Jornada Amazônica de Cirurgia
Hepatobiliar e Encontro Amazônico
sobre Equinococose Policística
Neotropical (EPN)
Lesões císticas do fígado:
Quando operar?
Orlando Jorge Martins Torres
Professor LivreLivre-Docente - UFMA
Núcleo de Estudos do Fí
Fígado
Cistos hepáticos
Tabela 1. Classificação dos cistos hepáticos de acordo com a etiologia
_________________________________________________________
Congênito
Ductal (dilatação dos ductos intra-hepáticos)
Parenquimatoso (Policístico ou solitário)*
Adquirido
Neoplásico
Cisto dermóide
Cistoadenoma
Cistoadenocarcinoma
Inflamatório
Doença hidática*
Retenção por obstrução do ducto biliar
Traumático
______________
Wellwood JM, et al.. Am J Surg 1987;135:57-664.
Tratamento dos cistos hepáticos
A maioria dos pacientes (90-95%) são
assintomáticos, não necessitando de terapia. Somente
os cistos sintomáticos (dor severa, náusea, vômitos ou
icterícia) necessitam de cirurgia.
_____________
Koperna T, et al. World J Surg 1997;21:850-4.
Tratamento dos cistos hepáticos
“Todos os pacientes eram sintomáticos quando da
indicação cirúrgica”
__________________
Petri A, et al. Langenbeck’s Arch Surg 2002;387:229-33
Swenson K, et al. Hepatology 1998; 28: 412-415
Bistritz et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2212-7 Katkhouda
N, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:212-7
__________________
Giuliante F, et al. Surg Endosc 2003;17:1735-8
Pirenne J, et al. Liver Transpl 2001;7:238-245
Koperna T, et al. World J Surg 1997;21:850-4.
Zacherl J, et al. Surg Endosc 2000;14:59-62
Lesões císticas do fígado
Sintomática
Assintomática
Tratamento
Observação
Aspiração
Drenagem
Destelhamento
Hepatectomia
Transplante
Sintomas do cisto
Dor no QSD (65% do cisto solitário e 75% da doença policística)
Sintomas de compressão de órgãos adjacentes:
- 35% no cisto solitário
- 20% na doença policística
_____________
Katkhouda N, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:212-7
Cirurgia no cisto hepático
Sintomas
Tamanho do cisto
Compressão de estruturas
Morbidade do procedimento
Resolução clínica
Tratamento dos cistos hepáticos
Cisto simples
Doença hepática policística
Cisto hepático não parasitário
___________
Koperna T et al. World J Surg 1997;21:8501997;21:850-5
Tamanho do cisto
Tamanho médio do cisto simples solitário 14 cm (7-22 cm)
Doença policística com 8 cistos (6-12 cistos) tamanho de 8 cm (4-16 cm)
Todos sintomáticos
_____________
Katkhouda N, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:212-7
Cirurgia no cisto hepático
Sintomas
Tamanho do cisto
Morbidade do procedimento
Resolução clínica
Cisto hepático não parasitário
___________
Koperna T et al. World J Surg 1997;21:8501997;21:850-5
Videolaparoscopia
Papel da laparoscopia nos cistos hepáticos
Recomendações para o uso da laparoscopia em pacientes com lesões císticas no fígado
_________________________________________________________________
Tipo de lesão cística
Exemplo
Comentários
_________________________________________________________________
Neoplásica
Cistoadenocarcinoma biliar
Frequentemente multi-loculados
e não adequados para laparoscopia.
_________________________________________________________________
Inflamatório
Cisto Echinococcos
Laparoscopia não considerada
Cistos de retenção (obstrução) biliar
como opção padrão.
_________________________________________________________________
Congênitos
Doença hepática policística
Destelhamento possível mas
não uma opção a longo prazo.
_________________________________________________________
Cistos simples solitários ou
Tratamento cirúrgico
Múltiplos cistos
indicado em situações especiais.
Laparoscopia é preferível.
_________________________________________________________________
___________
Gloor B et al. Dig Surg 2002;19:4942002;19:494-9
Cisto hepático não parasitário
Recorrência por laparoscopia
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Cisto
%
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Cisto hepático solitário
Doença hepática policística
23%
61%
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________
Koperna T et al. World J Surg 1997;21:8501997;21:850-5
Doença hepática policística
Tratamento por videolaparoscopia
__________________________________________________________________
Kabbej et al Morino et al
Gigot et al
Robinson et al
Total
__________________________________________________________________
Pacientes (n)
13
7
9
11
40
Recorrência (%)
62
57
33
72
58
Conversão (%)
0
29
11
9
10
Complicações (%)
46
57
33
10
35
__________________________________________________________________
Doença hepática policística
___________
Bistritz et al. Am J Gastroenterol 2005;100:22122005;100:2212-7
Doença hepática policística
O tratamento ideal para a doença hepática
policística do adulto ainda é desconhecido.
___________
Bistritz et al. Am J Gastroenterol 2005;100:22122005;100:2212-7
Cirurgia no cisto hepático
Sintomas
Tamanho do cisto
Morbidade do procedimento
Resolução clínica
Doença hepática policística
___________
Bistritz et al. Am J Gastroenterol 2005;100:22122005;100:2212-7
Cisto hepático não parasitário
___________
Koperna T et al. World J Surg 1997;21:8501997;21:850-5
Riscos da fenestração laparoscópica
Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma
Hidatidose cística
__________________
Zacherl J, et al. Surg Endosc 2000;14:592000;14:59-62
Hidatidose cística
Cirurgia
Laparoscopia (aspiração e destelhamento) com pneumo de baixa pressão
Pericistectomia laparoscópica
Ressecção hepática
Drenagem percutânea
Aspiração percutânea + injeção de agentes escolicidas + reaspiração
Tratamento medicamentoso
Albendazol
__________________
Giuliante F, et al. Surg Endosc 2003;17:17352003;17:1735-8
Hidatidose cística
Desvantagens da laparoscopia
Dificuldade de manipulação e controle do líquido
Localização do cisto
Dificuldade de evacuação do líquido espesso
Índices elevados de recorrência
Proteger o campo com a gentes escolicidas
Tratamento medicamentoso
__________________
Giuliante F, et al. Surg Endosc 2003;17:17352003;17:1735-8
Tratamento de Cistos hepáticos
Relação entre o tamanho do cisto e o tipo de tratamento
_______________________________________________________________
Tipo de tratamento
N do procedimento
Diâmetro médio (cm)
p
_______________________________________________________________
Perfuração
24
1,00 (0,28)
Enucleação
31
4,64 (2,32)
< 0,05
Ressecção hepática
2
11,00 (8,5)
< 0,05
Destelhamento
60
7,60 (5,61)
n.s.
Fenestração lap
36
10,03 (3,0)
n.s.
Punção por US
40
16,31 (1,5)
< 0,05
Drenagem por US
1
13
n.s.
Esclerose por US
9
5,8 (1,92)
n.s.
_______________________________________________________________
__________________
Petri A, et al. Langenbeck’
Langenbeck’s Arch Surg 2002;387:2292002;387:229-33
Complicações pós-operatórias
_______________________________________________________________
Complicação
Enucleação
Destelhamento (A)
Ressecção
Destelhamento (VL)
________________________________________________________________________
Febre
4
2
1
3
Icterícia
2
1
Pleurite
1
Tromboflebite
1
Ileo
1
Supuração
1
1
Coleção estéril
1
Reoperação
1
1
_______________________________________________________________
__________________
Petri A, et al. Langenbeck’
Langenbeck’s Arch Surg 2002;387:2292002;387:229-33
Recorrência por procedimento
__________________
Petri A, et al. Langenbeck’
Langenbeck’s Arch Surg 2002;387:2292002;387:229-33
Radiologia intervencionista
__________________
Petri A, et al. Langenbeck’
Langenbeck’s Arch Surg 2002;387:2292002;387:229-33
Doença hepática policística
Fenestração
__________________
Russel RT, et al. World J Gastroenterol 2007;13:50522007;13:5052-9
Doença hepática policística
Hepatectomia
__________________
Russel RT, et al. World J Gastroenterol 2007;13:50522007;13:5052-9
Doença hepática policística
Transplante hepático
__________________
Russel RT, et al. World J Gastroenterol 2007;13:50522007;13:5052-9
Doença hepática policística
Transplante hepático
__________________
Swenson K, et al. Hepatology 1998; 28: 412412-415
Transplante hepático
__________________
Pirenne J, et al. Liver Transpl 2001;7:2382001;7:238-245
Quando operar?
Doença hepática policística
Tamanho volumoso
Responsável pelos sintomas do paciente
Insuficiência hepática (transplante)
Sangramento
Infecção
Perfurado na cavidade abdominal
Cirurgia para o cisto hepático
Videolaparoscopia
Facilidade de realização
Baixa morbidade e recorrência
Cirurgia
Laparoscopia não pode ser realizada
Conversão
Radiologia
Pacientes sem condição cirúrgica
Cistos de posição central no parênquima
A good knowledge of the anatomy of the liver is
a prerequisite for modern surgery of the liver.
Henry Bismuth (France, 1988)
Obrigado!