadas

Síndrome de Down- (25-40%)

Anomalias esqueléticas – ( 36%)

Anomalias das costelas e vértebras, agenesia sacral, etc.

Malformações gastrointestinais – (26%)

Atresia de esôfago, malrrotação intestinal, anomalia ano-retal, etc...

Cardiopatias- (20%)

Malformações genito-urinárias – (18%)